Capacitación sobre dengue actualización 2020 OPS

1) Dé concepto de Dengue y mencione sus manifestaciones clínicas.

El Dengue es una infección vírica transmitida por las hembras infectadas de

mosquitos Aedes.
Sus principales manifestaciones clínicas son:
Náuseas, vómitos, exantemas, cefaleas, dolor retro orbital, mialgias, artralgias,
petequias, prueba pasiva de torniquetes, fiebre y leucopenia.
El 80% son asintomáticos, pero son portadores que pueden transmitir la enfermedad.

2) Explique ¿Cómo se produce la infección?

La infección se produce a través de la picadura de un mosquito del género Aedes,

desde una persona enferma a una persona sana a través de dicho mosquito, no se
transmite de persona a persona. (el mosquito se alimenta con sangre de una persona
enferma y luego al picar a una sana les transmite esta enfermedad).
Otras de las formas poco frecuente es mediante una transfusión de sangre por la ruta
materno fetal durante la gestación.

3) ¿De qué depende que un paciente se agrave?

Un paciente con dengue se puede agravar debido a dos factores:

- Las Características del Virus: la virulencia de la cepa infectada y la carga viral.

También es importante la presencia de “mutantes de escape” y las variaciones de su
potencial epidémico.
Sin embargo la respuesta del anfitrión también es decisiva, puede proteger contra
ciertos serotipo viral.

- Las Características del huésped:

Hay pacientes que tras una primera infección, adquieren cierta barrera que crea
anticuerpos, esta puede ser por un tiempo determinado o por toda la vida.
Cuando se infecta con un serotipo viral diferente, aparecen o aumentan otros
anticuerpos del tipo neutralizantes.
Estos anticuerpos heterotípicos, paradójicamente facilitan la entrada del virus en el
monocito a través del receptor Fe; lo que multiplicarse dentro de él, aumentando su
carga viral.
Este es el primer mecanismo que influye más a menudo en una infección secundaria,
agravando el cuadro.

- Otras características: otros factores que pueden determinar la gravedad e

inclusive la muerte también son: Edad, (las personas mayores son más susceptibles a
agravarse) Raza, (los afro descendientes muestran cierta resistencia), Enfermedades
crónicas, como, DBT, HTA, Obesidad crónica, etc.

1
4) ¿Qué provoca la gravedad del dengue? Explique.

Luego de una serie de estudios realizados sobre el Dengueen dos continentes, se

llega a la conclusión que son tres las causas que provocan la gravedad de la
enfermedad:
a) El estudio reveló que la extravasación de plasma es la más frecuente de gravedad
del dengue.
b) La segunda causa es el sangrado, de los cuales el digestivo y el respiratorio fueron
los más frecuentes.
c) La tercera es la afectación de los órganos, (como por ejemplo. Pulmón o estomago)

5) Describa las Fases.

Las fases de la enfermedad son:

- Fase Febril: Comienza cuando el paciente se siente afectado por todos los
síntomas de la enfermedad, especialmente en adultos.
La viremia acompaña a la etapa febril y se asocia al cuadro clínico

- Fase Crítica: Entre el tercer y el quinto día la fiebre baja; y a partir de allí el
paciente puede comenzar a mejorar o en su defecto presentar un deterioro clínico. De
suceder lo último predomina la extravasación plasmática, especialmente en pacientes
con dengue secundario, también hay hiperactividad inflamatoria del huésped, con el
consiguiente derrame de citocinas. (Reacción inmunitaria grave por la que el cuerpo
libera muy rápido demasiadas citocinas en la sangre). Las citocinas cumplen una
función importante en las respuestas inmunitarias normales, pero son dañinas cuando
el cuerpo produce de una vez grandes cantidades.

- Fase de Recuperación: Cuando pasa la fase crítica, comienza su recuperación,

que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado que
retoma su lugar. Esto puede durar desde 48 a 72 horas, donde comienza a mejorar el
estado general su apetito, y su estado gastrointestinal.

Se estabiliza su estado hemodinámico y aumenta la diuresis, algunas veces presenta

una erupción tardía denominada “Islas Blancas en un mar rojo”, acompañado de
prurito generalizado.
Las complicaciones clínicas más frecuentes en esta fase es la hipervolemia, la que
sucede si el tratamiento intravenoso con líquidos fue excesivo o se ha extendido en
esta fase.

6) Detalle las manifestaciones de gravedad del dengue.

Las manifestaciones de gravedad del dengue pueden aparecer entre el segundo y el

sexto día, con mayor frecuencia en el tercero y sexto día de comenzar su
sintomatología y siempre precedidos por uno o más signos de alarma.
Estas manifestaciones son el resultado de una fuga intensa de líquidos del espacio
intravascular hacia el extravascular.
Esto sucede porque los pacientes no fueron tratados a tiempo según protocolos de la
OPS/OMS o no fueron acompañados durante el curso de su enfermedad por personal
competente.

