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FORMATO ENTREVISTA NIÑOS

I. DATOS GENEREALES DEL PACIENTE:


Nombre del niño: ____________________________________________ Sexo: ___________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________ Lugar: ________________________________
Edad Actual: ____________________________Pseudónimo: _________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________ tutor o responsable: ________________________________________
Motivo de Consulta:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

II. DATOS GENERALES DE LA FAMILIA:

a) Nombre del Padre: ___________________________________________ edad: ______________________


Lugar de Nacimiento: ______________________________ Escolaridad:____________
Ocupación: ____________________________ Lugar en la familia:________________________________
Características de Personalidad: ___________________________________________________________
____________________________________________________Según: ________________________________
Antecedentes Familiares patológicos (accidentes, enfermedades orgánicas y/o hereditarias, adicciones, problemas
“nerviosos”, epilepsia, retardo mental,
etc.________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

b) Nombre de la Madre : ______________________________________________ edad: ________________


Lugar de Nacimiento: ___________________________________ Escolaridad:______________________
Ocupación: _______________________________________ Lugar en la familia:_____________________
Características de Personalidad: ___________________________________________________________
____________________________________________________Según: ________________________________
Antecedentes Familiares patológicos (accidentes, enfermedades orgánicas y/o hereditarias, adicciones, problemas
“nerviosos”, epilepsia, retardo mental,
etc.________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

c) FACTORES SOCIOECONÓMICOS:

El niño vive: con sus padres ___________________________________ con familiares___________________


En alguna institución __________________________________________________________________________
La casa es: sola_______________ condominio________________ multifamiliar________________________
Número de habitaciones______________ núm. de personas por habitación _______________________
¿Duermen personas de ambos sexos en la misma habitación? __________________________________
¿Vive con miembros de la familia de origen? ___________________________________________________
¿Quienes? ____________________________________________________________________
¿Por qué? ____________________________________________________________________________________
¿Vive alguna otra persona con la familia? ______________________________________________________
Nivel socioeconómico en el que se desenvuelve el niño? _______________________________________
Estado civil de los padres: Unión libre _______________________ matrimonio civil ____________________
Matrimonio religioso ___________________________________________________________________________
¿Quién satisface las necesidades físicas de la familia? __________________________________________
¿Cuántos hijos hay en la familia? _______________________________________________________________
¿Lugar que ocupa el paciente entre los hermanos? ____________________________________________
III. EMBARAZO:

Edad de los padres al concebir: Padre ____________________ Madre __________________


¿Embarazo planeado? _____________ Sexo deseado ______________Reacción del padre al enterarse
_____________________________________________________________________________________
Reacción de la madre al enterarse ____________________________________________________________
Relación de los padres antes del embarazo
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿La madre trabajó durante su embarazo? ____________ ¿En qué? _______________________________
¿Trató de abortar?_________________________ ¿Qué utilizó? ______________________________________
¿Hubo muertos o abortos antes del embarazo? _______________________________________________
¿Cómo se desarrolló el embarazo durante los primeros tres meses?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(Explique si hubo: vómitos, mareos, sangrado, contracciones, etc.)

¿Estuvo en contacto con enfermos de rubéola, sarampión, viruela u otra enfermedad contagiosa?
__________________________________________________________________________________
¿Ingirió algún tóxico? (Alcohol, cigarro, droga) _________________________________________________
¿Tomó algún medicamento, estuvo bajo tratamiento u operación, traumatismos., aplicación de rayos X, problemas
emocionales?______________________________________________________________

¿Qué tipos de enfermedades presentó durante el embarazo?


_______________________________________________________________________________¿Ha tenido algún
padecimiento glandular? _______________________________________________________________
¿Cuál? _________________________ ¿Actualmente? ______________________________________________
¿Durante el embarazo fue atendida por algún médico? ________________________________________
¿Cada cuando lo visitaba? ______________________________ ¿Cuanto aumentó de peso durante el embarazo?
_____________________ ¿Duración del embarazo? ___________________ ¿Cargó objetos pesados?
_____________________________________________________________________________________
¿Hubo falsa alarma de aborto? ___________________ ¿A los cuantos meses? ______________________ ¿Hubo
muertos o abortos después de nacido el niño? __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

IV. PARTO:

¿Tiempo transcurrido entre las primeras contracciones y el parto? _______________________________


