PARTIDO: PARTIDO DE LA GENTE

REGIÓN: DE ANTOFAGASTA

FICHA DE AFILIACIÓN (Art. 6 Ley 18.603)

1 7 0 1 7 9 4 0 - 4 El que suscribe este documento declara bajo juramento:
CÉDULA DE IDENTIDAD 1. Que su voluntad es afiliarse al partido político seleccionado.
2. Que se encuentra habilitado para sufragar en la Región.
3. Que no está afiliado a otro partido político inscrito o en formación ni está o ha estado
2 0 d e j u l i o d e 1 9 8 8 participando en la formación de un partido político en los últimos 240 días corridos.
FECHA DE NACIMIENTO

R O B E R T M A R C O C A S T I L L O M U Ñ O Z
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE

J U V E N A L M O R L A 8 1 7 P O B L . V I C T O R I A
DOMICILIO ELECTORAL

D E A N T O F A G A S T A
REGIÓN

A N T O F A G A S T A
COMUNA

ChmZRFY5Uy2ryXBaXYZNBahSxhh7-E5-
Firma del afiliado

EL MINISTRO DE FE QUE SUSCRIBE, CERTIFICA LA CONCURRENCIA Y FIRMA

ANTE MI, DEL CIUDADANO QUE SUSCRIBE ESTA AFILIACIÓN

SANTIAGO, 21 de mayo de 2021.