Clase 7: 12-05-2021

Psicoterapias psicoanalíticas:
Las psicoterapias breves o focales parten de 12 sesiones hasta llegar a 6 meses
de psicoterapia, una vez a la semana, lo que equivale a 24 sesiones. Son de 12
sesiones ya que se realizan de dos a tres entrevistas de diagnóstico, sesión de
derivación y tiene entre 8 y 10 sesiones dependiendo de la demora de las
entrevistas para trabajar en lo que se llama proceso psicoterapéutico.
Cuando se trabaja con los pacientes más de 6 meses, pasa a ser una psicoterapia
de orientación analítica, en donde se trabaja una o dos veces a la semana. Si se
trabaja más de 6 meses, pueden ser hasta 1 año o hasta 2 años, donde el tiempo
es más variable y extendido porque ya no se trabaja de manera tan focalizada,
sino que se puede extender a otros puntos.
Cuando se está en el psicoanálisis clásico en donde el paciente está en diván,
habitualmente se trabaja 2 o 3 veces por semana, habitualmente esto se da en los
institutos de formación psicoanalítica donde las personas que se forman como
psicoanalistas piden varias sesiones a la semana. Esta psicoterapia puede durar
años. El diván se recomienda usar cuando hay mucho tiempo, superando el año o
dos años debido a una variable relacionado a las defensas que se utilizan, porque
en la psicoterapia de largo aliento como la psicoterapia de orientación analítica o
psicoanálisis, el terapeuta está dispuesto a que el paciente tenga regresiones o
conductas regresivas, ya que hay un espacio, tiempo y continente que va a
permitir que eso se pueda desarrollar.
En las psicoterapias breves o focales no se estimula la regresión porque se centra
en los elementos más presentes del sujeto y se centra en el insight cognitivo y en
la participación de ciertos mecanismos de defensa, es decir, el descubrimiento que
el paciente hace, lo supedita al ejercicio más yoico, esto ayuda a mejorar los
síntomas del paciente, sin embargo, sigue utilizando mecanismos de defensa que
le ayudan a vivir bien. En cambio, en las psicoterapias psicoanalíticas se trabaja
es la elaboración y en la psicoterapia de orientación analítica el insight cognitivo-
emocional, en donde las emociones decantan y se convierten en conocimiento
que el paciente tiene sobre su vida.
En las psicoterapias de tiempo corto se fomenta el insight cognitivo, es decir, que
la persona pueda entender con la razón.
En la psicoterapia de orientación analítica se va a dar una combinación de insight
cognitivo y emocional, es decir, las personas van a sentir y van a pensar respecto
de sus vidas.
En el psicoanálisis clásico lo que se da es centralmente un insight emocional, es
por eso que se estimulan las regresiones ya que se estimula la transferencia.
Cuando se está en diván el yo del paciente queda abolido ya que no percibimos, y
se va construyendo a través de experiencias. En cambio, si lo podemos ver (cara
a cara) se está de yo a yo, en donde según la teoría del análisis transaccional
aparece el adulto, o sea, el yo en la psicoterapia de orientación analítica y en la
breve.
El diván no es para todos los pacientes, ya que quien se encuentre atravesando
una crisis aguda le hará mal.
Con las psicoterapias breves o focales las personas se mejoran mucho de sus
síntomas, en la orientación analítica no necesariamente se va a trabajar en los
aspectos caracterológicos, se pueden trabajar áreas de la personalidad. Pero en el
psicoanálisis clásico se puede abordar situaciones que son más estructurales,
esto no quiere decir que vaya a cambiar la estructura.
Los síntomas van a ser el efecto secundario del psicoanálisis de más largo aliento
porque allí lo que importa son los cambios funcionales o estructurales, entonces
en algunos momentos las personas se pueden angustiar porque se puede ingresar
en profundidades que implican acercarse a la angustia.
Las indicaciones respecto del diagnóstico para el psicoanálisis clásico,
habitualmente las personas que son limítrofes alta o tienen un buen
funcionamiento o tienen neurosis sí pueden ser abordadas con el psicoanálisis. En
cambio, a medida que nos vamos acercando a las otras técnicas las indicaciones
son diferentes, entonces los pacientes graves limítrofes o psicóticos serán tratados
aquí. En las terapias breves o focales se permite trabajar con cuadros neuróticos,
limítrofes con ciertas indicaciones y generalmente con todas aquellas situaciones
como por ejemplo el trastorno de ajuste, de adaptación.
Cuando en psicoanálisis se habla de conflicto nuclear se refiere a lo edípico o al
narcisismo que son aspectos de la teoría psicoanalítica que pretenden o intentan
dar cuenta de conflictos que atraviesan a todos los seres humanos en general. El
Edipo permite entender la tensión entre el Edipo y la cultura.
Cuando se trabaja en terapia con la historia, van a emerger las figuras primarias
por lo que se trabaja con las terapias analíticas de mayor tiempo, sobre todo
porque no tan solo se habla del padre (o de quien sea) de manera concreta, sino
que esas relaciones que han modelado nuestra manera de ser, de ser con el otro
y cómo el otro nos ve a nosotros van a tener un escenario experimental que es la
transferencia, no se pueden hacer interpretaciones transferenciales en
psicoterapias breves, o sea, se puede pero no es parte del objetivo analizar la
transferencia, porque al hacerse esto (analizar la transferencia) implica aceptar la
regresión. En la terapia breve se habla de conflictos derivados, ya que necesita
ayuda especifica, pero ahí se puede notar o no que el conflicto emerge o deriva de
un conflicto nuclear y ahí está la decisión del terapeuta de apuntar o no al conflicto
nuclear o solo quedarse con el conflicto derivado.
En la psicoterapia breve se establece un foco en donde el paciente llega, se
entrevista y se trata de buscar la situación que provoca problemas que se
encuentran en un contexto en donde se le propone al paciente trabajar en un
cierto ámbito. A diferencia de la psicoterapia de orientación analítica, puede haber
varios focos o áreas de trabajo o temas que la persona tenga.
En el psicoanálisis el trabajo (técnica) que se utiliza es el análisis de la
transferencia, en cambio en la psicoterapia de orientación analítica se trabaja en lo
transferencial y extra-transferencial (todo aquello que no es paciente-terapeuta
pero que remite a lo que pasa en la sesión) y la interpretación que se hace es
transferencial y vincular. En terapia breve se utiliza la técnica de extra-
transferencia en donde se utilizan los aspectos de la realidad del paciente (no se
interpreta la transferencia) pero se pueden ocupar otras técnicas como el
señalamiento en donde se toman aspectos del discurso del paciente y se va
preguntando sobre eso, también se encuentra la clarificación y la confrontación,
etc.
Hay otras intervenciones que se llaman psicoterapias de apoyo que tienen otros
tiempos, hay otras que se llaman psicoterapias en crisis en las cuales se pueden
trabajar muchas menos sesiones, ya que las personas que asisten a este tipo de
terapias viven situaciones de emergencia o catástrofe, en donde los equipos
ayudan a dar intervenciones en situaciones de crisis.

