fSzee()\am Alteraciones de la temperatura corporal capitulo 16 Fiebre e hipertermia Charles A. Dinarello Reuven Porat EI control dela temperatura corporal es una func del hipotilamo, ‘Tanto las neuronas desu potein anterior predptica como las dela por: cin posterior reciben das tipos de sefales: una procedente de os recep- tores de calor y fio que llega por los nervioe peifrics y otra de la Aemperatira dela sangre que bata la region, Estor do tipos de eedalee se integran ene centro termorregulader del hipotlamo para mantener Ja temperatura normal, En un ambiente neuro, el metabolsmo humane produce siempre més calor del necesaro para mantenet I temperatura ‘conporal central entre 36.5 y 375°C. En condiciones normales ya pesar de la vaiaciones ambientales, ‘organismo mantine a temperatura normal porque el centro termorre gulador bypotalimico equilhra el exeeso de produccién de calor deriva ‘do dela actividad metabolica en los musculoe ye higado con la pérdida 4c calor producida a partir de la pel y loe pulmones. Segin ertedios realizados en personas sanas de 18 240 aor de edad, Is temperatura bucal media es de 3638 + 0.4°C, com niveles minimos ale 6:00 am. y sndximos las 400 a 600 pm. La teraperaturabucal maxima normal es e372°Calas600am.yde37.7Calas 400 pm; estos valores corres- ponden al percent 99 de lar personas sanas. Segui lor rerltados de estos estudios, debe definirse como fiebre uma temperatura matutina 3372°C0 una temperatura vspertna >37.7°C. La variacion daria nor smal tipica dela temperatura es de 05°C Sin embargo, en algunas perso: nas en fase de recuperacion de una enfermedad febril esta variacién iain puede llegar a eer de incluso 10° Durante una enfermedad feb I variacién dura se mantene pero en niveles mis altos, febrile. Las variacionesdiarias de a tempe- satura al parecer son Sjas al comienzo de la niiez: por el contri, Agence: ancianos tienen una menor capacidad de presentar fcbre, y rmuestran slo un incremento minime de temperatura, inclaso en snfeciones graves a temperatura recta sucle ser 04°C mayor que la bucal Fs probable aque estar lecture bucales me bajar sean stibuiles a la reepiscion Ducal, actor ant todo importante en los pacientes con infecionesrse- piratoriasyrespracinrpia. La temperatura esofigiea Baa refleja con ‘mayor exacitud la temperatura centzal Los termémetzos timpénicos igen la energla calrica radiante de la membrana timpsnice (TM, ‘ympanic membrane) ¥ del conducto auditivo vecino, dando valores absolutes (modo no ajustado) 0 valores ealeulados en forma automética a partir de aguéllos, con base en nomogramas que relacionan la energia ‘adiante medida con la temperatura cental realy abtenidos en estudios dlinics (modo justado) -Exas mediciones, aunque eSmodas, pueden ser més variables que ae obtenidas de manera directa en la boca oe recto, Lor estdios efectua dos con adultos demuestran que las lecturas son més bajas con los ter émetros timpinicos de modo no ajutado que con los de modo sjsteda, con valores deo primeroe 08°C inferioges los obtendos en clrecto, Durante la eda fértil I temperatura matutina de la mujer sule ser senor en as dos semanas anterorer la ovulacién: luego aumenta unos 10.6°C con Ia avulacidn y permanece en exe valor hasta que ve produce la senstruacin La temperatura corporal puede clevaree después de las comidas. El embarazo y las dsfunciones endocrinas también afectan a Ja temperatura corpora Pe ma FIEBRE La fibre es un aumento dela temperatura corporal que supers varia cin daria normal y se produce en combinacin con un increment del punto de ajuste hipotalimico (p.c}. de 37 238°C), Bsa desvicién del punto de ajste desde wn nivel “normotérmico™ a otto febrl es muy similar al eajuste de un termostato casero aun nivel mas alto con el it dle aumenta a temperatura ambiental de una habitacion, Una ver que el punto de ajustehipotalimico se eleva, las neuronas del centro vaso ‘motor se activan y comienza Ia vasoconstricién, La persona aprecia primero vasoconstricin en las manos y ls pies. La desvicién de Ia Sangre que se apata de a peiferia hacia los drganosinternos determina en evencial una disminucién de la pérdiga de ealor pot ls piel y el ‘pacientesinte fro, En la mayor pate de los casos, la temperatura cor poral aumenta de 1a 2°C. En este momento puede aparecer temblor que hace que los miseulos aumenten la produccin de calor; sin embar 9, silos mecanismos de conservacién del calor son suficientes pare sumentar la temperatura de a sangre, este temblor no ser necesatio. La produccién ealdrica por mecanismos quimicos (sin contraccién) por parte de higado también contribuye a incrementar la temperatura cen teal En los seres humanos, los ajustes conductuales (coma calocarse ss ropas o mantas),ayudan a aumentat la temperatura corporal aldis- rinuirla perdi calrica, Los procesos de conservacin(vasoeonstriccin) y produccién (esca lotro y aumento de la actividad metabiica) de calor se mantienen has ta que a temperatura de a sangre que basa las neuronashipotalamicas sc adapta a la nueva stuacién del termostato. Una vez alcanzado ese ‘punto, lhipotilamo mantiene la temperatura en un nivel febril median- telos mismos mecanismos de equlibro de calor que tienen lugar en el estado afebri, Cuando el punta de jute hipotarnico vuelve a su juste mis bajo (porque disminuye la concentracién de pirdgenos o por Is adminstracién de antipiréticos), se incian los procesos de pérdida de calor mediante vasoilatacion y sudoracin, La pérdida de calor pot medio de a sudoracin ylavasodlatacién contina hasta qua tempe ratura de la sangre dl hspotslamo se acopla al punto de fjactén mis bajo. Cambios conductuales (como quiterse prendas de ves) facitan I pérdigacalrica ‘Ala fice >41,5°C sole denomina hiperpiresia. Est bre extraor nariamente alta puede encontrarse en pacientes con infeciones graves, pero la mis fecuente es que se observe en enfermos con hemorragias del sistema nervioso central (SNC). Ants ela era delos antbidticos la Sebre secundaria a diverse enfermedades infecioeasrara vez superaba Joe, 1°Cy se ba propuesio que est "techo térmico” nateral dependeria dela formacién de neuropéptis que aetuarfan come antpiréieos ce tales. “Ep algunos casos raros, el punto ée ajuste hipotalimico se eleva a causa de traumatismas, hemorragaso tumores locales 0 por una alters ‘6a funcional del propio hipotilamo, A veces, se uiiza el termina fe brehipotainsica para aludir als incrementos de temperatura causados por atraciones de a funcin hipotalamica, Sin embarg, la temperatu corporal de Ia mayoria de lor pacientes con lesion hipotalimica et subnormal, en lugar de spranormal IE HIPERTERMIA “Muchas personas con incremento térmico lenen febre, pero hay ct cunstaneias en las que el aumento de a temperatura no constituye hebre sino hipertermis (swadeo 16-1), Dicho signo te earactriza por incre- ‘mento no controlado de la teraperatura corporal, que rebaes la capaci- dad del organismo para perder calor No cambia el “nivel umsbral” @ “punto de ajuste” dea funcién del centro termorregulador de hipotila- smo. A diferencia dla fcbre que surge durante infecciones, en la hiper- lermia no partiipan moléculas pirogenas(consultar"Pirdgenos” mis http://booksmedicos.org Tar a) eluuioyodly 0 e1aor 1srE EE LTT SapepeLUA,UA Se} ep [eIU oO|UIO cupend K sarediouLd seuOJE\SEHUEHY 14 ‘CUADRO 16-1 Causas de sindromes de hipertermia Golpe de calor (sisi) orotic: causao por el ere realzado en un etormo eon elma ‘mis cio que lo normal o on excaso de humedad Farmacoinéscio: por antioinéex,eudosarhistamincos; amp ‘ensorans;durétcasyfeotaznas termi indueida por drogas y trmacos ‘efetainas, coca, fercsdna (PCP, mellendioimetntetarina (NOMA, “xan ltleniéa del seo srg (LSD, slates, ho, antotnéginsysenpateamimétens Sindrome neuroleptico maligno Fenatianasbuiotenones, nls el alperol lbrompercl Huo tina; lepine; benzodazepinstrcleas; metnlopramica: domperidon; ‘oteno; alndna;absbnonia de dopainegiens Sindrome serotoninérgico Tnidres selects dela revaptacon de seaonna (SSR nibs de la moncarinoosdasa (AON; antdepesvos tics rtermia maligna ‘restos por alan succnfcona Endocrinopatiag “Tralonoae,eocramaciama Lesién Temrragia cerebral estado eplépc, lesin del npoilaro sistema nervioso central Fusnt: on avarearin de Fu Boston ie ra, 7986, al se Care Mee adelante en este capitulo) La exposicidn al calor xigeno y la produc ‘iin de calor endégeno son lot dos mecaniemoe por los que la hipeter: sia puede dar lugar a temperatuasinternae pligroramente alts. La prodiucién excesva de calor puede produc hipertermia con gran faci Iidad, pese al control fsiolgio y conductul de la termperatora compo ral, Por ejemplo, una ropa muy sslante puede provocar una elevacién {ela temperatura central y el trabajo o el eercici en ambientescilidos pucde generar calor a una velocidad euperior ala que puede perderse a lravés de los mecanssmos peifrics, l gope de calor azocado a un ambiente res. En dichos casos no esti containdicado el uso de un antiprético; no hay prucbas clinicae signficativae de que tal ipo de firmacos ‘ersten la resolucion dela infeecones virleso acterinas, ni hay datos de que la fibre faite ia recuperacén despues de infecciin 0 actée como un complemento del sistema inmunitario. En resumen, tratamiento sistemitico de la febrey los sintomae que produce ‘con antiprticos na ee dafino ni isminuye Ia sapidex con la que se resuelven ls infeccionesviraesy bacerianas frecuentes ‘Sin embargo, en las infecciones hacteianas el hecho de no war amtpintics a veces permite evaluat la eficacia de agin ansibitico particular, en especial en caso de que no ee haya logrado identiicar fl microorganismo patogeno en ciltvo, El empleo rinario de anlipiréticos puede disimular alguna infecein bacteiana mal rata- 4a. En algunos caos el hecho de no administrar antpicéticos puede Ilitar el dagnéstico de un cuadto febrl poco coma, ‘nla iebre tifoiea, la brucelosis, la leptospirosis, algunas febres inducidas por Grmacos y en Ja febre simulads, se produce wna Aisociacién entre pulgo y temperatura (bradicardia relativa). En los tecién nacidos, los ancianos, los pacientes con insuficiencia renal cxénica ¥ los que reciben glacocortcoides, las infeecones pueden zno ir acompafadas de fcbre, En el choque eéptica se observa hipo- termia ‘Algunas infecciones lenen evoluclones caratetstics en que lot ‘epitodios febilesestn separados por lapsoren que hay tempersta- ‘anormal. Por ejemplo, Plasmodium vivax origina fcbre cada tres ‘dias ((erciama) en tanto que P. malariae lo hace cada cuatro dias {coartana) Otrasfiebres ecidvantes ton las que surgeneninfecco- ‘nes por Borrelia en que se observa un lapso de fier durante das, y le sigue un periodo afebril de vatios das, y otro de dis de recidiva dela Gebre En el caso del modelo de Pel-Ebstein, despuce de fibre ‘que dura trea 10 dias se observan periodosafebriles de igual dura ‘ibn el modelo anterior puede sere earacterstico de a enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. Ea la neutropenia clclica, la fcbre aparece cada 21 dias y acompaia 8 la neutropenia. No se advierte Periodicidad de Ia fcbre en individuos con febre mediterrines Tamia. Sin embargo, en estos pacientes