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Trastornos de la personalidad

Article  in  Medicine · September 2011

DOI: 10.1016/S0304-5412(11)70170-6

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Trastornos de la Concepto. Un trastorno de la personalidad es una

personalidad patología psiquiátrica muy presente tanto en la

C. Chiclana Actisa e I. García Martínb
a
Departamento de Psicología. Facultad de Medicina.
Universidad CEU San Pablo. Boadilla del Monte. Madrid. España. bUnidad de
Psiquiatría Infantil. Dr. Carlos Chiclana. Madrid. España.
Atención Primaria como en la especializada, es
necesario saber que existen y necesitan ser
tratados.
Manifestaciones clínicas. Presentan graves
dificultades para desarrollar un funcionamiento
vital armónico, debido a la carencia de
habilidades para cambiar los pensamientos,
emociones y conductas patológicas.

Diagnóstico. Su diagnóstico se realiza de

Concepto
En la actualidad (marzo de 2011), según la cuarta edición re-
visada de la Clasificación de Enfermedades Mentales (DSM)
de la American Psychiatric Association en su edición en castella-
no, un trastorno de la personalidad (TP) “es un patrón perma-
nente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento
que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura
del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la
edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta ma-
lestar o perjuicios para el sujeto”1.
De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfer-
medades, en su décima edición (CIE-10), de la Organización
Mundial de la Salud, los TP “son alteraciones severas de la
personalidad y de las tendencias comportamentales del indi-
viduo, que no son consecuencia directa de una enfermedad,
daño o alguna otra alteración del cerebro, o de una enferme-
dad psiquiátrica. Normalmente abarcan diversas áreas de la
personalidad y casi siempre van asociadas con una tensión
subjetiva y dificultades de adaptación social. Suelen estar
presentes desde la infancia o la adolescencia y persisten en la
vida adulta”2.
Debido a estas características, los individuos que padecen
un TP, con frecuencia y en mayor o menor medida según el
tipo específico de TP que presenten, poseen pocas estrategias
y no son capaces de desarrollar de manera espontánea con-
ductas alternativas que les faciliten adaptarse a las circunstan-
cias. Presentan graves dificultades para desarrollar un funcio-
namiento vital armónico, debido a la carencia de habilidades
para cambiar las conductas patológicas, que se mantienen, re-
troalimentan y hacen que se perpetúe la sintomatología3. Esto
se pone de manifiesto especialmente en contextos interperso-
nales, aunque también en otras áreas de la vida del paciente
(laboral, afectiva, familiar, identidad personal y otros).
Esta concepción de los TP es relativamente moderna, de
las últimas décadas del siglo XX, aunque se ha ido gestando
durante años gracias a las aportaciones desde la medicina, psi-
cología, filosofía, sociología y otros, que han detectado su pre-
sencia y la necesidad de describirlos, abordarlos y entenderlos.
acuerdo con unas características generales y
unos criterios específicos para cada trastorno. Es
conveniente realizarlo con instrumentos
específicos y con datos provenientes de distintos
informadores.
Diagnóstico diferencial. Es necesario descartar
la presencia de patología del eje I, patología
médica o consumo de sustancias que expliquen
los síntomas o sea comórbida, para realizar un
correcto tratamiento y diagnóstico.
Tratamiento. Al tratarse de una entidad cuyo
origen es multifactorial, el tratamiento deberá ser
integral y multidisciplinar, combinará
farmacología, psicoterapia e intervenciones
sociales y familiares. Actualmente existen
psicoterapias específicas que han mostrado
evidencia de buenos resultados en ensayos
controlados aleatorizados.
Según la propuesta para la DSM-V, la concepción de
los TP se encuentra en continua revisión y estas definicio-
nes son criticadas en la actualidad y se buscan alternativas
diagnósticas. Son muchos los equipos de trabajo que inves-
tigan acerca de esta patología desde distintas perspectivas
que la DSM-V intenta plasmar en la revisión de este con-
cepto3.
En el borrador de la DSM-V se plantean unos nuevos
criterios generales para un TP, se reducen los diez TP a sólo
cinco (antisocial/psicópata, evitativo, límite, obsesivo com-
pulsivo y esquizotípico) que se definirían por 6 dominios
principales (características de personalidad nucleares o de
orden superior) que a su vez se dividirían en un total de 37
características (tabla 1)4,5.
Los criterios generales para un TP que se proponen
son:

