La predicción de la disfagia persistente más de seis meses después del accidente cerebrovascular
Tai Ryoon Han, MD, PhD, 1 Nam-Jong Paik, MD, PhD, 1 Jin-Woo Park, MD, 2 y encolada Sun Kwon, MD, PhD 2
1 Departamento de Medicina de Rehabilitación, Hospital de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl; y 2 Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de la Universidad
de Dongguk Ilsan, Goyang-si, Gyeonggi-do, Corea del Sur
s00455-007-9097-0
Resumen. El propósito de este estudio fue identificar el video fl uoroscopic
factores pronósticos que una ff ect la recuperación de la función de deglución
en una etapa temprana después del accidente cerebrovascular y para hacer
una herramienta para predecir el pronóstico a largo plazo. Ochenta y tres
pacientes fueron seleccionados de forma prospectiva postictus. Estos
pacientes habían sido sometidos a todas vídeo fl uoroscopic estudios de
deglución en un promedio de 40 días después del inicio del accidente
cerebrovascular y fueron seguidos durante más de seis meses. Los factores
de pronóstico se determinaron mediante análisis de regresión logística entre
el vídeo de línea de base fl uoroscopic conclusiones y aspiración de más de
seis meses ( p < 0,05). A fl uoroscopic escala disfagia vídeo (VDS) con una
suma de 100 se hizo de acuerdo a los odds ratios de factores pronósticos. La
validez de la escala se evaluó mediante el uso de un receptor curva
característica de funcionamiento. El VDS se compiló usando los siguientes 14
artículos: cierre de los labios, de formación de bolo, masticación, apraxia,
lengua-a paladar contacto, pérdida prematura de bolo, el tiempo de tránsito
oral, activación de golondrina faríngea, residuo valecular, la elevación de la
E-mail: jinwoo.park.md@gmail.com disfagia 23: 59-64 (2008) DOI: 10.1007 /
laringe, residuo seno piriforme, recubrimiento de la pared de la faringe, el
tiempo de tránsito de la faringe, y la aspiración. A un valor de escala de cuto ff
47, la sensibilidad fue del 0,91 y la especificidad fue
0.92. El VDS fue desarrollado para ser utilizado como un objetivo y cuanti fi
cables predictor de disfagia persistente a largo plazo después del accidente
cerebrovascular.
palabras clave: Escala - Predicción - Pronóstico - Deglución - Disfagia -
Stroke - trastornos de deglución.
Correspondencia a: Jin-Woo Park, MD, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación,
Hospital Ilsan Universidad Dongguk,
814, siksa-dong, Ilsandong-gu, Goyang-si, Gyeonggi-do, 410-773, República de Corea;
La disfagia después del accidente cerebrovascular es un problema común de
discapacidad. Se ha informado de que la incidencia de la disfagia oscila from16.5% a
64% dependiendo de la sincronización, los métodos y criterios de diagnóstico [ 1 - 6 ]. La
mayoría de los pacientes a recuperar su capacidad para tragar plazo de un mes
después del accidente cerebrovascular [ 1 , 2 , 5 ], Pero algunos tienen di fi cultades
persistentes más allá de seis meses [ 2 , 6 ]. ¿Qué factores afectan la recuperación de la
disfagia después del accidente cerebrovascular?
Algunos estudios han sugerido que la tos débil re fl ejo [ 7 ],
Húmeda voz ronca y la alteración de la mordaza de la faringe re fl ex [ 8 ],
Anormalidad de la prueba de tragar agua [ 9 ], Y la edad superior a 70 y el
sexo masculino [ 10 ] Estaban asociados con la deglución anormalidades
en la presentación inicial. Sin embargo, no hay información relacionada
con estos factores se le dio sobre la recuperación de la función de tragar.
Dos estudios recientes [ 6 , 11 ] Que evaluó el pronóstico a largo
plazo de los pacientes con accidente cerebrovascular han informado de que
los predictores para la disfagia prolongada son de vídeo fl uoroscopic
evidencia de tránsito oral retardada y la penetración de contraste, la edad
mayor de 70 años, gravedad del accidente cerebrovascular (índice de
Barthel), y lesiones de la frontal y córtex insular de imágenes del cerebro.
Sin embargo, los estudios podrían mostrar sólo los factores que se
relacionan con un mal pronóstico, que no eran fi concreto y cuantificable
capaz de predecir la recuperación de la deglución funciones. Estos
resultados podrían sugerir que los pacientes que mostraron características
de tiempo de tránsito oral tardía tenían una alta probabilidad de Ering Do ss
del deterioro en la deglución persistente. Sin embargo, no indican si cada
individuo se recuperó de la disfagia o lo que la tasa de recuperación era.
El objetivo de este estudio fue desarrollar una herramienta
completa que fácilmente podría ser utilizado para los pacientes
individuales y que podía predecir con precisión y cuantitativamente el
pronóstico a largo plazo de
60 TR Han et al .: Predicción de la disfagia persistente

pacientes con accidente cerebrovascular con disfagia. En primer lugar, los Tabla 1. Características de los pacientes ( n = 83)

parámetros que fueron estadísticamente asociados con disfagia persistentes

Característica
Se identificaron. Estos se establecieron a los seis meses después del ictus
utilizando el video fl uoroscopic deglución estudio (VFSS), que se acepta como
Edad (años) 62 ± 10 (38-85) una
el método estándar para la detección y evaluación de las anormalidades de la Sexo (M / F) 52/31
deglución. La herramienta de predicción se construyó mediante la índice de Barthel 53 ± 27 (6-99) una

reconstitución del video fl parámetros uoroscopic. etiología ( norte)

Infarto cerebral 49
Hemorragia cerebral 34
Ubicación ( norte)

territorio de la arteria cerebral media 28

ganglios basales o tálamo 30

Materiales y métodos tronco cerebral dieciséis

Múltiple 9
Días desde el inicio hasta el 1 de estudio (días) 40 ± 19 (10-97) una
Asignaturas
Días desde el inicio al segundo estudio (días) 183 ± 19 (154 a 233) una

Este estudio fue diseñado como un estudio retrospectivo y control de caso. Doscientos sesenta y una Los números son la media ± SD y números entre paréntesis son (mínimo-máximo).

tres pacientes postictus que consecutivamente se presentaron en una unidad de rehabilitación

durante el período de abril 1998 hasta noviembre 2000 se incluyeron en este estudio. Todos los
pacientes ya habían sido evaluados por neurólogos cuando fueron admitidos a la unidad de
En la fase faríngea, la activación de golondrina faríngea, la elevación de la laringe,
accidente cerebrovascular agudo y se les realizó una tomografía computarizada (CT) o resonancia
residuo valecular, residuo seno piriforme, revestimiento de pared faríngea, la deglución
magnética (MRI) para diagnosticar el accidente cerebrovascular y determinar el lado, la ubicación y
repetido, y el tiempo de tránsito de la faringe se comprobaron. Las cantidades de valecular
tamaño de las lesiones. Se seleccionaron los pacientes con disfagia mediante la evaluación de las
y seno piriforme residuo eran clasificarse en cuatro niveles: grado 0 = ningún residuo; grado
funciones de deglución clínicamente dentro de las 24 horas después de que fueron trasladados a la
1 = <10% de la zona de la valecular o piriforme sinusal en vista de dos dimensiones; Grado
unidad de rehabilitación. Todos los exámenes clínicos y la toma de historias fueron realizados por
2 = 10% -50% de la superficie; grado 3 => 50% del Area). La aspiración también se
fisioterapeutas.
comprobó y clasifica en tres niveles: Grado 1 = no aspiración; Grado 2 = penetración
supraglótica; grado 3 = aspiración subglótica).

Criterios para la selección fueron: (1) una historia de síntomas de aspiración indirectos,
tales como la tos o ahogo durante la comida post-ictus, (2) los signos clínicos estrechamente
relacionados con la disfagia como una reducción de la mordaza re fl ejo, parálisis de las cuerdas
vocales, o la reducción de elevación de la laringe, (3) tos o voz en húmedo después de beber 5 ml Análisis estadístico
de agua durante un examen de cabecera, o (4) una historia de la alimentación por sonda
nasogástrica. Los pacientes que no podían someten VFSS debido a un bajo nivel de conciencia o Los análisis de regresión logística lineales policotómico se utilizaron para evaluar la asociación
eran incapaces de realizar una obedecen al mando de un solo paso se excluyeron. entre el video fl uoroscopic parámetros en la admisión y la aspiración subglótica a los seis
meses después del accidente cerebrovascular, que se considera un indicador de la disfagia
prolongada. Parámetros que fueron estadísticamente significativos ( p < 0,05) fueron
Este estudio fue aprobado por la Institución Junta de Revisión s. El consentimiento seleccionados de las variables en la herramienta de evaluación (vídeo fl uoroscopic escala
informado se obtuvo de cada paciente o la familia. disfagia, VDS) que podrían predecir el pronóstico a largo plazo de la función de deglución
después del accidente cerebrovascular. Las puntuaciones de estos parámetros se dan en
proporción a sus razones de posibilidades (OR); la suma total fue de 100 puntos. Para probar
procedimientos
la validez, la sensibilidad y especificidad de la VDS se calcularon. La característica de
funcionamiento del receptor (ROC) curva [ 13 ] Se utilizó para determinar el valor de referencia
fl vídeo uoroscopic tragar estudio se realizó inicialmente un plazo de 72 horas después del ingreso
(cuto punto ff) que mostró una sensibilidad óptima y especificidad. Se utilizó el programa de
en la unidad de rehabilitación y de nuevo a los seis meses después del accidente cerebrovascular.
software SAS (versión 6.21, SAS Institute, Cary, NC) para todos los procedimientos
Un protocolo de estudio Logemann s [ 12 ] Fue utilizado por uno physiatrist. Los pacientes recibieron 2
estadísticos.
ml y 5 ml de bario diluido (35% peso / volumen), de tipo cuajada yogur y arroz hervido por vía oral.
Este se dio dos veces en cada posición lateral y anteroposterior. Todos los procedimientos de
prueba fueron registrados en cinta de vídeo. Aspiraciones se vuelven a comprobar mediante el uso
de la radiografía de tórax 30 min después de la prueba.
resultados

Dos physiatrists analizaron las cintas de vídeo y las conclusiones fueron dibujadas
Características de los pacientes se dan en la Tabla 1 . Eightythree pacientes
por consenso. Para la fase oral, el cierre de los labios examinador asignado, la formación
fueron seleccionados y tres pacientes fueron excluidos de este estudio. De los
del bolo, la masticación, y el contacto de lengüeta topalate a uno de tres niveles: grado 0 =
normal; 1 grado = inadecuado; grado 2 = ninguno. La apraxia, empuje la lengua, y la 83 pacientes postictus, 11 mostraron aspiración subglótica en el de seis meses
deglución poco a poco se evaluaron en 4 niveles: grado 0 = ninguno; 1 grado = leve; Grado VFSS. Ninguno de los pacientes murieron o tuvieron accidentes
2 = moderado; grado 3 = grave. La cantidad de pérdida prematura de bolo y el residuo de cerebrovasculares recurrentes durante el estudio. Mesa 2 muestra la relación
bolo en la cavidad oral se clasificaron en 4 niveles: grado 0 = ninguno; grado 1 = <10% de
entre el vídeo parámetros fl uoroscopic el momento del ingreso y la aspiración
bolo; grado 2 = 10% -50% de bolo; grado 3 => 50% del bolo). También se midió el tiempo de
subglótica seis meses después del accidente cerebrovascular. Tongue-a-paladar
tránsito oral.
contacto, elevación de la laringe, capa-
TR Han et al .: Predicción de la disfagia persistente 61

Tabla 2. Los análisis de regresión lineal policotómico de las asociaciones entre el video fl Tabla 3. Vídeo fl escala disfagia uoroscopic
parámetros uoroscopic al ingreso y la aspiración abierta seis meses después del accidente
cerebrovascular
Parámetro valor codificado Puntuación

Parámetro O 95% CI pag valor

cierre de los labios Intacto 0 4
Inadecuado 2
cierre de los labios Ninguna 4
fase Oral 3,78 1,01 a 14,30 0,049 la formación del bolo Intacto 0 6
la formación del bolo 6,00 1,57 a 22,89 0,009 Inadecuado 3
Masticación 8,40 2,12 a 33,29 0,003 Ninguna 6
apraxia 2,95 1,51-5,73 0,001 Masticación Intacto 0 8
empuje lingual 1,70 0,17 a 16,78 0,649 Inadecuado 4
Lengua-a-boca de contactos 10,13 2,39 a 42,93 0,001 Ninguna 8
deglución fragmentario 1,19 0,34-4,09 0,778 apraxia Ninguna 0 4.5
El residuo en la cavidad oral 1,96 0,72-5,33 0,186 Templado 1.5
la pérdida prematura de bolo 2,42 1,30-4,51 0,005 Moderar 3
tiempo de tránsito oral 6,00 1,57 a 22,89 0,008 Grave 4.5
fase faríngea Lengua-a-boca de contactos Intacto 0 10
Activación de la faringe golondrina 9,17 2,14-39,14 0.002 residuo valecular Inadecuado 5
3,56 1,62-7,84 0,001 Ninguna 10
elevación de la laringe 17,69 2,14 a 146,09 0,007 la pérdida prematura de bolo Ninguna 0 4.5
residuo seno piriforme 9,08 2,70 a 30,53 0,001 <10% 1.5
Revestimiento de pared faríngea 18,64 3,618 a 96,06 0,001 10% -50% 3
deglución repetida 2,55 0,70-9,25 0,152 > 50% 4.5
tiempo de tránsito faríngeo 12,25 2,98 a 50,33 0,001 tiempo de tránsito oral £ 1,5 s 0 3
Aspiración 12,29 1,76 a 85,72 0,011 > 1,5 s 3
Desencadenamiento de la faringe deglución normal 0 4.5
O la relación de la cuota; IC = intervalo de confianza (inferior - superior). Retrasado 4.5
residuo valecular Ninguna 0 6
<10% 2
ing de la pared faríngea, tiempo de tránsito de la faringe, y la aspiración 10% -50% 4
> 50% 6
mostró altas proporciones de probabilidades de más de 10, mientras
elevación de la laringe Normal 0 9
que empuje lingual, deglución poco a poco, residuo en la cavidad oral,
Dañado 9
y la deglución repetida no tenía ninguna correlación estadísticamente residuo seno piriforme Ninguna 0 13.5
significativa con la aspiración a los seis meses. Como resultado, se <10% 4.5
seleccionaron los siguientes parámetros para ser incluido en la 10% -50% 9
> 50% 13.5
herramienta de evaluación: cierre de los labios, la formación del bolo, la
Revestimiento de pared faríngea No 0 9
masticación, apraxia, contacto, pérdida prematura de bolo, el tiempo de
Sí 9
tránsito-lengua-a paladar oral, activación de golondrina faríngea, tiempo de tránsito faríngeo £ 1.0s 0 6
residuo valecular, elevación de la laringe, residuo seno piriforme, > 1.0s 6
revestimiento de la pared faríngea, tiempo de tránsito de la faringe, y la Aspiración Ninguna 0 12
supraglótica 6
aspiración (Tabla 2 ). Estos 14 parámetros forman la base de la VDS
penetración
(tabla 3 ). La puntuación de cada parámetro se dio después de
subglótica 12
considerar el valor relativo de su OR, multiplicado por el número del aspiración
parámetro s subclase menos 1, y luego se ajustó a dar la puntuación Total 100
total VDS de 100. Por ejemplo, en el caso de cierre de los labios con
una OR de 3,78 y tres subclases (intacto, inadecuado, ninguno), la
puntuación dada de 7,56 se ajustó a 8. OR de tiempo de tránsito Figura 1 muestran que las puntuaciones de VDS en los pacientes

