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Pediatría Integral

Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria


VOLUMEN XV
NÚMERO 5
JUNIO 2011
CURSO V

Programa de Formación Continuada


en Pediatría Extrahospitalaria
Sumario
Editorial
Relación entre el uso de teléfonos móviles y cáncer
M.I. Hidalgo Vicario 403
Fallo de medro
V. Martínez Suárez, S. Bueno Pardo 409
Dietas vegetarianas y otras dietas alternativas
L. Padró, P. Cervera 417
Vitaminas y oligoelementos
M.R. Benítez Rubio, C. Amorós Benítez 427
Probióticos, prebióticos y simbióticos
I. Vitoria Miñana 446
Dislipemias
M.J. Torregrosa Bertet, E. de Frutos Gallego 456
Regreso a las Bases
Interpretación de una calorimetría indirecta
P. Redondo del Río, J.M. Marugán de Miguelsanz,
B. de Mateo Silleras 469
Brújula para Educadores
La educación del cerebro
J.A. Marina 473
El Rincón del Residente
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico
Fiebre en niña procedente de África
M. González Gallardo, Y. de La Casa Ventura,
M.I. de José Gómez, S. García-Bujalance 478
Noticias 482
Cuestionario de acreditación 484
Pediatría Integral Fundada en 1995

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Printed on acid free paper
“ La OMS ha clasificado los campos
electromagnéticos de radiofrecuencia como
posible carcinógeno humano (grupo 2B).
Esta noticia no debe generar alarma social,
pero sí precaución… Es necesario continuar la
investigación en particular durante periodos de
tiempo superiores a 10 años y, sobre todo, en
jóvenes y en niños.

Mª. Inés Hidalgo Vicario



Directora Ejecutiva de Pediatría Integral

Editorial

RELACIÓN ENTRE EL USO DE TELÉFONOS MÓVILES


Y CÁNCER

E l 31 de mayo de 2011, la Organización Mundial de


la Salud (OMS) ha anunciado que la radiación de los
teléfonos móviles posiblemente puede causar cáncer.
Según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer
(IARC) dependiente de la OMS, los campos electromagnéticos
La fuente de radiación del TM es su antena. Cuanto más
cerca de la cabeza esté la antena, mayor es la exposición y la
cantidad de energía absorbida. La intensidad de energía de RF
emitida por un TM depende del nivel de la señal. Cuando se
llama desde el móvil, se envía una señal desde la antena de
de radiofrecuencia se han clasificado como posible carcinó- este a la antena base de la estación más cercana. Las rutas de la
geno humano (grupo 2B) sobre la base de un mayor riesgo estación base van a través de un centro de conmutación, donde
de gliomas, que algunos estudios han asociado con el uso de la llamada se puede transferir a otro móvil, otra estación base,
teléfonos móviles(1). A propósito de esta noticia, se revisa la o a la línea fija del sistema telefónico. Cuanto más lejos esté
situación actual. un TM de la antena de la estación base, mayor es el nivel de
energía necesario para mantener la conexión. La exposición a la
Las principales razones por las que existe preocupación energía de RF de los TM depende de varios factores: el número
sobre que los teléfonos móviles (TF) puedan causar ciertos y la duración de las llamadas, la cantidad de móviles en fun-
tipos de cáncer u otros problemas de salud son: que emiten cionamiento en un momento dado, la distancia del móvil a la
ondas de radiofrecuencia (RF), lo que constituyen una for- estación base, la calidad de la transmisión, el tamaño/potencia
ma de radiación electromagnética objeto de estudio desde del teléfono y si se usa o no un dispositivo de manos libres.
hace años; que el uso del móvil comenzó en Europa en la
década de 1980 y su uso se generalizó en la década de los Hasta ahora, no había evidencia concluyente de que la ra-
90; que el número de usuarios de TF se ha incrementado diación no ionizante emitida por los TM se asociara con riesgo
de forma espectacular. En la actualidad, en el mundo, el de cáncer(2). Los estudios sugerían que la cantidad de energía
número de suscriptores a TM se estima en unos cinco mil de RF producida era demasiado baja como para provocar un
millones. calentamiento significativo de los tejidos o un aumento de
la temperatura corporal; no obstante, se refería la necesidad
La radiación electromagnética se puede dividir en dos de realizar más investigaciones(2). Las partes del cuerpo de
tipos: ionizantes (alta frecuencia) y no ionizantes (baja fre- mayor riesgo serían, lógicamente, el cerebro, otros tejidos de
cuencia). La radiación ionizante, como la producida por las la cabeza y las glándulas salivares. Las diversas investigaciones
máquinas de rayos X, pueden suponer un riesgo de cáncer. se han centrado en si se pueden producir tumores cerebrales
La energía de RF es un tipo de radiación electromagnética malignos (gliomas), así como benignos, tales como neuromas
no ionizante. acústicos y meningiomas.

PEDIATRÍA INTEGRAL 403


EDITORIAL

El estudio más importante de uso a largo plazo ha sido “el algún aumento en el riesgo, éste sería pequeño, particular-
estudio Interphone” realizado en 13 países; es un estudio de mente para los tumores malignos (glioma).
casos-control realizado por la IARC(3). El objetivo primario fue
evaluar si la exposición a la energía de RF de los móviles, se Existen varias limitaciones en los diferentes estudios rea-
asociaba con un mayor riesgo de tumores cerebrales malig- lizados y es preciso tenerlos en cuenta:
nos o benignos, así como de cabeza y cuello. Los resultados
fueron que el uso del móvil no se asociaba a un mayor riesgo 1. La información sobre el uso de TM, incluyendo la frecuen-
de tumor cerebral: glioma o meningioma. Los autores no cia de uso y la duración de las llamadas, en general ha sido
encontraron evidencias de que el riesgo aumentara con un evaluada a través de cuestionarios. Sesgo de memoria.
mayor número de llamadas, mayor duración de éstas, o más 2. El continuo cambio de la tecnología, desde teléfonos
años de uso del TM. En el pequeño porcentaje de participantes analógicos a los actuales TM que utilizan la tecnología
que informaron pasar mucho más tiempo de uso, encontraron digital que opera a una frecuencia diferente y un nivel
mayor riesgo de gliomas, pero los investigadores consideraron de potencia más baja que los teléfonos analógicos.
este hallazgo no concluyente por los sesgos del estudio(3). 3. El intervalo entre la exposición a un carcinógeno y el
inicio clínico de un tumor puede ser de muchos años o
La mayoría de estudios realizados no han encontrado aso- décadas. Es difícil realizar estudios controlando un gran
ciación entre el uso del móvil y el riesgo de cáncer cerebral(4-6); número de población durante el periodo de tiempo ne-
sin embargo, algunos estudios, incluso autores participantes cesario para el desarrollo de tumores cerebrales.
en el estudio Interphone, han sugerido que podría haber un 4. En los estudios epidemiológicos realizados, no se puede
leve aumento del riesgo en ciertos tipos de tumores cerebra- verificar la exposición acumulada de energía de RF a través
les y a largo plazo (10 años o más), como el neurinoma del del tiempo. Están sujetos a errores en cuanto al tiempo
acústico(7,8). Existe también la preocupación de que personas de exposición referido por los participantes. Además, las
con un tumor en un lado del cerebro han referido con mayor tasas de participación son, a menudo, diferentes entre los
probabilidad uso del TM en ese lado(7). pacientes con y sin cáncer (sesgo de participación).
5. El uso del “manos libres” está aumentando y puede alterar
En Dinamarca se realizó un estudio con una cohorte de la exposición a la energía de RF del móvil.
420.095 personas, suscritos a telefonía móvil y se relacionó
con el Registro de Cáncer Danés para identificar los tumores Con la publicación del estudio Interphone, parecía que
cerebrales(6). El uso de TM no se asoció con glioma, menin- no existía vínculo entre el uso de TM y cáncer, pero los
gioma o neuroma acústico, incluso entre personas que ha- científicos han venido advirtiendo que es necesario una es-
bían sido abonados a la compañía durante 10 años o más. La trecha vigilancia, en especial de los grandes consumidores,
suscripción al móvil no se relaciona directamente con el uso los niños y adolescentes, antes de establecer conclusiones
de éste, la duración y frecuencia de uso, ya que el suscriptor definitivas(10).
no tiene porqué ser el usuario principal del teléfono. Sin
embargo, este tipo de estudio prospectivo tiene la ventaja de En marzo de 2010, se inició en Europa el “estudio Cos-
no tener que depender de la memoria de las personas para mos”, un estudio de cohortes prospectivo a 10 y 30 años
recordar las características del uso del TM. sobre el uso de TM y sus posibles efectos a largo plazo en
la salud, donde se han reclutado unos 250.000 usuarios de
El Instituto Nacional de Cáncer (NCI) americano no en- TM a partir de los 18 años. Se puede consultar en: http://
contró un aumento en la incidencia, ajustada por edad, de www.ukcosmos.org/index.html. En este estudio, aunque se
cánceres cerebrales y otros tipos de cánceres del sistema ner- reduce el sesgo de memoria, se presentan otros problemas;
vioso entre 1987 y 2007, a pesar del dramático incremento por ejemplo, es imposible saber quién está usando el TM, o
en el uso de TM(9). Existen pocos estudios sobre la posible si están usando varios TM y si hay múltiples usuarios de un
relación entre el uso de TM y tumores que no sean los del único TM representados en una sola factura.
sistema nervioso central y el cerebro.
En la actualidad, no hay estudios sobre el uso de TM y el
El NCI realizó, en una población mayor de 18 años, un riesgo de cáncer en niños. Su uso está aumentando rápida-
estudio desde 1994-1998, de las posibles causas ambientales y mente y es más probable que se acumulen muchos años de
genéticas para los tumores cerebrales malignos y benignos. Los exposición a lo largo de su vida. Además, los niños pueden
hallazgos fueron publicados en 2001 (http://www.cancer. tener un riesgo mayor, ya que su sistema nervioso está en
gov/newscenter/cellphassoc). No se encontraron indicios de desarrollo. Actualmente, se está realizando un estudio casos-
un mayor riesgo de tumores cerebrales (glioma, meningioma controles sobre el cáncer cerebral infantil en varios países
y neuroma acústico) entre las personas que habían utilizado del norte de Europa. En España, el Centro de Investigación
TM en comparación con aquellos que no los habían utilizado. de Epidemiología Ambiental está realizando un estudio in-
Tampoco había evidencia de que el riesgo aumentara con una ternacional Mobi-Kids para evaluar el riesgo de las nuevas
mayor duración de uso por día o años; ni se observó que los tecnologías de comunicación y otros factores ambientales en
tumores cerebrales ocurrieran en el lado de la cabeza donde jóvenes de entre 10 y 24 años (2007-2013). Más información
la persona usaba el TM. Los resultados sugerían que, si hubiera está disponible en: http://www.mbkds.com.

404 PEDIATRÍA INTEGRAL


EDITORIAL

Los cánceres cerebrales son la 2ª causa más frecuente de pueden descartarse con seguridad razonable. Por otra parte, la
cánceres infantiles después de la leucemia. Algunos estudios incidencia de tumores malignos tipo gliomas en la población
sugieren un aumento de la incidencia en los últimos 20 años. es muy baja, se sitúa en torno a 6-9 casos por cada 100.000
En Alemania, en 2007, la incidencia en menores de 15 años era habitantes. El informe completo será publicado en The Lancet
de 3,4 por 100.000 y en EE.UU. en 2004 de 3,2 por 100.000. Oncology en julio de 2011.
El riesgo de desarrollar cáncer cerebral aumenta con la edad.
En EE.UU. la tasa de incidencia desde 2003 hasta 2007 para Esta noticia no debe generar alarma social, pero sí pre-
menores de 65 años fue de 4,6 por 100.000 personas, en com- caución, sobre todo en el uso de TM en menores de 14 años.
paración con 19,4 por 100.000 en mayores de 65 años(9). Es necesario continuar la investigación en particular durante
periodos de tiempo superiores a 10 años y, sobre todo, en
En resumen, ninguno de los diferentes estudios epidemio- jóvenes y en niños.
lógicos ha demostrado, con una evidencia científica fuerte,
la asociación entre el uso de TM y cáncer y los resultados, en El uso del móvil debe realizarse de una forma racional
ocasiones, son contradictorios. y, como recomienda la FDA (Food and Drug Administration), se
debe reservar su uso para conversaciones cortas o cuando el
La IARC, basándose en pruebas científicas, ha clasifica- teléfono convencional no está disponible. Utilizar dispositivos
do los compuestos o factores físicos carcinógenos para la de “manos libres” o auriculares que aumentan la distancia
población en 4 grupos. Grupo 1: “carcinógeno para el ser entre el teléfono y la cabeza y usar más mensajes de texto.
humano”, hay pruebas suficientes que confirman que puede Un método eficaz para reducir la exposición es aumentar el
causar cáncer a los humanos. Grupo 2A: “probablemente car- número de antenas, de forma que se reduzca la potencia de
cinógeno para el ser humano”, hay pruebas suficientes de que emisión. Se puede conocer la tasa específica de RF absorbida
puede causar cáncer a los humanos, pero actualmente no son por la cabeza a través de los TM consultando en: http://www.
concluyentes. Grupo 2B: “posiblemente carcinógeno para el fcc.gov/cgb/sar.
ser humano”, hay algunas pruebas de que puede causar cáncer
a los humanos, pero de momento están lejos de ser conclu- Bibliografía
yentes. Grupo 3: “no puede ser clasificado de carcinógeno 1. Press Release No. 208-31 May 2011. IARC classifies radiofrequency elec-
para el ser humano”, actualmente no hay ninguna prueba de tromagnetic fields as possibly carcinogenic to humans. IARC; 2011.
que cause cáncer a los humanos. Grupo 4: “probablemente 2. US Food and Drug Administration. Radiation-emitting products: re-
no carcinógeno para el ser humano”, hay pruebas suficientes ducing exposure: hands-free kits and other accessories. Silver Spring,
de que no causa cáncer a los humanos. Se puede consultar MD. Retrieved May 17, 2010. Disponible en: http://www.fda.gov/
RadiationEmittingProducts/RadiationEmittingProductsandProcedures/
el listado completo en: http://monographs.iarc.fr/ENG/ HomeBusinessandEntertainment/CellPhones/ucm116293.htm.
Classification/ClassificationsAlphaOrder.pdf.
3. The INTERPHONE Study Group. Brain tumour risk in relation to mobile
telephone use: Results of the INTERPHONE international case-control
Otros agentes incluidos dentro del mismo grupo 2B son: study. International Journal of Epidemiology 2010; published online
la exposición ocupacional de los carpinteros, trabajadores de ahead of print May 17, 2010. Disponible en http://www.rfcom.ca/
limpieza en seco y bomberos, el consumo de café, la inhala- programs/interphone.shtml
ción de gasolina o gases de escape de los motores, la adminis- 4. Klaeboe L, Blaasaas KG, Tynes T. Use of mobile phones in Norway and
tración de ciertos antibióticos (metronidazol) y progestáge- risk of intracranial tumours. Eur J Cancer Prev. 2007; 16(2): 158-64.
nos, al igual que la exposición a campos electromagnéticos. 5. Takebayashi T, Varsier N, Kikuchi Y, et al. Mobile phone use, exposure to
radiofrequency electromagnetic field, and brain tumour: a case-control
La reciente noticia de la OMS se basa en una extensa re- study. Br J Cancer. 2008; 98(3): 652-9.
visión de estudios realizada por un grupo de trabajo de 31 6. Schuz J, Jacobsen R, Olsen JH, et al. Cellular telephone use and cancer
científicos de 14 países, que han evaluado los riesgos sobre risk: Update of a nationwide Danish cohort. J Natl Cancer Inst. 2006;
98(23): 1707-13.
el potencial efecto carcinogénico de la exposición a campos
electromagnéticos de RF. El incremento tan importante en la 7. Schoemaker MJ, Swerdlow AJ, Ahlbom A, et al. Mobile phone use and
risk of acoustic neuroma: Results of the Interphone case-control study
intensidad y cantidad del uso del TM en la población mundial, in five North European countries. Br J Cancer. 2005; 93(7): 842-8.
el descenso de la edad media de los usuarios y los datos de
8. Hardell L, Carlberg M. Mobile phones, cordless phones and the risk for
otros estudios pendientes de publicar, al que han tenido acceso brain tumours. Int J Oncol. 2009; 35: 5-17.
el grupo de expertos, han sido las razones fundamentales para
9. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review,
clasificar a los campos electromagnéticos como “posibles” 1975-2007. Bethesda, MD: National Cancer Institute. May 14, 2010,
carcinógenos (grupo 2B). Esto significa que tiene un nivel de Disponible en: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007.
evidencia limitado; es decir, se ha observado una asociación 10. Ahlbom A, Feychting M, Green A, et al. Epidemiologic evidence on
positiva entre la exposición al agente y el cáncer, pero otros mobile phones and tumor risk: A review. Epidemiology. 2009; 20(5):
factores como el azar, sesgos u otros factores de confusión no 639-52.

PEDIATRÍA INTEGRAL 405


Fallo de medro

V. Martínez Suárez, S. Bueno Pardo*


Centro de Salud El Llano (Gijón). *Hospital Universitario Central de Asturias

Resumen Abstract
Fallo de medro es el término con el que se describe Failure to thrive is the term that describes this child
aquel niño cuyo peso (o canal de ganancia de peso) no whose weight (or weight gain channel) does not
se corresponde con el de los niños de su misma edad correspond with that of children of similar age and
y sexo. Se manifiesta cuando la ingesta de nutrientes sex. It occurs when nutrient intake is insufficient
es insuficiente para suplir las necesidades para crecer. to meet the needs to grow well. In most cases it is
En la mayoría de los casos no se logra identificar una impossible to identify a disease as a cause of it. The
enfermedad como causa del mismo. El diagnóstico se diagnosis is based on a complete medical history, with
basará en una historia clínica completa, con exploración an orderly and systematic physical examination, plus
física ordenada y sistemática, además de pruebas complementary additional tests. Treatment based on the
complementarias dirigidas. El tratamiento se basará en restoration of nutritional status and supplementation of
la restauración del estado nutricional y suplementación the most frequently deficient elements.
de los elementos más frecuentemente deficitarios.

Palabras clave: Fallo de medro; Nutrición; Abandono infantil; Desarrollo.


Key words: Failure to thrive; Nutrition; Child neglect; Development.

Pediatr Integral 2011; XV(5): 409-414

El FM debe ser considerado un proble- su consulta donde los padres acuden rarse la heterogeneidad de definiciones
ma deficientemente valorado, lo mismo en preocupados por algún aspecto de la ali- propuestas y alcanzar un consenso en su
sus causas que en su manejo óptimo y en mentación de sus hijos o donde se puede delimitación conceptual. Así, podríamos
sus consecuencias. reconocer un descenso del crecimiento contrastar los resultados de las investi-
en el curso de un control clínico. gaciones publicadas, realizar una síntesis

E l fallo de medro (FM) o desmedro


es un signo que describe un proble-
ma clínico, más que un diagnóstico,
y representa siempre un reto asistencial
para el pediatra. Se manifiesta cuando la
Debe verse como la consecuencia final
de una disrupción en el complejo sistema
de factores biológicos y ambientales que
contribuyen al crecimiento y desarrollo
del niño, por lo que su abordaje asisten-
válida de las observaciones y aproximar-
nos a la realidad del problema.