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TABLA 1
Propuesta de dimensiones a explorar en los trastornos de personalidad
según el grupo de trabajo de la DSM-V. Clasificación de Enfermedades
Mentales
Dominios principales Características, rasgos, facetas
Emocionalidad negativa Labilidad emocional, ansiedad, sumisión, inseguridad
en la separación, pesimismo, baja autoestima, culpa/
vergüenza, daño a sí mismo, depresión, suspicacia
Introversión Retraimiento social, indiferencia social, afectividad
restringida, anhedonia, evitación de la Intimidad
Antagonismo Insensibilidad, manipulación, narcisismo, histrionismo,
hostilidad, agresividad, oposicionismo, mentiroso
Desinhibición Impulsividad, distraibilidad, imprudencia,
irresponsabilidad
Compulsividad Perfeccionismo, perseverancia, rigidez, metódico,
evitación del riesgo
Esquizotipia Percepciones inusuales, creencias inusuales,
excentricidad, desregulación emocional, tendencia a la
disociación
DSM: Clasificación de Enfermedades Mentales.
Fracaso adaptativo
Se manifiesta en una o las dos áreas siguientes:
1. Alteración en la concepción de la propia identidad con
evidencia en tres características: integración de la identidad;
integración del concepto del yo o en directividad del yo.
2. Fracaso en el desarrollo eficaz del funcionamiento in-
terpersonal como se manifiesta en una o más de las siguien-
tes características: empatía; intimidad; cooperación; comple-
jidad e integración de las representaciones de los otros.
El fracaso adaptativo está asociado a niveles extremos
de una o más características de personalidad. Este problema de
adaptación permanece relativamente estable a lo largo del
tiempo y consistente en las situaciones, con inicio al menos
desde la adolescencia. El fracaso de adaptación no se explica
solamente como una manifestación o consecuencia de otro
trastorno mental y no es debido únicamente a los efectos fisio-
lógicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica.
Esta nueva definición y la existencia de dimensiones ge-
nerales, rasgos y facetas que se evaluarían con diferentes es-
calas de gravedad podrían permitir una mejor descripción
de la patología de la personalidad. Habrá que ver el modo de
llevar a cabo el diagnóstico con estos criterios, de forma que
sea operativo y aplicable por la mayoría de los clínicos. No
obstante, también hemos de considerar que las patologías
difíciles requieren una atención esmerada y que, por lo tanto,
el método diagnóstico y el tratamiento de una patología di-
fícil no es siempre fácil.
Epidemiología
Existe una alta prevalencia de los TP. Según la población
de estudio, el tamaño de la muestra y el método de evalua-
ción empleado, el porcentaje de diagnóstico de TP en la
población general puede variar desde un 0,1% hasta un
48%. Aunque en los estudios realizados con muestras ma-
yores de 250 personas se encuentra que estaría entre un 4,4
y un 19%6.
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Trastornos de la personalidad
En poblaciones de sujetos que padecen alguna enferme-
dad del eje I, estos porcentajes aumentan considerablemente
y se sitúan entre el 10,8 y el 82%. Para algunos autores, los
TP son el grupo de enfermedades que con más frecuencia
atienden los psiquiatras6.
Clasificación
La DSM-IV-TR describe una serie de síntomas para
cada uno de los diez TP específicos que pueden incluirse en
tres grupos o clusters y una categoría para el TP no especifi-
cado:
1. Clúster A (extraños o excéntricos): paranoide, esqui-
zoide y esquizotípico.
2. Clúster B (dramáticos o emocionales): antisocial, lími-
te, histriónico y narcisista.
3. Clúster C (ansiosos o temerosos): evitativo, depen-
diente y obsesivo compulsivo.
La CIE-10 los incluye en una categoría específica donde
define los criterios generales para diagnosticar un TP y los
criterios para nueve TP específicos. No incluye el narcisista,
el esquizotípico tiene una categoría particular junto a los
trastornos psicóticos y el obsesivo compulsivo lo llama anan-
cástico.
Si nos remitimos estrictamente a la actual definición de
los TP podría considerarse que su diagnóstico es inútil, por-
que son patrones de conducta permanentes e inflexibles, y
por lo tanto diagnosticar un TP sólo serviría para considerar
a ese paciente un enfermo desahuciado, con el que no valdría
la pena más que realizar unos cuidados paliativos6.
También podría llevarnos a evitar este diagnóstico dejar-
nos guiar por el gran estrés que genera al clínico no familia-
rizado con los TP, por las distorsiones y problemas que ge-
neran en la relación con el clínico y con otros pacientes o
porque exigen un proceso de atención costoso desde el pun-
to de vista económico, de tiempo y de medios diagnósticos7.
Pero múltiples investigaciones hacen aconsejable que se
valore la presencia de un TP en todos aquellos pacientes que
acudan a los servicios de salud mental por diversos motivos
que se resumen en la tabla 2.
TABLA 2
Motivos que hacen aconsejable el diagnóstico de los trastornos
de personalidad
1. Alta frecuencia con la que están presentes
2. Aumentan el número de síntomas y la intensidad de la psicopatología del eje I
3. Provocan mayor incidencia de enfermedades mentales primarias, afectando a su
pronóstico y tratamiento
4. Incrementan el coste económico si no se tratan
5. Generan un mayor sufrimiento personal del paciente y de las personas de su
entorno
6. Influyen en la evolución de enfermedades médicas generales
7. Su identificación mejora la relación médico-paciente: en un aumento de la
confianza y una disminución de la frustración de ambos
8. Se pueden prevenir graves alteraciones como suicidio, formas prematuras de
muerte (accidentes, sobredosis)
9. Se generan nuevas posibilidades de tratamiento, pues existen terapias que
disminuyen la intensidad de los síntomas
Tomada de Chiclana C6.
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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (II)
Manifestaciones clínicas
Actualmente no existe un consenso universal sobre cuáles son
exactamente las manifestaciones clínicas de los TP porque en
cada persona se pueden expresar de manera diversa. Con los
criterios actuales se pueden producir múltiples combinaciones
que configuren un TP, y son muchas las dificultades que exis-
ten actualmente para evaluarlos correctamente (tabla 3)8.
Es conveniente contar con la máxima cantidad de infor-
mación posible, objetiva y fiable. Lo más valioso es una entre-
vista clínica específica semiestructurada, pero son muchos los
instrumentos que además de ésta nos pueden ser de utilidad.
En la práctica habitual se utilizan cuestionarios autoinforma-
dos en los que los sujetos completan una lista determinada de
ítems. Realizar el diagnóstico sólo con una entrevista clínica
general no es el método más fiable, que suele subdiagnosticar
la presencia de esta patología9.
A la hora de evaluar la personalidad en una entrevista
clínica general es importante contar con la descripción que
hace el paciente de su personalidad, la conducta del paciente
durante la entrevista, el relato del paciente de su conducta en
distintas circunstancias y las opiniones de familiares y ami-
gos. La información que aportan las personas próximas, que
pueden ofrecer otro punto de vista que nos ayude a com-
prender mejor la situación y evaluar diferentes áreas como
las relaciones laborales y familiares, el estado habitual, re-
marcando el interés por saber el estado habitual del paciente
y restando importancia al que presenta actualmente, en pro-
bable relación con el trastorno mental comórbido. Es preciso
distinguir qué síntomas son estables a lo largo del tiempo, el
deterioro crónico de las funciones, la respuesta al tratamien-
to, así como valorar el posible cumplimiento de criterios para
un diagnóstico de trastorno mental.
Existe actualmente una controversia acerca de si son más
adecuados para el diagnóstico los modelos dimensionales o
TABLA 3
Dificultades en el diagnóstico de los trastornos de personalidad
En el paciente
Resistencia del paciente a ser calificado como TP
En el clínico
Falta de formación específica sobre los TP
Basarse en el diagnóstico previo realizado por otro clínico sin ser crítico
Confundir psicopatología del eje I con la del eje II
Obtener la información de manera inadecuada
Basar el diagnóstico en la contratransferencia negativa que el paciente provoca cionamos aquí una descripción aproximada (tabla 5) de los
Aplicar las categorías DSM o CIE mecánicamente sin un análisis suficientemente
profundo
No aceptar la existencia de los TP como entidad clínica independiente
En el concepto de TP
Considerar los TP como si fueran “desviaciones morales”
Falta de un consenso sobre el concepto mismo de la enfermedad
Presencia de un trastorno del eje I o de una enfermedad médica
En el método de evaluación
Dificultades para distinguir entre variaciones de la personalidad normal y TP
Ausencia de una prueba diagnóstica universalmente aceptada
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; DSM: Clasificación de Enfermedades
Mentales. TP: trastorno de personalidad.
Tomada de Chiclana C, et al8.
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los modelos categoriales. El modelo dimensional propugna la
existencia de una gradación entre normalidad y patología a
través de un continuum y es evaluado principalmente por me-
dio de cuestionarios autoaplicados. Estos instrumentos estu-
dian los TP desde la perspectiva de que son variantes no
adaptativas de los rasgos de la personalidad presentes en to-
dos los individuos y se integran imperceptiblemente entre
estos. En consecuencia, existiría una variación cuantitativa
-desviación excesiva- a lo largo de varios rasgos que determi-
nan un perfil específico y que representan al individuo sin
necesidad de encuadrarlo en una categoría determinada,
existiendo un continuum con la personalidad normal10.
El modelo categorial, por su parte, caracteriza al TP en
términos de presencia/ausencia, y es evaluado principalmen-
te a través de entrevistas semiestructuradas. Este modelo se
acerca más al modo en que trabajan de manera habitual los
clínicos, ya que aplica una taxonomía con categorías en las
que el sujeto está incluido o excluido. Se trata, por lo tanto,
de descripciones simples y claras donde los TP representan
síndromes clínicos cualitativamente distintos -entidades no-
sológicas discretas delimitadas entre sí- que existen en la po-
blación de forma discontinua11.
De entre las entrevistas semiestructuradas queremos des-
tacar la Internacional Personality Disorder Examination (IPDE)
de Loranger, con un módulo para la DSM-IV y otro para la
CIE-10, de reconocida validez y auspiciada por la Organiza-
ción Mundial de la Salud (1995) y la SCID.II (Structured Cli-
nical Interview for DSM Disorders) que facilitan realizar pre-
guntas orientadas a cada criterio, pero con respuesta abierta
que permite hacer un diagnóstico fiable.
Las entrevistas tienen una duración variable que suele
oscilar entre una hora y media y dos horas de duración, aun-
que en algunos pacientes, dada su complejidad, pueden re-
querir más tiempo. Se puede realizar en una sola sesión o
interrumpirla y llevarla a cabo en varias sesiones. También
existen entrevistas e instrumentos diagnósticos específicos
para cada TP.
Las discusiones acerca de si emplear un diagnóstico di-
mensional o categorial siguen vigentes3,5,7 y son múltiples las
afirmaciones a favor y en contra (tabla 4).
Criterios de sospecha
Cada TP específico presenta unos criterios de sospecha que
en cada persona se manifiestan de forma particular. Propor-
TP específicos de la DSM-IV-TR que probablemente se ve-
rán modificados en la DSM-V (www.dsm5.org).
Trastorno paranoide
Los pacientes muestran falta de confianza, persistente e in-
apropiada, en los demás. Son personas tensas, hipersensibles,
hipervigilantes que examinan constantemente su entorno en
busca de posibles ataques o evidencias de una agresión inexis-
tente. Suelen interpretar la realidad de forma maliciosa y
piensan que se van a aprovechar de ellos o que les van a en-
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Trastornos de la personalidad

