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A) ANAMNESIS: Indirecta
1. INFORMANTE
Nombre: M.M.P.L. Parentesco: Madre
Grado de instrucción: Primaria incompleta Confiabilidad: Alta
2. FILIACIÓN
Nombres y apellidos: A.J.V.P.
Edad: 1 año 6 meses Sexo: Varón Lugar y Fecha Nacimiento: Alto Trujillo- 22/11/2019
Domicilio: Calle Hernán Cosío #293 Procedencia: Alto Trujillo
Grado de Instrucción: --------------------- Nombre de la escuela: -----------------
Funciones biológicas
Respuesta
Acción Edad
SI NO
Sostiene la cabeza x 3 meses
Se sienta sin apoyo x 6 meses
Gatea x 9 meses
Se pone de pie x 12 meses
Camina x 15 meses
Sube escaleras x 18 meses
Patea la pelota x
- Adaptativa
Respuesta
Acción Edad
SI NO
Sigue objeto en movimiento X 1 mes
Sostiene objetos X 5 meses
Hace movimientos de pinza X 11 meses
Hace garabatos X 18 meses
Construye torres X 15 meses
- Lenguaje
Respuesta
Acción Edad
SI NO
Balbuceo X 4 meses
Reírse X 4 meses
Primeras palabras X 10 meses
Dice su nombre x
- Personal Social
Respuesta
Acción Edad
SI NO
Sonreír X 1 mes
Bebe en una taza o usa cuchara X 15 meses
Indica deseos (sin llorar) X
5. HISTORIA FAMILIAR
Madre Padre H1
Edad 25 años 27 años 3 años
Primaria Secundaria --------
Instrucción
incompleta incompleta
Obrero de --------
Ocupación Ama de casa
construcción civil
Estado de salud Sano
Sana Sano
actual
Hogar y familia: Paciente vive con mamá, papá y hermano mayor. Paciente mantiene buenas
relaciones con su familia.
Vivienda: propia, de barro, de un solo piso, techo de Eternit. Cuenta con 4 habitaciones, en una
de las cuales duermen mamá y el paciente. Cuenta con luz las 24 horas, pero no agua potable ni
desagüe, por lo que tienen un pozo ciego ubicado a 7 metros del hogar. Crías gallinas en un
corral, no ingresan a la casa.
Situación económica: depende del padre, mencionando que gana lo necesario para poder vivir.
EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
2. SOMATOMETRÍA
3. EXAMEN GENERAL
Paciente despierto y lloroso. ABEG, ABEH y ABEN. Ventila espontáneamente y tiene una
higiene deficiente.
Examen regional:
3.2 Piel y anexos:
Piel:
Normotérmica, normocrómica, suave, turgencia sin cambios, signo del pliegue negativo.
Uñas:
Uñas con bordes regulares, lecho ungueal de color rosado, sin lesiones. Llenado capilar < 2 seg.
3.3 Tejido celular subcutáneo:
No edema, no fóvea.
3.4 Ganglios linfáticos:
No adenomegalias
EXAMEN REGIONAL
4.1 CABEZA:
Cabeza redondeada, no zonas de mayor prominencia, no dolor a la palpación, sin lesiones en
cuero cabelludo, cabello no fácilmente desprendible. Fontanela anterior no deprimida.
Cara: simétrica, no dificultad para realizar movimientos faciales.
Ojos: posición primaria de la mirada, ojos móviles, pupilas isocóricas e isorreactivas,
conjuntiva no eritematosa, sin secreciones. Presencia de lágrimas.
Oídos: simétricos, sin lesiones en conducto auditivo externo, evaluación por otoscopía no
muestra alteraciones en membrana timpánica.
Nariz: posición central, mucosa nasal no eritematosa, no edematosa, sin secreciones. No aleteo
nasal.
Boca: no deterioro ni hiperpigmentación de piezas dentarias, mucosa bucal no pálida, lengua
húmeda, pared posterior de faringe y amígdalas sin alteraciones.
4.2 CUELLO:
Simétrico, no dolor a la palpación, no masas, no lesiones.
4.3 TÓRAX:
Inspección: respiración toracoabdominal, regular, simétrica, no tirajes.