faríngeo fue 12,25 y tenía dos subclases ( £ 1,0,> 1,0); 12.25 se con accidente cerebrovascular no se distribuyen normalmente (asimetría =

multiplicó por 1 con el resultado de 12,25 que se ajustó a 12. La suma 0,759). La curva ROC muestra que la sensibilidad óptima y especificidad es

total de los valores ajustados de los 14 parámetros era 90,9% y 91,7%, respectivamente, cuando el valor de cuto ff es de 47 puntos
(Fig. 2 ).

200. Para producir una puntuación total de 100, este se dividió por Discusión
2. Por lo tanto, dio 4 a la puntuación máxima de cierre de los labios y 6 para el
tiempo de tránsito de la faringe y las diferentes calificaciones fueron atribuidas en Se han sugerido varias pruebas de noche o escalas para detectar disfagia o

consecuencia. aspiración después del accidente cerebrovascular. DePippo

62
et al. [ 14 ] Presentó la prueba de detección disfagia Burke para la
evaluación de cabecera de la función de tragar. Esta prueba consta de
siete artículos e incluyen localización de la lesión, la historia de la
neumonía y tos asociada con la alimentación y el tiempo de la comida.
Mari et al. [ 15 ] Informó de que la tos en la deglución y la prueba con
agua 3-oz fueron demostrado ser los más fiables en la predicción de
aspiración, con 84% positivo y 78% Los valores predictivos negativos. La
importancia de la monitorización de la saturación de oxígeno [ dieciséis ]
Y la prueba coughevoke usando L-tartárico ácido [ 17 ] También se han
sugerido algunos investigadores clínicos. Aunque todos los métodos
son herramientas aceptables para detectar disfagia o aspiración en el
momento de la evaluación, ninguno fue capaz de predecir cómo la
función de deglución podría cambiar en el futuro.
En este estudio, de los 14 VFSS artículos que fueron aislados y se
encontró que estar estrechamente asociada a largo
TR Han et al .: Predicción de la disfagia persistente
Figura 1. Distribución de las puntuaciones VDS en pacientes con accidente cerebrovascular. Gris muestra a los
pacientes que se recuperaron de la disfagia y negro los que no lo hicieron.
Figura 2. curva ROC muestra cada par de valores de sensibilidad y especificidad de acuerdo
al valor ff cuto. La mejor sensibilidad y especificidad son 0,91 y 0,92, respectivamente, a un
valor de 47 cuto ff.
término mal pronóstico, lengua-a paladar contacto, elevación reducida de
laringe, residuo seno piriforme, revestimiento de la pared faríngea, y la
aspiración eran relativamente más importante y tenía altas puntuaciones
en esta escala. Mann et al. [ 6 ] Mostraron que los predictores de línea de
base independientes de tragar anormalidad a los seis meses después de
que se Penetración del accidente cerebrovascular (OR = 17; 95% CI = 4,8
a 59) y tránsito oral retardada (OR = 6; 95% CI = 1,7-24). Estos resultados
se corresponden con los hallazgos de este estudio. Sin embargo, no hubo
comentarios sobre los demás parámetros VFSS ni presentaron una
herramienta realista que podría ser aplicado a pacientes individuales.
El VDS puede producir datos numéricos sobre la funcionalidad trago de
pacientes con accidente cerebrovascular individuales a través del uso de las
integrales hallazgos VFSS. Por lo tanto, se puede predecir con exactitud el largo
plazo mal pronóstico de la disfagia después del accidente cerebrovascular.
TR Han et al .: Predicción de la disfagia persistente
Broadley et al. [ 11 ] Informó de las asociaciones significativas
entre disfagia prolongada y los parámetros clínicos, tales como el índice
de Barthel, nivel de conciencia, disfasia, y lesiones de las cortezas frontal
y insulares en imágenes del cerebro. Ellos [ 18 ] Creó la Real Índice