Observaciones durante el mismo ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Hubo rompimiento de la fuente ates del parto? _______________________________________________
¿Fue parto seco? ___________________________ ¿Donde fue atendida? ___________________________
¿Quién atendió el parto? ____________________________ ¿Se utilizó anestesia? ____________________
¿De qué tipo? ________________________________________________________________________________
PARTO: Normal ______________ inducido ____________________ cesárea __________________________
Prematuro _______________________ profiláctico _______________________ ¿Se utilizaron Fórceps?
__________________________________ Indicaciones de daño ______________________________
¿Posición del niño al nacer?___________________________ Transfusiones ___________________________
¿Hubo asfixia? _____________ Malformaciones __________________ Cicatrices ______________________
Coloración al nacer ___________________ Icteria _____________________ reflejos ____________________
¿Lloró enseguida? ___________________ Pesó ____________________ Talla __________________________
¿Estuvo en incubadora? __________________________ ¿Por qué? __________________________________
¿Tiempo transcurrido antes de ver el bebé? ____________________________________________________
¿Primera impresión de la madre al ver ala bebé? _____________________________________________
¿Primera impresión del padre al ver al bebé?__________________________________________________

V. ALIMENTACIÓN:

¿Tuvo alimentación materna? _______________________ ¿Cuánto tiempo? ______________________


¿Presentó dificultades para amamantarlo? ____________________ ¿Por qué? __________________________ ___
Alimentación artificial _________________________________________
¿Cuál? __________________________ ¿Hubo rechazo? __________________________________________
¿Qué otros alimentos hubo durante la lactancia? _____________________________________________
¿Hay inapetencia, rechazo de alimentos? ____________________________________________________
¿Exagerado?_____________________ ¿Tuvo problemas de tipo digestivo? _______________________
¿Tuvo vómitos, constipación, diarreas frecuentes? ____________________________________________
¿A qué edad? ___________________________ ¿Actualmente los presenta? ______________________
¿Cómo se alimentaba? (Cargado, solo, otro hermano, etc.) __________________________________
¿A qué edad dejó el biberón? ________________ ¿Hubo necesidad de aumento de alimentos durante el destete?
________________________ ¿Cuándo se le dieron los primeros alimentos sólidos?
___________________________ ¿Actualmente, cuál es la alimentación del niño?
_____________________________________________________________________________________________
¿Qué alimentos prefiere? _________________________________________________ ¿Cuántas veces come al día?
____________________________ ¿Actualmente tiene inapetencia, rechazo de los alimentos?
__________________________________________________________________________________

VI. DESARROLLO PSICOMOTOR Y OBSERVACIONES GENERALES:

A qué edad: Le brotaron los primeros dientes _____________________ levantó la cabeza


_______________________ Sostuvo la cabeza _________________________ Se sentó ________________
Gateó ___________________ se paró sostenido ________________ bipedestación sin ayuda ________________
caminó ______________________ usó cubiertos ___________________ ¿Se caía con frecuencia?
________________________ Habló _________________ Caminó solo ___________________
Edad en que controló esfínteres _______________________ método que se utilizó _________________
___________________ En el día _________________________________________________________________
En la noche ______________________________ ¿Va solo al baño? ________________________________
¿Se viste solo? ________________ ¿Con quién duerme? _________________________________________
¿En la misma cama?_________________________________________________________________________
¿Su sueño es tranquilo o tiene movimientos bruscos mientras duerme?
_____________________________________________________________________________________________
¿Despierta durante la noche? ___________________ ¿Por qué? _________________________________
¿Tiene pesadillas, es sonámbulo o habla dormido? ____________________________________________
¿Qué dificultades se han presentado en su educación? ______________________________________

VII. ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO:

Meningitis _____________ Sinusitis _____________ Encefalitis____________ Parálisis ___________________


Alergias _______________ Paperas_____________ Rubéola ____________ Escarlatina _______________
Sarampión ____________ Amigdalitis __________ Hepatitis ____________ otras _____________________
¿Se enferma con frecuencia? _____________ ¿De qué? ________________ ¿Ha habido hospitalización?
_________________ ¿Por qué? ____________________________ ¿A qué edad? ______________ ¿Fiebre?
_______________ ¿Cómo la controlaron? ______________________________
¿Intervenciones quirúrgicas? ______________________ ¿Circuncisión? ____________________________
¿A qué edad? _________________ Efectos posteriores __________________________________________
¿Le han practicado estudios olfamológicos, optométricos, otorrinolarígeos, audiometrías?
_____________________________ ¿Por qué? ____________________________________________________
¿Qué tipo de tratamiento lleva? _____________________________________________________________
Accidentes que ha tenido ___________________________________________________________________

VIII. SITUACIÓN CONDUCTUAL:

Relación jijo-madre (y viceversa) Antes _______________________________________________________