TABLA 4 profesional que les atiende enfado y rechazo por percibir que
Criterios a favor y en contra de cada modelo
se desconfía de él, porque piensa que se le atiende mal, por
Criterios a favor del uso de los modelos dimensionales comentarios despectivos de otros profesionales o de grupos
Apoyados por la experiencia en la práctica clínica de población o por exigencias desproporcionadas. A veces
Libres de sesgos del entrevistador pueden presentar episodios psicóticos breves.
Requieren mucho menos tiempo a los clínicos
Permite un mayor acceso a la información sobre el nivel de adaptación del paciente
Fiabilidad y validez en la medición de la psicopatología y en el acercamiento Trastorno esquizoide
diagnóstico
Mayor capacidad para medir el deterioro funcional
Es una “personalidad cerrada” que se caracteriza por una pro-
Mayor validez para diferenciar la personalidad normal de la patológica
funda deficiencia de habilidades sociales y evitación del con-
Captan la heterogeneidad clínica y la comorbilidad más adecuadamente
Menos arbitrarios
tacto con los demás, se aíslan y destacan por su carencia de
Describen la personalidad de modo más útil para el tratamiento y seguimiento
afecto. No parece que tengan interés por formar parte de una
Describen con mayor amplitud la personalidad de cada individuo familia o de un grupo social ni por tener relaciones íntimas y/o
Reseñan rasgos de personalidad no incluidos en las categorías existentes sexuales. Son fríos, reservados, con distanciamiento y aplana-
miento afectivo, con indiferencia a los halagos y/o críticas.
Criterios en contra del uso de los modelos dimensionales
No suelen experimentar placer y viven sumergidos en
No existe un consenso sobre el modelo más adecuado
una anhedonia crónica. La experiencia emocional y su expre-
No tienen un reflejo en las clasificaciones internacionales
sión suele ser aplanada, parecen aislados del mundo, imper-
Mayor porcentaje de falsos positivos
Dificultad para realizar diagnósticos
turbables e indiferentes. Escogen casi siempre actividades
Generados por generalizaciones de muestras poco amplias
que puedan realizar ellos solos y aficiones que no requieran
la participación de otras personas.
Criterios a favor del uso de modelos categoriales
Se utilizan más en la práctica clínica
Presentan una mejor fiabilidad
Trastorno de personalidad esquizotípico
Mejor especificidad
Constatan la validez del diagnóstico clínico derivado de ellas
El comportamiento de estos individuos es excéntrico, raro,
Poseen valor heurístico
rico en experiencias perceptivas inusuales (ilusiones, sensa-
Han facilitado el consenso y la familiarización con unos conceptos comunes
Ayudan a la investigación y la puesta en común entre los profesionales
ción de presencia de fuerzas ocultas, espíritus o personas au-
Facilitan el desarrollo de planes terapéuticos
sentes) que nos resulta peculiar, con tendencia a la fantasía y
Existe abundante literatura científica que respalda su confianza y utilidad clínica al pensamiento mágico, y episodios de despersonalización
y desrealización. Esto también podremos percibirlo por su
Críticas a los modelos categoriales
pensamiento y lenguaje raro, metafórico o estereotipado.
Están sometidas al sesgo y habilidades del entrevistador
La ansiedad social no disminuye aunque conozca bien a
Uso limitado en los medios clínicos por el tiempo de aplicación que requieren
las otras personas, y tiene relación más con temores a los
No abarcan toda la patología de la personalidad
demás que con un juicio negativo sobre uno mismo. Suelen
Falta de profundidad y exactitud
Escasa fiabilidad
presentar una afectividad restringida y no tener amigos ínti-
Poca utilidad para la toma de decisiones clínicas
mos o personas de confianza más allá de los familiares cerca-
Pérdida de información clínica debida a la superposición y heterogeneidad de los
nos.
criterios diagnósticos Presentan numerosas distorsiones cognitivas y percepti-
Fronteras difusas e imprecisas con la personalidad normal vas como ideas de referencia con interpretaciones delirantes
Imposibilidad de emplear pruebas estadísticas potentes o experiencias extrañas (sexto sentido, telepatía, premonicio-
Criterios diagnósticos artificiales y dicotomizados nes, supersticiones, fenómenos paranormales). La afectividad
Pacientes con clínica significativa se encuentran por debajo del umbral diagnóstico se encuentra restringida pues suelen ser personas aisladas,
Tomada de Chiclana C6. con actitudes frías y distantes. Su discurso está lleno de me-
táforas, con un lenguaje vago y extraño.
gañar, y lo detectan a través de pequeñas observaciones o Cuando acuden al médico es más por la ansiedad, la an-
hechos mínimos que pasan inadvertidos a los demás. Por esto gustia o alteraciones del estado de ánimo, aunque a veces
son distantes y hostiles en sus relaciones interpersonales y pueden presentar síntomas psicóticos.
pueden mantener durante largo tiempo resentimiento por-
que piensan que han sido ofendidos.
Suelen estar preocupados por la lealtad y fidelidad de Trastorno antisocial
amigos, socios y pareja. El trato con ellos es difícil, se mues-
tran recelosos, cautelosos, hostiles, sarcásticos, obstinados, El desprecio y violación de los derechos de los demás es el
autosuficientes y autónomos. No suelen compartir informa- patrón de conducta principal de estos sujetos, que incurren
ción por temor a que se use en su contra, por tanto no con- en actos ilegales desde la adolescencia. Antes de los 15 años
fían ni intiman. suelen haber agredido a personas o animales, destruido pro-
La incidencia es mayor entre los grupos minoritarios, in- piedades ajenas, cometido fraudes o robos y violado grave-
migrantes, sordos y en los varones. Pueden generar en el mente normas esperables para su edad.

