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HISTORIA CLINICA DE DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN – FECHA: 31/05/2021

DOCENTE: SIMEON IGNACIO UGAZ CAYAO


ALUMNO: ERICK MARTIN GONZALO VÁSQUEZ PRADO – 5TO AÑO – CURSO:
PEDIATRIA

A) ANAMNESIS: Indirecta
1. INFORMANTE
Nombre: M.M.P.L. Parentesco: Madre
Grado de instrucción: Primaria incompleta Confiabilidad: Alta

2. FILIACIÓN
Nombres y apellidos: A.J.V.P.
Edad: 1 año 6 meses Sexo: Varón Lugar y Fecha Nacimiento: Alto Trujillo- 22/11/2019
Domicilio: Calle Hernán Cosío #293 Procedencia: Alto Trujillo
Grado de Instrucción: --------------------- Nombre de la escuela: -----------------

3. MOTIVO DE CONSULTA: Vómitos + Fiebre + Deposiciones liquidas


Forma de inicio: Súbito Curso: Progresivo Tiempo de enfermedad: 1 día
Varón de 1 año 6 meses, sin comorbilidades previas, un día antes del ingreso presentó febrícula
(37.7 °C) y deposiciones semilíquidas, 4 veces /día, de gran volumen aproximadamente 80 ml,
de color amarillo-verdosas, sin moco amarillento ni sangre. El día del ingreso, deposiciones se
acompañan de vómitos en 2 oportunidades, de 60 ml, de contenido alimenticio. No presentó
irritabilidad ni crisis de llanto. Madre refiere haberlo llevado a guardería 4 días antes del inicio
del cuadro clínico, por motivos personales, además refiere que hijo de su vecina que también
fue a guardería ha estado con diarrea dos días antes de asistir a la guardería, solo lo hidrato con
agua de arroz (50mL en dos oportunidades), siendo bien tolerado.

Funciones biológicas

 Sueño: N° 10 h/día, es continuo.


 Apetito: disminuido por los vómitos, previamente su alimentación era normal.
 Sed: toma 3 biberones llenos con líquidos, además de consumir leche materna.
 Orina: se le cambia el pañal 6 veces/d, no hay variaciones en el peso de los pañales, su
orina es color amarillo pálido, no hay dolor a la micción, no sangre ni pus. Última micción:
hace 2 horas.
 Deposiciones: aumentadas 4v/d, de consistencia semilíquida, de volumen aprox. 80 ml,
coloración amarillo-verdosas.
 Peso: en su control hace 7 días su peso es de 10.9 kg
4. ANTECEDENTES PERSONALES:
4.1. Fisiológico:
4.1.1. Prenatales:
Embarazo de 40 SG, sin complicaciones, madre acude a 8 controles prenatales.
Refiere haber recibido desde el tercer mes de embarazo suplementos de hierro y
acido fólico.
Natales
Parto vaginal, fue realizado en HRT. Peso al nacer: 2.650 kg, llanto inmediato. No
necesidad de reanimación.
4.1.2. Post-Natales
No alteraciones en su coloración, no necesidad de incubadora, no anomalías
congénitas, no traumatismos. Caída de cordón umbilical sin dificultad.
4.1.3. Desarrollo Psico-motor:
- Motora

Respuesta
Acción Edad
SI NO
Sostiene la cabeza x 3 meses
Se sienta sin apoyo x 6 meses
Gatea x 9 meses
Se pone de pie x 12 meses
Camina x 15 meses
Sube escaleras x 18 meses
Patea la pelota x

- Adaptativa

Respuesta
Acción Edad
SI NO
Sigue objeto en movimiento X 1 mes
Sostiene objetos X 5 meses
Hace movimientos de pinza X 11 meses
Hace garabatos X 18 meses
Construye torres X 15 meses

- Lenguaje

Respuesta
Acción Edad
SI NO
Balbuceo X 4 meses
Reírse X 4 meses
Primeras palabras X 10 meses
Dice su nombre x

- Personal Social

Respuesta
Acción Edad
SI NO
Sonreír X 1 mes
Bebe en una taza o usa cuchara X 15 meses
Indica deseos (sin llorar) X

4.1.4. Hábitos y Comportamiento


Lavado de manos en los miembros de la familia no es frecuente por motivos de
falta de agua.
Adaptabilidad social: es aceptado por su hermano con quien pasa mucho tiempo.
Muestra gran interés en las cosas nuevas, no demanda excesiva atención.
4.1.5. Alimentación
- Lactancia materna mixta desde el nacimiento.
- Alimentación complementaria inicia a la edad de 6 meses, actualmente se le
han incluido más alimentos sólidos en sus papillas. No mostró alguna reacción
alérgica. No recibe ningún tipo de suplemento.
4.1.6. Inmunizaciones
- Esquema de vacunación completo para su edad según esquema Minsa.
4.2. Patológico:
- No enfermedades previas.
- Niega alergias
- Niega hospitalizaciones
- Niega intervenciones quirúrgicas
- Niega accidentes.