Ahora _____________________________________________ Relación con padre-hijo (y viceversa) Antes
________________________________ Ahora ________________________________________________
Relación con los hermanos __________________________________________________________________
¿Hay preferencia por algún hermano? _______________________________________________________
¿Por qué? _____________________________ ¿Esto influye en la relación del niño con los demás?
_____________________________________________________________________________________________
¿Prefiere algún familiar o amistad para comunicar sus problemas? ____________________________
¿Cómo se relaciona con los demás (agresividad, retraimiento, dependencia, abulia, etc.)
________________________________________ ¿Relación del niño con los demás niños? __________________
¿Prefiere niños de su edad, mayores o menores, de su propio sexo? _______________ ¿Juega con ellos o tiende a
aislarse? _________________________
El niño es: Tímido______________ Nervioso ____________ Mimado ______________Miedoso ________
Distraído ______________ Atento ___________ Destructor ____________Ordenado ________________
Alegre ______________ Olvidadizo _______________ Pierde las cosas con frecuencia _____________
¿Es coleccionista? _________ ¿Qué colecciona? _________________________ ¿Es persistente en sus actividades?
__________________ ¿Qué tan rápido las realiza? _________________________________
¿Es líder o le gusta seguir al líder? __________________________ ¿Cómo actúa ante los extraños?
________________________________ ¿En momento emotivos cómo actúa, cómo reacciona?
__________________ ¿Se muerde las uñas, los labios, tiene tics? _________________________________
¿Se pica la nariz? __________________ ¿Se masturba? _______________________ ¿Tiene alguna manía?
__________________ ¿Se ha hecho algo para corregirlo en estos aspectos? ______________
¿Es obediente o desobediente? ________________________ ¿Hace lo que se le pide con rapidez o lentitud?
_________________________ ¿Tiene algún deber en casa? ______________________________
¿Cuál? ________________________ ¿Cómo lo realiza? ___________________________________________
Qué tipo de diversiones prefiere ______________________________________________________________
Juguetes, juegos y paseos que prefiere _______________________________________________________
¿Qué programa de tv prefiere? ________________________________ ¿Al realizar cualquier actividad, mide el
peligro? ____________________________ ¿El niño es castigado? ________________
¿Por quién? _____________________ ¿Por qué? _________________________________________________
¿Con qué frecuencia? ______________________ ¿De qué manera? _____________________________
¿Cómo reacciona el niño ante esto?_________________________________________________________
¿Qué habilidades tiene? _____________________________________________________________________
¿Qué cualidades posee? ____________________________________________________________________
¿El padre se ocupa de los problemas de la casa, de sus hijos? _________________________________
¿El padre es dominante, agresivo, débil, condescendiente, indiferente?
_____________________________________________________________________________________________
¿Qué tiempo convive con sus hijos? __________________________________________________________
¿La madre se ocupa de los problemas de la casa, de sus hijos?_______________________________
¿En qué forma?______________________________________________________________________________
¿Cada cuánto tiempo va el niño a la escuela? _______________________________________________
¿Discuten los padres con frecuencia? ________________________________________________________
¿Lo hacen delante de los hijos? __________ ¿Ha habido intento de divorcio?____________________
¿Viven separados? __________________________________________________________________________

IX. ESCOLARIDAD

¿A qué edad entró a una institución asistencial o pedagógica? _______________________________


¿De qué tipo? _______________________ ¿Le gusta asistir? ______________________________________
¿Ha cambiado de escuela? ___________ ¿Por qué?____________________________________________
¿Cómo es la relación que lleva con el maestro?_______________________________________________
¿Con sus compañeros? ______________________________________________________________________
¿Cómo le va en la escuela? ___________________________ ¿Asiste a la escuela regularmente?
________________________ ¿Por qué? ____________________________________________
¿Ha repetido año? _______________________________ ¿Por qué? ________________________________

X. OBSERVACIONES FINALES

¿Desde cuando ha presentado el problema por el que es traído? _____________________________


¿Qué creen que lo haya ocasionado? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Qué habían hecho antes para tratar de solucionarlo?________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Por qué decidieron hacer eso (o no hacer nada)?___________________________________________
¿Quién les recomendó traerlo aquí?__________________________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________________________________
¿Por qué decidieron traerlo, qué esperan del tratamiento? ____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Algún otro miembro de la familia (nuclear o de origen) ha presentado un problema similar? ¿Cuál?
______________________________________________________________________________________
¿Quién? _____________________________ ¿Cómo lo resolvieron? ________________________________
_____________________________________________________________________________________________

León, Gto., a _________________ de ____________________________________

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