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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (II)
Después, en la edad adulta, fracasan en su adaptación a
las normas sociales y llevan a cabo acciones delictivas, con
deshonestidad (mentiras, emplear un alias, estafas), impulsi-
vidad e incapacidad para planear el futuro, irritabilidad, agre-
sividad, despreocupación imprudente por su seguridad o la
de los demás, falta de interés o preocupación por los senti-
mientos de los otros definida por falta de arrepentimiento
por el daño causado, engaño y manipulación.
Aunque sea más frecuente en contextos sociales de bajo
nivel económico o cultural, también se da en otros ambientes
en los que pueden “triunfar” a costa de los demás, definidos
significativamente por un experimentado investigador en
este campo como “serpientes con corbata”.
Este trastorno está asociado frecuentemente a abuso de
sustancias. El electroencefalograma (EEG) puede presentar
anormalidades y signos neurológicos leves que sugieran una
lesión cerebral mínima.
Trastorno límite de la personalidad
Las dos características definitorias son la inestabilidad y la
impulsividad, aunque en cada persona se expresará de forma
particular en la imagen e identidad de sí mismos, en las rela-
ciones interpersonales y en la afectividad.
Tienen un muy frágil concepto de sí mismos que es que-
brantado con facilidad y fragmentado cuando están someti-
dos a estrés, y como resultado pueden presentar alteraciones
en la identidad, sentimientos crónicos de vacío e inestabili-
dad emocional; carecen de un sentido maduro de sí mismos
y varían frecuentemente de objetivos y valores. Experimen-
tan cambios muy rápidos, emociones intensas, impredecibles
y reactivas que en ocasiones se convierten en extremada an-
siedad o depresión. Pueden también enfadarse mucho, sen-
tirse incomprendidos, maltratados o víctimas, lo cual, unido
a la impulsividad, les puede llevar a agredir o agredirse.
Las relaciones están basadas en la fantasía de que necesitan
a los otros para sobrevivir, excesiva dependencia y miedo al
rechazo o abandono. Suelen presentar urgente necesidad de
contactar con personas significativas para ellos cuando están
estresados o afligidos, acompañado de comportamientos sumi-
sos o subordinados para no ser abandonados. Su opinión acer-
ca de los demás y de sí mismos experimenta cambios repenti-
nos y pasan rápidamente de la devaluación a la idealización.
Los actos deliberados de autolesión y la ideación suicida
suelen ocurrir en contextos de aflicción intensa y disforia,
particularmente cuando una relación ha terminado. Estos
sentimientos de aflicción pueden también llevar a conductas
arriesgadas como la promiscuidad sexual o la conducción te-
meraria. Suelen consultar por alteraciones del estado de áni-
mo, consumo de sustancias, intentos suicidas o alteraciones
de la conducta alimentaria. Es uno de los TP más estudiado
por las graves alteraciones que genera12.
Trastorno histriónico
Son demandantes y buscan ser el centro de atención porque
si no se sienten incómodos o despreciados. Cuidan su aspec-
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to físico como forma de llamar la atención y adoptan una
actitud seductora. Exhiben sentimientos efusivos, teatrales y
dramáticos, lábiles y superficiales. En su forma de hablar
pueden utilizar un lenguaje ampuloso, superficial, subjetivo y
carente de matices.
Sus relaciones interpersonales son seductoras, exageradas
y caprichosas, con inestabilidad y cambios bruscos de actitud.
Tienden a interpretar las relaciones de forma más intensa de
lo que realmente son, como manera de compensar su vacío
interior. Son muy influenciables y sugestionables por los de-
más o las circunstancias. Utilizan la teatralidad y el dramatis-
mo como manera de impresionar y controlar a los demás. Sin
embargo, pueden tener dificultades para alcanzar una verda-
dera intimidad con los demás, pues parece que estuvieran
siempre interpretando un papel, intentando manipular o con
dependencia de su pareja.
Trastorno narcisista
Presentan un grandioso sentido de la autoimportancia,
con necesidad de admiración y preocupación por fantasías
de éxito (brillantez, éxito, belleza), creen que son especia-
les, superiores o únicos y que sólo pueden ser comprendi-
dos por personas especiales. Generan en los demás la
sensación de ser presuntuosos o que se jactan frecuente-
mente de sus “éxitos”, y de forma pareja desprecian o de-
valúan lo de los demás. Aunque en el fondo su autoestima
es frágil y están preocupados por si su imagen es la ade-
cuada.
Pueden presentar intensas reacciones de ira cuando con-
sideran que su imagen se ha visto dañada y exigen una admi-
ración excesiva. Suelen ser distantes, mantener una aparien-
cia de autosuficiencia y sentir envidia. Actúan como si fueran
mejores que los demás y tratan a los otros con desprecio.
Creen que los otros deben anticiparse a cualquiera de sus
necesidades e intentan sacar provecho y los explotan. Care-
cen de empatía y tienen dificultades para reconocer los sen-
timientos y las necesidades de los demás.
Trastorno de personalidad por evitación
Son pacientes que experimentan altos grados de ansiedad y
malestar ante situaciones sociales y en relaciones íntimas.
Generalmente el paciente presenta sentimientos de incapaci-
dad, inadecuación o excesiva sensibilidad a la evaluación ne-
gativa que pudieran hacer los otros sobre él, con miedo a las
críticas, la desaprobación o el rechazo.
Evitan trabajos o actividades que impliquen un contac-
to social. Son inseguros y presentan miedo a ser ridiculiza-
dos, criticados o rechazados, por eso no se implican si no
están seguros de que van a agradar, van a ser apreciados y
aceptados. Se ven a sí mismos como socialmente ineptos,
poco interesantes o atractivos como personas e inferiores a
los demás. Les resultan muy costosas las relaciones perso-
nales íntimas por el miedo a ser avergonzado y, en general,
les preocupa mucho la posibilidad de ser criticado y recha-
zado.
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Trastorno de personalidad por dependencia
Presentan una necesidad excesiva de ser cuidados, de que se
