FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE CONTACTO COVID-19

1. DATOS GENERALES DEL CASO CONFIRMADO

Fecha de investigación

DNI / CE / Pasaporte

Nombre del caso confirmado

2. DATOS DEL CONTACTO

Apellidos y nombres

Edad Fecha de nacimiento: Día Mes Día

Sexo Masculino Femenino DNI Teléfono

Correo Electrónico

Dirección de residencia actual

Tipo de contacto
Familiar centro laboral Centro de estudios
Evento Social EESS Atención medica domiciliaria
Otros, Especificar

Fecha de contacto

Condiciones de comorbilidad:

Embarazo (trimestre:_________________) Post parto (<6 semanas)

Enfermedad cardiovascular (Inc. Hipertensión Inmunodeficiencia (inc. VIH

Diabetes Enfermedad renal

Enfermedad hepática Daño hepático

Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Enfermedad pulmonar crónica

Otros Cáncer

3. EL CONTACTO ES UN CASO SOSPECHOSO

El contacto tras análisis, es caso sospechoso: SI NO

4. INVESTIGADOR

Persona que llena la ficha:

Numero de teléfono:

Firma y Sello: