Presentación Informe de Investigación

Accidente Fatal Empresa LIEBHERR

División Radomiro Tomic
21 de julio de 2020
 1. Contexto – antecedentes
2. Acciones inmediatas
3. Planificación
4. Organización de datos
5. Análisis de causalidad
6. Acciones correctivas y preventivas
Contenido 7. Aprendizaje
1. Antecedentes Generales del Accidente
Antecedentes Generales

Policlínico DRT

• La flota de camiones de extracción (CAEX) de DRT está

conformada por 73 equipos Komatsu y 28 equipos
Liebherr.
Taller Liebherr

• El mantenimiento de camiones de extracción se ejecuta

con empresas de servicios representantes de las
respectivas fábricas.

• El contrato de Servicios Liebherr ha migrado desde una

modalidad Full MARC (maintenance and reparation
contract) a LPP (labor plus parts), y cuenta con 124
trabajadores/as.

Playa Ex-18 • El evento ocurrió en el sector denominado Playa Ex-18,

ubicado en el área sur-oeste del rajo Mina RT.
1. Antecedentes Generales del Accidente
Vista aérea lugar accidente Playa Ex-18 Mina Radomiro Tomic
 1. Antecedentes Generales del Accidente
Antecedentes incidentes, empresa y trabajador accidentado

IDENTIFICACIÓN DEL INCIDENTE TRABAJADOR ACCIDENTADO

Tipo de incidente : Atrapamiento Nombre : Jarold Maikel Lazo Gaete (Q.E.P.D.)
Consecuencia : Fatal RUT : 17.724.452-K
Gerencia : Mina Estado civil : Soltero
Superintendencia : Mantenimiento Mina Edad : 33 años
Fecha : 17 de junio 2020 Hijos : 2 hijos
Hora : 21:56 Profesión : Mecánico Industrial
Lugar del Incidente : Estacionamiento Playa Ex-18 Cargo : Electromecánico B
Antigüedad en empresa: 1 año 10 meses
Antigüedad en el cargo : 1 año 10 meses
Experiencia en cargo : 1 año 10 meses
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
Experiencia en Minería : 9 años 9 meses
Nombre : Empresa Liebherr Chile SPA. Licencia de Conducir : Clase B - D
RUT : 77.461.750-7 Licencia Interna : Si
N° Contrato : N° 4600011554 Equipos Autorizados : Camioneta
Nombre del contrato : Mantenimiento Camiones Liebherr
Modelo T282 B/C
Tipo de contrato : LPP (Labor Plus Parts)
Denominación : Categoría B según RESSO
Vigencia : Enero 2023
1. Antecedentes Generales del Accidente
Antecedentes de los testigos

TESTIGO N°1 TESTIGO N°2

Nombre : CABM Nombre : NAHC
Estado civil : Soltero Estado civil : Soltero
Edad : 42 años Edad : 32 años
Profesión : Mecánico Automotriz Profesión : Mecánico Industrial
Cargo : Electromecánico A. Cargo : Supervisor de Terreno.
Antigüedad en empresa: 1 año 3 meses. Antigüedad en empresa: 9 años
Antigüedad en el cargo : 1 año 3 meses. Antigüedad en el cargo : 4 años
Experiencia en cargo : 1 año 3 meses. Experiencia en cargo : 4 años
Experiencia en Minería : 9 años 3 meses Experiencia en Minería : 9 años
Licencia de Conducir : Clase B - D Licencia de Conducir : Clase A2 – A4 – D
Licencia Interna : No Licencia Interna : Si
Equipos Autorizados : No Equipos Autorizados : Camión Pluma, Camión de Extracción,
Camión lubricador, Camioneta,
Montacargas (Grúa Horquillas), Equipo
Alza Hombres (Manlift).
1. Antecedentes Generales del Accidente
Descripción del Accidente

El miércoles 17 de junio de 2020, a las 21:56 horas, en la playa de

estacionamiento Ex-18 ubicada en el área mina Radomiro Tomic, en
circunstancias en que dos trabajadores electromecánicos de la empresa
Liebherr desarrollaban actividades de mantenimiento correctivo, en
lugar no destinado para tales efectos, asignadas por supervisor de
terreno quien instruyó revisar si se podía realizar giro del pasador del
brazo de control trasero lado derecho y reposición de pernos del CAEX
846, el trabajador Jarold Maikel Lazo Gaete (Q.E.P.D.), electromecánico
B, sufre un atrapamiento entre el chasis del equipo y el neumático
trasero derecho interno (posición 4), luego de haber acordado con su
compañero y sin informar a su supervisión, desbloquear
completamente el equipo, encender el motor y realizar maniobras,
estando el Sr. Lazo posicionado en el chasis del CAEX 846 y expuesto a
la línea de fuego, contrariando con ello todos los procedimientos
establecidos para tales efectos.

El trabajador fue rescatado por miembros del equipo de mantenimiento

de terreno de la empresa Liebherr, que atendían camiones contiguos,
hasta la llegada del equipo médico al lugar del accidente. Fue
trasladado al Policlínico de la División Radomiro Tomic, donde fue
estabilizado y posteriormente trasladado a la Clínica El Loa de la ciudad
de Calama, donde falleció aproximadamente a las 02:00 horas del 18 de
junio de 2020.
 1. Contexto – antecedentes
2. Acciones inmediatas
3. Planificación
4. Recopilación de información
5. Organización de datos
6. Análisis de causalidad
Contenido 7.
8.
Acciones correctivas y preventivas
Aprendizaje
2. Acciones Inmediatas
Detalle de acciones inmediatas

Nº Acciones / medidas correctivas inmediatas Responsable Fecha Hora

1 Activar plan de emergencia y protocolo de comunicación Liebherr 17-06-2020 22:17

2 Traslado de trabajador a policlínico de DRT Codelco RT 17-06-2020 22:45

3 Autosuspensión del sector playa Ex-18 Codelco RT 17-06-2020 23:07

4 Traslado de trabajador a clínica El Loa de Calama Codelco RT 17-06-2020 23:48

5 Aviso a autoridades fiscalizadoras Codelco RT 18-06-2020 02:30

Visita de autoridades del centro de trabajo al sitio del

6 GSSO RT 18-06-2020 03:30
suceso

7 Detención de actividades para reflexión Codelco RT 18-06-2020 05:30

Constitución de autoridad fiscalizadora en sitio del

8 Sernageomin - Seremi Salud 18-06-2020 08:00
suceso

9 Constitución comisión investigadora Codelco RT 18-06-2020 15:00

 1. Contexto – antecedentes
2. Acciones inmediatas
3. Planificación
4. Organización de datos
5. Análisis de causalidad
6. Acciones correctivas y preventivas
Contenido 7. Aprendizaje
 3. Planificación
Comisión investigadora
Planificación

Comisión investigadora
1. Iván Tobar Cabezas. Gerente de Mantenimiento (Presidente)
2. Iván Jofré Díaz. Director de Transformación y Cultura. Gerencia Días Correlativos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Días Calendario MI JU VI SA DO LU MA MI JU VI SA DO LU MA MI JU VI SA DO LU MA MI JU VI SA DO LU MA MI JU VI SA DO LU MA
recursos Humanos. Fechas Calendario 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
MES JUNIO JULIO
3. Viviana Torres Luengo. Superintendente Perforación y Ocurrencia del Accidente
Formalización de Nota Interna
Tronadura. Gerencia Mina. Constitución Comisión Investigadora
Visita a Terreno Inicial
4. Mauricio Navarro Sendón. Representante Laboral CPHS Mina. Acciones Inmediatas
Recolección de datos y evidencias
5. Milton Miranda Orellana. Representante Patronal CPHS Mina. Toma de declaraciones y entrevistas
Elaboración de cronograma de hechos
6. Wilson Araya Núñez. Ingeniero Prevención de Riesgos. Análisis de los por qué
Información Preliminar a GG
Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional. Analisis de causalidad dominó
Definición de medidas preventivas/correctivas
7. Jorge Díaz Báez. Director Corporativo de Seguridad. Gerencia Definición de hallazgos

Corporativa de Seguridad y Salud Ocupacional. Definición de conclusiones y aprendizaje

Elaboración de presentación ejecutiva
Presentación Preliminar GG
Elaboración de Informe Final
Preparación de expediente del accidente (carpeta digital y física)
Entrega Informe Final a GG
 1. Contexto – antecedentes
2. Acciones inmediatas
3. Planificación
4. Organización de datos
5. Análisis de causalidad
6. Acciones correctivas y preventivas
Contenido 7. Aprendizaje
 4. Organización de datos
Cronología de sucesos

846

2008 Marzo 2009 Febrero 2019* Enero 2020 19-05-2020

Empresa Liebhher inicia el CAEX 846 ingresa a la Se inicia modo de falla Cambio de modalidad CAEX 846 queda fuera de servicio
servicio de mantenimiento operación con cero recurrente: pernos sueltos y contractual de Full Marc a LPP, por corte de pernos en brazo de
y reparación de camiones kilometro. pernos cortados de (cambio de componentes a control trasero lado izquierdo y
de extracción T282B en pasadores del brazo de costo de Codelco y sin derecho, además de giro de
modalidad Full MARC. control trasero en flota compromiso de disponibilidad pasador de brazo de control trasero
Liebherr B. contractual para Liebherr). lado derecho. Reparación en taller,
sólo en base a procedimiento
“PRO/OP-LMC-071 Cambio de Brazo
de Control Trasero Forma A” y sin
complementarse por parte de la
empresa Liebherr. Sin incidentes.

* Aproximado o estimado
 4. Organización de datos
Cronología de sucesos
846
17/06/2020 09:21
En inspección de pre-uso,
operador mina detecta pernos
sueltos en los pasadores de
ambos lados del brazo de
control trasero del CAEX 846
e informa a despachador mina
para ingresar estado fuera de
servicio y solicitar atención
mecánica por parte de
personal Liebherr.
* Aproximado o estimado
9:42 – 10:04
Electromecánicos de terreno
turno A revisan CAEX 846 y
detectan 4 pernos del pasador
del brazo de control trasero lado
derecho cortados, además de
pernos del pasador del brazo de
control trasero lado izquierdo
sueltos. Debido a que estiman
que la reparación tomará
tiempo, se retiran a atender
otros equipos que se
encontraban fuera de servicio.
16:33 - 17:57
Supervisor de terreno (s) solicita apoyo a
electromecánico de taller para evaluar condición
del CAEX 846. Electromecánico de taller,
interviene CAEX 846 en Playa Ex-18, luego
informa sólo de manera verbal a supervisor de
terreno (s), que CAEX 846 se debe llevar a taller
para realizar giro de pasador y reposición de
pernos, ya que el procedimiento no considera la
ejecución de esa tarea en terreno. No se
considera por parte de la empresa Liebherr
complementar el procedimiento “PRO/OP-LMC-
071 Cambio de Brazo de Control Trasero Forma A”
para proceder en taller.
18:45-19:10*
En horario de cambio de turno, supervisor
de terreno día (s) y jefe de turno,
verbalmente informan a supervisor de
terreno noche las actividades realizadas en
turno día en CAEX 846, e indican que dicho
equipo debe ser trasladado a taller para
realizar giro de pasador y reposición de
pernos. Supervisor de terreno noche
entiende que no se pudo dar atención
continua en turno A por la caída de otros
equipos y que si en turno B no se puede
girar el pasador, CAEX 846 debe llevarse a
taller.
 4. Organización de datos
Cronología de sucesos

19:10 - 20:00* 20:26 20:30 - 20:50* 21:16 – 21:27* 21:28 - 21:35*

En charla de inicio de turno B, supervisor de Electromecánicos de Electromecánicos de terreno A1 y Supervisor de terreno Electromecánicos de terreno A1 y
terreno asigna a dos electromecánicos de terreno A1 y B1 llegan a B1 realizan ART y documentación llama por teléfono B1 deciden mover CAEX 846 y
terreno al CAEX 846 y verbalmente les Playa Ex-18 para atender para atención en terreno, sin celular a sacarlo de la zanja de
indica que deben revisar si se puede realizar CAEX 846 en terreno. especificar secuencia del trabajo y electromecánico B1 acuñamiento, para disminuir la
giro del pasador del brazo de control sin identificar todos los riesgos para regular espejo de pendiente y acercarlo a posición
trasero lado derecho y reposición de pernos, asociados a la intervención del CAEX 867, horizontal. Electromecánico A1
aunque el procedimiento “PRO/OP-LMC-071 equipo. electromecánicos mueve el camión sin contar con
Cambio de Brazo de Control Trasero Forma realizan dicha certificación, licencia para operar
A” no se ha complementado con dicha intervención en Playa ni autorización.
tarea. Luego supervisor de terreno da Ex-18.
instrucción de llevar tecle para maniobras.
Electromecánicos entienden que deben
girar pasador para alinearlo y reponer los
* Aproximado o estimado
pernos.
 4. Organización de datos
Cronología de sucesos