5. HISTORIA FAMILIAR

Madre Padre H1
Edad 25 años 27 años 3 años
Primaria Secundaria --------
Instrucción
incompleta incompleta
Obrero de --------
Ocupación Ama de casa
construcción civil
Estado de salud Sano
Sana Sano
actual

 Hogar y familia: Paciente vive con mamá, papá y hermano mayor. Paciente mantiene buenas
relaciones con su familia.
 Vivienda: propia, de barro, de un solo piso, techo de Eternit. Cuenta con 4 habitaciones, en una
de las cuales duermen mamá y el paciente. Cuenta con luz las 24 horas, pero no agua potable ni
desagüe, por lo que tienen un pozo ciego ubicado a 7 metros del hogar. Crías gallinas en un
corral, no ingresan a la casa.
 Situación económica: depende del padre, mencionando que gana lo necesario para poder vivir.
EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES

Temperatura Frecuencia Frecuencia Saturación


cardiaca respiratoria de Oxigeno
37.3 °C 102 lpm 25 rpm 98%

2. SOMATOMETRÍA

Peso Talla Perímetro Índices


cefálico P/E L/E P/L PC/E
11 kg 85 cm 48 cm -0.11 0.64 -0.55 0.80

3. EXAMEN GENERAL
Paciente despierto y lloroso. ABEG, ABEH y ABEN. Ventila espontáneamente y tiene una
higiene deficiente.

Examen regional:
3.2 Piel y anexos:
Piel:
Normotérmica, normocrómica, suave, turgencia sin cambios, signo del pliegue negativo.
Uñas:
Uñas con bordes regulares, lecho ungueal de color rosado, sin lesiones. Llenado capilar < 2 seg.
3.3 Tejido celular subcutáneo:
No edema, no fóvea.
3.4 Ganglios linfáticos:
No adenomegalias
EXAMEN REGIONAL
4.1 CABEZA:
Cabeza redondeada, no zonas de mayor prominencia, no dolor a la palpación, sin lesiones en
cuero cabelludo, cabello no fácilmente desprendible. Fontanela anterior no deprimida.
Cara: simétrica, no dificultad para realizar movimientos faciales.
Ojos: posición primaria de la mirada, ojos móviles, pupilas isocóricas e isorreactivas,
conjuntiva no eritematosa, sin secreciones. Presencia de lágrimas.
Oídos: simétricos, sin lesiones en conducto auditivo externo, evaluación por otoscopía no
muestra alteraciones en membrana timpánica.
Nariz: posición central, mucosa nasal no eritematosa, no edematosa, sin secreciones. No aleteo
nasal.
Boca: no deterioro ni hiperpigmentación de piezas dentarias, mucosa bucal no pálida, lengua
húmeda, pared posterior de faringe y amígdalas sin alteraciones.
4.2 CUELLO:
Simétrico, no dolor a la palpación, no masas, no lesiones.
4.3 TÓRAX:
Inspección: respiración toracoabdominal, regular, simétrica, no tirajes.
Percusión: resonancia en ambos hemitórax
Auscultación: buen pasaje de aire en ambos hemitórax, no ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: pulsos periféricos rítmicos y regulares.

4.4 ABDOMEN:
Inspección: simétrico, no distendido, no circulación colateral, no lesiones.
Auscultación: RH presentes y no aumentados
Percusión: matidez hepática y esplénica, timpanismo conservado
Palpación: no dolor a la palpación

4.5 EXAMEN DE ANO:


En pañal se observa heces de coloración amarillo-verdosas, de consistencia semilíquida, sin
moco amarillento ni sangre.
4.6 GENITALES:
No evaluados
4.7 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
Sin alteraciones

4.8 NERVIOSO:

Paciente despierto, se encuentra en sedestación.


