ANEXO N°7 FICHA DE PRESENTACION DEL OPERADOR DE SANEAMIENTO (Este documento tiene caracter de Declaracién Jurada) PARTE I: INFORMACION DE LA PERSONA PROPUESTA PARA LA CAPACITACION DE OPERADORES 1. DATOS GENERALES Nombres y apetidoss | anf hye Cogin ein f 4 n° DN: ZBIg| Domicilio actual: &| 6] Zid} Fecha de nacimiento: Provincia | Distrito | Centro Poblado hye iden | Sebago pea feutoto tiempo reside en este centro poblado? ‘Afios cumplidos | Meses cumplidos Teléfonos de contacto Numero de i celular nei" Teléfono comunitario “42 12| (opcional) : Crp eta ecke Correo electrénico (opcional): -f: Nivel educativo Ca percor “i= Nngune O74 Pimara 3 Gevundara = Exudanie- Carre Wanea 05> Teanao O&= Cations Canam profesional 07=Prefesienal ¥ EXPERIENCIA EN SANEAMIENTO 2.1. gCuenta con experiencia en temas de administraci6n, operacién y/o mantenimiento de sistemas de agua y disposicion sanitaria de excretas? SI}NO 2.2. .Cuantos afos/meses de experiencia cuenta y en qué temas? we Afios Meses Actividad desarrollada cumplidos | cumplidos | 1, Opatoy gastro ce ssamas co agus yo dpe santa do 2° Miembro, det conse drectno 0 fiscal de una organizaciin comunal prestadora de servicios de saneaminta 3 Desarrots ambas atvidades anteriores EE ve i fvsorrd 2 |@l| 2 Tessie fiss1667 Qihonatodgual ft 2 [Ol 2 3 © ; Seerraro_fpacstol\uon disyin |]? [Gl 2 eaten Ss 9 2 fat PSuyta x4 Darel Qudeob OL 2 [Ol 2 is a vortiay _ry2asissh(ate Cordero [2 | + | @ 2 oO 2 woes) f2s1g24] furwaGurdel OL 2 [OL 2 a oO 2 2[2[s] 2 1 2 a[2[s[ 2 3 2 sfafal2 1 2 19 ‘#4 worm metgod,pe a Je Junin 319, Lima 1-Perd &, (541) 3115930re SPREE, a aranstpemie a emnnnunarrcei wean mn a PORN Lan — 3. DECLARACION DE VOLUNTAD DEL PRESTADOR Quienes suscriben, presentan a Casuin para participar de la capacitaci6n a operadores de sistemas de agua a cargo del gobiemo local, regional, o nacional Bazan Asimigmo, nos comprometemos a brindar las facilidades necesarias para que cumpla con el objetivo de capacitacién propuesto y cumpla con las actividades de operacién y mantenimiento del sistema de agua y disposicién sanitaria de excretas. En seffal de conformidad, suscribimos: de duwe Sel 2020 1a Presidents OC be Nomb/es: 2asl Soke Coan’ ONE: 23 248849 Finma Directive OC Firma Directivo OC Nombres: Nombres: DNI: HORNURCA Trg ae Beieban Rivera Jefe inmediato ATM/ Alcalde Nombres: Nombres: DNI: DNI: Nota: Adjuntar la copia del DNI del operador propuesto y se deben consignar los vistos en todas las hojas. PERFIL DEL OPERADOR Persona (varén 0 mujer) mayor de 18 afios y menor de 65 afios, Requisitos: Tener al menos 01 afia de residencia en el centro poblado, con animo de permanencia. Voluntad de participar en la capacitacién de operadores Disponibitidad para movilizarse De preferencia con experiencia én operacién y/o mantenimiento de sistemas de agua y disposicién sanitaria de excretas (Ejemplo. El actual operadar del sistema). 20