21:36 - 21:38* 21:39 - 21:55* 21:56 21:56 21:56 - 21:58

Electromecánico B1 ingresa con
motor en marcha y sin ningún
tipo de bloqueo al sector del
brazo de control trasero lado
derecho, se posiciona sobre axle
box cercano a neumático trasero
derecho interno (posición 4) y
se engancha con cola de vida de
arnés de seguridad al punto de
anclaje posterior del chasis.
* Aproximado o estimado
Electromecánico A1 realiza
movimientos de tolva y
dirección, sin ningún tipo de
bloqueo, coordinándose por
teléfono celular con
Electromecánico B1 que se
encontraba en el sector del
brazo de control trasero lado
derecho del CAEX 846,
expuesto a la línea de fuego.
Electromecánico A1 realiza Electromecánico B1 es Electromecánico A2 y A3 que
maniobras con propulsión, sin desplazado hacia adelante y atendían CAEX 865 en Playa Ex-
ningún tipo de bloqueo, queda atrapado entre 18 escuchan silbidos
desplazando el camión hacia neumático trasero derecho provenientes de CAEX 846 y
atrás y hacia adelante, mientras interno (posición 4) y el ven linterna de casco en el
Electromecánico B1 se chasis del CAEX 846, con sus piso. Electromecánico A2 se
encontraba en sector brazo piernas cruzadas y la tapa del dirige a CAEX 846, visualiza a
control trasero lado derecho del pasador del brazo de control Electromecánico B1 atrapado
CAEX 846 entre chasis y trasero derecho por detrás y entre neumático trasero
neumático trasero derecho entre las piernas. derecho interno (posición 4) y
interno (posición 4). chasis, por lo que activa parada
de emergencia de CAEX 846.
 4. Organización de datos
Cronología de sucesos
21:58 - 22:08*
Electromecánicos A1, A2 y
A3 rescatan a vía teléfono celular a
Electromecánico B1, lo
bajan desde zona de
atrapamiento a nivel de piso
y le retiran su arnés de
seguridad.
* Aproximado o estimado
22:08 - 22:12
Electromecánico A2 llama
supervisor de terreno para
que se acerque a Playa Ex-
18. Éste llega al lugar del
accidente y usa su teléfono
celular para activar el plan
de emergencia.
22:12 - 22:16
Central de Comunicaciones intenta
contactar por vía telefónica a
supervisor de terreno para tomar
antecedentes del evento, puesto
que la primera llamada se corta sin
que se entreguen los datos de la
emergencia. Cuando logra conectar
la comunicación, luego de tres
minutos, supervisor de terreno
informa que la emergencia es en
área mina, sector Playa Ex-18 y
corresponde a caída de altura
22:17
Central de comunicaciones
activa protocolo de
emergencia e informa a
brigada de rescate y
policlínico de emergencia
en área mina sector Playa
Ex-18 por caída de altura.
22:28 – 22:42
Brigada de rescate y
ambulancia llegan a Playa
Ex-18 y encuentran a
electromecánico B1 ya a
nivel de piso, por lo que
ingresa equipo médico y
presta primeras atenciones
al trabajador accidentado.
 4. Organización de datos
Cronología de sucesos
22:43 -22:45
Electromecánico B1 es subido
a camilla y se inicia traslado
en ambulancia a Policlínico
DRT.
* Aproximado o estimado
22:50 – 23:00* 22:58 -23:47 23:48 - 00:27* 02:00 (18 de junio)
Supervisor de terreno, Electromecánico B1 es Electromecánico B1 es Electromecánico B1
electromecánicos A1, A2 y A3 estabilizado en traslado en ambulancia a fallece en Clínica El Loa.
acuerdan declarar que equipo no Policlínico DRT. Clínica El Loa en Calama
estaba con motor encendido al
momento del accidente y por tanto,
que el evento correspondía a una
caída de altura. Además, que el
movimiento inicial del equipo para
sacarlo de la zanja de acuñamiento,
fue realizado por el supervisor de
terreno.
4. Organización de datos
Análisis de los 5 por qué