Consideraciones diagnósticas
Resulta imprescindible que en los próxi-
ingesta de nutrientes es insuficiente para cial tendrá que plantearse desde la consi- mos años se realicen ensayos clínicos con
suplir las necesidades para crecer, resul- deración de sus posibles condicionantes, criterios uniformes y un seguimiento a largo
tando en el fracaso para ganar peso o, en tanto físicos como psicosociales. Pero si plazo.
casos severos, también para alcanzar una queremos avanzar en su interpretación,
talla y perímetro cefálico adecuados. Su en el conocimiento de sus causas, en el La mayoría de los pediatras esta-
identificación precoz es responsabilidad de sus consecuencias y en su manejo óp- blecen el diagnóstico de FM cuando el
del pediatra general, ya que suele ser a timo tendría, en primer lugar, que supe- crecimiento en peso deja de progresar

PEDIATRÍA INTEGRAL 409


FALLO DE MEDRO

según lo esperado para la edad. Pero, de más de uno de ellos; habiendo ob- que puede haber enlentecimientos nor-
al repasar diferentes publicaciones, servado, además, que los valores predic- males en el ritmo de crecimiento, y que
encontramos una significativa dispari- tivos positivos de cada uno eran bajos y no siempre un percentil de peso por
dad de criterios a la hora de proponer enormemente variables (entre el 1 y el debajo del 3 es patológico. De hecho, si
una definición práctica(1,2), incluso en 58%), lo que supondría que, aplicando el niño sigue en este canal y no presenta
aspectos cardinales de esta condición: uno solo, lograríamos identificar menos signos de alarma, solo tendríamos que
1) en el criterio somatométrico de re- de la mitad de los niños malnutridos. mantener un seguimiento evolutivo.
ferencia que permita establecer que el Respecto a la edad, la denominación
crecimiento es anormal; 2) en el tiempo de FM se reserva para los niños pequeños, Nota epidemiológica
necesario para considerar el problema hasta 2 o –como parece más lógico, según Su incidencia es muy variable depen-
como establecido; y 3) en la edad límite lo anterior– 3 años, utilizándose el térmi- diendo del criterio diagnóstico utilizado y
hasta la que se aplica este término. no “retraso del crecimiento” para los ni- de la población estudiada.
Ya que, el FM debe considerarse ños mayores, aunque, a efectos prácticos,
como la descripción de un estado fí- los dos términos son intercambiables. Todas esas consideraciones nos ofre-
sico más que una enfermedad, la valo- Junto a ello, como criterio de ex- cen una idea de la dificultad de estable-
ración antropométrica con una meto- clusión en el diagnóstico, se considera cer la verdadera frecuencia del trastorno
dología correcta se tiene por un paso la presencia de enfermedades que se en la población pediátrica, señalándose
fundamental. De hecho, la utilidad manifiesten por un escaso crecimien- que pudiera existir una distancia impor-
práctica de los parámetros somatomé- to y que, lógicamente, representan un tante entre la situación de anormalidad
tricos ha sido universalmente acepta- problema clínico diferente. Así, niños percibida y la realidad del problema
da, aunque con discrepancias en cuál o con bajo peso al nacer (prematuros o clínico(6). De ser así, es probable que el
cuáles debemos tener como referencia pequeños para su edad gestacional) desmedro como problema de salud se
diagnóstica. Pero la definición “estáti- presentan un aumento en el riesgo de encuentre sobreestimado (falsos posi-
ca” se considera limitada, aceptándose hipocrecimiento postnatal durante los tivos) en su diagnóstico; y esto tendría
que un único registro de peso y talla primeros años de vida. Enanismo psi- que explicarse por una excesiva atención
es insuficiente para poder “etiquetar” cosocial, que responde –sin otras me- por parte del pediatra a la idea de que
a un niño como afecto de FM. Esta si- didas– a los cambios ambientales, con un niño deberá de ganar peso a un rit-
tuación tendría que verificarse en 2 o un rápido crecimiento en peso y altura. mo predecible.
más controles sucesivos, preverse per- Enfermedades crónicas con repercusio- Debe recordarse aquí que la utilidad
sistente o prologarse durante, al menos, nes en uno o varios sistemas orgánicos, de la monitorización del crecimiento en
12 meses. Así, además de demostrar un como trastornos de base genética, en- la población infantil es un tema discuti-
crecimiento inadecuado, aumentaremos fermedades neurológicas, cardíacas o do. Ha sido puesto en duda ya hace más
las posibilidades de reconocer cualquier respiratorias (incluidas la hiperplasia de 30 años(7), aunque cobrando nueva
manifestación de desnutrición antes de adenoidea-amigdalar) y gastrointesti- actualidad a partir de la publicación, por
que aparezca. Para definir el FM se han nales (intolerancia a las proteínas de la parte de la Colaboración Cochrane, de
aplicado diferentes criterios(3,4), siendo leche de vaca, enfermedad celíaca o fi- una síntesis sistematizada de la informa-
los más utilizados: 1) la caída de dos o brosis quística). Evidentemente, también ción disponible, según la cual existiría
más líneas principales de percentiles en deberán considerarse la carga genética escasa evidencia para recomendar su
las gráficas de crecimiento; 2) cuando el de los padres y el origen racial. control periódico(8,9). No obstante, su
peso está por debajo de los percentiles 3 Debemos tener presente que, en los realización es hoy en día una práctica
ó 5 para la edad en más de una ocasión; dos primeros años de vida, la evolución rutinaria en la consulta del pediatra.
y 3) el peso del niño es inferior al 80% del crecimiento puede divergir de los Y la identificación de aquellos niños
del peso ideal para la edad. Todas estas estándares normales en cualquier mo- con crecimiento deficiente es en un
definiciones son utilizando estándares mento, en cualquiera de los parámetros porcentaje de casos –minoritario, pero
de crecimiento propios de cada país. antropométricos y en cualquier direc- significativo– la vía para el diagnósti-
Ninguno de estos criterios parece ción. De hecho, se ha observado que co de enfermedades orgánicas impor-
superior a los demás como instrumento un 5% de los lactantes sanos nacidos tantes y curables; también, puede ser
para clasificar la severidad y predecir la a término suben o bajan un percentil una señal de desatención y escasa ali-
evolución(5), siendo también posible que principal desde el nacimiento hasta las mentación; y, finalmente, puede ser el
la aplicación de uno solo resulte poco 6 semanas de edad; desde esta edad y motivo de llegada a nuestra consulta de
útil para identificar los casos de retraso hasta el año, otro 5% cruzarán dos y, dificultades parentales, a veces diversas
del crecimiento de origen nutricional. hasta el 1%, cruzará tres. En otras series, en su naturaleza y con consecuencias
De hecho, el 27% de los niños estudia- estos porcentajes llegan hasta el 20 y imprevisibles(10).
dos por Olsen y cols.(1) en la población 23%. Además, el crecimiento infantil es Pero si nos atenemos a las series
general cumplían uno o más de siete escalonado más que continuo; de forma publicadas, se trataría de un problema
criterios diagnósticos diferentes de FM que, hasta el 20% de los niños sanos, frecuente, aunque de incidencia variable
y serían, por tanto, tomadas como anor- pueden presentar periodos de falta de dependiendo –como se ha señalado– de
males, aunque con escasa concurrencia crecimiento de hasta 3 meses. En suma, la definición utilizada y de la población

410 PEDIATRÍA INTEGRAL


FALLO DE MEDRO

estudiada. Los datos provenientes de las ser éste su primera manifestación. Desde Planteamiento de un
consultas de pediatría general son es- el punto de vista asistencial, confirmado diagnóstico diferencial
casos y la mayoría de estos niños no el desmedro y una vez descartadas estas
El planteamiento diagnóstico se basa-
son hospitalizados; no obstante, se ha causas, tendríamos que intentar también rá en una anamnesis adecuada, donde se
comunicado que hasta un 10% de los su clasificación atendiendo a la severidad investigue la historia dietética y cualquier
niños atendidos en consultas de Aten- del cuadro y la persistencia en el tiem- otra causa que pueda relacionarse con el
ción Primaria mostrarían signos de po o duración del mismo; ya que, los trastorno.
FM(3). En nuestro país, el 43% de los datos disponibles sugieren que ambas
pacientes vistos como primera visita de características representan factores de La realización de una buena historia
una unidad especializada son referidos predicción más fiables de las secuelas y clínica es el punto de partida para estable-
con diagnósticos que se engloban en de la respuesta terapéutica. cer el diagnóstico, conocer la repercusión
el concepto de FM, y al menos el 15 Una gran variedad de razonamientos sobre el estado general e identificar cual-
y 21% de pacientes hospitalizados con fisiopatológicos se han propuesto para quier posible causa de enfermedad sub-
patología quirúrgica y médica, respecti- este fenómeno, si bien su instauración yacente. En su abordaje, debe comenzarse
vamente, padecen desmedro(11). En otras puede explicarse por el predominio de por una anamnesis sistematizada y com-
series generales, la prevalencia comuni- uno de tres mecanismos diferentes(14). El pleta, donde se recoja la máxima infor-
cada varía entre el 1,3 y el 20,9%, y en- primero sería una ingesta calórica insu- mación sobre la dieta seguida por el niño,
tre los niños hospitalizados desde el 1 al ficiente, que podría representar hasta el la conducta alimentaria, el entorno psi-
5%(12). Wright(4) encuentra que más del 80% del total. Son casos de incapacidad cosocial y cualquier otra causa que pueda
60% de los niños con cualquier grado para ingerir alimentos de forma adecua- relacionarse con el trastorno. Debemos
de desmedro presentan malnutrición al da, por enfermedad crónica que cursa investigar la historia prenatal y perinatal
diagnóstico. Estos porcentajes se pueden con anorexia, como en los trastornos (incluidos peso al nacer y complicaciones
incrementar en poblaciones con escasos neurológicos o enfermedades cromo- del embarazo), de salud mental de los
recursos socioeconómicos(12). sómicas con dificultad para deglutir, padres y cualquier condicionante socio-
Por otro lado, la exclusión de un enfermedades renales o hepáticas, re- familiar de riesgo (recursos económicos
trastorno orgánico es la razón princi- flujo gastroesofágico con esofagitis, pa- y de atención sanitaria, situación laboral,
pal de envío de estos niños a la consulta ladar hendido y falta de coordinación conflictos familiares o de pareja), tratan-
hospitalaria, aunque el diagnóstico de oro-motora. Esta situación puede darse do de explorar la dinámica de relación
enfermedad orgánica será positivo en también porque no exista disponibilidad dentro de la familia y con el niño. Todo
menos del 5% de los niños con creci- suficiente de nutrientes o debido a moti- ello, intentando mantener una relación de
miento insuficiente. O dicho de otra vaciones sociales o familiares, como que proximidad y confianza por parte de los
forma, en más del 95% de los niños los padres no obtengan, preparen o su- padres hacia nosotros. Preguntaremos so-
con crecimiento escaso no se identifica ministren a su hijo la alimentación ade- bre cualquier antecedente de enfermedad,
un trastorno orgánico subyacente(3). cuada para su edad, o en la desatención incluido el de infecciones recurrentes o
parental y el maltrato. En el segundo me- graves, vómitos, diarreas y síntomas res-
Condicionantes fisiopatológicos canismo, la ingesta es adecuada, pero no piratorios, como toses y ruidos de la vía
En más del 95% de casos existe un
la absorción/utilización de nutrientes, aérea (ronquidos, con o sin apneas). Es
estado de hipocrecimiento de origen mul- como sucede en los síndromes de ma- importante interrogar a los padres sobre
tifactorial y sin que se pueda identificar labsorción (enfermedad celíaca, fibro- el uso de medicamentos durante tiempos
una causa subyacente. sis quística), emesis persistente (reflujo prolongados. Un aspecto que debe desta-
gastroesofágico), alergia alimentaria o carse es el referido al carácter y actividad
Su clasificación como orgánico o in- enfermedad inflamatoria. En este apar- del paciente; ya que, se ha señalado que
orgánico, que se mantiene en los textos tado, deben incluirse la gran variedad de es el primer síntoma que empeora al ini-
sancionada por el uso, se considera hoy errores innatos del metabolismo que se ciar el estado de malnutrición y el prime-
poco ajustada a la realidad del problema; pueden manifestar como FM, habitual- ro en mejorar cuando éste se recupera,
ya que, en la mayoría de estos niños, el mente con otros rasgos clínicos prece- pudiendo afirmarse, de forma general,
diagnóstico se relaciona con diversos con- dentes y manifestaciones de afectación que un niño alegre que juega normal-
dicionantes. Además, sea cual sea la causa, en diferentes órganos y sistemas. El ter- mente no padece malnutrición(11).
el denominador común es una afecta- cer mecanismo sería un gasto excesivo La historia nutricional deberá reco-
ción del organismo en su crecimiento. En de energía, que se puede relacionar con ger el patrón de alimentación (número
cualquier caso, el fallo primario (“no or- diversas situaciones patológicas, como: de comidas, distribución horaria, canti-
gánico”) del crecimiento tiene un origen cardiopatías congénitas, hipoxia crónica dades aproximadas y frecuencia con la
multifactorial y se diagnostica por exclu- (asma, otras neumopatías), hipertiroi- que el niño consume alimentos sin valor
sión, como un fracaso del crecimiento sin dismo, trastornos metabólicos (diabetes, nutricional o los denominados alimentos
una causa orgánica identificable. Aunque tubulopatías), inmunodeficiencia cróni- “protectores”), con una exploración de la
casi todas las enfermedades pediátricas ca, parasitosis, infecciones recurrentes o actitud de los padres y cuidadores hacia
con repercusión en el estado general del prolongadas (respiratorias, urinarias) o las comidas del niño y sus conocimientos
niño pueden originar un FM, pudiendo enfermedades oncológicas. sobre alimentación; ya que, ambos son

PEDIATRÍA INTEGRAL 411


FALLO DE MEDRO

determinantes críticos de las prácticas die- Tabla I. Estudios básicos en el fallo de medro
téticas. Además, estimaremos la cantidad
de nutrientes ingeridos; de forma que, Estudios sanguíneos
nos permita establecer una comparación • Hemograma completo, reticulocitos, hematocrito, índice corpusculares
con los requerimientos aconsejados. La • Bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina, proteínas totales, colesterol y
valoración exacta es muy difícil, ya que el triglicéridos, albúmina, ionograma), con calcio, fósforo y fosfatasa alcalina
niño no come nutrientes sino alimentos, • Pruebas de metabolismo férrico: sideremia, transferrina, ferritina, IST*
a veces extraordinariamente complejos en • Pruebas de función hepática
su composición y cuya concentración de • Pruebas de función tiroidea
nutrientes varía en función de las mani- • Serología de enfermedad celíaca
pulaciones y los procesos industriales de • Reactantes de fase aguda: PCR y/o VSG
conservación. Por tanto, en la práctica • Inmunoglobulinas séricas
clínica, debemos aceptar la orientación Estudios de orina
aproximada sobre las ingestas realizadas a • Urinocultivo, sistemático y sedimento
través un cuidadoso interrogatorio acerca
del aporte calórico, completado con una Estudios de heces
encuesta dietética de 24 horas, que de- • Coprocultivo, huevos y parásitos
bería ser analizada en lo que se refiere al Estudios optativos o de segunda línea (orientados por la anamnesis y la clínica):
aporte de calorías, hidratos de carbono, digestión de principios inmediatos, edad ósea, test del sudor, cariotipo,
proteínas, grasas y micronutrientes. Si se aminoácidos y ácidos orgánicos en sangre y orina, estudios de imagen, endoscopia
considera necesario, se puede realizar una digestiva
encuesta dietética más amplia, de 3 días o *: IST: índice de saturación de transferrina.
de una semana. La inclusión de estas prác-
ticas en nuestra valoración nos ayudará a
identificar aquellas situaciones en las que de déficit nutricionales específicos que pre que ser planificados y llevados a cabo
los aportes no se ajustan a los recomenda- nos podemos encontrar: el craneotabes y en el nivel especializado.
dos; a veces, porque los niños son alimen- el rosario costal (que sugieren déficit de Ha de recordarse que la Academia
tados con poca frecuencia, con pequeñas vitamina D), las queilitis y lesiones labia- Americana de Pediatría recomienda
cantidades en cada toma, con dietas de les (de niacina y riboflavina), signos ocu- que se considere el maltrato como
escaso valor o densidad calórica. lares como la xeroftalmía y las manchas causa a descartar en todo niño con
Durante la exploración física, se hará de Bitot (de vitamina A), la inyección desmedro (Tabla II), especialmente si
una revisión sistemática y completa, in- pericorneal (riboflavina) y la palidez no obtenemos una respuesta terapéu-
tentando reconocer los signos que nos conjuntival (de hierro y anemia). tica satisfactoria(15); y que la Asociación
permitan establecer un juicio sobre la En cuanto al uso de estudios de la- Americana de Gastroenterología y la
repercusión general en el estado de salud boratorio y pruebas complementarias, la Organización Mundial de Gastroente-
del niño, sobre la existencia de alteracio- investigación se iniciará con unos estudios rología (desde los años 2001 y 2005,
nes concomitantes e identificar manifes- básicos que podrán completarse con aque- respectivamente) aconsejan descartar la
taciones de cualquier estado de desnutri- llos otros que nos impongan la anamnesis existencia de una enfermedad celíaca.
ción específico o general. Ya se ha dicho y la exploración física, la disponibilidad
que, la utilización de cualquiera de los del medio en que se trabaja y cuya exten- Intervención terapéutica
índices antropométricos de forma aislada sión vendrá condicionada también por la El tratamiento debe ser individualizado,
tiene una utilidad limitada como criterio gravedad del caso y su evolución. Si los basándose en un manejo dietético pruden-
diagnóstico, pero su combinación nos estudios iniciales resultan normales, nues- te, mantenido en el tiempo y con el que se
permitirá aproximarnos al estado nutri- tra actitud debe ser conservadora, con un completen las posibles deficiencias.
cional del niño y valorar la gravedad del control evolutivo programado durante el
cuadro. La mayoría de los autores acep- que completaremos el perfil sociofamiliar El manejo terapéutico del FM debe
tan que el control nutricional del niño y de prácticas dietéticas. En cualquier caso, ser individualizado según las necesida-
que no crece es esencial; ya que, permite los estudios dirigidos deben de plantearse des del niño y de la familia. Los trabajos
objetivar cualquier grado de desviación. con el fin de confirmar la sospecha clí- de base poblacional en los que se hayan
Por tanto, resulta de gran importancia nica, identificar déficit nutricionales clí- incluido grupos de comparación son es-
el registro antopométrico, con el peso, nicos o subclínicos y excluir o confirmar casos, ninguno adecuadamente ajustado
la talla, el perímetro cefálico, la relación enfermedades orgánicas subyacentes al para discriminar factores de confusión
peso/talla y los pliegues cutáneos. Son trastorno del crecimiento (Tabla I). La potenciales(16), y muy pocos donde se re-
signos clásicos de malnutrición, que no valoración de déficit específicos puede fieran los datos de forma que permitan su
podemos dejar de reseñar: la pérdida de exigir test bioquímicos que requieran inclusión en estudios metanalíticos. Esta
turgencia y elasticidad de la piel, la del unas determinadas condiciones en la escasa evidencia de que las intervenciones
panículo adiposo subcutáneo o la dismi- obtención, manejo y transporte de las sobre el FM tengan algún beneficio des-
nución de masa muscular. Y son signos muestras; por lo que, tendrán casi siem- aconseja cualquier planteamiento rígido

412 PEDIATRÍA INTEGRAL


FALLO DE MEDRO

Tabla II. Factores de riesgo para FM por abandono o maltrato


cuada, si existe aumento de las pérdidas
(vómitos, diarrea) y para la objetivación
• Depresión en los padres, estrés, disputas matrimoniales, divorcio de algunos síntomas, a veces no bien
• Historia de abuso infantil en los padres referidos por la familia(11). En el hospi-
• Retraso mental o anormalidad psicológica en los padres tal, podrá modificarse la relación estrés
• Madre joven soltera y sin recursos sociales familiar-anorexia, muchas veces conso-
• Violencia doméstica lidada y rebelde a cualquier interven-
• Abuso de alcohol o de otras sustancias ción ambulatoria. No podemos olvidar
• Abuso infantil previo en el entorno familiar que algunas técnicas de alimentación
• Aislamiento social y/o pobreza extraordinarias –gastroclisis continua o
• Padres con ausencia de habilidades sociales nocturna, gastrostomía– tienen su prác-
• Padres excesivamente centrados en su carrera y/o actividades lejos del hogar tica más fácil en el medio hospitalario.
• Fracaso en el seguimiento de los tratamientos médicos
Evidentemente, cuando la historia
• Falta de conocimiento sobre el crecimiento y desarrollo normal del niño
clínica completa sugiera la existencia de
• Niños con bajo peso al nacimiento y/o con hospitalización prolongada
enfermedades orgánicas, es recomen-
dable abordar la disfunción específica
y generalizable. Así que la mayoría de los del niño –padres, abuelos, niñera– du- antes que iniciar la terapia nutricional,
casos deberán manejarse mediante una rante los momentos de las comidas, a siempre y cuando el estado general del
intervención nutricional prudente y la los que habrá que comprometer lo más niño o el riesgo de afectación inmediata
modificación de la conducta alimentaria, posible en todo la estrategia terapéutica no recomienden otra cosa. Y en caso de
aunque esto supondrá consumir grandes y darles el apoyo técnico y emocional haber identificado una causa directa, el
recursos de tiempo y paciencia. que precisen. tratamiento debe ser etiológico.
Krugman y Dubowitz(12) consideran Algunos niños podrán beneficiarse Aunque los fármacos estimulantes del
como principios terapéuticos el que el de la visita domiciliaria y de una in- apetito pueden ser demandados por la fa-
niño con FM reciba un suplemento ca- tervención multidisciplinar. Además del milia, a veces de forma insistente, no han
lórico para lograr ese crecimiento de re- pediatra, en los casos más complejos, mostrado eficacia, además de tener efec-
cuperación o “catch-up”, independiente- puede ser necesaria la participación de: tos secundarios a veces importantes.
mente de la causa; y el que se realice un dietistas, terapeuta ocupacional o lo-
seguimiento prolongado, independiente- gopeda, trabajador social, enfermeras, Consecuencias a largo plazo
mente de la respuesta inicial. Proponen neuropediatra, psiquiatra y empleados Existen escasos estudios de calidad
también que, el niño con FM sea revisado, de servicios sociales o educativos. Todos sobre el seguimiento de estos niños como
al menos, mensualmente, hasta que se ellos tendrían que hacer converger sus para afirmar que el desmedro predice una
confirme el crecimiento de recuperación actuaciones sobre el niño y su ambiente talla final menor y afectación del desarrollo
y se mantenga su tendencia. Bousoño(17) socio-familiar, siempre de forma coor- intelectual.
propone una modificación escalonada dinada y habitualmente mantenida en el
de la dieta, incrementando la densidad tiempo.Y este es un aspecto en el que el Los actuales criterios diagnósticos de
energética del régimen (concentrando la pediatra jugará un papel clave. FM tienen un discutible valor pronóstico.
leche, ofreciendo cereales enriquecidos; En los niños con fallo de medro Y a pesar de que los niños identificados
añadiendo salsas, mahonesas y becha- primario (“no orgánico”), pueden pudieran tener un riesgo mayor de des-
mel a los platos; friendo con rebozados identificarse deficiencias nutricionales atención y de enfermedad orgánica, estas
y con postres de alta densidad calórica), específicas, en particular carencias de situaciones se darán de forma cuantitati-
mediante suplementos orales ofrecidos hierro y cinc. La deficiencia nutricional vamente minoritaria. De hecho, la histo-
de forma juiciosa (como postres que no específica más frecuentemente asocia- ria natural del FM sugiere que la mayoría
reemplacen a la dieta habitual) y el uso de da es la ferropenia, que puede ponerse se resolverán sin intervención terapéutica
nutrición enteral en caso de malnutrición de manifiesto, exclusivamente, por una y sin consecuencias adversas(2).
o riesgo elevado de ella. escasa ganancia de peso con pérdida de No obstante, se ha venido admi-
En todos los casos, un aspecto impor- apetito y que deberemos tratar si se de- tiendo que el FM puede afectar al cre-
tante de nuestra intervención será el evi- muestra su presencia. cimiento de forma importante, comu-
tar situaciones de ansiedad innecesarias Los niños que persisten en situación nicándose que, en promedio, los niños
en la familia, tanto respondiendo de for- de desmedro, a pesar de un adecuado con FM parecen alcanzar tallas finales
ma adecuada a las que espontáneamente manejo extrahospitalario, debieran ser menores, son más delgados y se sitúan
se puedan presentar como atenuando los ingresados a cargo de profesionales ex- en niveles inferiores en su desarrollo
sentimientos de incompetencia para cui- perimentados, lo mismo que los casos psicomotor que sus controles. Sin em-
dar y alimentar correctamente a su hijo en los que no existe un diagnóstico claro bargo, la aceptación de estos resultados
por parte de los padres(10). Cualquier o se sospeche negligencia o desatención debe ser cuestionada, tanto por razones
factor estresante debe ser corregido y familiar. También puede ser necesario metodológicas como de su valoración
con frecuencia tendremos que modificar mantener al niño en el hospital durante clínica; ya que, en los estudios consi-
la actitud de los cuidadores responsables 7-10 días para verificar una ingesta ade- derados, las diferencias observadas son

PEDIATRÍA INTEGRAL 413


FALLO DE MEDRO

escasas y de dudosa significación y el 3. Wright CM. Identification and management 18. Reif S, Beler B, Villa Y. Long-term follow-
resultado del crecimiento se estima pre- of failure to thrive: a community perspec- up and outcome of infants with non-
tive. Arch Dis Child. 2000; 82: 5-9. organic failure to thrive. Isr J Med Sci.
cozmente, a veces a los pocos meses del 1995; 31: 483-9.
4. Schwartz DI. Failure to thrive: an old
diagnóstico(16). Además, no se ha realiza- nemesis in the new millennium. Pediatr 19. Singer L T, Fagan JF. Cognitive develo-
do un ajuste para sus observaciones te- Rev. 2000; 21: 257-64; quiz 264. pment in the failure-to-thrive infant: a
niendo en cuenta la talla de los padres o 5. Raynor P, Rudolff MCJ. Anthropometric three-year longitudinal study. J Pediatr
condicionantes de tipo social, a pesar de indices of failure to thrive. Arch Dis Psychol. 1984; 9: 363-83.
Child. 2000; 82: 364-5. 20. Drewett RF, Corbett SS, Wright CM.
que algunas observaciones sugieren que Cognitive and educational attainments
6.** Hughes I. Confusing terminology at-
los padres de niños afectos de FM son tempts to define the undefinible. Arch at school age of children who failed to
de menor talla que los de otros niños, Dis Child. 2007; 92: 97-8. thrive in infancy: a population-based stu-
y que el nivel educativo de los padres 7. Davies DP, Williams T. Is weighing babies dy. J Child Psychol Psychiatry. 1999; 40:
551-61.
suele ser menor. in clinics worthwhile? BMJ. 1983; 286:
Otra cuestión a considerar es el del 860-7.
8. Panpanich R, Garner P. Growth monito-
Bibliografía recomendada
impacto de la manifestación crónica de ring in children. Cochrane Database Syst – Spencer NJ. Failure to think about failure to
este trastorno en el neurodesarrollo y Rev. 1999; (4): CD001443. thrive. Arch Dis Child. 2007; 92: 95-6.
capacidad funcional cerebral, con lo que Desde un planteamiento teórico realiza una ex-
9. Lucas JP, Arai L, Baird J. A systematic review
celente exposición sobre el fallo de medro en
esto representaría de limitación en el fu- of lay views about infant size and growth.
cuanto a sus criterios diagnósticos.
turo de la persona. No obstante, también Arch Dis Child. 2007; 92: 120-7.
10. Underdown A. When feeding mails. The – Hughes I. Confusing terminology at-
en este campo los estudios son escasos, tempts to define the undefinible. Arch
Children´s Society, 2000.
lo mismo que en el de la predisposi- 11.** Dalmau J. Evaluación del niño con fallo
Dis Child. 2007; 92: 97-8.
ción a padecer infecciones y otro tipo de Realiza una valoración teórica de gran interés
de medro. Pediátrika. 2004; 24: 281-6. sobre el concepto de fallo de medro y las difi-
enfermedades(16). Por tanto, en los niños 12.*** Krugman SD, Dubowitz H. Failure to cultades que plantea la falta de uniformidad en
con FM será necesario un seguimiento thrive. Am Fam Physician. 2003; 68: los criterios diagnósticos. Se pregunta el autor
prospectivo, prolongado y desde crite- 879-84. si la denominación tiene alguna utilidad y si ha
rios comparables para poder definir la 13. Shah MD. Failure to thrive in children. J llegado el momento de revisar este término.
Clin Gastroenterol. 2002; 35: 371-4. – Rudolf MCJ, Logan S. What is the long
relevancia de sus consecuencias. 14. Stephens MB, Gentry B, Michener MD. term outcome for children who fail ti thri-
What is the clinical workup for failure ve. Arch Dis Child. 2005; 90: 925-31.
Bibliografía to thrive? J Fam Pract. 2008; 4: 264-6. Revisión sistemática de los estudios realizados
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a 15. Block RW, Krebs NF, and American Aca- sobre el desmedro como factor pronóstico de
juicio del autor. demy of Pediatrics Committee on Child enfermedad a largo plazo. Concluye que la acep-
1.*** Olsen EM, Petersen J, Skovgaard AM, Wei- Abuse and Neglect. Failure to thrive as a tación de que tanto la talla como el desarrollo se
le B, Jørgensen T, Wright CM. Failure to manifestation of child neglect. Pediatrics. ven afectados en estos niños carece de pruebas
thrive: the prevalence and concurrence 2005; 116: 1234-7. suficientes.
of anthropometric criteria in a general 16.*** Rudolf MCJ, Logan S. What is the long – Bousoño C, Ramos E. Fallo de medro. An
infant population. Arch Dis Child. 2007; term outcome for children who fail ti thri- Pediatr Contin. 2005; 3: 277-84.
92: 109-14. ve. Arch Dis Child. 2005; 90: 925-31. En el apartado referido al manejo nutricional,
2.*** Spencer NJ. Failure to think about failure to 17.* Bousoño C, Ramos E. Fallo de medro. An expone de forma clara y práctica las bases de
thrive. Arch Dis Child. 2007; 92: 95-6. Pediatr Contin. 2005; 3: 277-84. cualquier intervención terapéutica.

Caso clínico
Niña de 12 meses que acude a la Consulta de Pediatría Exploración física
para revisión dentro del Programa del Niño Sano. Tras ob- Peso 7.400 g (<P3), talla 69 cm (P3), perímetro cefálico
tener su peso y talla actuales se observa que en los últimos 45,5 cm (P25). Constantes vitales normales. Alerta. Fonta-
3 meses su peso ha caído desde el percentil 15 hasta el 3, nela anterior abierta, de unos 2,5 cm. Resto de exploración
y su talla se ha reducido desde el percentil 10 hasta el 3; por aparatos y sistemas sin hallazgos.
mientras que, su perímetro cefálico se ha mantenido alre-
dedor del percentil 25. Presenta un desarrollo psicomotor Pruebas complementarias
normal para su edad. • Hemograma: normal.
Tras realizar una encuesta nutricional, parece recibir una • Bioquímica, incluyendo glucemia, ionograma, función
alimentación correcta, según las indicaciones que previamen- hepática y renal, TSH, ferritina y hierro: normal.
te se le habían dado. • Anticuerpos de enfermedad celíaca: negativos.
No presenta antecedentes médicos relevantes: parto a • Bioquímica de orina (sistemático y sedimento): normal.
término con peso al nacimiento de 3.300 g y periodo neo- • Urinocultivo: negativo.
natal normal. • Coprocultivo virus y bacterias: negativo.
No antecedentes familiares de enfermedades crónicas • Estudio de huevos, quistes y parásitos en heces: negativo.
ni endocrinopatías. Talla materna: 158 cm. Talla paterna: • Edad ósea: maduración ósea correspondiente a 10 meses
165 cm. de edad.

414 PEDIATRÍA INTEGRAL


Dietas vegetarianas y otras
dietas alternativas

L. Padró, P. Cervera
Campus de l’Alimentació. Universidad de Barcelona.
Santa Coloma de Gramenet, Barcelona

Resumen Abstract
La alimentación saludable es aquella que permite Healthy eating is that which is based on the individual
mantener un óptimo estado de salud, cubriendo needs of each person and which meets the criteria of
las necesidades nutricionales para el desarrollo y being: sufficient, balanced, varied and adapted to each
conservación del organismo y que responde a los and every situation and circumstance.
conceptos de suficiencia, equilibrio, variedad y There is currently an increasing number of persons who
adaptación a cada situación y circunstancia. for diverse reasons (religious, ethical, philosophical,
Actualmente, el grupo de personas que, por diversos ecological, economical, etc.) adopt non traditional
motivos (religiosos, ético-filosóficos, ecológicos, eating styles (vegetarian, macrobiotic, hygienic, etc.).
económicos…), adoptan una alimentación no These kinds of choices should be decided upon during
tradicional (vegetariana, en cualquiera de sus adulthood. However, there are parents who are convinced
variedades, macrobiótica, higienista, etc.) es cada of their benefits compared to the traditional omnivorous
vez mayor, siendo el vegetarianismo la elección más diet and thus impose them on their children. Within this
habitual. context, vegetarianism is the most common option.
En este artículo, se describen las principales This article describes the principal categories:
modalidades: ovolactovegetariana, lactovegetariana, ovolactovegetarian, lacto vegetarian, ovovegetarian,
ovovegetariana, semivegetariana y vegana. semi vegetarian and strict vegetarian or vegan. The aim
Se detallan los grupos de alimentos que incluye, is to familiarise the paediatrician with which foods to
en general, la alimentación vegetariana y también include or exclude according to each diet pattern, their
los alimentos especiales que generalmente nutritional value, and as such, optimise advice given as to
aceptan consumir los seguidores de estas formas which options are the most adequate. Details are provided
de alimentación no tradicional. Se acaba con un about food groups generally included in vegetarian diets
análisis crítico de dichas alimentaciones en la as well as special foods that are commonly consumed
infancia y la adolescencia, así como sus ventajas e by those following these types of diets.
inconvenientes, acompañando propuestas para mejorar The article concludes with a critical analysis of such
los aportes nutricionales, especialmente en energía, feeding patterns during childhood and adolescence in
complementación proteica, calcio, hierro, cinc y addition to their advantages and disadvantages, with
vitamina B12. recommendations for improving intakes of certain target
Cabe aquí resaltar que un buen estado nutricional no nutrients, such as energy, complementary proteins,
responde a una única forma de comer, ya que existen calcium, iron, zinc and particularly vitamin B12.
muchas y variadas formas de alimentarse, pero sólo una It’s also emphasised that adequate nutritional status is
de nutrirse. not limited to one way or style of eating.

Palabras clave: Alimentación vegetariana en la infancia y en la adolescencia; Pirámide vegetariana;


Complementariedad proteica; Alimentos especiales.
Key words: Vegetarianism in childhood and adolescence; Vegetarian diet pyramid; Complementary proteins;
Special vegetarian foods.

Pediatr Integral 2011; XV(5): 417-426

PEDIATRÍA INTEGRAL 417


DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

Introducción
Es de todos aceptado que la alimenta-
ción es el vehículo que debe permitir:
• Un óptimo crecimiento y desarrollo du-
rante la infancia.
• El mantenimiento de la salud, la activi-
dad y la creatividad en la edad adulta.
• La supervivencia y el confort en la ve-
jez.

L a elección de los alimentos se


convierte, en la práctica coti-
diana, en el acto de comer. Este
acto voluntario de ingerir alimentos y
combinarlos en los diferentes platos y
tomas que realizamos a lo largo del día
obedece a las normas que las distintas
civilizaciones y culturas han ido crean-
do a lo largo de la historia y configuran
el patrón alimentario de los distintos
grupos de individuos que configuran Figura 1. Pirámide de la Alimentación saludable. SENC, 2004
la sociedad actual. Teniendo en cuenta
todas estas implicaciones, podemos de-
cir que comer es, para los humanos, alimentos considerados básicos, a la Cuando el pediatra se encuentra
algo más que alimentarse. vez que muestra las raciones recomen- delante de padres con estas inquietu-
En este contexto se describe, hoy en dadas de cada grupo. Dicha imagen se des, debe valorar cuidadosamente el
día, la alimentación saludable, que se complementa con el gramaje orientativo tipo de modalidad que le plantean;
elabora sobre la base de los requisitos de cada ración (Tabla I). En referencia es evidente que el riesgo nutricional es
individuales de cada persona y respon- a la alimentación infantil, en la tabla II mayor cuanto menor edad tenga el niño.
de al amplio criterio de ser suficiente, figuran los alimentos de consumo co- Por ello, es necesario poder ofrecer a
equilibrada, variada y adaptada. tidiano y el gramaje de las raciones por los padres información sobre el tipo
• Suficiente en energía y nutrientes (se- grupos de edad(2). de alimentación escogida, sus riesgos
gún edad, sexo, actividad, situación y ventajas, e información que les ayude
fisiológica…). Alimentaciones no a ofrecer a sus hijos una alimentación
• Equilibrada: atendiendo las proporcio- tradicionales suficiente.
nes recomendadas (55% de la ener- Por diversos motivos, las personas
gía total [ET] en forma de hidratos pueden adoptar un tipo de alimentación Alimentaciones vegetarianas
de carbono, 30% ET de lípidos y distinta a la omnívora. La alimentación vegetariana incluye
15% ET de proteínas). todo tipo de alimentos de origen ve-
• Variada (facilita el aporte de todos los Estas motivaciones pueden ser reli- getal: cereales, legumbres, tubérculos,
macro y micronutrientes). giosas (prohibiciones), ético-filosóficas verduras y hortalizas, frutas, aceites y
• Adaptada a las condiciones geo- (no aceptar el sacrificio o captura de ani- grasas vegetales y también semillas y
gráficas, culturales, religiosas e males), ecológicas (impacto ambiental frutos secos.
individuales(1). que representa la producción de carne), La carne (ternera, buey, cordero,
económicas (la producción vegetal es cerdo y las vísceras) y productos ela-
Las guías alimentarias menos costosa que la animal), fisioló- borados a partir de dichas carnes están
Actualmente contamos en España con
gicas (evolución humana de herbívoros totalmente excluidos, pero en ciertos ca-
unas recomendaciones consensuadas por
a omnívoros), aducidas a problemas de sos se acepta la carne de aves, el pescado,
los expertos sobre las orientaciones que
salud o, simplemente, por oposición al los huevos y los productos lácteos; de
deben regir una alimentación saludable.
sistema establecido. ahí, derivan las modalidades vegetaria-
Muchos defensores de actitudes filo- nas que describimos.
Se trata de las Guías alimentarias sóficas y éticas de respeto a la vida y a la La forma ovolactovegetariana se
para la población española, publicadas paz han adoptado este tipo de alimen- basa mayoritariamente en alimentos de
por la Sociedad Española de Nutrición taciones, eminentemente vegetarianas. origen vegetal con inclusión de lácteos
Comunitaria (SENC). En ellas se inclu- Entre otros, citamos a Pitágoras, Home- y huevos, es más completa que la lac-
ye un gráfico en forma de pirámide ro, Séneca, Buda, Diógenes, Leonardo da tovegetariana que excluye los huevos
alimentaria (Fig. 1) que permite ver Vinci, Gandhi, Tolstoy, Newton, Einstein, y también que la ovovegetariana que
gráficamente los distintos grupos de Víctor Hugo y Richard Wagner. excluye los lácteos.

418 PEDIATRÍA INTEGRAL


DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

Tabla I. Equivalencias raciones/peso (neto y crudo) por grupos de alimentos (SENC 2004)

Farináceos Frutas Alimentos proteicos


40-60 g pan 1 pieza mediana de fruta 100-125 g carne magra
150-200 g patata (1 unidad) (120-200 g aprox.) 125-150 g pescado magro o graso
60-80 g de pasta o arroz (1 plato) 2-3 mandarinas 1-2 huevos
2 tajadas de melón 60-80 g legumbres crudas
Hortalizas y verduras 1 taza de cerezas, fresas… (150-200 g cocidas)
1 plato de ensalada (150-200 g 20-30 g frutos secos oleaginosos
aprox.) Lácticos
Aceite
1 plato de verdura cocida 200-250 ml leche
1 tomate de ensalada 200-250 g yogures (2 unidades) 10 ml aceite de oliva
2 zanahorias grandes 40-60 g queso Agua
1 berenjena, calabacín, pimiento 125 g queso fresco 200 ml (4-8 vasos/día)

Tabla II. Alimentos de consumo cotidiano y el gramaje de las raciones por grupos de edad

Alimentos recomendados para el uso cotidiano y sus raciones diarias por grupos de edad
Primera infancia Preescolar Escolar Adolescencia
1-2 años 2-3 años 3-5 años 6-11 años Niñas Niños
12-16 años 12-16 años
Cereales (papillas) 60-80 g – – – –
Pan, cereales 20 g 60-80 g 100 g 150-250 g 250 g 300 g
Patatas, arroz, pasta o legumbres (cocido) 100-150 g 150-200 g 250 g 300 g 300 g 400 g
Verduras-ensaladas 100-150 g 150-200 g 250 g 300 g 300 g 400 g
Frutas 200 g 250 g 300 g 300 g 300 g 350 g
Chocolate, azúcar o mermeladas – 10-20 g 20-30 g 30-40 g 40-50 g 40-50 g
Leche o yogur 500 ml 500 ml 500-450 ml 450-400 ml 550 ml 600 ml
Quesos 15 g 20 g 25 g 40-50 g 50-60 g 70 g
(2-3 v/sem) (2-3 v/sem) (2-3 v/sem) (2-3 v/sem) (2-3 v/sem) (2-3 v/sem)
Carnes o pescados 70-80 g 90-110 g 120 g 150-200 g 200 g 250 g
Huevo 1-2 v/sem 2 v/sem 2-3 v/sem 2-4 v/sem 3-4 v/sem 4-5 v/sem
Aceite, mantequilla o margarina vegetal 15 ml 20 ml 30 ml 30 ml 30 ml 30 ml
Frutos secos – – – – 30 g 40 g

Los vegetarianos estrictos (también desde tomar todo tipo de carne de vez gunos admiten cereales y legumbres
llamados veganos, veganistas o vegetali- en cuando, los que sólo toman aves, (remojados para mejorar parcialmente
nos) afrontan ciertos riesgos nutriciona- excluyendo las otras carnes, huevos y su digestión) y, como excepción de ali-
les. Con mayor riesgo para el desarrollo pescado y los hay los que sólo aceptan mento cocido, el pan.
aunque existen estudios que demuestran estos dos últimos alimentos(3).
sus beneficios, ésta es la forma que pue- La tabla III resume las modalidades Alimentación macrobiótica
de resultar con mayores deficiencias si de vegetarianismo descritas. Patrón dietético propugnado por Os-
no se tiene información suficiente. hawa en el marco de la filosofía zen que
Las últimas crisis alimentarias y el Alimentación crudívora desea hallar el equilibrio entre fuerzas an-
interés de un sector de la población Este tipo de alimentación sólo acep- tagónicas a la vez que complementarias
por el seguimiento de unas normas de ta alimentos crudos, aduciendo que (Yin-Yan).
alimentación saludables ha fomentado las cocciones alteran el valor nutritivo
la aparición de una nueva modalidad de los alimentos. Va desde los frugívoros, En principio, las listas de alimentos
denominada semivegetariana, en la que se alimentan sólo de frutos (fruta Yin-Yan son amplias; es decir, que in-
que se limita y a veces se excluye la in- fresca y seca, aceitunas y frutos grasos), cluyen todo tipo de alimentos tanto de
gesta de carne. Este término abarca un hasta los que amplían su ingesta con origen animal como vegetal, además de
amplio rango de hábitos alimentarios, verduras-fruta (tomate, pepino…). Al- cereales integrales, solo tiene el riesgo

PEDIATRÍA INTEGRAL 419


DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

Tabla III. Principales tipos de alimentación vegetariana

Tipo de dieta Alimentos consumidos Alimentos no consumidos Comentarios


Ovolactovegetariana Cereales, legumbres, verduras, Carne y pescado Posible exceso de grasa total,
frutas, frutos secos, semillas, saturada y colesterol. Riesgo de
lácteos y huevos déficit de vitamina B12 y D y de yodo
Vegana Cereales, legumbres, verduras, Lácteos, huevos, carne Riesgo de déficit de ácidos grasos
frutas, frutos secos y semillas y pescado omega-3, vitamina B12 y D y de yodo
Macrobiótica Cereales, legumbres, verduras Carne, a veces pescado, No recomendable, sobre todo
(frutos secos, semillas y fruta en lácteos, huevos, fruta tropical, en niños o en el embarazo
menor cantidad); mucho uso de edulcorantes procesados.
vegetales marinos, productos de Solanáceas (pimiento, tomate,
la soja y condimentos asiáticos. espinacas, berenjena, patata).
Puede consumir pescado
Frugívora Fruta, verdura que botánicamente Carne, pescado, lácteos, No recomendable, sobre todo
es una fruta (tomate, berenjena, huevos, legumbres y la mayor en niños o en el embarazo
pimiento, aguacate, calabaza), parte de cereales.
frutos secos y semillas
Crudívora Verdura, frutas, frutos secos, Carne, pescado, cualquier No recomendable, sobre todo
semillas, cereales germinados, planta cocinada en niños o en el embarazo
legumbres germinadas (todo
crudo). Algunos toman lácteos
crudos
Higienista Énfasis en verduras y frutas Varía. Algunos regimenes Puede ser equilibrada, pero
crudas. Incluye cereales prohíben la carne, los lácteos depende mucho de la selección
integrales, legumbres, frutos y los huevos y del tipo de régimen higienista
secos, germinados y semillas (muy variado)

Adaptado de: Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: Vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 2003;
103(6): 748-65.
Messina V, Mangels R, Messina M. The dietitian’s guide to vegetarian diets. Issues and applications. Second edition. Jones and
Bartlett; 2004.
Basulto J. Dietas vegetarianas en momentos de riesgo del ciclo vital. Libro de ponencias. Páginas 13-15. Madrid, abril de 2008.
Disponible en www.dietecom.info

de un exceso de fibra insoluble, que para funcionar de una manera armó- este colectivo sin presencia de alimentos
puede ser irritante para el intestino de nica, y en etapa de crecimiento esto es de origen animal. A continuación, co-
niños pequeños y actuar de elemento fundamental. mentamos los contenidos nutricionales
frenador de la absorción de minerales. El de los alimentos básicos por grupos.
peligro de malnutrición, desequilibrios Alimentos
y déficit nutritivos aumenta cuando se La pirámide para la alimentación ve- Cereales
entra en restricciones mayores preconi- getariana incluye los siguientes grupos Los hidratos de carbono son el com-
zadas por la macrobiótica, que suprime (Fig. 2): ponente dominante de los cereales, en
algunos alimentos, tanto animales como • Farináceos: cereales, pan, pasta, la mayoría de ellos domina el almidón,
vegetales, e incrementa el aporte de ce- arroz, patatas. mientras que en otros, como la cebada,
real integral, desequilibrando con ello la • Verduras y hortalizas: consumo va- la avena o el centeno, predominan los
ingesta y, en consecuencia, aumentando riado. polisacáridos no amiláceos.
el riesgo de malnutrición. • Frutas: con gran variación, aten- Las proteínas son otros componen-
diendo la estacionalidad. tes no despreciables de su composición,
Alimentación higienista • Grasas: aceites vegetales, frutos gra- el valor nutritivo de las proteínas de los
Consiste en disociar la alimentación, sos (aceituna, aguacate, nueces…). diversos cereales varía según cada uno
en especial en no comer en la misma co- • Lácteos: leche, leches fermentadas de ellos, pero es común para todos el
mida alimentos proteicos y glucídicos. y quesos. bajo contenido en lisina si se compara
Es un sistema que se basa en criterios • Alimentos proteicos: huevos, le- con la proteína patrón, por lo que se
digestivos, pero en la práctica se con- gumbres, frutos secos, elaborados las considera de bajo valor biológico.
vierte en un desaprovechamiento me- de soja (tofu…). Las proteínas del huevo, junto con la
tabólico, ya que el organismo necesita Además, el mercado ofrece una am- caseína de la leche, son las que tienen
la concurrencia de diferentes nutrientes plia gama de productos elaborados para mayor valor biológico.

420 PEDIATRÍA INTEGRAL


DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

nas (ácido ascórbico, ß-carotenos…)


está distribuido de forma irregular en
las distintas especies; por este motivo,
es importante el consumo variado de
las frutas. Las frutas desecadas (pasas,
ciruelas…) tienen una cantidad alta en
azúcares, fibras, sales minerales y una
cantidad no despreciable de compues-
tos nitrogenados.
La fruta seca grasa y las semillas
oleaginosas contienen, además de un
considerable porcentaje en grasa, ma-
yoritariamente insaturada, con predo-
minio de ácidos grasos monoinsatura-
dos en almendras, avellanas y pistachos
o de ácidos grasos poliinsaturados en
nueces y piñones, una importante can-
tidad de proteínas de bajo valor bioló-
gico, cuyo aminoácido limitante es la
lisina; sin embargo, resultan una buena
Figura 2. Pirámide vegetariana. The health connection; 1994 fuente en triptófano y en aminoácidos
azufrados, excepto los pistachos y los
anacardos, que contienen una cantidad
Además, los cereales contienen al- es muy bajo. La cantidad de fibras no apreciable de ambos. Los hidratos de car-
gunas vitaminas del grupo B y sales suele sobrepasar el 3%. bono le siguen en cantidad. Estas frutas
minerales en cantidades variables, de- El contenido vitamínico oscila según tienen una alta densidad energética que,
pendiendo de si se considera el grano el tipo, pero nunca representa una alta junto con un contenido en vitamina E,
completo o si éste se ha desprovisto de concentración en ninguna de ellas, aun- sales minerales y fibra, les convierte en
su parte más exterior, lo que da lugar a que son buenos portadores de sustancias un grupo importante para el aporte de
las harinas refinadas o harinas blancas. antioxidantes, como: carotenoides, iso- nutrientes y de energía.
Generalmente, las personas que realizan tiocianatos, glutatión y flavonoides, por
una alimentación vegetariana prefieren citar algunos de ellos. Grasas
consumir cereales completos o alimen- Los alimentos de este grupo son Los aceites y las materias grasas
tos elaborados con harinas integrales; en buenos portadores de sales minerales: serán los portadores de energía y ve-
este caso, el aporte de fibras es mayor, potasio, calcio y magnesio. Algunas hículos de vitaminas liposolubles, de
así como el de vitaminas y sales minera- verduras contienen cantidades rela- las que podemos destacar la vitamina E
les. Los productos integrales tienen una tivamente altas de hierro aunque su en los aceites de semillas o en el aceite
menor digestibilidad y pueden provocar biodisponibilidad es baja al igual que de oliva virgen.
molestias gástricas a los niños y a los la del calcio. Los ácidos grasos de los aceites de
adultos poco acostumbrados a su con- En este grupo se pueden incluir los semillas son, en su mayoría, poliinsatu-
sumo. Los fitatos, que se encuentran en tubérculos, cuyo contenido en almidón rados ricos en ácidos grasos de la serie
la composición del salvado de los ce- y proteínas es menor al de los cereales y omega 6. El ácido graso predominante
reales, actúan como inhibidores de la mayor al de las hortalizas, pero el resto del aceite de oliva, como bien se sabe,
utilización de sales minerales, como el de componentes nutricionales es pareci- es el ácido oleico (monoiinsaturado);
hierro, el cinc y el calcio, acción que se do al de los alimentos de este grupo. mientras que, en los aceites de coco y
ve disminuida si estos están modificados de palma los mayoritarios son los ácidos
por la cocción o por fermentación. Frutas grasos saturados, al igual que los ácidos
Como en el grupo anterior, el com- grasos de los lácteos y la mantequilla.
Hortalizas y verduras ponente mayoritario es el agua, a éste
El contenido en nutrientes de este le siguen los azúcares, los polisacáridos Lácteos
grupo de alimentos varía de forma con- y los ácidos orgánicos, sin apenas pre- Su contenido en proteínas de alto
siderable según el tipo, pero, en general, sencia de proteínas ni de grasas excepto valor biológico mejorarán el aporte en
destaca la elevada cantidad de agua, que el aguacate, que contiene una cantidad aminoácidos esenciales sin necesidad
oscila entre el 80 y el 90%. Los hidratos nada despreciable de ácidos grasos mo- de tener en cuenta la complementa-
de carbono le siguen con un 10-20%, noinsaturados. Las vitaminas, las sales ción proteica; además, contienen una
las proteínas y las grasas representan minerales y las fibras son parte de las pequeña cantidad de cianocobalamina
un bajo porcentaje; por todo ello, el propiedades nutritivas de los alimentos (B12), vitamina prácticamente ausente
contenido energético de las hortalizas de este grupo. El contenido en vitami- de los alimentos de origen vegetal y

PEDIATRÍA INTEGRAL 421


DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

principal déficit en el vegetarianismo de vista cualitativo como cuantitativo, calcio o altas concentraciones de fibra o
estricto. También, pueden hallarse en el haciendo una combinación adecuada de fitatos que disminuyen su utilización.
alga espirulina míninas cantidades de de los distintos grupos de alimentos. En el caso de las legumbres, concurren
esta vitamina, si bien parece que en una Por ejemplo, combinando las legum- todos estos factores, si bien puede me-
forma no activa. bres, cuyo aminoácido limitante es el jorarse el aprovechamiento de este
El calcio de los productos lácteos se triptófano y los aminoácidos azufrados mineral con la adición de alimentos
diferencia, no sólo por la cantidad de pero que contienen una buena can- ricos en vitamina C, que actúa como
este mineral, sino también por su buena tidad de lisina, con los cereales, cuyo reductor del hierro no hemático, faci-
biodisponibilidad, debida a su forma aminoácido limitante es la lisina y son litando su absorción.
química y al equilibrio con el fósforo, una buena fuente de triptófano y ami-
entre otras buenas condiciones. noácidos azufrados. La calidad de las Otros alimentos
En los casos en que el consumo de proteínas también depende de su diges-
alimentos de este grupo sea elevado, tibilidad, que viene determinada por los Azúcar y miel
puede ser recomendable aconsejar los factores no proteicos, como la fibra y los Los nutrientes del azúcar y el de la
productos semidesnatados para evitar un polifenoles, entre otros –a mayor canti- miel son, básicamente, azúcares sen-
excesivo aporte de ácidos grasos satura- dad de fibra, menor es la digestibilidad–, cillos que aportan energía rápida. La
dos y colesterol. y por la secuencia de los aminoácidos recomendación que se hace sobre el
dentro de la cadena proteica. consumo de estos azúcares es la de no
Alimentos proteicos Mediante la fórmula adaptada por la sobrepasar el 10% de la energía total del
FAO OMS y adoptada por otras organiza- día. Su contenido en otros nutrientes
Huevos ciones, se calcula la digestibilidad de una es minoritario, especialmente en los
Su contenido en proteínas de alto proteína, corregida para el contenido de refinados. El azúcar moreno contiene
valor biológico mejora la calidad de este aminoácidos (PDCAAS); así, la calidad un poco de fibra y trazas de micro-
nutriente, además de su contenido en de la proteína de la caseína o la de la clara nutrientes sin valor destacable en el
fosfolípidos y vitaminas hidrosolubles y de huevo tienen un valor 1 mientras que plano nutritivo.
liposolubles. El contenido graso de este la de las legumbres es de 0,55.
alimento y, en concreto, en colesterol no Alimentos especiales
parece resultar un inconveniente, tenien- Contenido en aminoácidos Alimentos que son consumidos
do en cuenta que se trata de un tipo de (mg/g proteína) en la frecuentemente por las personas que
alimentación donde están ausentes las proteína x digestibilidad realizan una alimentación vegetariana
carnes, los pescados y sus derivados. PDCASS = ––––––––––––––––––––– por sus propiedades nutritivas, como
El hecho de no consumir pescado Contenido de aminoácidos condimentos o como sustitutivos de
comporta el insuficiente aporte de áci- en el patrón de la FAO para los productos lácteos o de la carne. De
dos grasos omega 3, fuente casi exclu- niños de 2 a 5 años entre ellos, destacamos:
siva de este tipo de grasas. • Tempeh: producto de soja fermen-
En cuanto a los hidratos de carbono, tada a partir de granos enteros de
Legumbres el almidón es el glúcido mayoritario soja blanca. De gusto similar a los
Son un pilar de la alimentación ve- en este grupo de alimentos, excepto la champiñones frescos, se come ha-
getariana. Su composición nutricional soja, que destaca por su bajo contenido bitualmente en forma de hambur-
está presidida por las proteínas y los en almidón; otros componentes hidro- guesa.
hidratos de carbono, sin menospreciar carbonados son: celulosa, hemicelulosa, • Natto: producto de soja fermen-
su contenido en sales minerales, vita- pectinas y otros componentes de las fi- tada de manera similar al tempeh,
minas y fibra. bras presentes en cantidad importante excepto que el natto se une a un
Este grupo de alimentos contiene en estos alimentos. Las grasas son mi- microorganismo para conseguir el
una gran cantidad de proteínas. La noritarias en su composición. efecto deseado en la proteína de
calidad de éstas depende de su con- Las legumbres resultan buenas soja. Su textura recuerda a la del
tenido en aminoácidos esenciales en portadoras de: ácido fólico, tiamina, queso fermentado. Se suele comer
comparación con la proteína patrón; a niacina, calcio, hierro, cinc, fósforo y como acompañando al arroz o para
los aminoácidos esenciales que resultan magnesio(4). dar aroma a los vegetales.
insuficientes de esta comparación se les El hierro de las legumbres, como • Tamari (salsa de soja): compuesta
denomina aminoácidos limitantes. Las ocurre con el de los demás alimentos de soja fermentada, trigo y sal. Se
legumbres tienen niveles bajos en trip- vegetales, es un hierro de baja biodis- usa como salsa o para condimentar
tófano y en aminoácidos azufrados; por ponibilidad. La biodisponibilidad del sopas.
lo que, sus aminoácidos limitantes serán, hierro depende, por una parte, de su • Miso (pasta de soja): pasta rica en
además del triptofano, la metionina y la origen (el de origen animal que está sodio que resulta de la fermentación
cisteína, pero son una buena fuente de en forma “hemo”, es el de mayor bio- de granos de soja, avena o arroz.
lisina(9). Se puede mejorar el aporte de disponibilidad) y, por otra parte, de la Se usa como ingrediente de sopas,
los aminoácidos, tanto desde el punto presencia de otros nutrientes, como el como condimento o para untar

422 PEDIATRÍA INTEGRAL


DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

Tabla IV. Composición nutricional de alimentos especiales

Por 100 g Kcal Prot. (g) Lípidos (g) HC (g) Fibra (g) Ca (mg) Fe (mg) P (mg)
Alga agar 26 0,54 0,03 6,75 0,5 54 1,86 5
Alga Spirulina 26 5,92 0,39 2,42 Nd 12 2,79 11
Alga Wakame 45 3,03 0,64 9,14 0,5 150 2,18 80
Batido de soja 33 2,75 1,91 1,81 1,3 4 0,58 49
Gomasio 567 16,96 48,00 26,04 16,9 131 7,78 774
Hummus 171 4,90 8,45 20,17 5,1 50 1,57 112
Miso 206 11,81 6,07 27,96 5,4 66 2,74 153
Natto 212 17,72 11.00 14,35 5,4 217 8,60 174
Seitán 92 20 0 3 Nd 35 2,1 Nd
Tahin 595 17,00 53,76 21,19 9,3 426 8,95 732
Tamari 60 10,51 0,10 5,57 0,8 20 2,38 130
Tempeh 193,0 18,54 10,8 9,39 nd 111 2,7 266
Tofu 119 11,5 6,6 3,3 0,3 200 1,7 190

Nd: no disponible.
Bibliografía: CESNID. Tablas de composición de alimentos. Barcelona: Edicions Universitat de Barcelona; 2002.
USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 15 (August 2002): http://www.nal.usda.gov.
Absolonne, J. L’alimentation vegetarienne. Institut Paul Lambin; 1995.

pan. Su riqueza en ácido glutámico vitamina. Destacan: Nori, Wakame, El aumento de la obesidad, diabetes
le proporciona el sabor típico de la Hijiki y Kombu. tipo 2, enfermedades cardiovasculares y
carne. • Humus: pasta hecha a partir de gar- cáncer gástrico y de colon en los países
• Gomasio: condimento obtenido banzos. industrializados, debido en gran par-
a partir de la mezcla de granos de • Batido de soja: obtenido a partir de te a la dieta, comporta que el consejo
sésamo tostados y molidos, con sal granos de soja remojados, molidos dietético actual se incline por algunos
marina gorda. y colados. de los puntos defendidos en las alimen-
• Tahin: pasta hecha de semillas de sé- • Tofu: también llamado “queso de taciones vegetarianas, como pueden
samo crudas o tostadas. Usada para soja “, se obtiene a partir de la coa- ser: la disminución de grasa saturada
untar en pan o para dar sabor a las gulación de la “leche de soja”. y colesterol y el aumento de fibras y
recetas culinarias. • Seitán: proteína vegetal del gluten micronutrientes. Las recomendaciones
• Granos germinados: los granos so- del trigo. Se obtiene por cocción del actuales de la OMS para la población
metidos a un proceso germinativo gluten y la extracción de la harina, general se concretan en una disminu-
modifican su composición química, generalmente en un caldo con jen- ción en el consumo de grasas saturadas
haciéndolos más fáciles de digerir. gibre, tamari y alga kombu. El valor y azúcar y el aumento de fibras, que,
• Algas: las algas (negras, rojas o ver- biológico del gluten del trigo es de traducido en alimentos, se inclina ha-
des) son productos de bajo conte- 42/100. cia la disminución de los alimentos de
nido calórico, ricas en minerales El valor nutricional de estos alimen- origen animal con aumento de los de
(Mg, Ca, P, K y I), fibras, proteínas, tos se resume en la tabla IV. origen vegetal.
vitaminas y ácidos grasos esencia- Diversos estudios demuestran que, en
les. La digestibilidad de las proteínas Análisis crítico de las adultos vegetarianos, se ha observado una
de las algas es baja excepto para la alimentaciones vegetarianas menor incidencia de hipertensión, enferme-
espirulina. El contenido vitamínico dades cardiovasculares, obesidad, cáncer
Un elemento a valorar es si la alimen-
varía según la época del año. Las al- y cálculos biliares.
tación vegetariana es capaz de cubrir la
gas rojas son especialmente ricas en
demanda energética y la nutritiva recomen-
provitamina A, las negras y la verdes, En el caso de los escolares, estudios
dada en edad de crecimiento. Un tercer
en vitamina C. Las negras también lo realizados en Inglaterra y publicados en
problema es la falta de estudios que va-
son en vitamina E. Todas ellas contie- 1992 demostraron que, a excepción del
loren los efectos del seguimiento de los
nen pequeñas cantidades de vitami- calcio, los niveles de las vitaminas y sales
distintos tipos de alimentación vegetariana
na B12, si bien algunos autores creen a largo plazo.
minerales estudiadas eran comparables
que son análogos inactivos de esta a los niños omnívoros; en la actualidad,

PEDIATRÍA INTEGRAL 423


DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

esta deficiencia de calcio es fácilmente las proteínas– y la falta de alimentos por- gumbres o con fruta seca oleaginosa
superada gracias a los alimentos enri- tadores de nutrientes unidos a alimentos debería estar presente en los menús
quecidos en este mineral. de origen animal. de forma habitual. Las investigaciones
Cualquier tipo de alimentación pue- sugieren que no es necesario consu-
de ser saludable siempre que cumpla Cubrir las necesidades en vitamina mir proteínas complementarias en
con los requisitos nutricionales; dicho B12, vitamina D, calcio, zinc y hierro, una misma comida y que el consumo
de otra forma, que sea suficiente en en los casos de vegetarianismo estricto, frecuente de aminoácidos durante el
energía y nutrientes(5). puede resultar difícil. Se recomienda la día debe asegurar una retención y uti-
suplementación y el consumo de ali- lización adecuada del nitrógeno en las
Ventajas e inconvenientes de la mentos enriquecidos en estas vitami- personas sanas. Si bien, se recomienda
alimentación vegetariana nas, incluso para los vegetarianos no un consumo superior de proteínas por
En los casos en que la alimentación veganos. kilo de peso a los vegetarianos que a los
vegetariana cumple con los requisitos En general, el aporte energético se no vegetarianos.
de la alimentación saludable, aportando puede conseguir por medio de los ce-
los nutrientes y la energía necesaria para reales, legumbres, frutos secos, aceite Recomendaciones para el aporte en
el crecimiento y desarrollo del niño, las o mantequilla, la cantidad diaria de vitamina B12
ventajas a destacar son: la disminución proteínas puede ser suficiente, pero es La manera más segura es la inclu-
del contenido en grasas saturadas de necesaria su complementación; por lo sión de alimentos de origen animal; en
la alimentación, el alto aporte en áci- que, hay que saber calcular las propor- ausencia o en un consumo muy bajo de
do fólico –a menudo insuficiente en la ciones que se toman de estos alimentos estos, es conveniente la suplementación
alimentación omnívora– y el aporte de para compensar la calidad de la proteína de esta vitamina, como se ha mencio-
fibra –; sin embargo, si la cantidad re- cárnica, aproximadamente una parte de nado anteriormente.
sulta excesiva, comporta los riesgos ya cereales por dos de legumbres.
descritos anteriormente. Recomendaciones en relación al
La Asociación Americana de Dietistas
Propuestas para mejorar los aporte de calcio
(ADA) opina que una alimentación vegeta-
aportes nutricionales en niños Los lácteos serán la primera fuente
riana bien planteada es compatible con un
y adolescentes vegetarianos de elección, no sólo por la cantidad sino
buen estado nutricional, especialmente si Para evitar el déficit energético y/o
también por la alta biodisponibilidad
ésta es lacto u ovolactovegetariana(6). nutricionales los padres deben conocer y
del mineral en estos alimentos. En los
seguir las directrices de la pirámide ali-
casos de omisión total de los alimentos
Esta misma asociación hace referen- mentaria, cumplir con las recomendaciones
de este grupo, debe recurrirse a los pro-
cia a que los niños vegetarianos rara- sobre complementación proteica, aporte de ductos enriquecidos en este mineral de-
mente son obesos y también a que su energía, vitamina B12, vitamina D, calcio y rivados de la soja; los frutos secos grasos
crecimiento es más lento. las propuestas para mejorar la utilización son también portadores de cantidades
Los estudios indican que los ve- del hierro. no despreciables de calcio. La ingesta
getarianos presentan a menudo tasas recomendada para niños de 1 a 10 años
inferiores de morbilidad y mortalidad Para evitar déficit de vit. B12 y D en la es de 800 mg y de 11 a 24 años es de
relativas a las diversas enfermedades cró- leche materna de madres veganas puede 1.200 mg.
nicas degenerativas en comparación con ser aconsejable que estas madres tomen
los no vegetarianos. Las dietas vegeta- complementos vitamínicos. Propuesta para mejorar la utilización
rianas ofrecen beneficios de protección del hierro
de la enfermedad coronaria debido a Recomendaciones para el aporte de A partir de los 6 meses, deben intro-
su menor contenido en grasa, coleste- energía ducirse alimentos ricos en hierro o ali-
rol y proteína animal y a su superior Conviene asegurar un aporte diario mentos enriquecidos en este mineral.
contenido en ácido fólico y vitaminas de grasas de aliño y cocción, velar por Para mejorar la biodisponibilidad
antioxidantes. Los niveles de colesterol la presencia de cereales o sus deriva- del hierro de los alimentos de origen
total en sangre y de colesterol LDL son, dos en todas las comidas, recomendar vegetal se recomienda la inclusión de un
por lo general, inferiores en los vegeta- el consumo frecuente de fruta seca alimento rico en vitamina C en la mis-
rianos. También, es inferior la incidencia oleaginosa y moderar el consumo de ma comida. Grandes concentraciones
de cáncer colo-rectal y de pulmón que alimentos con mayor contenido energé- de fibra y elevadas cantidades de calcio
en los no vegetarianos. tico (zumos, mermeladas, miel, azúcar, también interfieren negativamente en
chocolate…). la utilización de este mineral.
Los inconvenientes de la alimentación
vegetariana en niños son: el volumen de
Recomendaciones para la Propuesta para mejorar el aporte de
alimentos que deben consumir para cubrir
complementación proteica cinc
sus necesidades energéticas, la menor di-
En el caso de no incluir ningún Debido a la baja biodisponibilidad
gestibilidad de los alimentos vegetales –en
alimento de origen animal (lácteos o del cinc de los alimentos de origen ve-
especial referencia a la digestibilidad de
huevos), la mezcla de cereales con le- getal, los vegetarianos y, en especial, los

424 PEDIATRÍA INTEGRAL


DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

veganos deberían procurar consumir 1. Cervera P. Alimentación maternoinfantil. en los problemas que plantea su crecimiento y
una buena cantidad de alimentos ricos 2ª edición. Barcelona: Masson; 2000. desarrollo, el rendimiento escolar, la socialización
en este mineral (legumbres secas, fruta 2.*** Guías alimentarias para la población es- con los compañeros, el acoplamiento a la socie-
pañola: recomendaciones para una dieta dad y el seguimiento y recuperación de posibles
oleaginosa y cereales completos)(7-10). secuelas patológicas y minusvalías.
saludable. Madrid: Sociedad Española de
Nutrición Comunitaria; 2004. – Pich M. Niños vegetarianos En: Sasot J,
Función del pediatra de 3.** Puiggròs C. Dieta vegetariana En: Salas J, Moraga FA, eds. Avances en psicopedia-
Atención Primaria et al., eds. Nutrición y dietética clínica. tría. Barcelona: Prous Science; 2001. p.
El pediatra debe cuidar que los apor- Barcelona: Masson; 2000. p. 431-42. 37-48.
tes nutritivos sean adecuados, teniendo 4.** Astiasarán I, Martínez JA. Alimentos: Libro que tiene la educación como el punto de
en cuenta la madurez gastrointestinal composición y propiedades. Madrid: partida para la prevención de la mayoría de los
y la edad de los niños, para que estos McGraw-Hill Interamericana; 2000. problemas de salud, tanto físicos como psico-
sociales, que pueden transformar las etapas del
mantengan un óptimo estado de salud, 5.** Basulto J. Dietas vegetarianas en momen- desarrollo y de la madurez en un camino difícil e
además de prevenir trastornos alimen- tos de riesgo del ciclo vital. Libro de po- inseguro con consecuencias que afectarán negati-
tarios que se pueden traducir en des- nencias. p. 13-15. Madrid, abril de 2008. vamente a la conducta, la salud y la propia vida.
Disponible en www.dietecom.info.
equilibrios nutricionales y ello favorecer
6.*** Position of the American Dietetic Asso- – Centre d’Ensenyament Superior de Nu-
la aparición posterior de: obesidad, hi- trició i Dietètica. L’alimentació infantil:
ciation: vegetarian diets. J Am Diet Assoc.
percolesterolemia, diabetes tipo 2, ca- 2009; 109: 1266-82. nens i nenes de 3 a 12 anys. Barcelona:
ries y malnutrición en general. Dichos 7.*** Mangels AR, Messina V. Considerations in
Pòrtic; 2001.
trastornos y patologías crecen actual- Publicación que ofrece consejos, pautas y reco-
planning vegan diets: infants. J Am Diet
mente a un ritmo no deseable y ello mendaciones alimentarias para la adecuada ali-
Assoc. 2001; 101(6): 670-7.
mentación infantil. Además, contiene ciento cin-
genera una mala calidad de vida y un 8.*** Messina V, Mangels AR. Considerations in cuenta recetas con el comentario dietético y el
coste socio-económico y sanitario muy planning vegan diets: children. J Am Diet análisis de la cobertura de raciones alimentarias.
elevado. También, debe prevenir apor- Assoc. 2001; 101(6): 661-9.
– Les algues: le légume de la mer. Nutri-doc
tes energéticos insuficientes y desequi- 9. Messina MJ, Messina VL. The Dietitian’s
2002; (38): 1.
librios nutricionales para evitar déficit Guide to Vegetarian Diets: Issues and
Artículo que da a conocer que más de nueve mi-
nutricionales. Applications. 2ª edición. Jones & Bartlett
llones de toneladas de algas son transformadas
Publishers; 2004.
cada año en el mundo, de las cuales el 75% son
Promocionar el seguimiento de las re- 10.* Rigolfas R, Padró L, Cervera P. Educar en utilizadas como verduras. Tradicionalmente, es-
comendaciones de la pirámide vegetariana, la alimentación y la nutrición. Barcelona: tas algas son más utilizadas en el sureste asiático
junto con una buena información, puede Tibidabo Ediciones; 2010. que en Occidente, donde todavía tienen pocos
ser útil para conseguir una alimentación adeptos.
Bibliografía recomendada
saludable.
– Bras J, de la Flor JE, Masvidal RM. Pedia- – Lecerf JM. Manger autrement. 3ª edición.
tría en Atención Primaria. 3ª edición. Bar- París: Institut Pasteur de Lille; 1991.
celona: Springer-Verlag Ibérica; 2011. Obra sencilla, divertida y clara donde el autor
Bibliografía Publicación redactada por pediatras de Atención propone toda clase de recetas y alternativas cu-
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a Primaria que trabajan con el entorno familiar linarias para alimentarse de manera saludable y
juicio del autor. cotidiano donde se desarrolla el niño, ayudando equilibrada.

Caso clínico

Adolescente de 16 años que acude al la consulta derivada Habitualmente hace todas las comidas en su casa excepto
por el ginecólogo debido a una amenorrea de tres meses; de la la del mediodía, que la realiza en el centro escolar donde
analítica realizada, destacan unos hematíes de 3.800.000/ml, estudia, allí acostumbra a comer el primer plato del menú:
un hematocrito del 34%, un VCM de 78 fl y una ferritina de 12 verdura y patata o pasta con salsa de tomate o ensalada;
ng/L, el resto de los valores están dentro de la normalidad. además, come pan y fruta.
La madre explica que, desde hace aproximadamente 10 En casa, la alimentación se compone esencialmente de:
meses, su hija ha decidido seguir una alimentación vegeta- pasta, arroz, hortalizas, patatas, pan, fruta, pocos frutos secos
riana; ella misma reconoce que es afín al este tipo de alimen- y productos derivados de la soja, como batido de soja, tofu,
tación pero que su hija la sigue de forma estricta. yogur de soja y miso. También, consume seitán frecuente-
El interrogatorio alimentario realizado demuestra que la mente.
muchacha sigue una alimentación vegetariana estricta. Pero Mantiene la misma actividad física desde que empezó
no demuestra demasiados conocimientos sobre alimentación, la ESO.
no parece haberse informado sobre la complementación pro- El IMC es de 22 y su peso no ha variado desde el cambio
teica, ni sobre el aporte de vitaminas y minerales. de su alimentación.

PEDIATRÍA INTEGRAL 425


DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

Alimentación alternativa en la infancia y en la adolescencia

Antropometría: peso/talla
Curva de crecimiento

Interrogatorio alimentario
Frecuencia de consumo
Recordatorios de 3-5 días consecutivos

Valoración de la ingesta:
Cumplimiento de las raciones pirámide alimentaria

Suficiencia energética Complementación Aporte de calcio, Biodisponibilidad


proteica vit. A o carotenoides calcio y hierro

426 PEDIATRÍA INTEGRAL


Vitaminas y oligoelementos

M.R. Benítez Rubio, C. Amorós Benítez*


Pediatra. Centro de Salud Rosa de Luxemburgo. San Sebastián de los Reyes,
Madrid. *Estudiante de la Licenciatura de Farmacia. Facultad de Farmacia.
Universidad Complutense. Madrid

Resumen Abstract
Una dieta variada y equilibrada, junto con una actividad A varied and balanced diet, along with physical
física acorde al desarrollo del niño y del adolescente, activity according to the development of children and
son las mejores medidas para prevenir la enfermedad y adolescents, are the best measures for prevent disease
mantener un satisfactorio estado de salud. and maintain a satisfactory health condition.
Investigaciones recientes están descubriendo otras Recent research is uncovering other functions of
funciones de las vitaminas y oligoelementos relacionadas vitamins and trace elements related to the inmune
con el sistema inmune, efectos antineoplásicos y system, anticancer effects and degenerative diseases
prevención de enfermedades degenerativas de aparición prevention of later development in humans.
más tardía en el ser humano. In this article we review requirements, sources,
En el presente artículo, revisamos los requerimientos, shortages and excess and the need for supplementation
las fuentes, las situaciones de déficit y exceso y la of vitamins and trace elements with greater clinical
necesidad de suplementación de las vitaminas y meaning, from the point of view of Primary Care
oligoelementos con mayor significación clínica, desde paediatrician, with particular attention to:
el punto de vista del pediatra de Atención Primaria, con • Prophylaxis of rickets with vitamin D.
especial atención a: • Prophylaxis of hemorrhagic disease of the newborn
• Profilaxis del raquitismo con vitamina D. with vitamin K.
• Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién • Prophylaxis of congenital malformations with folic
nacido con vitamina K. acid.
• Profilaxis de malformaciones congénitas con ácido • Prophylaxis of iron deficiency with iron salts.
fólico. • Prophylaxis of iodine deficiency.
• Profilaxis de ferropenia con sales ferrosas. • Prophylaxis of dental caries with fluorine
• Profilaxis del déficit de yodo.
• Profilaxis de caries dental con flúor.

Palabras clave: Vitaminas; Minerales; Oligoelementos; Niño; Adolescente; Atención Primaria.


Key words: Vitamins; Minerals; Trace elements; Child; Adolescent; Primary care.

Pediatr Integral 2011; XV(5): 427-445

Introducción
La nutrición en el niño tiene como
objetivo principal asegurar una alimenta-
ción equilibrada que proporcione todos los
crecimiento y desarrollo adecuados, evitar
deficiencias nutricionales específicas, ins-
taurar hábitos de alimentación correctos y
prevenir, desde la infancia, los problemas
D iversos organismos internacio-
nales, como la Organización
de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentación (FAO),
Organización Mundial de la Salud
nutrientes necesarios para conseguir un de salud derivados de una dieta inadecuada.
(OMS) y la Unión Europea llevan más

PEDIATRÍA INTEGRAL 427


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

de 60 años estableciendo unas pautas o cía Occidental, con elevado contenido Una dieta completa y variada aporta
guías de referencia, dirigidas a garanti- en pescados, mariscos y moluscos, en los nutrientes necesarios pero, en deter-
zar un estado nutricional adecuado en patatas, en vegetales del género Brassica, minadas circunstancias (niños, adoles-
cada una de las etapas de la vida de una etc. Todo ello debería convertir el patrón centes, embarazo, lactancia…) y en el
persona o colectivo(1). dietético español en la dieta mediterrá- curso de enfermedades agudas o cróni-
Se definen los requerimientos o es- neo-atlántica, que proporciona de forma cas, se pueden necesitar suplementos.
tándares nutricionales como las cantidades adecuada macro y micronutrientes(3,4). Los suplementos nutricionales
diarias medias de nutrientes esenciales, que se esti- Según el estudio AVENA (Alimenta- pueden añadir a la dieta del individuo
man suficientemente elevadas para subsanar las ne- ción y Valoración del Estado Nutricional cualquier macro o micronutriente; así,
cesidades fisiológicas de la mayoría de la población en Adolescentes), el exceso de aperiti- hablamos de suplementos de vitaminas
sana. Las recomendaciones nutricionales vos tipo “snacks”, con un elevado valor o minerales y también se habla de suple-
deben adaptarse a la edad y al sexo, así energético y ricos en sodio, y las comi- mentación cuando se administran fór-
como a determinadas situaciones fisio- das de preparación rápida (“fast food”), mulas nutricionales, fundamentalmente
lógicas (embarazo y lactancia). Existen con elevadas cantidades de proteínas, por vía oral, en situaciones en que, por
diferentes estándares nutricionales, sien- grasas y sodio, favorecen las deficiencias diferentes motivos, no es posible cubrir
do las más difundidas las RDA o Recom- en calcio, hierro y vitaminas A, D y C. todas las necesidades con la ingestión
mended Dietary Allowances, de la Academia No se debe olvidar que el hábito de exclusiva de alimentos naturales.
Nacional de Ciencias, de Estados Uni- fumar y el consumo de bebidas alcohó- La Academia Americana de Pedia-
dos, y las RNI o Recommended Nutritional licas, frecuente entre los adolescentes tría (AAP) considera que los niños
Intakes en el Reino Unido y Canadá. españoles, condicionan el equilibrio de con un riesgo nutricional son los que
Con el paso de los años, las socieda- micronutrientes. El tabaco altera el me- presentan alguna de las siguientes
des desarrolladas han experimentado un tabolismo de la vitamina C y del ácido características(7):
gran cambio en sus hábitos de alimenta- fólico y, además, aumenta las necesida- • Anorexia o apetito inadecuado o
ción, relacionados con el patrón actual des de vitamina E. El alcohol afecta al selectivo.
de morbi-mortalidad. Por ello, las reco- metabolismo del ácido fólico, la vita- • Enfermedades crónicas, como fibro-
mendaciones nutricionales se basan aho- mina B12, la tiamina, el ácido ascórbico, sis quística, enfermedad inflamatoria
ra en la prevención de las enfermedades la vitamina A, el cinc, el magnesio, el crónica intestinal o hepatopatía.
crónicas y degenerativas, causadas por calcio y la vitamina B6(5). • Procedentes de familias con caren-
una mala alimentación. Así surgieron las Por el contrario, un tercio de la po- cias o que sufren negligencia o abu-
DRI: Ingestas Dietéticas de Referencia, blación mundial no puede desarrollar so por parte de sus padres.
de las Academias de Ciencias de Estados todo su potencial físico e intelectual • Siguen dietas estrictas, en algunos
Unidos y Canadá. DRI es un término debido a la carencia de vitaminas y mi- casos para el manejo de la obesi-
genérico utilizado para una serie de va- nerales, según informa recientemente dad.
lores de referencia de nutrientes, que UNICEF y la Iniciativa Micronutrientes, • Siguen dietas vegetarianas sin una
incluyen: EAR, RDA, AI y UL. agencia de desarrollo internacional que ingesta adecuada de productos lác-
• EAR: requerimiento estimado término trabaja para acabar con la carencia de teos.
medio (Estimated Average Requirement). micronutrientes en el mundo. La ane- • Desmedro.
• RDA: requerimientos dietéticos mia, la ceguera irreversible y el creti- • Alimentados con lactancia materna,
recomendados (Recommended Dietary nismo son ejemplos de estas carencias y no se asegura una ingesta mínima
Allowances). que afectan gravemente a una parte im- de 500 ml/día de fórmula o leche
• AI: ingesta adecuada (Adequate Intake). portante de la población infantil de los fortificada con vitamina D.
• UL: mayor nivel de ingesta tolerable países en vías de desarrollo(6). • Alimentados con lactancia artificial
(Tolerable Upper Intake Level)(1-3). en cantidades inferiores a 1.000 ml/
Tradicionalmente, en España se ha Suplementos nutricionales día de fórmula enriquecida con vi-
seguido una dieta mediterránea pero, en tamina D.
Se define suplemento nutricional como
los últimos tiempos, se han producido • Adolescentes con una inadecuada
un aporte extra de nutrientes. Nutrientes
numerosos cambios socio-culturales, que exposición solar y que no ingieren
son aquellas sustancias químicas conte-
han dado lugar a modificaciones en los un mínimo de 500 ml/día de leche
nidas en los alimentos y que, utilizadas
modos de vida y a cambios en los hábitos enriquecida en vitamina D.
por los seres vivos, les permiten obtener
alimentarios de los españoles, que han Ante la sospecha de algún défi-
energía, formar y mantener las estructuras
hecho que progresivamente abandonen cit vitamínico o de algún mineral en
corporales y regular los procesos metabó-
dicha dieta mediterránea para ir adqui- concreto, se pueden realizar determi-
licos. Si los nutrientes son requeridos en
riendo modelos de alimentación propios naciones de laboratorio para verificar
cantidades considerables, se denominan
de países más industrializados. España sus niveles séricos, aunque no podemos
macronutrientes (proteínas, hidratos de
es también un país atlántico, como de- olvidar que estos no son representativos
carbono y lípidos) y, si son requeridos en
muestran los patrones dietéticos carac- de su “pool corporal total”, ya que sus
pequeñas cantidades, micronutrientes (vi-
terísticos de Galicia, Asturias, Cantabria, mayores depósitos son los intracelula-
taminas y minerales).
País Vasco y, en algún aspecto, Andalu- res. Las vitaminas se determinan con

