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(Versión Argentina)
Wyss, G. García, F.
Apellido y Nombre:
Género: M__ F___ (marque con una cruz)
Edad:
Fecha de hoy:
Nivel educativo:
Consigna: Este cuestionario apunta a saber en qué etapa del proceso de cambio usted se encuentra al comenzar una terapia para abordar un motivo de
consulta. No hay respuestas correctas o incorrectas.
Primer Paso: De todo lo que le preocupa, marque con una cruz el problema que más lo aqueja .
(SOLO UNO)
Relaciones Interpersonales
Ansiedad
Estado anímico deprimido
Problemas con sustancias
Trastornos alimenticios
Problemas en el desarrollo personal
Duelo
Problemas en su “modo de ser”
Otro (indicar Cual)_____________________________________
Segundo Paso: Se solicita que en cada afirmación siguiente, marque con una cruz acerca de cómo siente o piensa respecto del problema que marcó en el paso
anterior. No deje casilleros sin responder.