1
En horario de cambio de turno, supervisor de terreno día (s) y jefe de
turno, verbalmente informan a supervisor de terreno noche las
actividades realizadas en turno día en CAEX 846, e indican que dicho
equipo debe ser trasladado a taller para realizar giro de pasador y
reposición de pernos. Supervisor de terreno noche entiende que no se
pudo dar atención continua en turno A por la caída de otros equipos y
que si en turno B no se puede girar el pasador, CAEX 846 debe llevarse
a taller.

Porque en el cambio de turno la comunicación verbal puede dar lugar a

confusiones e interpretaciones

Porque el cambio de turno no tiene una estructura que permita estandarizar

las comunicaciones y dejar registro de las directrices entregadas, acuerdos
tomados y responsables asignados

Porque la organización Liebherr no ha definido la necesidad de contar con un

estándar que estructure el cambio de turno y sus comunicaciones y que
establezca dejar registros de la directrices entregadas, acuerdos tomados y
responsables asignados, para tener trazabilidad de los compromisos y dar
continuidad a las tareas de manera segura.

Porque la organización Liebherr no ha realizado una evaluación de los

procesos críticos del contrato.
4. Organización de datos
Análisis de los 5 por qué

2
En charla de inicio de turno B, supervisor de terreno asigna a dos electromecánicos de terreno al CAEX 846 y
verbalmente les indica que deben revisar si se puede realizar giro del pasador del brazo de control trasero lado
derecho y reposición de pernos, aunque el procedimiento “PRO/OP-LMC-071 Cambio de Brazo de Control Trasero
Forma A” no se ha complementado con dicha tarea. Luego supervisor de terreno da instrucción de llevar tecle para
maniobras. Electromecánicos entienden que deben girar pasador para alinearlo y reponer los pernos.

Porque supervisor está interesado en realizar el
trabajo que no pudo ser ejecutado en turno A y decide
no trasladar a taller un equipo que, a su juicio, podría
ser de rápida reparación en terreno
Porque la tarea no está considerada en la matriz de
identificación de peligros y evaluación de riesgos IPER
Porque la tarea no forma parte del mapa de proceso

Porque al supervisor le preocupa el cuestionamiento

de su pares respecto a sus competencias
Porque evidencia brechas de liderazgo y desarrollo
Porque la organización Liebherr no ha asegurado la
efectividad de los planes de desarrollo para el
personal supervisor que ejerce roles de liderazgo
Porque la organización Liebherr no asegura la
coherencia entre valores, procedimientos y ejecución
de sistemas de reclutamiento y selección
Porque el mapa de procesos no se actualiza con
información de nuevos modos de falla
Porque la organización Liebherr no ha realizado una
evaluación de sus procesos críticos
Porque la Estrategia de Mantenimiento es deficiente ya
que su sistema de gestión no evidencia hacerse cargo de la
confiabilidad de los equipos a medida que se acercan a su
vida útil
 4. Organización de datos
Análisis de los 5 por qué

3 4 5 6
Electromecánico A1 realiza
Electromecánico B1 ingresa con Electromecánico A1 realiza
Electromecánicos de terreno A1 y B1 maniobras con propulsión, sin
motor en marcha y sin ningún tipo movimientos de tolva y dirección,
deciden mover CAEX 846 y sacarlo de ningún tipo de bloqueo,
de bloqueo al sector del brazo de sin ningún tipo de bloqueo,
la zanja de acuñamiento, para disminuir desplazando el camión hacia atrás
control trasero lado derecho, se coordinándose por teléfono celular
la pendiente y acercarlo a posición y hacia adelante, mientras
posiciona sobre axle box cercano a con Electromecánico B1 que se
horizontal. Electromecánico A1 mueve Electromecánico B1 se encontraba
neumático trasero derecho interno encontraba en el sector del brazo de
el camión sin contar con certificación, en sector brazo control trasero lado
(posición 4) y se engancha con cola control trasero lado derecho del
licencia para operar ni autorización. derecho del CAEX 846 entre chasis
de vida de arnés de seguridad al CAEX 846, expuesto a la línea de
y neumático trasero derecho
punto de anclaje posterior del chasis. fuego.
interno (posición 4).