428 PEDIATRÍA INTEGRAL


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Tabla I. Ingestas dietéticas de referencia: ingestas recomendadas de vitaminas

Rango Vit. A Vit. C Vit. D Vit. E Vit. K Tiamina Rivo- Niacina Vit. B6 Folato Vit. B12 Ácido Biotina
de edad µg/día mg/día µg/día mg/día µg/día mg/día flavina mg/día mg/día µg/día µg/día panto- (µg/día)
mg/día ténico (mg/día)
Lactantes
0-6 meses 400b 40b 5b 4b 20b 0,2b 0,3b 2b 0,1b 65b 0,4b 1,7b 5b
7-12 meses 500b 50b 5b 5b 25b 0,3b 0,4b 4b 0,3b 80b 0,5b 1,8b 6b
Niños
1-3 años 300a 15a 5b 6a 30b 0,5a 0,5a 6a 0,5a 150a 0,9a 2b 8b
4-8 años 400a 25a 5b 7a 35b 0,6a 0,6a 8a 0,6a 200a 1,2a 3b 12b
Varones
9-13 años 600a 45a 5b 11a 60b 0,9a 0,9a 12a 1,0a 300a 1,8a 4b 20b
14-18 años 900a 75a 5b 15a 75b 1,2a 1,3a 16a 1,3a 400a 2,4a 5b 25b
Mujeres
9-13 años 600a 45a 5b 11a 60b 0,9a 0,9a 12a 1,0a 300a 1,8a 4b 20b
14-18 años 700a 65a 5b 15a 75b 1,0a 1,0a 14a 1,2a 400a 2,4a 5b 25b

aRecommended Dietary Allowances; bIngestas adecuadas.


Tomado de: Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 16-7.

Tabla II. Ingestas dietéticas de referencia: ingesta máxima tolerable (UL)* de vitaminas

Rango Vit. A Vit. C Vit. D Vit. E Vit. K Tiamina Rivo- Niacina Vit. B6 Folato Vit. B12 Ácido Biotina
de edad µg/día mg/día µg/día mg/día µg/día mg/día flavina mg/día mg/día µg/día µg/día panto- (µg/día)
mg/día ténico (mg/día)
Lactantes
0-6 meses 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
7-12 meses 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
Niños
1-3 años 600 400 50 200 ND ND ND 10 30 300 ND ND ND
4-8 años 900 650 50 300 ND ND ND 15 40 400 ND ND ND
Varones
9-13 años 1.700 1.200 50 600 ND ND ND 20 60 600 ND ND ND
14-18 años 2.800 1.800 50 800 ND ND ND 30 80 800 ND ND ND
Mujeres
9-13 años 1.700 1.200 50 600 ND ND ND 20 60 600 ND ND ND
14-18 años 2.800 1.800 50 800 ND ND ND 30 80 800 ND ND ND

ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad. *Nivel máximo de ingesta diaria que no supone
riesgo para la salud.
Tomado de: Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 18-9.

menor frecuencia que los minerales, ticos de las enzimas. Como biocatalizado- Las necesidades dietéticas diarias
bien por métodos directos (vitaminas res, activan la oxidación de los alimentos de muchas vitaminas son difíciles de
A, E, C, B12, D o ácido fólico), o bien y facilitan la liberación y utilización de la establecer, tanto en el niño como en el
por test indirectos (determinación de energía. De esta forma, el organismo puede adulto; los ingresos a través de los ali-
tiempo de protrombina para evaluar la aprovechar los elementos plásticos y ener- mentos se afectan de manera importante
vitamina K). géticos de los principios inmediatos en las en los procesos culinarios y, además, las
reacciones de óxido-reducción. Junto a las necesidades varían según el ritmo de
Compuestos vitamínicos funciones clásicamente reconocidas, hoy crecimiento y estado de salud (Tablas I
se les asignan otras acciones potenciales y II)(1). Para la mujer embarazada y du-
Las vitaminas intervienen en múltiples de gran interés, como es su papel antioxi-
rante el periodo de lactancia, se sugieren
funciones dentro del metabolismo celular dante, función inmune, metabolismo de los
lípidos, etc.
requerimientos extras. En general, los
como catalizadores y como grupos prosté-
requerimientos en vitaminas son ma-

PEDIATRÍA INTEGRAL 429


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

yores en los periodos de crecimiento de extensión de las extremidades. Puede el escorbuto, ha estado ligada a muchos
rápido, durante o después de situaciones darse también retraso del crecimiento, acontecimientos históricos desde tiem-
de estrés, infecciones o tras cirugía, y en apatía, anemia, hepato-esplenomegalia y pos inmemoriales. La humanidad ha
niños sometidos a dietas restrictivas(2). tendencia a las infecciones crónicas(2). pagado tributo a esta enfermedad hasta
El retinol plasmático no es pará- mediados del siglo XVIII, momento en
Vitamina A metro fiable de déficit de vitamina A. que se descubrió que el escorbuto se
La molécula base es el retinol y uno
Una concentración sérica de vitamina podía evitar con la ingesta de naranjas
de sus precursores es el ß-caroteno. Tiene
A menor de 10 µg/dl es sugestivo de y limones(2).
varias funciones:
carencia. Actualmente existe consenso Las principales fuentes se encuen-
• Es esencial para la visión en la oscuri- en expresar los requerimientos de vita- tran en frutas (naranja, limón, pomelo,
dad como componente prostético de la mina A en forma de retinol-equivalente mandarina, etc.) y verduras. Es una vi-
rodopsina. (RE): 1 RE equivale a 1 µg de retinol, tamina muy inestable y se oxida muy
• Mantiene el desarrollo de las células a 6 µg de ß-caroteno y a 3,3 UI de vi- rápidamente. Es aconsejable, por lo tan-
epiteliales. tamina A(2). to, el consumo de estos alimentos recién
• Mantiene la integridad del sistema in- En carencias, debe establecerse un cogidos, crudos o bien después de una
munitario. aporte oral de 1.500-2.000 µg/kg/día. congelación previa.
• Favorece el crecimiento óseo. La administración trimestral de una do- Las manifestaciones agudas del es-
• En situaciones de carencia se produce sis de 30.000 µg de vitamina A miscible corbuto son muy raras en la actualidad;
inhibición de la espermatogénesis. con agua es eficaz como prevención en por el contrario, las formas moderadas
• Papel antineoplásico y antioxidante(2). los países en vías de desarrollo. o leves se pueden observar en niños pe-
La intoxicación aguda por vitami- queños alimentados exclusivamente con
La vitamina A y los carotenos están na A se manifiesta clínicamente por: leche hervida y papillas de cereales. En
ampliamente distribuidos en la natura- náuseas, vómitos, abombamiento de estos casos, el niño presenta: trastornos
leza. Los aportes de vitamina A (retinol fontanela, diplopía, edema de papila y del crecimiento, debilidad, irritabilidad
éster) se encuentran en los alimentos de pseudotumor cerebral. La intoxicación e inflamación de las articulaciones.
origen animal (leche, hígado, aceite de crónica surge tras varias semanas de in- Una alimentación equilibrada con-
pescado, huevo, etc.) y los carotenos en gerir dosis excesivas. Se caracteriza por: tiene las cantidades mínimas requeri-
el reino vegetal (zanahoria, espinacas, anorexia, fallo de medro, prurito, irri- das de vitamina C; sin embargo, existen
nabos, perejil, etc.). La vitamina A mejo- tabilidad, lesiones cutáneas y hepatoes- modas alimentarias, como el zen ma-
ra su biodisponibilidad en presencia de plenomegalia. También, puede aparecer crobiótico, compuesto por cereales en
vitamina E y otros antioxidantes(2,7). hiperostosis en las diáfisis de los hue- un 100%, que pueden representar un
Se estima que entre 20 y 40 millo- sos largos. El ácido retinoico es efectivo grave problema carencial, especialmente
nes de niños en todo el mundo, espe- para las formas graves de acné juvenil. en niños. La administración en forma
cialmente en los países en vías de desa- En los hijos de madres que consumen farmacológica está bioquímicamente
rrollo, tienen una carencia de vitamina grandes cantidades por vía oral, pue- desequilibrada(2).
A. En nuestro medio, con dietas equili- den producirse graves malformaciones El tratamiento del escorbuto se hace
bradas, el riesgo de déficit de vitamina congénitas en el sistema nervioso y en con vitamina C a la dosis de 100-200
A es escaso. Las carencias sólo se dan el esqueleto(2). mg/día durante 15 días.
en los trastornos intestinales crónicos,
enfermedad celíaca, fibrosis quística, Vitamina C Vitamina D
enfermedades hepáticas, enfermedades Las principales funciones de la vita- Además de la intervención en el meta-
infecciosas crónicas o malnutrición. mina C son: bolismo fosfocálcico, la vitamina D desem-
La trisomía del cromosoma 21 cons- • Formación del colágeno. peña un papel esencial en la diferenciación
tituye un factor citogenético de riesgo • En situaciones de déficit, facilita la apa- y proliferación de tejidos, en el sistema
para déficit de vitamina A, incluso en rición de caries. hematopoyético y en la regulación del sis-
ausencia de otros factores de riesgo • Mantenimiento de la elasticidad de los tema inmune. La deficiencia de vitamina
nutricionales(2,6). vasos sanguíneos. D incrementa el riesgo de padecer diabetes
Las manifestaciones clínicas apare- • La vitamina C influye también en la tipos I y II, esclerosis múltiple, artritis reu-
cen de forma insidiosa. Las lesiones ocu- formación de la hemoglobina, en la ab- matoide, hipertensión arterial, enfermedad
lares afectan en principio al segmento sorción del hierro en el intestino y en el cardiovascular y neoplasias (mama, ovario,
posterior del ojo, con una alteración a depósito de hierro en el hígado. colorrectal y próstata)(2,7-10).
la oscuridad y ceguera nocturna. Pos- • Función antioxidante que proporciona
teriormente, se producen fotofobia, protección frente a patología crónica: La vitamina D2, calciferol, y su pro-
xerosis conjuntival y corneal, querato- hipercolesterolemia, enfermedades del vitamina, ergosterol, se encuentran en
malacia y manchas de Bitot (placas secas corazón, cáncer(2,7). las plantas. La vitamina D3, colecalcife-
de color gris plata en la conjuntiva bul- rol, se halla en los alimentos y se for-
bar). La piel parece seca y escamosa, con La enfermedad producida por la ca- ma en el organismo al transformar la
hiperqueratosis folicular en la superficie rencia de vitamina C o ácido ascórbico, provitamina D, 7-dehidrocolesterol, de

430 PEDIATRÍA INTEGRAL


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

la piel por la acción fotoquímica de la acontece meses antes de que la enfer- durante dos meses. No debe olvidarse la
luz. Posteriormente, se producen trans- medad sea evidente en la exploración administración simultánea de calcio para
formaciones metabólicas en el hígado, física y también puede presentarse en evitar el riesgo de hipocalcemia(11).
pasando a 25-OH-colecalciferol (25- forma de tetania o convulsiones hipo- Se puede utilizar la fosfatasa alcalina
OH-D), y en el riñón, convirtiéndose calcémicas, detención/estancamiento para detectar sistemáticamente el raqui-
en 1-25-dihidroxi-colecalciferol, que es del crecimiento, letargo, irritabilidad tismo, aunque a veces éste puede cursar
una verdadera hormona, por su compo- y una predisposición a las infecciones con valores normales de fosfatasa alcali-
sición química y sus acciones(2,9). respiratorias durante los primeros meses na. Cuando existe una intensa sospecha
La vitamina D se encuentra en el de vida(11,12). se debe solicitar una radiografía de mu-
hígado de mamíferos, pescados grasos En el año 2008, la AAP recomienda ñeca o de rodilla. La mejor manera de
(arenque, caballa, sardina, salmón), tan- la ingesta de 400 UI/día de vitamina D valorar el estado de vitamina D es medir
to frescos como en conserva, yema de para todos los lactantes, niños y ado- los valores de 25-OH-D. La mayoría de
huevo, quesos (parmesano y emmen- lescentes, reemplazando así el anterior los autores consideran déficit de vitami-
tal), alimentos fortificados con vitamina informe clínico de 2003, que recomen- na D cuando la concentración sérica de
D, tales como margarina, cereales, leches daba una ingesta diaria de 200 UI/día 25-OH-D es <50 nmol/L (<20 ng/ml)
envasadas y alimentos infantiles(2,7,11). de vitamina D(10-12). Las recomendacio- y consideran que puede existir cierta in-
La carencia de vitamina D origina ra- nes de PrevInfad (Asociación Españo- suficiencia con cifras de 50-80 nmol/L
quitismo carencial, osteoporosis y osteo- la de Pediatría de Atención Primaria) (20-30 ng/ml)(9-11).
malacia. El raquitismo nutricional puede son(9,13): Los suplementos de vitamina D co-
darse también si la ingesta o absorción • Los lactantes menores de un año mercializados (Tabla III)(9) pueden estar
de calcio o fósforo es inadecuado. En pa- lactados al pecho deben recibir un preparados a partir de vitamina D2 o
cientes con síndrome de malabsorción suplemento de 400 UI/d de vitami- D3. Hay estudios que demuestran que la
(enfermedad celíaca, fibrosis quística, na D, cuya administración se iniciará vitamina D3 puede ser de 1,7 a 3 veces
atresia de vías biliares), con dietas ve- durante los primeros días de vida. más potente que la vitamina D2 en la
getarianas o ricas en fitatos, la absorción Estos suplementos se administra- capacidad de elevar los niveles de 25-
de calcio está disminuida y puede apa- rán hasta que el niño ingiera 1 litro OH-D, por lo que deben utilizarse los
recer raquitismo. Niños en tratamiento diario de fórmula artificial, ya que suplementos con vitamina D3(9).
con anticonvulsivantes, rifampicina o todas las fórmulas están enriqueci- Los efectos tóxicos de la vitamina D
isoniazida, que interfieren en la acción das con vitamina D (recomendación son: hipercalcemia, hipercalciuria, ano-
o formación de 1-25-dihidroxicolecal- grado B). rexia, náuseas, vómitos, sed, poliuria,
ciferol, son grupos de riesgo que debe- • Todos los lactantes menores de un debilidad muscular, desmineralización
mos vigilar y suplementar con vitamina año alimentados con fórmula arti- difusa del esqueleto y desorientación
D(2,9,11). ficial que ingieren menos de 1 litro general. Si no se corrige puede produ-
En las últimas décadas, en los paí- diario de fórmula han de recibir un cir la muerte. Los casos de intoxicación
ses occidentales se han publicado nu- suplemento de vitamina D de 400 son raros, pero posibles en personas
merosas series de casos que ponen de UI/d (recomendación grado B). que toman demasiados suplementos
manifiesto el resurgir del raquitismo • A los niños mayores de 1 año o vitamínicos.
nutricional, fundamentalmente debido adolescentes, de forma general, se
a una exposición insuficiente a la luz les recomienda para la adecuada Vitamina E
solar unida a una ingesta de vitamina producción de vitamina D la expo- La vitamina E agrupa a varios com-
D escasa. La menor exposición solar de sición diaria al sol de medio día sin puestos naturales de tocoferol (alfa, beta,
la población debida a los cambios en el protección durante 10-15 minutos gamma y delta), siendo el ß-tocoferol el
estilo de vida, a los movimientos mi- durante la primavera, el verano y el más activo de todos. Los tocoferoles actúan
gratorios, sobre todo entre emigrantes otoño. En invierno, por encima de como antioxidantes y protegen la vitamina
asiáticos y árabes en los países europeos, 42° de latitud no se producirá vita- A, carotenos, vitamina C y ácidos grasos
y a las campañas de salud pública, que mina D (recomendación grado I). poliinsaturados (PUFA) de la oxidación,
aconsejan evitar el sol en los niños por • Los niños prematuros menores de impidiendo la formación de peróxidos.
el cáncer de piel, ha condicionado la un año de edad corregida precisan Modula la acción de prostaglandinas y su
reaparición del déficit de vitamina D. una ingesta de vitamina D de 200 deficiencia produce anemia hemolítica en
Mientras que las dietas occidentales UI/kg/d hasta un máximo de 400 el recién nacido(2,7).
proveen el 10% del total de la concen- UI/d (recomendación grado A).
tración de vitamina D en el organismo, En el caso de deficiencia de vitamina La vitamina E está ampliamente dis-
la síntesis cutánea inducida por la luz D, deben administrarse dosis de 1.000, tribuida por la naturaleza, especialmente
UVB provee el 90% restante(9-11). 2.000 o 3.000 UI/día de vitamina D3 en el germen de trigo, aceites vegetales,
El raquitismo es un ejemplo de de- durante 6, 4, 2 meses, respectivamente. frutos secos y margarina(2,7).
ficiencia extrema de vitamina D, con Después se suspende o se mantiene la El déficit puede aparecer en enfer-
una incidencia máxima entre los 6 y dosis profiláctica. En casos muy inten- medades que cursan con malabsorción,
los 18 meses de edad. La deficiencia sos pueden administrarse 5.000 UI/día fibrosis quística, acantocitosis, hepato-

PEDIATRÍA INTEGRAL 431


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Tabla III. Contenido en vitamina D de algunos preparados vitamínicos

Composición Nombre comercial Concentración de Cantidad equivalente


vitamina D a 400 UI
Vit. D3 sol. oleosa Vitamina D3 Kern Pharma gotas 2.000 UI/ml (1 ml=30 gotas) 6 gotas
Vitamina D3 Berenguer gotas 2.000 UI/ml (1 ml=30 gotas) 6 gotas
Polivitamínico con vit. D2 Protovit gotas 900 UI/ml (1 ml=24 gotas) 10-11 gotas (12 gotas=450 UI)
Polivit. + minerales, con vit. D2 Vitagama Flúor gotas 200 UI/ml 2 ml
Polivit. + minerales, con vit. D2 Dayamineral gotas 1667,7 UI/ml 0,25 ml
Polivit. + minerales, con vit. D2 Dayamineral comp. 1.000 UI/comp. 0,4 comp.
Polivit. + minerales, con vit. D2 Redoxon complex comp. eferv. 400 UI/comp. 1 comp.
Polivit. + calcio, con vit. D2 Redoxon calciovit comp. eferv. 300 UI/comp. 1,3 comp.
Polivit. + minerales, con vit. D2 Rochevit grageas 400 UI/comp. 1 comp.
Polivit. + minerales, con vit. D3 Micebrina comp. 200 UI/comp. 2 comp.
Polivit. + minerales, con vit. D3 Pharmaton complex 400 UI/caps. o comp. 1 caps. o comp.
(caps., comp. rec. y eferv.)
Polivit. sin minerales, con vit D3 Hidropolivit gotas o grageas 600 UI/ml o 1.660 UI/gragea 0,7 ml (19 gotas) o ¼ gragea
Polivit. sin minerales, con vit D3 Hidropolivit C sobres 2.000 UI/sobre 0,2 sobres
Polivit. + minerales, con vit. D3 Hidropolivit mineral comp. mastic. 500 UI/comp 0,8 comp.

Tomado y modificado de: Alonso C, Ureta N, Pallás CR. Vitamina D profiláctica. Recomendación. En: Recomendaciones
PrevInfad/PAPPS [en línea]. Actualizado agosto de 2009. [Consultado 08/01/2011]. Disponible en http://www.aepap.org/
previnfad/rec_vitamina_d.htm

patías, malnutrición. La carencia de vi- casi todos los alimentos, por lo que Trabajo de Prevención en la Infancia y
tamina E produce alteraciones neuro- su carencia es rara; no obstante, pue- Adolescencia de la Asociación Española
lógicas, anemia hemolítica y anomalías de presentarse un déficit en caso de de Pediatría de Atención Primaria (Pre-
de la función plaquetaria. La neuropa- ingesta escasa, tratamientos prolonga- vinfad/PAPPS) en el Programa del Niño
tía se manifiesta por arreflexia, ataxia, dos con antibióticos o malabsorción Sano son(14):
neuropatía periférica y oftalmológica. intestinal. • Después del nacimiento, se reco-
Trombocitosis y aumento de agregación La carencia de vitamina K produce mienda la administración de 1 mg
plaquetaria han sido asociados al déficit en el recién nacido el síndrome he- de vitamina K IM para prevenir la
de vitamina E. Concentraciones séricas morrágico por déficit de protrombina EHRN clásica (recomendación fuer-
menores de 0,6 mg/dl sugieren un dé- (EHRN) y en el niño mayor la defi- te para realizar la intervención).
ficit de vitamina E, y las concentraciones ciencia idiopática de vitamina K de la • Después del nacimiento, se reco-
por encima de 3,5 mg/dl pueden aso- infancia, más frecuente en países del mienda la administración de 1 mg
ciarse con síntomas de intoxicación(2). sudeste asiático. Son lactantes alimenta- de vitamina K IM para prevenir la
Grandes dosis orales o parentera- dos al pecho que presentan hemorragia EHRN tardía (recomendación débil
les de vitamina E pueden estar indica- intracraneal, palidez y hepatomegalia, para realizar la intervención).
das en niños con atresia biliar o con con buena respuesta al tratamiento con • Si los padres no desean la pauta
abetalipoproteinemia(2). vitamina K(2). intramuscular, se les recomendará
La administración de ciertos fárma- la siguiente pauta oral, que hasta
Vitamina K cos, como el dicumarol y el ácido ace- ahora se ha mostrado como la más
La vitamina K es una vitamina liposolu-
tilsalicílico, impiden al hígado utilizar eficaz: 2 mg de vitamina K oral al
ble necesaria para la síntesis de proteínas la vitamina K, produciendo hipopro- nacimiento seguidos, en los lactados
plasmáticas activas que intervienen en trombinemia. Hay que prestar especial al pecho total o parcialmente, de 1
los procesos de coagulación. Si falta o no atención a pacientes con fibrosis quística mg oral semanalmente hasta la 12ª
se absorbe, aparece hipoprotrombinemia y en alimentación parenteral total(2). semana (recomendación débil para
y disminución de la síntesis hepática de La AAP recomienda, en 1993, la ad- realizar la intervención).
proconvertina(2). ministración de vitamina K1 a todos los • A los niños prematuros, si:
recién nacidos en forma de una única a. < 32 semanas y > 1.000 g: 0,5
Se requieren cantidades muy bajas dosis intramuscular de 0,5 a 1 mg(2). mg IM o IV (recomendación débil
de esta vitamina, que se encuentra en Las recomendaciones del Grupo de para realizar la intervención).

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VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

b. Niños menores de 1.000 g inde- e insuficiente administración de tiami- dicamentos, como el probenecid o la
pendientemente de la edad ges- na, especialmente en el contexto de la fenotiacina, inhiben su absorción.
tacional: 0,3 mg IM o IV (reco- alimentación parenteral.
mendación débil para realizar la La enfermedad de beri-beri presenta Niacina (vitamina B3)
intervención). tres variantes clínicas: Es conocida también como ácido nico-
• Seco. Afectación de nervios sensiti- tínico o nicotinamida y vitamina PP. Tanto
Complejo vitamínico B vos y motores. en su forma libre como combinada, se en-
Las vitaminas del complejo B están es-
• Húmedo. Insuficiencia cardíaca y cuentra en todos los tejidos, especialmente
trechamente interrelacionadas, por lo que la
edemas. en el hígado, riñones, corazón, cerebro y
ingesta inadecuada de una de ellas puede li-
• Infantil. Dolores abdominales, dia- músculos, y constituye la parte activa de
mitar la utilización de las otras. Su principal rrea y retención de líquidos. coenzimas que ejercen un importante papel
función es como cofactores o cosustratos Existen carencias de esta vitamina en las oxidaciones de los tejidos(2).
esenciales de enzimas implicadas en múl- más discretas, que producen: falta de
tiples procesos metabólicos. Su eliminación apetito, apatía y depresión. Por eso, Aunque se han definido las vitami-
por orina hace que no tiendan a ser almace- se la ha denominado la “vitamina del nas como sustancias que no pueden ser
nadas, por lo que rara vez se acumulan en ánimo”(2). sintetizadas por el organismo, la niaci-
concentraciones tóxicas y su ingesta regular na, aunque en escasa cantidad, puede
se convierte en una necesidad. Riboflavina (vitamina B2) ser elaborada por microorganismos
Esta vitamina forma parte de las flavo- presentes en el intestino grueso. Ade-
En la infancia, sobre todo en países proteínas y de otras enzimas e interviene en más, el triptófano tiene cierta “actividad
en vías de desarrollo, el riesgo de pa- el metabolismo de los hidratos de carbono, niacina”. Por ello, los consumidores de
decer deficiencias es elevado, si no se de los aminoácidos y de las grasas. Se en- proteínas de buena calidad, con huevos
ingieren en cantidad adecuada en los cuentra en todos los tejidos y la riboflavina y leche, tienen menos necesidad de nia-
diversos alimentos. En los países desa- excedente es eliminada por la orina. cina. Resiste muy bien los procesos de
rrollados, hay que considerar que los ni- cocción(2).
ños alimentados con dietas vegetarianas Las fuentes más importantes son: hí- Su deficiencia puede dar lugar a la
también están predispuestos a padecer gado, leche, huevos, hortalizas verdes, pelagra o enfermedad de las tres D:
estados carenciales. carne y leguminosas. La levadura seca • Dermatitis en zonas expuestas al sol,
la contiene en grandes cantidades. Es con la aparición de manchas rojizas
Tiamina (vitamina B1) muy estable al calor y sensible a la luz; que más tarde se vuelven negras y
Los estados carenciales de esta vitami- de ahí, la necesidad de proteger la leche rugosas.
na producen la llamada enfermedad de be- de la luz del día(2). • Manifestaciones digestivas: glositis,
ri-beri, conocida desde la antigüedad. Una Las necesidades aumentan durante gastritis y diarrea.
de sus funciones es la de producir energía el embarazo y la lactancia. En el mer- • Manifestaciones del sistema ner-
celular, interviniendo en el metabolismo de cado existe esta vitamina, al igual que vioso central: trastornos del sueño,
los hidratos de carbono. Además, interviene la tiamina, obtenida por síntesis o fer- mareos, dolores en extremidades,
en la producción de ribosa, componente de mentación, es barata y se recomienda síntomas psíquicos y pérdida de
los ácidos nucleicos ADN y ARN(2). en personas jóvenes o mayores que conciencia.
no consumen leche, una de las fuen- Los casos de pelagra son más fre-
Casi todos los alimentos contienen tes alimenticias más comunes para esta cuentes en poblaciones cuya alimenta-
tiamina en pequeñas cantidades: verdu- vitamina(2). ción esté constituida por maíz, alimento
ras, cereales, huevos y carne, pero se En la mayoría de los casos, el défi- que contiene niacina pero en una forma
destruye rápidamente con la cocción. cit resulta de la confluencia de aporte poco disociable por las enzimas diges-
Las necesidades están en función de insuficiente en pacientes con enfer- tivas. Las necesidades dependen de si
la edad, del sexo, de la actividad de- medades de vías biliares. Infrecuente la dieta es rica o no en triptófano: un
sarrollada y del régimen alimentario. y aparece sólo después de semanas de litro de leche cada día basta para evitar
Cuanto más rico en hidratos de carbono, alimentación carente de riboflavina, la pelagra(2).
en arroz pulido y en azúcar refinado es con: cambios inflamatorios en las mu- El exceso de niacina es eliminado
un régimen alimentario, más necesa- cosas, dermatitis seborreica en el sur- por la orina sin causar ningún trastor-
ria es la vitamina B1. El pescado crudo co nasolabial, pabellones auriculares, no. La vitamina sintética es económi-
contiene una enzima, tiaminasa, capaz conjuntivitis, anemia normocrómica ca y con ella se pueden enriquecer los
de destruir la actividad de la vitamina e hipoplasia medular. Durante el em- alimentos(2).
en casi un 50%, si se consume en gran barazo, la deficiencia puede ocasionar
cantidad, como sucede en Japón o en malformaciones fetales, sobre todo del Piridoxina (vitamina B6)
los países escandinavos(2). esqueleto, corazón, ojos y riñones.
Las tres formas que existen de vitami-
Puede aparecer déficit de tiamina La fototerapia en recién nacidos
na B6: piridoxina, piridoxal y piridoxamina,
en tan sólo unos pocos días en caso con hiperbilirrubinemia produce gran después de ser absorbidas por el intesti-
de alto aporte de hidratos de carbono destrucción de riboflavina. Algunos me-

PEDIATRÍA INTEGRAL 433


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

no se convierten en fosfato de piridoxal, El ácido fólico es abundante en embarazadas en España no hacen bien
coenzima que juega un importante papel los vegetales (en especial, en las hojas la prevención por ingesta de ácido fóli-
en el metabolismo de las proteínas y de verdes), aunque también está presente co: bien lo toman de forma incorrecta
los aminoácidos y participa en más de 60 en cantidades importantes en algunos (cuando ya están embarazadas o nunca)
sistemas enzimáticos. También, está im- alimentos de origen animal (hígado, o en dosis inadecuadas (más altas que
plicado en el metabolismo de los hidratos riñón, yema de huevo, leche…). Es la recomendada)(16).
de carbono y en el de los ácidos grasos no extraordinariamente sensible a la oxi- La fortificación de cereales constitu-
saturados(2). dación y al calor; por lo que, se pierde ye el método más factible y práctico de
en gran cantidad durante el almacena- aumentar los niveles de aporte de ácido
Las carnes son las mejores fuentes miento y la cocción. fólico en la población. Esta fortificación
de este elemento, especialmente el hí- Su carencia se manifiesta con: glosi- también contribuye a la disminución
gado, algunas verduras, los gérmenes de tis, trastornos intestinales y diarrea. En de la cantidad de homocisteína del
salvado de trigo y los cereales enteros. ocasiones, también se producen altera- plasma, haciendo una profilaxis car-
Los alimentos refinados o los que han ciones psíquicas, como: irritabilidad, diovascular (enfermedad coronaria,
sido transformados tecnológicamente, trastornos de la memoria y paranoia. cerebrovascular, vascular periférica y
como la harina, el pan blanco, el arroz Incluso se ha observado déficit de ácido trombosis).
precocido y las pastas, pierden hasta la fólico en pacientes con: depresión, de-
mitad de la vitamina B6(2). mencia, esquizofrenia y epilepsia. Otra Cobalamina (vitamina B12)
El déficit aislado de vitamina B6 es de las alteraciones es la llamada anemia La vitamina B12 o cianocobalamina,
muy infrecuente, suele estar asociado a macrocítica, en la cual, los glóbulos ro- es una coenzima imprescindible para el
ingesta de fármacos antagonistas: isonia- jos maduros son menos numerosos, más buen funcionamiento de todas las células,
cida, anticonceptivos orales y esteroides. grandes y con menos hemoglobina de especialmente de la médula espinal, del
Puede estar causado por malabsorción lo normal. El déficit de ácido fólico inhi- sistema nervioso y del tracto intestinal.
intestinal. be la maduración de los glóbulos rojos Su actividad está ligada a la del ácido
Los síntomas de carencia de esta jóvenes presentes en la médula(2,3). fólico, ya que, aunque estructuralmente
vitamina son muy semejantes a los La carencia de ácido fólico se ha de- no existe correlación alguna entre ellos,
producidos por el déficit de niacina y mostrado incluso en países con alto ni- ambos están estrechamente unidos en
riboflavina. Es común la aparición de vel de vida. El 50% de las mujeres emba- sus procesos de actuación fisiológicos(3).
dermatitis seborreica alrededor de los razadas presentan deficiencia, que pue- Se ha observado que la administración de
ojos, de las cejas y de la boca; la lengua de ser responsable de teratogenicidad vitamina B12 mejora la actividad antibacte-
está dolorosa y enrojecida. Si los sín- (mielomeningocele)(2). Se recomienda riana y su presencia facilita las respuestas
tomas son más acentuados, aparecen: la administración, al menos tres meses inmunológicas(2).
temblores, náuseas, vómitos, pérdida antes de la gestación, de 0,4 mg/día de
de peso y anemia. La disminución de ácido fólico, evitando el consumo de La vitamina B12 es la única que no
ingesta de esta vitamina produce: atrofia antagonistas del ácido fólico como son: pueden sintetizar las plantas superio-
de los tejidos linfoides, depresión in- carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, res. Puede obtenerse a través de culti-
munitaria y aumento de la incidencia triambterena y trimetoprim. En el caso vos de ciertas especies de bacterias o
de neoplasias(2). de mujeres con antecedentes de hijos de hongos en medios especiales. Son
En pacientes que siguen tratamiento nacidos con defecto del tubo neural, el buenas fuentes: carne, pollo, pescado,
con isoniacida, se deben administrar 10 suplemento de ácido fólico debe ser de huevos, mariscos, leche y derivados,
mg de vitamina B6, una vez por sema- 4 mg/día. excepto la mantequilla. Esta vitamina
na. Con la ingesta de ácido fólico se no es muy estable al calor ni a la luz y
reduce, además, la incidencia de mal- se puede perder hasta el 10% durante
Ácido fólico (vitamina B9) formaciones cardíacas (transposición la pasteurización(2,3).
de las grandes arterias), anomalías obs- En el hombre, la carencia de esta
Este compuesto, conocido también
tructivas del tracto urinario, estenosis vitamina se produce de dos maneras:
como ácido pteroilglutámico, es una vita-
pilórica hipertrófica congénita y cierres como resultado de un régimen defi-
mina importante para los animales verte-
faciales defectuosos. El resultado de un ciente, como sucede en los vegetarianos
brados. Una vez absorbida, se transforma
estudio retrospectivo realizado en No- estrictos, o también como consecuen-
en varias coenzimas activas, especialmente
ruega, entre 1996 y 2011, concluyó que cia de un mecanismo defectuoso en la
abundantes en el hígado. Ejercen un pa-
la administración profiláctica de ácido absorción, como ocurre en la anemia
pel importante en la división celular y en
fólico parece reducir en un 30% la inci- perniciosa. En la carencia alimentaria,
la reproducción y son responsables de la
dencia de labio leporino asociado o no puede desarrollarse: glositis, debilidad,
síntesis de algunos aminoácidos, especial-
con hendidura palatina(3,15). pérdida de peso, trastornos mentales y
mente glicina y serina. Permite un creci-
Según las conclusiones del Estudio nerviosos y, rara vez, anemia(2,3).
miento normal, mantiene la capacidad de
Colaborativo Español de Malformaciones La manifestación más importante de
reproducción y protege de ciertos trastornos
Congénitas (ECEMC) durante el periodo la carencia de vitamina B12 es la ane-
sanguíneos(2,3).
1991-2004, la mayoría de las mujeres mia perniciosa de Addison. El trastorno

434 PEDIATRÍA INTEGRAL


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Tabla IV. Ingestas dietéticas de referencia: ingestas recomendadas de minerales

Rango de Calcio Cromo Cobre Flúor Yodo Hierro Mag- Manga- Molib- Fósforo Selenio Cinc Potasio Sodio Cloro
edad mg/día µg/día µg/día mg/día µg/día mg/día nesio neso deno mg/día µg/día mg/día (g/día) (g/día) (g/día)
mg/día mg/día µg/día
Lactantes
0-6 meses 210b 0,2b 200b 0,01b 110b 0,27b 30b 0,003b 2b 100b 15b 2b 0,4b 0,12b 0,18b
7-12 meses 270b 5,5b 220b 0,5b 130b 11a 75b 0,6b 3b 275b 20b 3a 0,7b 0,37b 0,57b
Niños
1-3 años 500a,b 11a,b 340a 0,7a,b 90a 7a 80a 1,2a,b 17 460 20 3 30b 1,0b 1,5b
4-8 años 800a,b 15a,b 440a 1a,b 90a 10a 130a 1,5a,b 22 500 30 5 3,8b 1,2b 1,9b
Varones
9-13 años 1.300a,b 25a,b 700a 2a,b 120a 8a 240a 1,9a,b 34 1.250 40 8 4,5b 1,5b 2,3b
14-18 años 1.300a,b 35a,b 890a 3a,b 150a 11a 400a 2,2a,b 43 1.250 55 11 4,7b 1,5b 2,3b
Mujeres
9-13 años 1.300a,b 21a,b 700a 2a,b 120a 8a 240a 1,6a,b 34 1.290 40 8 4,5b 1,5b 2,3b
14-18 años 1.300a,b 24a,b 890a 3a,b 150a 15a 360a 1,6a,b 43 1.250 55 9 4,7b 1,5b 2,3b

aRecommended Dietary Allowances; bIngestas adecuadas.