2
 Estas manifestaciones son:
- Taquicardia
- Pulso débil
- Extremidades frías.
- Piel pálida o marmórea.
- Tiempo de llenado capilar prolongado
- Hipotensión arterial
- Hematemesis.
- Metrorragia voluminosa.
- Enterorragia.
- Sangrado del SNC.
- Convulsiones.
- Derrame pleural (Shock).
- Miocarditis. (diagnosticado por ECG)
- Transaminasas mayores a 1000.
- Tiempo de protrombina elevado.
- Presencia de leucocitos.
- Hipofibrinogenésis.
- Hipoglucemia.
- Hiperglucemia.
- Desequilibrio hidroelectrolítico. Esto puede llevar a shock (choque), dificultad
respiratoria debido a la hipovolemia por extravasación grave de plasma.
- Sangrado grave, compromiso grave de órganos (daño hepático, miocarditis).

7) Realice una lista de los signos de alarma en un paciente con dengue.

Los signos de alarma del dengue, como su nombre lo indica, alertan sobre la
progresión hacia una forma grave de la enfermedad, la mayoría de estos signos son
consecuencia de un incremento de la permeabilidad capilar, por lo que indican el
inicio de la fase crítica y generalmente aparecen entre el tercer y el séptimo día,
aunque también puede aparecer en la fase febril-

De acuerdo con la Organización Panamericana de Salud (OPS) son clínicos, no

necesitan el apoyo de laboratorio, facilitando el manejo y monitoreo clínico del pte.

- Dolor abdominal intenso o a la palpación.

- Vómitos persistentes.
- Acumulación de líquidos.
- Sangrado de mucosas.
- Letargo o irritabilidad.
- Hipotensión postural o lipotimia.
- Hepatomegalia mayor a 2 cm.
- Aumento progresivo del hematocrito.

3
8) Signos de Choque (Shock)

El choque (Shock) se produce por hipovolemia debido a la extravasación plasmática.

-Derrame pleural. (Dificultad respiratoria).

- Hemorragias digestivas, alta o baja (hematemesis, proctorragia).
- Metrorragia, en mujeres.
- Sangrado en SNC.
- Compromiso grave de algunos órganos (hígado, miocarditis).
Tanto los pacientes clasificados como dengue con signos de alarma o como dengue
grave, requieren la atención médica inmediata y un monitoreo constante ante el riesgo
de muerte.

9) ¿Cuáles son los pasos para el abordaje de un paciente sospechoso?

Los tres principales pasos para el abordaje de un paciente sospechoso de dengue

son:

a) Evaluación general, se realiza a través de una adecuada anamnesis y un examen

físico apropiado, además de análisis de clínicos (cuando haya disponibilidad de los
mismos).

El médico deberá obtener la siguiente información.

- Fecha del inicio de los síntomas.
- Cantidad de ingesta por vía oral.
- Búsqueda de signos de alarma (dolor abdominal, vómitos, sangrado de mucosas,
irritabilidad, etc.).
- Trastornos gastrointestinales (diarrea, vómitos, etc.)
- Cambios en estado de conciencia (irritabilidad, somnolencias, lipotimia, vértigo,
convulsiones, etc.)
- Diuresis (Frecuencia y volumen en 24 hs)
- Nexo epidemiológico ( parientes o vecinos con dengue o si estuvo en regiones con
dengue)
- Condicione sociales y otras condiciones del paciente ( edad, embarazadas, obesos,
asmáticos, diabéticos, hipertensos entre otros)
Luego de la anamnesis, se realiza examen físico enfocándose en todos los signos
vitales, signos de alarma (palpación abdominal, edemas, hepatomegalia) sangrado de
mucosas.
También estado de conciencia (escala de Glasgow) usando siempre métodos de
palpación, percusión, auscultación y observación, pruebas de laboratorios.

b) A partir de la anamnesis, el examen físico y los resultados de laboratorios. Los

médicos deben ser capaces de poder responderse preguntas respecto al paciente:
- ¿tiene dengue?
- ¿en qué fase se encuentra?
- ¿tiene síntomas de alarma?
- ¿cuál es el estado hemodinámico y de hidratación?
- ¿está en shock?
- ¿tiene otras afecciones concomitantes?
- ¿requiere internación?

4
c) Con toda la información obtenida, se puede comenzar con el tratamiento
correspondiente.
Según las manifestaciones clínicas y las circunstancias, los pacientes podrían
requerir:
- Tratamiento en el hogar.
- Remisión a las unidades de dengue para observación y manejo de su infección, y
las infecciones asociadas.
- Remisión a una sala de hospital para tratamiento, con hidratación y medicación por
vía parenteral.
- Tratamiento de urgencia durante el traslado y remisión a un hospital más complejo.