ocupen de uno, lo que les lleva a un comportamiento de su-
misión y adhesión por el miedo a separarse de los otros, por-
que perciben que son incapaces de funcionar adecuadamente
si no son ayudados por otros. Raramente muestran su des-
acuerdo con los demás.
Dudan de sus capacidades y ven a los demás como más
fuertes y capaces. La baja autoestima que poseen y sus nume-
rosas dudas les llevan a evitar tomar decisiones, desde las más
cotidianas, dejando que los demás las tomen por él, o con
excesivo consejo y reafirmación de los demás. Suelen ser su-
misos, pasivos y autosacrificados, hasta el punto de ofrecerse
voluntarios para realizar tareas desagradables. Tienen difi-
cultades para iniciar proyectos por iniciativa propia o para
hacer las cosas a su manera, no porque no estén motivados o
se sientan sin energía, sino por falta de confianza en su pro-
pio juicio.
Están preocupados de manera irreal por el miedo a que
les abandonen y tengan que cuidar de sí mismos, por lo que
cuando se encuentran solos están incómodos. Al terminar una
relación importante es frecuente que se sientan desamparados
porque no creen que puedan cuidar de sí mismos y buscan
con urgencia otra relación que les dé cuidado y apoyo.
Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo
(anancástico en la CIE 10)
Son excesivamente ordenados, limpios, pulcros, puntuales,
organizados y meticulosos, con tendencia al perfeccionismo
y a controlar mentalmente sus asuntos y los de los demás.
Muy exigentes consigo y con los demás, prestan atención a
los detalles, normas, listas, órdenes y horarios de una forma
desproporcionada, hasta el punto de olvidar el fin último de
la actividad que están realizando. Todo esto les resta eficacia
en su trabajo o en la tarea que sea, se retrasa o nunca llega
porque no es capaz de cumplir su propia exigencia.
La rigidez, inflexibilidad y poca espontaneidad son carac-
terísticas de su conducta, que se expresa en lo relativo a la
moral, ética o valores con escrupulosidad y terquedad. Suelen
ser avaros en lo relacionado con el dinero, manteniendo la idea
de que hay que ahorrar por posibles necesidades futuras. Tie-
nen dificultad para desechar objetos inútiles, aunque carezcan
de valor sentimental, por si acaso hacen falta más adelante.
Sacrifican otras actividades y relaciones por la producti-
vidad en el trabajo. Se preocupan por el control de sus emo-
ciones y tienen dificultades para expresar sentimientos. Pre-
sentan también dificultades para delegar e insisten en que los
demás hagan las cosas como él dice, a su manera.
Es importante diferenciar entre TP obsesivo compulsivo
y el trastorno obsesivo compulsivo. El trastorno obsesivo
compulsivo se caracteriza por pensamientos de tipo egodis-
tónicos e intrusivos, es decir, que causan gran malestar al
paciente y no puede controlar. A su vez estará acompañado
muchas veces por actos compulsivos como manera de dismi-
nuir la ansiedad. Sin embargo, el anancástico o TP obsesivo
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Trastornos de la personalidad
compulsivo no sufre tanto y suele justificar y explicar racio-
nalmente sus conductas.
Trastorno de personalidad no especificado
Esta categoría se reserva para los trastornos de la personali-
dad que no cumplen los criterios para un trastorno específico
de la personalidad, pero en los que se da la presencia de ras-
gos característicos de más de un trastorno específico de la
personalidad, sin que se lleguen a cumplir los criterios com-
pletos para ningún TP específico.
Formas evolutivas
A lo largo de los años se han formulado diversas hipótesis a
cerca de la etiología de los trastornos de personalidad. Aun-
que en un primer momento se subrayó la relevancia de fac-
tores evolutivos y ambientales (familia, antecedentes de abu-
so sexual y físico), posteriormente se postuló que también los
factores biológicos desempeñaban un papel importante en la
etiología de los trastornos de personalidad13.
Parece poco probable que los trastornos de personalidad
encuentren su origen en una única causa. Los TP tendrían su
origen en una compleja combinación entre factores biológi-
cos y ambientales. Sin embargo, todavía no está claro cuál es
la contribución relativa de estas causas, lo que en muchos
casos dificulta el progreso en el tratamiento.
Los estudios longitudinales realizados a largo plazo están
de acuerdo en que existe una considerable estabilidad en la
personalidad, incluso cuando es valorada en la adolescencia
y, por eso, parece posible identificar aspectos del desarrollo
de la personalidad que pueden tener relación y ser precurso-
res de los TP en la infancia y adolescencia temprana14.
Diversos estudios sugieren que la existencia de vulnera-
bilidad en edades muy tempranas (adversidades y psicopato-
logía en la infancia) puede conducir a una psicopatología
crónica y severa en la etapa adulta15. Existen cinco ámbitos
que pueden ser relevantes en el desarrollo de la psicopatolo-
gía de los TP en niños y adolescentes: herencia, aspectos
prenatales, apego, temperamento y maltrato.
Aunque tanto los factores genéticos como los ambienta-
les son importantes en todos los TP, su influencia en la etio-
patogenia de cada uno de ellos es diferente. En numerosos
estudios la concordancia para los trastornos de la personali-
dad entre gemelos monocigóticos fue varias veces más eleva-
do que entre los dicigóticos16.
El estrés materno durante el embarazo se ha asociado a
problemas temperamentales del niño a los ocho meses, y a la
posterior aparición de problemas conductuales y TP17, y que el
apego desorganizado en los hijos estaba fuertemente asociado
con múltiples formas de trastornos de personalidad. Aunque las
circunstancias adversas durante la infancia aumentan el riesgo
global de psicopatología, sus efectos son más fuertes sobre los
individuos que tiene una disposición temperamental18.
El maltrato en la infancia que incluye abuso físico, sexual,
negligencia y abuso psicológico tiene un profundo impacto
sobre el desarrollo. Los niños que han sido maltratados tie-
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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (II)