Percusión: resonancia en ambos hemitórax
Auscultación: buen pasaje de aire en ambos hemitórax, no ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: pulsos periféricos rítmicos y regulares.
4.4 ABDOMEN:
Inspección: simétrico, no distendido, no circulación colateral, no lesiones.
Auscultación: RH presentes y no aumentados
Percusión: matidez hepática y esplénica, timpanismo conservado
Palpación: no dolor a la palpación
4.8 NERVIOSO:
DATOS BÁSICOS
1. Lactante de 18 meses 6. Deposiciones líquidas de gran volumen
2. Tiempo de enfermedad: 1 día (80 ml aprox.) sin moco ni sangre
3. Inicio súbito y curso continuo 7. Deposiciones de color amarillo-
4. Febrícula (37.7 °C) verdosas
5. Deposiciones líquidas 4v/d
8. Vómitos (2 veces y con un volumen 16. No agua potable las 24 h
aprox. 60 ml) 17. Pozo ciego ubicado a 7 metros del
9. Acude a guardería 4 días antes del hogar
inicio de cuadro clínico 18. Higiene deficiente
10. Hijo de vecina tiene diarrea 2 días antes 19. Llanto con lágrimas
de asistir a guardería 20. Signo del pliegue (-)
11. Apetito disminuido por vómitos 21. Llenado capilar < 2seg
12. Sed sin cambios 22. Fontanela anterior no deprimida
13. Diuresis sin alteraciones 23. Mucosas húmedas
14. Lavado de manos no frecuente de los 24. Pulsos periféricos RR
familiares 25. No dolor abdominal
15. Lactancia mixta desde el nacimiento
Órgano o sistema afectado: Aparato digestivo. Intestino delgado.
En el paciente existe una gastroenteritis aguda, se define como una infección del tracto
gastrointestinal, específicamente a nivel del intestino delgado cuya manifestación clínica
principal es la diarrea definida como deposiciones semilíquidas o líquidas con una frecuencia de
3 o más, con una duración no mayor de 14 días. El término diarrea acuosa hace referencia a una
diarrea aguda de gran volumen sin moco ni sangre (amarillo-verdosas), como consecuencia de
la afectación de intestino delgado.
Se plantea este ya que afecta con mucha más frecuencia a niños menores de 5 años, con una
incidencia máxima entre los 6-24 meses de edad. Así mismo, se considera que la principal vía
de transmisión es el contacto persona-persona (recordando los factores de riesgo como que
acude a guardería, a la cual también acude vecino con cuadro de diarreas, además que esta
transmisión es común para rotavirus pues basta con un pequeño inóculo para causar infección).
Entre los síntomas y signos que presente el paciente y son compatibles con una infección por
rotavirus están: periodo de incubación de entre 4-8, inicio súbito, vómitos, febrícula, diarrea
aguda acuosa, heces amarillo-verdosas, no dolor abdominal.
Se plantea este en base a que no tiene predominio en una edad establecida, así mismo, la vía de
transmisión: contacto persona a persona y alimentos contaminados fecalmente. Por otra parte, la
presencia de vómitos, diarrea aguda acuosa y ausencia de dolor abdominal.
H3: Gastroenteritis aguda con deshidratación leve por E. coli enterotoxigénica.
I. PLAN DIAGNÓSTICO
- El diagnóstico es clínico para una diarrea acuosa agudas, y también a través de
la clínica se puede determinar la existencia de deshidratación. La identificación
del agente etiológico se realiza en situaciones especiales, no es rutinario, pues la
causa principal de EDAs en menores de 5 años es vírica; por lo que su
identificación no influye en la terapia de soporte que le corresponde como
medida terapéutica.
- Sin embargo, para poder confirmar la etiología viral, y considerando es una
prueba ampliamente disponible se puede indicar la detección rápida de
antígenos de rotavirus en heces mediante prueba de Elisa o aglutinación con
látex.
- Para descartar las otras hipótesis planteadas se recomendarían las siguientes
pruebas:
PCR (reacción en cadena de la polimerasa – transcriptasa inversa)
método de elección para la detección de norovirus.
Coprocultivo para la detección de E.coli enterotóxigénica; sin
embargo, requiere técnicas especiales para su identificación que no son
ampliamente disponibles, por lo que los médicos tienden a establecer
un diagnóstico clínico principalmente.