Psicoterapia breve psicoanalítica:

 Psicoterapia breve o focal o de tiempo limitado o de objetivos limitados
 Aparición de psicoterapia breve se debe a problemas sociales que a una
técnica sistematizada
 Antecedentes de psicoterapia breve: Sandor Ferenczi (terapia activa), Otto
Ranck (trauma de nacimiento), Alexander y French (Escuela de Chicago
orientada a la psicología del yo, área psicosomática).
 En la década de los 60 surgen los primeros modelos que pretenden
sistematizar una terapéutica breve psicoanalítica.
Se caracteriza por:
 N° limitado de sesiones (menor a 6 meses)
 Rol activo del terapeuta (Ferenczi), preguntar, etc.
 Delimitación de un foco, se plantea un área del trabajo y se acuerda con el
paciente
 Objetivos son mejoría sintomática y resolución del conflicto actual y/o
derivados (no pasados/nucleares), se va a abordar en su presentación
actual.
 Se refuerzan capacidades yoicas, en donde también hay mecanismos de
defensa que aseguran la adaptación.
  No se promueve regresión ni neurosis transferencial
 Se usan multiples recursos terapéuticos
 Planificación del tratamiento, en donde se realiza un trabajo objetivo con el
paciente
 Se fomenta la alianza terapéutica, el paciente debe tener confianza con el
terapeuta para hacer un trabajo en conjunto
 Se estimulan asociaciones intencionalmente guiadas, asociaciones libres
en torno al foco
 Se trabaja desde el yo

Entrevistas preliminares:
 Deben ser más dirigidas para: lograr alianza terapéutica
 Investigar datos para historia clínica (otras situaciones de consulta, infancia,
etc.) y evaluación diagnostica y pronostica
 Formular hipótesis psicodinámica inicial (es una manera de traducir los
síntomas, el conflicto que pueden interactuar, por qué hay síntomas y por
qué hay conflictos) para planificar terapia y establecer foco.
 Evaluar motivación y capacidad de insight, tiene que ver con la capacidad
de asociar y pensar.
 Usar test psicológicos (no en todos los casos, si se tiene dudas se hace)

Foco
 Implica que se selecciona el material a ser tratado
 El foco es la problemática central del paciente sobre la que se sustenta todo
el tratamiento
 Muchas veces el motivo de consulta reúne síntomas (alteraciones del
sueño que el paciente no ha detectado, dolores de cabeza, irritabilidad,
habilidad emocional, etc.) y un conflicto actual ligado a síntomas y se
focaliza en ellos
Se debe conocer al paciente, con quién vive, en qué situación está
viviendo/atravesando, si ha habido una pérdida hace poco tiempo, etc.

Estructura del foco:

 Motivo de consulta es eje central
 Subyace al motivo de consulta el conflicto actual
 Ambos se insertan en una situación grupal
 Otros elementos del foco son: aspectos caracterológicos, aspectos
histórico-genéticos, momento evolutivo, determinantes del contexto
social
Trabajo con el foco:
 Secuencia:
Paciente aporta material disperso al inicio de la sesión
Terapeuta pregunta o reformula discurso, seleccionando elementos
Paciente asocia guiado por planteamientos del terapeuta
Nuevas intervenciones del terapeuta, en la dirección del foco

Modelos de psicoterapia breve:

 Existen dos modelos:
Modelo pulsional-estructural: se basa en teoría freudiana (Malan, Davanloo,
Sifneos, autores argentinos, Braier, Fiorini)
Modelo relacional: se basa en teoría de las relaciones objetales e
intersubjetivas (Luborsky, Horowitz, Strupp)
 Generalmente se privilegia un modelo u otro dependiendo del paciente

Indicaciones:
 Criterios de selección:
Trastornos recientes y agudos
Neurosis
Relación significativa
Posibilidad para formular un foco desde el comienzo
Fuerza del yo
Alto grado de motivación
Capacidad de insight

Contraindicaciones:
 Depresión severa (iatrogénicas/que hacen mal o puede hacer peor)
 Síntomas incapacitantes y crónicos obsesivos o fóbicos
 Enfermedad psicosomática crónica
 Historias traumáticas (reparación social)
 Potencialidad suicida
 Historia de adicciones (multidisciplinarias)
 Pobre control de impulsos (yo auxiliar)
 Pobre juicio de realidad