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INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE ENTREVISTADO:


NIVEL/CURSO/GRADO Y PARALELO:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL DOCENTE QUE APLICA LA ENTREVISTA:
FECHA:

Pregunta Opciones Marque Nivel de Riesgo Hoja de Ruta


con una
X
1. ¿Cómo te sientes a) Molesto/a, enojado /a Existe alerta
frente a la b) Estresado/a Existe alerta
cuarentena? c) Asustado/a Existe alerta
d) Tranquilo/bien No existe alerta
e) Contento/a No existe alerta
a) Familiares No existe alerta
2. ¿Durante este tiempo,
con quién estás b) Vecinos/amigos Existe alerta
quedándote en casa?
c) Solo Existe alerta

3. ¿Alguien de tu casa a) Si Existe alerta


está enfermo con b) No No existe alerta
COVID?
4. ¿Qué es lo que te a) No salir con tus amigos No existe alerta
disgusta del b) No visitar a tus No existe alerta
confinamiento por la familiares
pandemia? c) No salir de paseo No existe alerta
d) Problemas en casa Existe alerta

Dirección: Av. Amazonas N34-351 y Av. Atahualpa


Telf.: (+593 2) 2972900
www.educacion.gob.ec
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con una
X

e) Nada No existe alerta


5. ¿Cómo ha sido para ti a) Agradable No existe alerta
este confinamiento en b) Desagradable Existe alerta
casa? Selecciona la Si la respuesta es
mayor sensación positiva, continuar a con
sentida en la los siguientes literales
pandemia. (PORQUÉ)
c) Hay discusiones en casa Existe alerta

d) Has escuchado Insultos Existe alerta


e) Has visto o percibido Existe alerta
acciones violentas (golpes)
6. ¿Durante este tiempo, a) No lo dices Existe alerta
cuando te has sentido b) Te retiras a otro espacio Existe alerta
molesto por algo, que c) Reclamas/gritas/ Existe alerta
haces? rompes cosas
d) Lo dices No existe alerta

7. ¿Durante este tiempo a) Mucho No existe alerta


en casa, has realizado
actividades, que te b) Muy poco No existe alerta
gusten?
c) No Existe alerta
8. Durante esta semana, a) si No existe alerta
has desayunado, b) no Existe alerta

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¿almorzado y cenado? c) a veces Existe alerta

9. ¿Qué sientes sobre el a) Temor/Miedo Existe alerta .


retorno a clases presenciales? b) Alegría No existe alerta

c) Preocupación No existe alerta

d) Nada No existe alerta

10. ¿Cómo puedes cuidarte a) Usar mascarilla y No existe alerta


para evitar el contagio? lavarte las manos
b) Quedarme en casa No existe alerta
No mencionar las opciones c) Distancia física No existe alerta
descritas, preguntar al d) Las tres opciones No existe alerta
estudiante y realizar el e) Ninguna Existe alerta
checklist de las que
mencione.

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