Marcha no evaluada.
Función motora:
Movimientos: movimiento activo, movimientos de amplitud, energía, velocidad y
destreza adecuadas; movimiento pasivo, no presenta resistencia al movimiento, trofismo
muscular adecuado.
Tono muscular conservado, no presenta resistencia al movimiento pasivo. Consistencia
de masas musculares adecuada.
Reflejos osteotendinosos: reflejos bicipitales, rotuliano y aquíleo conservados. Ausencia
de reflejos patológicos.
Coordinación: No evaluada. Función sensitiva: No evaluada.
Pares craneales:
Olfatorio: No evaluado.
Óptico: Agudeza visual no evaluada.
Motor ocular común, patético y motor ocular externo: Reflejo fotomotor, consensual y
de acomodación conservados. Pupilas centrales e isocóricas. Movimientos oculares
extrínsecos conservados.
Trigémino: Reflejo corneal presente. Función motora conservada.
Facial: Cejas simétricas, surco nasogeniano y comisuras labiales simétricas.
Movimientos faciales conservados.
Auditivo: Audición conservada.
Glosofaríngeo: Reflejo deglutorio conservado.
Vago: Función cardiorrespiratoria conservada. Movimientos voluntarios de la fonación
presentes, deglución conservada. Simetría en velo de paladar, úvula central
Espinal: Movimientos laterales, de flexión y rotación de cuello conservados.
Hipogloso: motilidad de la lengua conservada, lengua simétrica, sin desviaciones.
Signos meníngeos: ausentes
Funciones cerebrales superiores: Hace garabatos.

DATOS BÁSICOS
1. Lactante de 18 meses 6. Deposiciones líquidas de gran volumen
2. Tiempo de enfermedad: 1 día (80 ml aprox.) sin moco ni sangre
3. Inicio súbito y curso continuo 7. Deposiciones de color amarillo-
4. Febrícula (37.7 °C) verdosas
5. Deposiciones líquidas 4v/d
8. Vómitos (2 veces y con un volumen 16. No agua potable las 24 h
aprox. 60 ml) 17. Pozo ciego ubicado a 7 metros del
9. Acude a guardería 4 días antes del hogar
inicio de cuadro clínico 18. Higiene deficiente
10. Hijo de vecina tiene diarrea 2 días antes 19. Llanto con lágrimas
de asistir a guardería 20. Signo del pliegue (-)
11. Apetito disminuido por vómitos 21. Llenado capilar < 2seg
12. Sed sin cambios 22. Fontanela anterior no deprimida
13. Diuresis sin alteraciones 23. Mucosas húmedas
14. Lavado de manos no frecuente de los 24. Pulsos periféricos RR
familiares 25. No dolor abdominal
15. Lactancia mixta desde el nacimiento
Órgano o sistema afectado: Aparato digestivo. Intestino delgado.

P1: ¿Cuál es la enfermedad que causa diarrea de color amarillo-verdosas en mi paciente?

En el paciente existe una gastroenteritis aguda, se define como una infección del tracto
gastrointestinal, específicamente a nivel del intestino delgado cuya manifestación clínica
principal es la diarrea definida como deposiciones semilíquidas o líquidas con una frecuencia de
3 o más, con una duración no mayor de 14 días. El término diarrea acuosa hace referencia a una
diarrea aguda de gran volumen sin moco ni sangre (amarillo-verdosas), como consecuencia de
la afectación de intestino delgado.

P2: ¿Existen signos de deshidratación en mi paciente y en qué grado?


Dentro de las complicaciones de las enfermedades diarreicas agudas encontramos a la
deshidratación por lo que siempre se debe valorar aspectos clínicos que la evidencien, los niños
pequeños son más susceptibles a la deshidratación que los niños mayores porque tienen una
relación superficie / volumen corporal más alta, una tasa metabólica más alta, reservas de
líquidos más bajas y dependen de otros para que les proporcionen líquidos; en el caso del
paciente se podría concluir en base a la clínica y al porcentaje de pérdidas una deshidratación
leve.

P3: ¿Cuál es el agente etiológico causal la gastroenteritis aguda en mi paciente?


H1: Gastroenteritis aguda con deshidratación leve por rotavirus

Se plantea este ya que afecta con mucha más frecuencia a niños menores de 5 años, con una
incidencia máxima entre los 6-24 meses de edad. Así mismo, se considera que la principal vía
de transmisión es el contacto persona-persona (recordando los factores de riesgo como que
acude a guardería, a la cual también acude vecino con cuadro de diarreas, además que esta
transmisión es común para rotavirus pues basta con un pequeño inóculo para causar infección).
Entre los síntomas y signos que presente el paciente y son compatibles con una infección por
rotavirus están: periodo de incubación de entre 4-8, inicio súbito, vómitos, febrícula, diarrea
aguda acuosa, heces amarillo-verdosas, no dolor abdominal.

H2: Gastroenteritis aguda con deshidratación leve por norovirus

Se plantea este en base a que no tiene predominio en una edad establecida, así mismo, la vía de
transmisión: contacto persona a persona y alimentos contaminados fecalmente. Por otra parte, la
presencia de vómitos, diarrea aguda acuosa y ausencia de dolor abdominal.
H3: Gastroenteritis aguda con deshidratación leve por E. coli enterotoxigénica.