pronóstico de Adelaida para disfagia Stroke (rápidos) prueba para
predecir la disfagia prolongada utilización de estos servicios clínicos y
radiográficos y validado la prueba. La prueba RAPIDS era muy simple y
tenía una alta sensibilidad y especificidad para predecir la disfagia
prolongada (90% y 92%, respectivamente). Sin embargo, en ese estudio
disfagia prolongada se definió como no recuperación por la ingestión de
deterioro de los 14 días después del accidente cerebrovascular. Los
resultados de ese estudio, por tanto, no pueden ser generalizados a
pronósticos real a largo plazo.
Si el índice de Barthel parámetros clínicos y de agua y tragar
ensayo mencionado se había añadido a este estudio, el poder
predictivo de la VDS habría sido mejorado. Por lo tanto, necesitamos
simplificar los parámetros VDS (sólo en altas probabilidades
parámetros de relación), combinarlos con los parámetros clínicos, y
hacer una nueva escala global.
La aspiración se utilizó como estándar para juzgar una anomalía
persistente tragar a los seis meses después del ictus. Aunque muchos
hallazgos clínicos y de laboratorio ayudan con el diagnóstico de la disfagia,
aspiración sigue siendo el factor más importante. El desarrollo de la neumonía
es siete veces más probable en pacientes con accidente cerebrovascular que
aspiran que en aquellos que no lo hacen [ 19 ]. La muerte después del accidente
cerebrovascular está estrechamente asociado con la neumonía por aspiración [ 20
].
Un gran número de pacientes (19,3%) que tenían
puntuaciones bajas VDS (<5) se incluyeron en este estudio, y en
realidad no eran pacientes con disfagia reales. Eso significa que la
prueba de detección clínica no fue perfecta combinación con VFSS.
Otra razón podría ser que se incluyeron pacientes que tenían historia
de la alimentación no oral y que podría haber recuperado la función de
tragar cuando realizaron VFSS.
El VDS también tiene una serie de deficiencias. En primer lugar,
el momento de la evaluación inicial de la VFSS en este estudio se retrasó
por una media de 40 ± 19 días a partir de inicio del accidente
cerebrovascular debido a la demora en el traslado de pacientes de la
unidad de atención al ictus agudo respecto a la unidad de rehabilitación
en el hospital. La funcionalidad golondrina durante la etapa aguda real de
la carrera, por lo tanto no se incluyó en VFSS línea de base. En segundo
lugar, todos los pacientes recibieron un tratamiento de la deglución no
controlada durante su periodo de admisión. Di ff modalidades de
tratamiento Erent tales como la estimulación sensorial, la postura modi fi
cación, y ejercicios de deglución se aplicaron de acuerdo con el estado
del paciente s. Sin embargo, durante el período de seguimiento, el VDS
no tuvo en cuenta el impacto de la
63
di ff tipo Erent de tratamiento en la recuperación de la función de
tragar. Por último, se utilizó el mismo grupo de pruebas de validez de la
VDS así que no podía decir la previsibilidad de infinito, pero sólo datos
preliminares. El estudio adicional en estos aspectos es necesario.
El VDS se desarrolló a partir de vídeo resultados fl uoroscopic de
pacientes en las fases aguda o subaguda de un derrame cerebral. Se ha
encontrado que tienen la probabilidad de predecir un mal pronóstico de la
disfagia después del accidente cerebrovascular. Se espera que la VDS se
puede utilizar como un objetivo y cuanti fi cables predictor de la recuperación de
la función de deglución después del accidente cerebrovascular. Además, a
través de los médicos VDS puede proporcionar la intervención temprana, tales
como PEG a los pacientes con disfagia que se esperaba que no pueda
recuperar.
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