nen numerosos problemas de regulación del afecto que de-
terioran las competencias sociales, y existen tasas muy eleva-
das de abuso o negligencia en la infancia en los adultos con
un TP19.
La existencia de un comportamiento de oposición y,
como consecuencia, el desarrollo de un trastorno de conduc-
ta eleva el riesgo de desarrollar un TP antisocial, y parece
que el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH) en la infancia es un factor de riesgo para el desarro-
llo de TP en la edad adulta20.
Las categorías de TP pueden ser aplicadas a niños y ado-
lescentes en aquellos casos poco habituales en los que los ras-
gos de personalidad disfuncional parecen afectar a todos los
ámbitos, son persistentes y es poco probable que estén limi-
tados a un estado particular del desarrollo o a un episodio de
un trastorno del eje I. Los TP en la adolescencia existen y son
precursores de los de la edad adulta; no obstante, la expresión
puede ser diversa y modificarse a lo largo de los años. Los
rasgos y modelos característicos mantenidos a lo largo del
tiempo y de la situación justifican la designación de TP a pe-
sar de que sea en la edad infantil cuando se vuelven inflexi-
bles, maladaptativos y crónicos, causan deterioro funcional
significativo y producen distrés subjetivo severo, estando las
características presentes durante al menos un año21.
Prevención
La prevención debería realizarse sobre la población que ten-
ga un mayor riesgo de desarrollar TP. Una aproximación
inicial podría ser la de identificar familias con alto riesgo de
maltrato, abuso o negligencia, utilizando un despistaje pre-
natal de padres y madres.
Aquellos considerados de alto riesgo se podrían incluir
en un programa de visitas a domicilio, entrenamiento con-
ductual parental y programas multimodales comunitarios.
Estos programas han demostrado ser eficaces en disminuir el
riesgo de abuso físico infantil y, por tanto, el riesgo de desa-
rrollo de psicopatología en los niños y en la edad adulta, en
concreto de desarrollar un TP.
Otra intervención de gran interés sería la del diagnóstico
y tratamiento precoz de los trastornos de la infancia y ado-
lescencia, como son los trastornos de conducta externalizan-
tes, (TDAH, trastorno de la conducta alimentaria y trastorno
negativista desafiante), y los trastornos internalizantes (tras-
tornos del humor y trastornos de ansiedad) y disminuir así el
riesgo de desarrollo de TP.
La intervención activa con el desarrollo de programas
terapéuticos específicos cuando el TP se detecta en Atención
Primaria o en atención especializada será una acción preven-
tiva de graves complicaciones22.
Diagnóstico diferencial
Como ya se ha comentado, el diagnóstico de TP ha de reali-
zarse en ausencia de una patología del eje I, de patologías
médicas o de un consumo de sustancias que explique mejor
los síntomas. También pueden existir circunstancias que ex-
pliquen las conductas, pensamientos y afectos de las perso-
nas, o que por lo menos estén influyendo y sean susceptibles
de atención (tabla 6).
La complejidad de la personalidad favorece que, ade-
más de presentar un mayor número de rasgos patológicos
propios de un TP específico, los pacientes presenten también
rasgos de otros TP que sin llegar a configurar un TP inde-

