Línea segura ARL Diligenciado el : 14/03/2019 Estado : Procesado

Bogotá 3307000 Fecha de impresión : 14/03/2019

Resto del pais 01 8000 111170 Número de radicación : 4386060
NIT 860.011.153-6 Desde su Celular #533 Id Accidente de Trabajo : -
Id del Siniestro : -
FORMATO DE INFORME PARA ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
Diligenciado Por Formulario Web - EPS MEDIMAS EPS S.A.S
AFP PORVENIR S.A. ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A./ARL
I IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR CONTRATANTE O COOPERATIVA
No documento Tipo de Doc Nombre o razon social Tipo de vinculación
900765005 N FUNDACION SIKUASO IPSI Empleador
Dirección sede principal Dirección reportada
CARERA 14 N 23 34
Actividad económica (Sede principal) Código
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE LA PRACTICA MEDICA INCLUYE CONSULTORIOS
1851201
MEDICOS Y/O ODONTOLOGICOS CUYAS UNIDADES RADIOLOGICAS CUMPLAN CON LAS NORMAS DE
RADIOPROTECCION
Teléfono Fax VIGENTES
E-mail Departamento Municipio Zona
3132360725 8885023 SIKUASO.ARAUCAADM@GMAIL.COM
ARAUCA ARAUCA Urbana
Son los datos del C.T. los mismos de la sede principal? Dirección del centro de trabajo
SI CARERA 14 N 23 34
Actividad económica del centro de trabajo Código
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE LA PRACTICA MEDICA INCLUYE CONSULTORIOS
1851201
MEDICOS Y/O ODONTOLOGICOS CUYAS UNIDADES RADIOLOGICAS CUMPLAN CON LAS NORMAS DE
RADIOPROTECCION
Teléfono Fax
VIGENTES
E-mail Departamento Municipio Zona
3132360725 8885023 ARAUCA ARAUCA Urbana
II INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
No documento Tipo de Doc Fecha de nacimiento Sexo Tipo de vinculación
68306729 C 13/10/1983 F (1) Planta
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
HOYOS ESQUIVEL ROSA HELENA
Dirección Teléfono Fax
CALLE 21 # 19-37 3209571554
Departamento Municipio Zona Fecha de ingreso a la empresa Salario mensual Jornada habitual
ARAUCA TAME Urbana 09/08/2016 828.116 (1) Diurna
Ocupación Código
AUXILIARES DE ENFERMERÍA Y ODONTOLOGÍA 5132
III INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO (AT)
Fecha del accidente Hora del accidente Dia de la semana Jornada en que sucede Realiza su labor
14/03/2019 11:00 Jueves (1) Normal (1) Si
Ocupación SIN INFORMACIÓN Tiempo laborado Lugar donde ocurre el AT
no habitual 05:00 (2) Fuera de la empresa
Mecanismo o forma del AT Tipo de lesión Sitio Tipo de accidente
(0) Exposición ocontacto con líquidos de precaución
(50) Trauma universal
superficial (incluye(líquidos/
(9) Otro(s):
rasguño, secresiones
BRIGADA
puncion corporales)
DE SALUD
o pinchazo (5) Propios
y lesion del cuerpo
en ojo por trabajo extraño)
Parte del cuerpo afectada Agente del accidente
(446) Manos (61) aguja/material cortopunzante
Departamento Municipio Zona AT Mortal Fecha mortal
ARAUCA TAME Rural (2)No
IV DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
LA AUXILIAR DE ENFERMERIA SE ENCONTRABA EN SUS FUNCIONES EN LA ATENCION DE UNA BRIGADA DE SALUD EL CUAL
ACABABA DE APLICAR LA INYECCION A UN PACIENTE Y POR ACCIDENTE SE PUNCIONO CON AGUJA CONTAMINADA. SE
TOMARON MUESTRAS A LA PACIENTE EN EL TRANSCURSO DE MAÑANA SE TOMA A LA AUXILIAR DE ENFERMERIA PARA LOS
RESPECTIVOS RESULTADOS
Datos del jefe inmediato
Nombres Apellidos Correo electrónico Teléfono

Hubo personas que presenciaron el accidente? No

Testigos 1 Tipo Doc N° Doc

Testigos 2 Tipo Doc N° Doc

Responsable YESSICA PAOLA ALONSO Firma Tipo Doc C N° Doc 1116798821

Si usted requiere actualizar información relacionada con los módulos I y II del formulario, por favor acérquese al punto de atención más cercano y solicite el Formulario de novedades de ingreso del
trabajador dependiente a la administradora de riesgos laborales, marcando el campo actualización y diligenciando los datos correctos. O a través del portal web de afiliaciones.

En cumplimiento del art. 14 Ley 472 de 2015 se recuerda la obligatoriedad de reporte de accidentes graves y mortales y de enfermedades laborales directamente a la Dirección Territorial y oficinas
especiales correspondientes dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al evento o recibo del diagnóstico de la enfermedad