Se plantea en base a la presencia de factores de riesgo como la transmisión a través de alimentos


contaminados fecalmente (familia no tiene una adecuada higiene de manos), la presencia de
vómitos y diarrea aguda acuosa.

I. PLAN DIAGNÓSTICO
- El diagnóstico es clínico para una diarrea acuosa agudas, y también a través de
la clínica se puede determinar la existencia de deshidratación. La identificación
del agente etiológico se realiza en situaciones especiales, no es rutinario, pues la
causa principal de EDAs en menores de 5 años es vírica; por lo que su
identificación no influye en la terapia de soporte que le corresponde como
medida terapéutica.
- Sin embargo, para poder confirmar la etiología viral, y considerando es una
prueba ampliamente disponible se puede indicar la detección rápida de
antígenos de rotavirus en heces mediante prueba de Elisa o aglutinación con
látex.
- Para descartar las otras hipótesis planteadas se recomendarían las siguientes
pruebas:
 PCR (reacción en cadena de la polimerasa – transcriptasa inversa) 
método de elección para la detección de norovirus.
 Coprocultivo  para la detección de E.coli enterotóxigénica; sin
embargo, requiere técnicas especiales para su identificación que no son
ampliamente disponibles, por lo que los médicos tienden a establecer
un diagnóstico clínico principalmente.

II. PLAN TERAPÉUTICO


a. MEDIDAS GENERALES:
- Aumente la ingesta de alimentos apropiados más de lo habitual para prevenir la
deshidratación: se pueden emplear las mismas SRO o líquidos caseros como
agua simple, agua de arroz, maíz, avena, cebada, quinua, sopa de pollo; en lo
que respecta al uso de sal se indica 3gr/L de bebida o sopa, además la cantidad
de líquido a dar debe ser equivalente a lo perdido por emesis o deposición
diarreica. Líquidos que se deben evitar encontramos a las gaseosas, jugos de
frutas artificiales, bebidas energizantes, café, té.

- Continuar con la alimentación habitual, en la cual se debe evitar el consumo de


alimentos grasos, refrescos carbonatados.
b. MEDIDAS ESPECÍFICAS:
- Reposición de pérdidas: se debe reponer el volumen de líquido expulsado tanto
durante la emesis como en la diarrea, en el paciente el total de volumen
expulsado fue 440 ml (4% de WP) descontando el volumen de agua de arroz
administrado (ingresos) (50 mL x2= 100 mL), nos daría un saldo negativo de
340 mL. Esto equivale a la administración de 2 tazas y media de SRO reducida
(75 mmol/l de Na, a diferencia de las clásicas que contienen 90 mmol/l de Na).
La administración se recomendaría en el centro de la salud durante las primeras
2 horas para asegurarnos que pueda tolerar la vía oral con las SRO y para
enseñar al cuidador la administración de esta, que consiste en dar inicialmente 5
ml de SRO con cucharaditas o goteros, e ir aumentando el volumen a medida
que se vaya tolerando.

- Administrar Zn una dosis de 20mg/d  Ha mostrado una reducción de la


gravedad y duración de los episodios diarreicos.

III. PLAN EDUCATIVO Y MEDIDAS PREVENTIVAS:


- Los cuidadores deben reconocer los signos de alarma para poder traerlos al
centro de salud:
 Luego de una semana de haber iniciado el cuadro clínico, este no cede
 Si las deposiciones aumentan en frecuencia y volumen, no observando
mejoría luego del tratamiento de soporte dado
 Si paciente no come ni bebe normalmente
 En caso de fiebre > 38 °C que no ceda a medios físicos o antipirético
 Heces con sangre y/o moco
- Medidas preventivas para evitar los futuros episodios de diarrea:
 Lavado de manos con agua segura y jabón: antes de preparar los
alimentos, luego de ir al baño y después de cambiar los pañales al
lactante.
 Hervir agua antes de consumirla.
 La ubicación del pozo ciego o letrina deberán estar ubicados a más de
10 m del hogar y cuesta debajo de las fuentes de agua potable.
 Manipulación adecuada de alimentos.
BIBLIOGRAFIA
1. Benéitez Maestre AM, De Miguel Duran F. Gastroenteritis aguda. Pediatr
Integral. 2015; 19 (1): 51-57
2. Ministerio de Salud. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de
la enfermedad diarreica aguda en la niña y el niño. Perú. 2017.
3. Kliegman RM, Bonita S, St Geme JW, Schor N. Nelson. Tratado de Pediatría.
20ª ed. 2016. Elsevier. España
4. Reyes-Gómez U, Reyes-Hernández KL, Santos-Calderón LA, et al. Enfermedad
diarreica aguda en niños. Salud Quintana Roo. 2018;11(40):34-41.

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