Electromecanico A1 subestima el riesgo Porque subestima el riesgo de Porque Electromecánico A1 subestima el

de mover equipos sin autorización en exponerse a la línea de fuego al ingresar Porque subestiman el riesgo de realizar riesgo de realizar maniobras de
tramos cortos al sector de brazo de control trasero lado maniobras con electromecánico B1 en propulsión con Electromecánico B1 en
derecho con el motor en marcha y sin línea de fuego línea de fuego
bloqueos Porque aunque ha sido instruido y
Porque aunque ha sido instruido y
conoce los ECF 1 y 3, opta por
conoce el ECF 3, opta por transgredir las
Porque electromecánico B1 muestra brechas en el perfil psicolaboral requerido para el transgredir las normas y no existe
normas y no existe evidencia de que
cargo, (baja adecuación a normas y procedimientos y baja consideración de terceros) evidencia de que electromecánico A1
haya sido sometido a una evaluación
y porque no existe evidencia de que electromecánico A1 haya sido sometido a una haya sido sometido a una evaluación
psicolaboral que pudiera explicar este
evaluación psicolaboral que pudiera explicar este comportamiento psicolaboral que pudiera explicar este
comportamiento.
comportamiento
Porque no hay evidencias de planes de desarrollo para cierre de brechas psicológicas de trabajadores

Porque hay diferencias entre el diseño de los procesos de reclutamiento, la selección y su ejecución

Porque la organización Liebherr no asegura la coherencia entre valores, procedimientos y ejecución de sistemas de reclutamiento y selección.
 1. Contexto – antecedentes
2. Acciones inmediatas
3. Planificación
4. Organización de datos
5. Análisis de causalidad
6. Acciones correctivas y preventivas
Contenido 7. Aprendizaje
5. Análisis de Causalidad
Diagrama Dominó

FALLAS DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDAS

Electromecánico B1
es desplazado hacia
adelante y queda
atrapado entre
Actos neumático y chasis Fallecimiento del
Factores Personales
Factores Subestándar del camión, con las Trabajador
Organizacionales piernas cruzadas y
Condiciones Detención de
Factores del trabajo la tapa del pasador
Subestándar Actividades
del brazo de control
trasero por detrás y
entre sus piernas
 1. Contexto – antecedentes
2. Acciones inmediatas
3. Planificación
4. Organización de datos
5. Análisis de causalidad
6. Acciones correctivas y preventivas
Contenido 7. Aprendizaje
 6. Acciones correctivas y preventivas
Hallazgos Causales