estos pattones no tienen ringuna utlidad disgndstieao ésta es exasa en comparacién con, los anilisis de laboratorio espcifcesyripidos. ‘TRATAMIENTO CON ANTICITOCINAS PARA REDUCIR LA FIEBRE EN LAS [ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Y AUTOINFLAMATORIAS Se documenta la fibre recidivante en algén momento en la mayoria de los pacientes con enfermedades autoinminiarias, pero no en todat Jas enfermedades autoinlamatorias. Aunquelaflebee tambien puede ser una manifestaci6n de enfermedades autoinmunitarias, las febres recdivanter con caractevsticas de las enfermedades autoinfamato- ras. Las enfermedades autoinlamatorias (cuadro 16 2) compren- dena enfermedad de Still del adult yjvenil la fiebre mediterrinea familiar ye sindzome de hiper TgD. Adem defebresrecidivantes, neuroflia enflamacin de as serosascaracterizan a las enfermeda ‘des autoinflamatoris. La febre que acompasa estas enfermedades Sisminuye de maners impresionante cuando ee blogues la sctvided 4e IL-1. Porlo tanto las antictocinas aplacan la iebre en enferme dads autoinmunitarias yautoinlamatorias, Tas fibres en ested ‘mo tipo de enfermedades son mediadas por I-1f, pero los pacientes también mejoran con anipnétics, [MECANISMOS DE ACCION DE LOS ANTIPIRETICOS La disminucién 4e la fibre al ajar el punto de ajustehipotalimico que mostré clevacién, esti en funci directa dea disminucién de os niveles €e GE, enel cenizo ermortegulador. La siness de PGE, depende dela fensima ciclooxigensss, que se expresa de forma conslitstivs. EL sustrato paral cicloonigenass el dcidoaraquidnicoliberado por Jn membrana celular, y es esta iberacién el paso limitador para la intent de aquélla, Por tant, lor inbibidores de I cclooxigenasa ton antipitéicos potentes. La potenciaantipirtica de diversoe fi. sacos guarda una relacion directa con la iibicin dela cicloo- igenasa cerebral que producen. HI paracetamol es un débi inhibicor 4e a cclooxigenasa en el tejdo perifétco, por lo que su actividad antinflamatoria es esas sin embargo, en el enctfalo el tema del ‘tocromo p430 lo oxida, y esta forma oxidada inhibe la activided dela ciclooxigenasa (COX). Ademis,en el enctfal, la inhibicén de otra enzima lt COX-3, por parte del paracetamol, podria explicate cfecto antipirético de este imo, in embargo, 1s COX-3 no se detect fuera del SNC. a actividad reductora de la febre en el ser humano ee similar para dl dcido acetlsaicice y el paracetamol administrados por vis oral Los antiinlamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal ‘anttinlansmatory drugs), com el sbuprofeno e snbibidoresespect- ficos de COX, tambin son excelentes antiptétcos, El tratamien to prolongado con dosis alts de antipiticor como el écido scetilealiclico o los NSAID usados en Ia arte no reduce la temp ‘tora central normal del organism, por lo que parece que Is PGE, so desempesa funcin alguna en la termorsegulacién normal ‘Como anipiticos eficaces, lo glucocorticoides actian en dos sivees. En primer Lagat, ya igual que lo inbibidares de a cicloo genasa,reducen I sintesis de PGE; oponiéndose ala actividad dela fofolipass A, necesaria para a liberacién del ido araquidénico de a membrana celular. En segundo luge, bloquean la tanscripein del mRNA dela citocinas pirdgenas. Las ezcarae pruchse de expe ‘mentor indican que el ibuprofeno y los inhibidores de In COX-2 Gisminuyen la produceién de 1-6 induesda por IL-1 y pueden con twibuir ala actividad anupixtica de ls antisamatorioe no esterot eos, TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Los objetivor del tratamiento de la fiebreconssten, en primer lugar, en bajar el punto de aust hipotals rico qucha aumentadoy en segundo, facibtar la pérdida de elo. La reduecién de la fibre con