10) ¿Cómo está conformado el tratamiento?

El tratamiento de un paciente con dengue, dependerá en que grupo esté encuadrado

el mismo. Hay cuatros grupos “A”, “B1”; “B2” y “C”.

- Grupo A: son aquellos pacientes que pueden ser tratados en el hogar

(ambulatorio).
- Reposo absoluto.
- Paracetamol, dosis de adultos 500 a 750 mg cada 4 a 6 hs (hasta 4grs al día), en
niños la dosis recomendada es de 10mg/kg cada 6 hs (antifebril, analgésico)
- Metamizol, también es recomendable como antifebril. Dosis en adultos 500mg cada
6 hs y en niños es de 10 mg/kg cada 6 hs. No administrar otros tipos de AINES y
esteroides, tampoco se recomienda uso de antibióticos por ser una afección viral.
- Debido al riesgo de sangrado se debe evitar o suspender el uso de anticoagulantes
orales, tampoco usar la vía intramuscular o rectal.
- Buena hidratación oral, aproximadamente 3 a 4 litros/día en pacientes de 70 Kg.

- Grupo B1: pacientes que deben ser internados en unidades de dengue.

Embarazadas, con insuficiencia renal aguda, coagulopatías. Otros pacientes a
internar dependerá de la presencia de patologías concomitantes. Pacientes en malas
condiciones sociales o ambientales
- Se debe comenzar con una buena hidratación, si tiene dificultad para la ingesta,
colocar vía de hidratación parenteral (usar Ringer Lactato o solución fisiológica al
0,9%) la dosis de 2 a 3 ml/kg/Hora.
- Registrar signos de alarma, signos vitales, curva de temperatura, balance hídrico,
laboratorio.

- Grupo B2: pacientes entendidos como aquellos que necesitan ser derivados para
la administración de líquidos endovenosos, en hospitales secundarios, también son
aquellos que debido a la gravedad de su afección, se clasifican como dengue con
signos de alarma.
- Ante un paciente así, se recomienda indicar hidratación parenteral temprana e
inmediata.
- Esta reposición de líquidos es dinámica y se hace a través de una evaluación o
monitoreo de parámetros específicos,
- Una valoración horaria permite modificar la dosis de líquidos intravenosos ante la
presencia de datos de inestabilidad o en presencia de sobrecarga de líquidos.
- Toda esta información debe quedar registrada en la historia clínica.

5
- Grupo C: los pacientes clasificados en este grupo son los más graves.

- Shock (Choque) con dificultad respiratoria. Debido a la extravasacio0n grave de

plasma.
- Sangrado grave.
- Compromiso grave de órganos. Todos tiene alta probabilidad de muerte, por lo que
la atención urgente e primordial,
- Ante la presencia de shock grave, se debe canalizar dos vías y simultáneamente
comenzar con él; A; B; C, oxigenoterapia, monitoreo de signos vitales cada 5 a 30
minutos, mas hidratación controlada.
- Se recomienda usar cristaloides por sobre coloides, en el manejo inicial del shock
por dengue.
- La hidratación por vía intravenosa es el tratamiento más eficaz para evitar las
muertes debido a la extravasación de plasma durante el dengue grave.
- Esta recomendación está respaldada por evidencia científica resultado de una
revisión sistemática metaanálisis realizada por la OPS en 2019.
- En caso de reanimación deberá realizarse en un ámbito controlado en el que se
evalúen periódicamente los siguientes parámetros.
- a) signos vitales.
- b) estado hemodinámico.
- c) diuresis
- d) en adultos, la rehidratación intravenosa se hace de acuerdo del estado
hemodinámico, con la presión arterial media y la frecuencia cardíaca.
La evaluación periódica de estos parámetros evitara sobrecarga de líquidos o la
hidratación insuficiente permitiendo su modificación ante la presencia de inestabilidad.
En casos de hemorragias o sangrado realizar pruebas de laboratorio y de ser
necesario realizar transfusión de glóbulos rojos.

Una vez superada la fase crítica (después de 24 a 48 hs del descenso en la fiebre), se

debe;
- administrar oxigeno.
- Suspender hidratación intravenosa.
- Mantener vigilancia estricta.
- Administrar furosemida (según necesidad y condición del paciente)
- Controlar potasio sérico y corregirlo si aparece hipopotasemia.

Si el estado hemodinámico es estable y continúa extravasado “fase crítica” se debe:

- Administrar oxigeno
- Reducir los líquidos intravenosos.
- Mantener vigilancia estricta y evaluar con frecuencia
- Evitar los diuréticos durante la fase de extravasación de plasma, pues puede
contribuir a la disminución del volumen intravascular.-

6
7