FRECUENCIA
N° HALLAZGO CAUSAL ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE JERARQUÍA FECHA
REVISIÓN

Falla en Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Actualizar Mapa de Procesos, IPER y procedimientos en
LIEBHERR ADMINISTRAR 31.10.2020 CADA VEZ
Trabajo Liebherr función de nuevos modos de falla.
Estandarizar el proceso de cambio de turno Liebherr y
La organización Liebherr no ha realizado una evaluación de definir registros formales para la toma de acuerdos y la LIEBHERR ADMINISTRAR 31.08.2020 UNA VEZ
sus procesos críticos: asignación de responsables de cada tarea.
- No ha definido la necesidad de contar con un estándar Realizar estudio de ingeniería para evaluar posible
que estructure el cambio de turno y sus solución que permita eliminar el modo de falla corte de LIEBHERR INGENIERÍA 31.08.2020 UNA VEZ
comunicaciones y que establezca dejar registros de las pernos del brazo de control trasero.
directrices entregadas, acuerdos tomados y
responsables asignados, para tener trazabilidad de los Revisar la estrategia de mantenimiento en función de
compromisos y dar continuidad a las tareas de manera los años de operación de los equipos y asegurar que
segura. (SIGO - Elemento 3) esto se evidencie en un plan matriz que se actualice al
menos una vez al año. Los análisis de modos de falla LIEBHERR GMIN INGENIERÍA 31.10.2020 CADA VEZ
- No actualiza su Mapa de procesos con la información de deben ser incorporados en forma oportuna y para esto
nuevos modos de falla, por ende, no se realizan ajustes se requiere el involucramiento de la confiablidad en la
a las tareas en la Matriz de identificación de peligros y planificación y ejecución del mantenimiento.
evaluación de riesgos (IPER) y no se complementa el
procedimiento existente con nuevas especificaciones. Revisar estructura organizacional de la
Lo anterior porque la Estrategia de Mantenimiento es Superintendencias de Planificación y Confiabilidad de
deficiente ya que su sistema de gestión no evidencia Mantenimiento Mina y Superintendencia
hacerse cargo de la confiabilidad de los equipos a Mantenimiento Mina para robustecer el rol de GOP ADMINISTRAR 31.10.2020 UNA VEZ
medida que se acercan a su vida útil. (SIGO – Elementos contraparte y controlar el contrato desde el punto de
2 y 3). vista de la gestión del mantenimiento (planificación,
confiabilidad y ejecución).
 6. Acciones correctivas y preventivas
Hallazgos Generales
N° HALLAZGO GENERAL
No se logra obtener registros de difusión y evaluación de procedimientos de
la empresa Liebherr para algunos de sus trabajadores.
El personal Liebherr no aplica Plan de Emergencia en forma inmediata, pese
a que se ha difundido y evaluado. Cuando se activa el plan de emergencia,
la coordinación se dificulta por corte de llamada telefónica celular a Central
de Comunicaciones.
Nivel técnico solicitado en las bases técnicas del contrato de la empresa Evaluar modificación de contrato y revisar todos los
LIEBHERR para roles de supervisión, es de baja exigencia académica y laboral contratos críticos de la Gerencia Mina
ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE FECHA
Realizar levantamiento de las difusiones y evaluaciones
de todos los procedimientos a cada trabajador y plan
de cierre de brechas detectadas para asegurar que se
cuente con los registros de instrucción de todos los
trabajadores.
LIEBHERR SEPTIEMBRE 2020
Asegurar que durante el proceso de levantamiento y
cierre de brechas no se pueden realizar ninguna
actividad sin contar con evidencia de que los
trabajadores han sido instruidos y evaluados en los
procedimientos específicos correspondientes.
Redefinir la capacitación del plan de emergencia,
incluyendo antecedentes de las desviaciones ocurridas
en este accidente, para reforzar importancia de:
• Declaración inmediata LIEBHERR SEPTIEMBRE 2020
• Riesgos de no informar inmediatamente
• Canales de comunicación (uso prioritario de
radiofrecuencia en área mina)
GMINA DICIEMBRE 2020
 1. Contexto – antecedentes
2. Acciones inmediatas
3. Planificación
4. Organización de datos
5. Análisis de causalidad
6. Acciones correctivas y preventivas
Contenido 7. Aprendizaje
7. Aprendizajes del Accidente
Aprendizajes

• El respeto riguroso a las medidas de control de riesgos críticos, su identificación en los ART y el apego irrestricto a las normativas de
seguridad, son fundamentales para evitar la ocurrencia de accidentes graves o fatales.
• El monitoreo permanente y regular de los perfiles psicolaborales, tanto de trabajadores como de supervisores que ejercen
funciones en procesos de alto riesgo, así como la verificación de la calidad de los procesos de reclutamiento y selección, deben
formar parte integral de los sistemas de gestión de mandante y contratistas.
• No se debe subestimar ninguna tarea o trabajo por rutinaria y simple que parezca.
• Las empresas asociadas a servicios de mantenimiento deben identificar los modos de fallas en los activos, realizar un análisis
efectivo de causalidad e implementar las medidas correctivas. También deben estar constantemente revisando y actualizando las
pautas de mantención de los equipos, en función de sus horas de operación.
• Las empresas colaboradoras deben asegurar que las herramientas preventivas sean conocidas, internalizadas y utilizadas por todos
los trabajadores y trabajadoras.
• La comunicación es sumamente importante en todo ámbito, por ello es imprescindible contar con un proceso estructurado y
documentado de cambio de turno, para que no existan confusiones con las directrices y acuerdos.
• Las organizaciones deben promover climas de transparencia para fomentar comportamientos que evidencien la existencia de una
ética del trabajo coherente con los valores declarados y evitar que se manifiesten concertadamente falsos testimonios en cualquier
etapa de sus procesos
FIN DE LA PRESENTACIÓN