antiprtics favorece el alvio de altos sntomas generaes como las cefaleas, las mialgasy ls atzalgias http://booksmedicos.orgHl Acido aceuralicic y los antinlamatorios no eteroideos por via oral reducen de manera eficaz la Gebre, pero pueden dafar las plaquetasy el tubo digestivo. Por tanto, se prefiere el paracetamol ‘como antiprdico. En ios niios se debe utilizar el paracetamol o et ‘buprofeno por via oral porque el cdo acetslilico aumenta el rcego de sindrome de Rey. Si cl paciente no puede tomar antipiré- ticos orales, e pueden administrar preparador parenterales de Aantinflamatorios no esteroideos y supostorios rectles de diversos ntiprdicos. "Ee muy convenient el tratamiento dela flere en algunos pacien- tes, La fcbre aument la necesidad de oxigeno (er dect, por cada 1°C que rebasen los 37°C, hay un aumento de 13% en el consumo ‘de oxigeno) y puede agravar el estado de los pacientes con alterscio- nes preexistentes de la funcidn eardiaa, pulmonar 0 del SNC. En lo nifios con antecedentes de comvulsiones febriles 0 no febrile et _nccesri l tratamiento intensivo para reduce la bre. Sin ember- 40, no esté claro lo que desencadena las convulsiones febriles y no existe ninguna cortelaign ente Ia elevacién absolta dela tempe tatura ye nico de una convulsin febril en nifoesurcepibles En la hiperprexia, cluso de mantas de ro facilita la reduccidn de Ja temperaturs sin embargo, étas no deben saree sin antipirGicos ‘orales. En los pacientes con hiperpirenia por enfermedades o at- ‘matismos del SNC (hemorragia del SNC) lareduccidn de a tempe ratura central mitiga lor electos nocivos que el aumento de Is temperatura cerce sobre el.encéfalo, TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA Uns temperatura central lta en un paciente con antecedentes adecuados (p. ¢, exposici6n al calor ambiental o[ralamiento con sntieolinrgicos 0 neurlépticos, antidepresvos tricicios,sucinilcainao halotano) junto eon datos linicos apropiados (piel seca, alucinaciones, deliv, dilatacién de pupils, rigider muscular o incremento de los nivel de creatinfor- Tocinasa) debe hacer pensar en una hipertermia. Los antipirticas no ‘tienen ningin ws ene tratamiento de a bipertermia, Hlenfeamien te fsico can exponjas, ventiladore, manta de ro ¢ incluso baos ‘com hielo debe iniciase de inmediato, alo cul se agregalaadminie- tracién de liguidesintravenozoe y firmacos apropiados (vase mis adelante en este capitulo). Si con estos medios externosno se consi {gue un enfriamiento suficiente, puede intentarse el enframiento {ntemo com lavas gistricoso prttoneales con slucin sins hela- dd, En crcunstancias extremas, puede recurtts la hemodilisi © incluso ala derivaciéa cardioplmonas,enfriando la sangre Lahipertermia maligna debe tratarse de inmediato con la interrup ‘iin dea anesteia ylaadminsstracdn de dantroleno sédico por via TV. La dose recomendada es de 1425 mgfkg de peso po via IV cada Gh por al menos 24a 48 h hasta que pueda iniciars, ses necesario, Jn adminisracén oral del firmaco, Hl dantroleno en dosissmalaree «st indicado ene sindrome neuroléptico maligno yen aipertermia sndluida por farmacos y puede inluso ser tl en ls ipertermsa que ‘ocurre en el sindrome serotoninérgcoy ena trotoxcoes, El sindro: sme neuroléptico maligno también se puede tatar con bromocripina, levodopa, smantadina o nifedipinao mediante la indceién de pai lsis muscular con curare y pancuronio, La sobredosis de antdepresi- vos tillicos se tata con fsstigmina LECTURAS ADICIONALES Dz Kosin HD et al Beneficial responce to anakinsa and thalidomide ‘im Schnitalers syndrome, Ann Rheum Dis 65:542, 2006 Dixansito CA Immunological and inflammatory functions slevkin I family. 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