TABLA 5
Resumen de los criterios de sospecha de los trastornos de personalidad

Diagnóstico Manifestaciones Rasgos comunes

Clúster A
Paranoide Desconfianza. Suspicacia. Interpretación maliciosa de las intenciones de los Introvertidos. Con graves dificultades para establecer y mantener relaciones
demás. Hipersensibilidad. Restricción afectiva interpersonales
Esquizoide Dificultad para las relaciones sociales. Restricción de las emociones con Mal socializados
ausencia de sentimientos e indiferencia a sentimientos ajenos
Aislados
Esquizotípico Malestar en las relaciones interpersonales. Anormalidades de la percepción
y el pensamiento. Comportamiento excéntrico Independientes

Clúster B
Antisocial Desprecio y violación de los derechos ajenos Extrovertidos. Inestabilidad emocional. Conflictivos en las relaciones
interpersonales. Conductas descontroladas. Deterioro de las relaciones
Límite Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la sociales y familiares
conducta interpersonal. Impulsividad
Histriónico Emotividad excesiva reactiva y expresada intensamente en las relaciones
interpersonales. Superficialidad. Egocentrismo. Manipulación
Narcisista Sentimientos de importancia. Grandiosidad. Fantasioso. Exhibicionista.
Necesidad de admiración. Explotador. Falta empatía
Clúster C
Evitación Hipersensibilidad al rechazo. Inhibición social. Sentimiento de Miedo. Inseguridad. Introversión. Desajuste emocional. Hipersensibilidad.
incompetencia. Baja autoestima Dependientes
Dependiente Pasividad. Subordinación. Sumisión. Necesidad de ser cuidado.
Falta de confianza en sí mismo
Obsesivo compulsivo Perfeccionismo. Obstinación
(anancástico CIE 10)
Indecisión. Controlador. Meticuloso. Devoción al trabajo. Dificultad para
expresar emociones cálidas
CIE: clasificación internacional de enfermedades.

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Trastornos de la personalidad

