Ley Orgánica de Prevención, Condiciones Y Medio Ambiente de Trabajo

(LOPCYMAT)
SUMINISTRO DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

Asociación Cooperativa JL Construcciones RL Fecha:

Rif: J-331466493-0 Dirección: Calle 4 Entre Carreras 2 y 3 Santa Isabel

Tel: 0424 5059223 0426 1546599

SUMINISTRO DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Nombre y Apellido del Trabajador: Cedula de Identidad.

Cargo: Fecha de Ingreso:

Fecha Descripción del EPP Cantidad Código

Firma
Botas de seguridad
Casco de seguridad
Lentes de seguridad
Guantes de punto
Pantalón Jean azul
Franela Chemise
01- Recibe 02-Cambio por 03- Cambio por 04-Dotacion 05-Pérdida o robo
por deterioro desgaste vencida
Primera ves

Declaro que he recibido gratuitamente los equipos de protección personal (EPP) arriba
descrito en perfecto estado de conservación y funcionamiento, y hare uso de los EPP,
durante la realización de mis actividades laborales.
Declaro también que fui entrenado en cuanto al uso correcto de los EPP, así como en
cuanto a los procedimientos correctos de conservación, almacenamiento e higiene. Me
comprometo a comunicar cualquier daño que lo inapropiado al uso, solicitando su
sustitución.

_____________________ Sello de la Empresa

Firma del Trabajador

Dirección: calle 4 entre 2 y 3. Nº 19-B, Santa Isabel. Barquisimeto. Edo Lara.

Telf.: (0251) 268.62.84. Celular: 0416 0259175 0424-5059223
Email: josepastorgarcia@gmail.com