TABLA 6 farmacología, psicoterapia e inter-

Diagnóstico diferencial y comorbilidad de otros trastornos con los trastornos de la personalidad
venciones sociales y familiares. En
Trastorno de la personalidad Eje II Eje I Otros cada persona deberemos evaluar en
Esquizoide Esquizotípico Esquizofrenia Autismo qué proporción necesitan las distin-
Paranoide Trastorno de ideas delirantes Asperger tas intervenciones. Existen muchas
Evitación Trastorno del estado de ánimo más evidencias de los beneficios de
con síntomas psicóticos la psicoterapia que de las interven-
Anancástico
Esquizotípico Esquizoide Autismo ciones farmacológicas23,24 y, en cual-
Paranoide Asperger quier caso, para tratar los TP es
Evitación Trastornos del lenguaje muy importante atender también a
Narcisista Trastornos de comunicación los trastornos comórbidos que pue-
Límite den interferir en la evolución25.
Paranoide Esquizoide Minusvalías en órganos de Habrá que elegir asimismo el
los sentidos
Esquizotípico modo de realizar el tratamiento:
Narcisista antisocial de forma ambulatoria, en hospital de
Límite día, en una comunidad terapéutica,
Histriónico
en unidades específicas de TP o en
Evitación
unidades de media estancia, de acuer-
Dependiente
do con el momento de evolución de
Narcisista Esquizoide Trastorno de ideas delirantes Circunstancias sociales
la enfermedad, la sintomatología
Esquizotípico Trastornos afectivos (manía)
presente, los recursos sociofamiliares
Paranoide Trastorno por uso de sustancias
y la voluntad del paciente.
Antisocial
Histriónico
El abordaje farmacológico,
Anancástico
cuando no es para tratar una pato-
Antisocial Paranoide Trastorno por uso de sustancia Problemas sociales
logía psiquiátrica del eje I, estará
Narcisista Trastornos somatomorfos determinado por la sintomatología
Límite Trastornos de ansiedad predominante. Si la alteración más
Histriónico Trastornos afectivos (manía) importante es, por ejemplo, la dis-
Esquizofrenia torsión cognitiva con desorganiza-
Límite Esquizotípico Trastorno bipolar Dinámica familiar ción conceptual y síntomas psicóti-
disfuncional cos (como puede ocurrir en los TP
Paranoide TDAH
Problema de identidad
Narcisista Trastorno del control de los del clúster A y en ocasiones en el
impulsos
Antisocial TP límite) se pueden emplear neu-
Trastornos de la conducta
Histriónico alimentaria rolépticos, que también serán útiles
Dependiente en caso de agresividad, inquietud
Histriónico Antisocial Bipolar Circunstancias sociales psicomotriz e impulsividad. Sí exis-
Narcisista TDAH ten evidencias para el empleo de
Límite algunos fármacos concretos para
Dependiente algunos TP, como olanzapina (lími-
Evitativo Esquizoide Fobia social Timidez
te), y no existen para otros como el
Esquizotípico Trastorno de ansiedad
TP antisocial23,26.
Paranoide
La impulsividad, la agresividad
Dependiente
y la inestabilidad afectiva (más pre-
Dependiente Límite Esquizofrenia Dinámica familiar
disfuncional sente en el clúster B) pueden bene-
Histriónico Trastorno de ansiedad
Ansiedad por separación ficiarse del uso de estabilizadores del
Evitación Trastornos del estado de ánimo
estado del ánimo (carbamacepina,
Anancástico Esquizoide Trastorno obsesivo compulsivo Problemas de educación
Narcisista Depresión mayor
valpróico, topiramato, lamotrigina)
Antisocial
y de inhibidores selectivos de la recap-
TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperatividad.
tación de serotonina (ISRS). Estos
últimos también pueden servir para
la ansiedad, el bajo estado de ánimo
pendiente, generan síntomas, modulan otros y en cualquier y la ira que se puede presentar en
caso requieren atención1. bastantes TP. Existen algunas evidencias de que en dosis altas
pueden ser útiles en las autoagresiones23.
Las benzodiacepinas también pueden emplearse para tratar
Manejo terapéutico algunos síntomas de ansiedad, con vigilancia del riesgo adic-
tivo que más fácilmente puede desarrollarse en los TP:
Al tratarse de una entidad cuyo origen es multifactorial, el tra- En las personas con rasgos de los TP del clúster A será
tamiento será por tanto integral y multidisciplinar, combinará conveniente mejorar las habilidades sociales y la comunica-

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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (II)
ción interpersonal y reducir la hipersensibilidad a la crítica.
En los del clúster B aumentar el control de impulsos, regular
las emociones, mejorar las relaciones interpersonales con au-
mento de la empatía y facilitarles el cambio de las distorsio-
nes cognitivas sobre sí mismos. En los del clúster C mejorar
la autoestima, la asertividad, la autonomía y las estrategias de
afrontamiento con autonomía y decisión27.
Son abundantes las psicoterapias específicas que se están de-
sarrollando en los últimos años con resultados favorables y
que ponen en duda el concepto que maneja la DSM-IV-TR
como un patrón permanente e inflexible. Son más fuertes las
evidencias para el tratamiento de los TP límite, dependiente,
evitativo y no especificado; también pero en menor medida
para los TP paranoide, obsesivo-compulsivo y esquizotípico,
pero no para los TP esquizoide, narcisista, histriónico y an-
tisocial23,28.
Algunas de estas psicoterapias específicas son las siguien-
tes23,28,29: terapia de dialéctica-conductual (límite), terapia
basada en la mentalización (límite), terapia cognitiva centra-
da en los esquemas de Young (límite), terapia cognitiva de
Beck y Freeman (para los TP de clúster B y C), la terapia
cognitivo-interpersonal, la terapia de valoración cognitiva, la
terapia dinámica deconstructiva, la terapia centrada en la
transferencia (límite), psicoterapia cognitivo analítica (tam-
bién en adolescentes30) y la terapia de apoyo. También la psi-
coeducación puede ser beneficiosa23.
Para cada TP específico será necesaria una terapia espe-
cífica que le facilite un mejor conocimiento de sí mismo y el
desarrollo de estrategias y habilidades que le permitan afron-
tar sus necesidades. Suele ayudar que el programa psicotera-
péutico esté estructurado y dirigido a objetivos, con un plan
realista que ayude a que aprendan de la experiencia, potencie
los rasgos positivos que posee el paciente y le sirva para re-
ducir factores desencadenantes y que perpetúan la dinámica
de comportamiento. Cada persona tendrá unas necesidades
específicas porque los TP no se producen en estado puro,
sino que se suelen acompañar de rasgos de otros TP o en
comorbilidad con patologías del eje I que también requieren
atención23-25.
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