Tomado de: Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 16-7.

metabólico conduce a una incapacidad • Elementos menores, micromine- Sus funciones biológicas son impor-
de secretar el factor intrínseco y de ab- rales, oligoelementos o elementos tantes y están bien establecidas(2):
sorber la vitamina B12 a partir del trac- traza: aluminio, arsénico, cinc, co- • Mantienen el equilibrio osmótico y
to intestinal. Se observa una muy baja balto, cobre, cromo, estaño, flúor, el ácido base.
concentración sanguínea de B12 y una hierro, manganeso, molibdeno, • Intervienen en el recambio y trans-
imposibilidad para los nuevos hematíes níquel, selenio, sílice, vanadio y porte de oxígeno.
de desarrollarse normalmente, lo que yodo. • Participan en fenómenos de catálisis
da lugar a una anemia denominada El intestino tiene una capacidad li- enzimática a través de su unión al
megaloblástica(3). mitada para absorber minerales y, por sustrato o formación de una metalo-
La deficiencia de vitamina B12 se consiguiente, el aporte excesivo de uno enzima.
diagnostica ante concentraciones séricas de ellos puede dificultar la absorción • Regulan funciones vitales a través de
de esta vitamina menores de 100 pg/ de otros; por tanto, la suplementación membranas celulares.
ml. Para el ácido fólico se consideran debe hacerse utilizando fórmulas muy • Son constituyentes principales del
concentraciones séricas inferiores a 3 equilibradas, en las que la concentra- esqueleto.
ng/ml en el niño mayor y 20 ng/ml ción de cada mineral sea la idónea para • Forman parte en la síntesis hormo-
en el lactante(3). no bloquear la absorción de los otros nal y de ácidos nucleicos.
componentes del preparado.
Compuestos minerales Por motivos de límites en la exten- Calcio
Los minerales constituyen un grupo de
sión de este artículo, nos referiremos El calcio representa, aproximadamen-
nutrientes que no aportan energía (igual
sólo a los minerales con mayor signifi- te, el 1,5% del peso corporal total. El 99%
que las vitaminas), pero que cumplen una
cación clínica. Las ingestas dietéticas de del mismo se encuentra en el esqueleto
función plástica, ya que forman parte de referencia (DRI y UL) se muestran en y en los dientes. Una pequeña parte, el
muchos tejidos (calcio, hierro) y muchos de las tablas IV y V(1). calcio iónico, regula la permeabilidad de
ellos intervienen en funciones metabólicas la membrana celular, interviene en la exci-
como coenzimas. Minerales mayoritarios o tabilidad neuromuscular, en la cardíaca y
macroelementos en los procesos de coagulación(2,7).
Podemos clasificar los minerales,
según la cantidad que el organismo Los elementos mayoritarios o macro- En el niño, superado el periodo de
precisa diariamente, en: elementos son un grupo de nutrientes pre- recién nacido, las tasas séricas normales
• Elementos mayores o macromine- sentes en el organismo que representan el oscilan entre 8,8-10,8 mg/dl (2,2-2,7
rales: en orden decreciente, por el 99,5% de la masa del cuerpo. Se hallan mmol/L).
porcentaje de peso, son: oxígeno, ampliamente distribuidos en la naturaleza La principal fuente de calcio es la
y en el ser humano, tanto en el medio in-
carbono, hidrógeno, nitrógeno, cal- leche. La biodisponibilidad de este mi-
tracelular como en el extracelular, en can-
cio, fósforo, potasio, azufre, sodio, neral en la leche materna es mayor que
tidades constantes y bien definidas.
cloro y magnesio. la de las fórmulas infantiles, motivo por

PEDIATRÍA INTEGRAL 435


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Tabla V. Ingestas dietéticas de referencia: ingesta máxima tolerable (UL)* de vitaminas

Rango Boro Calcio Cromo Cobre Flúor Yodo Hierro Mag- Manga- Molib- Níquel Fósforo Selenio Cinc
de edad mg/día mg/día µg/día µg/día mg/día µg/día mg/día nesio neso deno mg/día mg/día µg/día mg/día
(mg/día)b mg/día µg/día
Lactantes
0-6 meses ND ND ND ND 0,7 ND 40 ND ND ND ND ND 45 4
7-12 meses ND ND ND ND 0,9 ND 40 ND ND ND ND ND 60 5
Niños
1-3 años 3 2,5 ND 1.000 1,3 200 40 65 2 300 0,2 3 90 7
4-8 años 6 2,5 ND 3.000 2,2 300 40 110 3 600 0,3 3 150 12
Varones
9-13 años 11 2,5 ND 5.000 10 600 40 350 6 1.100 0,6 4 280 23
14-18 años 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 34
Mujeres
9-13 años 11 2,5 ND 5.000 10 600 40 350 6 1.100 0,6 4 280 23
14-18 años 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 34

ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad. aNivel máximo de ingesta diaria que no supone
riesgo para la salud. bLa UL para magnesio representa la ingesta exclusiva a través de un agente farmacológico y no incluye la
ingesta a través de alimentos o agua.
Tomado de: Moreno JM y Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr 2008; 3(2): 18-9.

el cual se recomienda la suplementa- séricas de calcio dentro de determinados 2. Útiles: gluconato, lactato y citrato
ción con calcio de todas las fórmulas límites no sean totalmente eficaces. En cálcico.
infantiles. La leche de soja y los hidro- edades posteriores, la hipocalcemia es 3. No aconsejables: dolomita (contie-
lizados proteicos también se deben rara en niños y adolescentes y el obje- ne carbonato de calcio y magnesio),
suplementar(7). tivo principal del calcio de la dieta es extracto de hueso (intoxicación por
En la preadolescencia y adolescen- favorecer el depósito de este mineral en plomo).
cia, el 65% del calcio ingerido lo apor- el hueso (1 cm de incremento de talla El aporte excesivo de calcio no in-
tan leche y derivados; el 35% restante supone 20 g de calcio). duce hipercalcemia. No se deben so-
lo aportan verduras, legumbres, pan, Si el aporte de vitamina D es suficien- brepasar las dosis recomendadas, pues
huevos y pescado, especialmente si se te, no son necesarios aportes de calcio cantidades excesivas pueden dar lugar
comen con espinas blandas. El agua, mayores a los recomendados. La suple- a hipercalciuria, mayor riesgo de litiasis
en determinadas zonas, llega a conte- mentación sólo estaría indicada en: renal, síndrome leche-alcalinos, efectos
ner hasta 100 mg/L (igual que el yo- • Ingestas menores a las recomenda- negativos sobre la absorción de otros
gur). Las verduras aportan cantidades ciones, especialmente en los pri- minerales (hierro, fósforo, magnesio
no muy elevadas de calcio, pero con meros años y durante el desarrollo y cinc) y disminución de la tensión
biodisponibilidad aceptable, excepto puberal. En niños de 1-3 años que arterial(7).
las espinacas, por su alto contenido en siguen dieta sin leche, hay que dar
oxalato, que dificulta su absorción. Los suplemento de calcio: 500 mg/día, Fósforo
alimentos ricos en fitatos dificultan o vitamina D y riboflavina.
El fósforo cumple importantes funcio-
inhiben la absorción del calcio de la • Poblaciones con trastornos de ab-
nes en el organismo. El ácido fosfórico es
dieta. sorción intestinal y con necesidades parte esencial de los ácidos nucleicos. El
La deficiencia de calcio en la dieta fisiológicas aumentadas, como son: ATP es elemento clave en el metabolismo
puede provocar o agravar el raquitismo, prematuridad, embarazo y lactancia energético y, junto con el calcio, produce
la osteomalacia, la hipocalcemia y las durante la adolescencia. la mineralización del esqueleto. El 70% del
enfermedades óseas metabólicas. Los Los suplementos de calcio aportados fósforo está en los huesos y dientes com-
aportes inadecuados de calcio se mani- no logran efectos beneficiosos ni man- binado con el calcio. El músculo y tejido
fiestan por una baja secreción de calcio a tenidos a largo plazo, lo que refuerza nervioso son importantes reservorios(2).
través de la orina y por una elevación de la conveniencia de establecer patrones
la fosfatasa alcalina. A la larga, se tradu- adecuados de ingesta dietética durante Su presencia en los alimentos es uni-
cen por osteopenia y riesgo aumentado la infancia. versal y una dieta variada cubre las nece-
de fracturas óseas en el anciano(2,4). Podemos clasificar los suplementos sidades diarias, sin que se hayan descrito
Durante el primer mes de vida, es de calcio en: situaciones clínicas carenciales.
probable que los mecanismos regulado- 1. Muy útiles: carbonato y citromalato Las tasas de fósforo en sangre varían
res que mantienen las concentraciones cálcico. considerablemente con la edad. De 1 a

436 PEDIATRÍA INTEGRAL


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

3 años, la fosforemia normal está com- Sodio, cloro y potasio Minerales minoritarios, oligoelementos
prendida entre 3,8-6,5 mg/dl (1,25- Sus funciones son múltiples: mantie-
o elementos traza
2,10 mmol/L). En el niño mayor, las nen el equilibrio osmótico entre los espacios Los oligoelementos o elementos traza
cifras normales oscilan entre 3,7 y 5,4 intracelulares y extracelulares e intervienen desempeñan un papel esencial en el meta-
mg/dl (1,20-1,75 mmol/L)(2). en la excitabilidad celular, particularmente bolismo celular y deben estar presentes en
La hiperfosfatemia es característica neuromuscular y cardíaca. El cloro y el so- cantidades suficientes en la alimentación
del hipoparatiroidismo, pero rara vez dio se encuentran en gran proporción en el cotidiana. La reproducción y la superviven-
aparece sin insuficiencia renal; también medio extracelular, mientras que, el potasio cia serían imposibles en ausencia de estos
puede estar causada por la administración es, sobre todo, intracelular(2). iones metálicos que se hallan tanto en los
excesiva de fosfatos por vía oral o intrave- vertebrados e invertebrados como en los
nosa o por la aplicación de enemas(2). La carencia de estos elementos es vegetales. Representan el 0,5% de la masa
La hipofosfatemia acompaña a los muy rara; ya que, se encuentran am- corporal(2).
síndromes de malnutrición y de malab- pliamente distribuidos en la naturaleza
sorción intestinal, en las alcalosis respi- y en los alimentos. La deficiencia de oligoelementos
ratoria o metabólica, o en el tratamiento Los incrementos y disminuciones durante la etapa neonatal tiene una in-
de la cetoacidosis diabética. La pérdida de estos minerales son fácilmente fluencia importante en el posterior de-
intensa de fosfatos por orina es propia acusados por el organismo. Situacio- sarrollo de los lactantes. No obstante, los
de los raquitismos resistentes a la vita- nes clínicas que cursan con vómitos, requerimientos diarios son mínimos y
mina D(2). diarreas, sudores profusos o poliuria, la dieta habitual los cubre de forma sa-
pueden comprometer las funciones tisfactoria. La carencia de micronutrien-
Magnesio vitales(2). tes, especialmente cinc, selenio, hierro y
El magnesio es un elemento funda-
La hiponatremia se produce con vitaminas antioxidantes, puede conducir
mentalmente intracelular, que forma parte
concentraciones séricas inferiores a a cuadros de inmunodeficiencia e infec-
de enzimas. Tiene una distribución muy 135 mEq/L. En los lactantes, se produ- ciones frecuentes. Durante los primeros
similar a la del calcio; una gran proporción ce en casos de diarreas o cuando son meses de vida, la leche materna es el
es intraósea, en tejidos blandos y sólo un alimentados con leches artificiales muy único alimento que contiene todas las
1% en los líquidos extracelulares. Partici- diluidas o líquidos con baja densidad sustancias indispensables, en proporción
pa, junto con el calcio, en la contracción energética. Existe hipernatremia cuando y equilibrio adecuados, para un correcto
muscular y en la coagulación de la sangre. las cifras séricas superan los 150 mEq/L crecimiento(2).
Interviene en el adecuado funcionamiento y van asociadas normalmente con des-
del sistema inmunitario y ayuda a prevenir hidratación, lo que refleja una pérdida Cinc
la caries dental. neta de agua superior a la pérdida de El cinc es un elemento que interviene
sodio. La menor frecuencia detectada en la formación de numerosas metalo-
El magnesio de los alimentos se en los últimos años es, probablemen- enzimas, en la respuesta celular y en la
encuentra, principalmente, en la leche, te, el resultado del empleo de fórmulas estabilización de membranas frente a
productos lácteos, cereales y carne. con una carga potencial renal de solu- radicales libres. Es fundamental para el
Las tasas sanguíneas normales están tos relativamente baja. La hipótesis de sistema inmune, crecimiento y desarrollo,
comprendidas, para las distintas eda- que el contenido de sodio en la dieta para mantener el sentido del gusto y, por
des, entre 1,6-2,3 mg/dl (0,65-0,95 infantil contribuye al desarrollo poste- tanto, el apetito, para facilitar la cicatri-
mmol/L)(2). rior de hipertensión arterial no se ha zación de las heridas y para el normal de-
Es frecuente la hipomagnesemia confirmado(2). sarrollo del feto.
en pacientes malnutridos, especial- Las tasas séricas normales de potasio
mente si se acompaña de diarrea. Los se encuentran entre 3,5-5 mEq/L. La El cinc se encuentra ampliamen-
lactantes con tetania presentan muchas carencia suele ser secundaria a procesos te distribuido por todo el organismo.
veces hipomagnesemia. Los síntomas gastrointestinales que se acompañan de Hay alto contenido en: músculo, hue-
son los de irritabilidad neuromuscu- vómitos y diarrea o bien a una excesiva so, piel y cabellos, hígado, sistema ner-
lar y comprenden: tetania, convulsio- excreción renal. También, suele verse en vioso central, etc. Las fuentes de cinc
nes intensas, temblores, náuseas, ano- la malnutrición grave(2). son muy numerosas: carne, pescado
rexia, arritmia cardíaca y alteraciones La tasa sérica normal de cloro es de (ostras), cereales y legumbres, son las
electrocardiográficas(2). 100 mEq/L. Se ha comunicado insufi- mejor conocidas(2).
La hipermagnesemia es rara en el ciencia de cloruro en niños alimentados La absorción de cinc tiene lugar en
niño y suele estar en relación con la ad- al pecho por madres aparentemente sa- el yeyuno preferentemente, y la cap-
ministración de laxantes, enemas, líqui- nas y también en lactantes que tomaban tación intestinal requiere transporta-
dos intravenosos y antiácidos. Clínica- leche artificial con concentraciones ba- dores específicos e inespecíficos, cuya
mente, se manifiesta por: hiporreflexia, jas de cloruro (2 mEq/L). Estos niños ausencia se relaciona con la aparición
depresión respiratoria, somnolencia y tenían alcalosis metabólica hipoclorémi- de acrodermatitis enteropática. El hierro
coma. Estas alteraciones se tratan con la ca, hipopotasemia y otras alteraciones dificulta su absorción. En el plasma, el
administración de calcio intravenoso(2). metabólicas(2). cinc se une a la albúmina, transferrina

PEDIATRÍA INTEGRAL 437


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

y macroglobulinas, con concentraciones tejido óseo y vascular y muerte precoz. aniónica hexavalente es un agente oxi-
séricas que oscilan con la edad entre 80 El principal hallazgo bioquímico es dante peligroso, incluso puede actuar
y 100 µg/dl(2). la disminución plasmática de cobre y como agente carcinogenético, especial-
El déficit de cinc se manifiesta por: ceruloplasmina. La enfermedad se pro- mente en fumadores(2).
anorexia, retraso del crecimiento con duce por alteración en el transporte de
disminución de la edad ósea, alteraciones cobre a través de la membrana del ente- Selenio
del gusto, acrodermatitis, infecciones re- rocito, debido a una mutación en el gen Es componente de enzimas vitales con
currentes y alopecia. También, se ha des- ATP7A en el cromosoma X. Se transmite acciones preferenciales en el cerebro, siste-
crito retraso en la maduración sexual. de forma recesiva ligada al cromosoma ma endocrino, órganos de la reproducción,
Las causas de déficit de cinc son X, con una incidencia de 1/35.000 na- hígado y corazón. Se cree que ejerce un
múltiples(2): cidos vivos. Se ha conseguido mejoría papel protector de la carcinogénesis y de la
• Aportes inadecuados (alimentación con la administración de cobre-histidina aterosclerosis, ya que su déficit puede alte-
parenteral, malnutrición, dietas ve- por vía parenteral(2). rar la función plaquetaria. También, inter-
getarianas). La enfermedad de Wilson o dege- viene en los mecanismos inmunitarios(2).
• Malabsorción intestinal (infeccio- neración hepatolenticular progresiva
nes, resecciones, trastornos congé- con cirrosis hepática tiene una heren- El selenio es un micronutriente
nitos). cia autosómica recesiva y una incidencia ampliamente distribuido por la natu-
• Aumento de las pérdidas (quelantes, de 1/100.000. Como consecuencia de raleza. Está presente en los alimentos
insuficiencia renal). una falsa proteína ligante del cobre en el y en el cuerpo humano, en forma de
• Incremento de las necesidades (neo- hígado, se produce un acúmulo de este aminoácidos(2).
plasias). metal en el hígado, tejidos y núcleos Ha sido referida una relación en-
En poblaciones de riesgo carencial, de la base del cerebro. Antes de la pu- tre el déficit de selenio y el cretinismo
se recomienda administrar suplementa- bertad, aparece una cirrosis progresiva, endémico mixedematoso en regiones
ción de cinc en la dieta. El tratamiento, después las anomalías neurológicas con en que, además, se acompaña de una
en situaciones de déficit, se hace en trastornos motores y cambios de la per- carencia de yodo. En nuestro medio, el
forma de sulfato de cinc a la dosis de sonalidad. Es típico el anillo corneal de déficit de selenio lo podemos observar
5 mg/kg/día. Kayser-Fleischer. Hay que disminuir la en niños con: fibrosis quística, enferme-
ingesta de cobre en la dieta y adminis- dad celíaca, enfermedad de Crohn, en el
Cobre trar d-penicilamina(2). tratamiento de errores innatos del meta-
El cobre es un oligoelemento primor-
bolismo (fenilcetonuria, enfermedad del
dial en el ser humano, ya que interviene en Cromo jarabe de arce), miopatías (Duchenne),
la función de numerosas enzimas indispen- Interviene en numerosas reacciones
diabetes mellitus y en pacientes someti-
sables en procesos metabólicos vitales(2). metabólicas, actúa como cofactor de unión
dos a nutrición parenteral total de forma
de la insulina a sus receptores y en el me-
prolongada(2).
El cobre está ampliamente distribui- tabolismo de los lípidos(2).
La intoxicación por selenio aparece
do por la naturaleza. Son fuentes im- cuando las ingestas superan los 5 mg/
portantes: cereales, vegetales, vísceras, Se encuentra ampliamente distri- día. En el niño, se han observado ma-
frutos secos, etc. Se absorbe en estómago buido por la naturaleza, sobre todo en nifestaciones tóxicas cuando la ingesta
e intestino delgado. Tiene antagonismo zonas con industrias de carbón y aceites. supera los 0,1 mg/kg/día. Cursa con:
competitivo con otros oligoelementos: Hay escasas cantidades en el agua, sin náuseas, dolor abdominal, diarrea cró-
hierro, cinc, cadmio, molibdeno y fita- embargo, es abundante en las carnes, nica, astenia y alteraciones de las uñas y
tos. En el plasma, está ligado a la ceru- cereales y levadura de cerveza(2). del cabello. En formas intensas, aparecen
loplasmina, albúmina y aminoácidos. Se Existe carencia en la malnutrición, cuadros neurológicos(2).
elimina por la bilis, piel y orina(2). síndromes de malabsorción y en pacien-
Los síntomas más precoces de la tes con nutrición parenteral. El déficit de Hierro
deficiencia son: anemia, neutropenia y cromo puede producir: intolerancia a la
El hierro es un nutriente esencial,
osteoporosis. Con carencias más severas glucosa, neuropatía periférica, retraso
siendo necesario en pequeñas cantidades
y prolongadas, se producen: reacciones del crecimiento, elevación de los ácidos
como cofactor de varias enzimas, pero la
periósticas, anormalidades metafisarias, grasos libres, colesterol y triglicéridos.
mayor parte del mismo integra la molécula
fracturas óseas, hipopigmentación, En pacientes predispuestos a ello, la
de hemoglobina. Las principales funciones
alteración de vasos sanguíneos, dia- carencia de cromo puede favorecer la
del hierro en el ser vivo son:
rrea, manifestaciones neurológicas e aparición de diabetes y enfermedad co- • Transportar oxígeno a través de la sangre
inmunológicas(2). ronaria. Una dieta con aportes adecua- y del tejido muscular.
La enfermedad de Menkes, o del dos de cromo normaliza el metabolismo • Intervenir en los procesos redox que
pelo rizado (“pili torti”), asocia como de los lípidos y puede elevar las tasas de tienen lugar en las reacciones de trans-
rasgos más característicos: retraso psi- HDL-colesterol(2). ferencia de electrones en la cadena
comotor progresivo, encefalopatía con- En forma trivalente, el cromo es respiratoria(2,3).
vulsionante, anomalías en el cabello, poco tóxico; sin embargo, la forma

438 PEDIATRÍA INTEGRAL


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Se encuentra distribuido en tres lóricas de moda, generalmente desequi- mática. Más tarde, aparece la ferrope-
grandes compartimentos: circulante, en libradas y deficitarias en hierro. La dieta nia sin anemia, que hace referencia a la
los depósitos (en forma de hemosideri- debe ser lo más sana y equilibrada po- deficiencia de hierro de los depósitos y
na y ferritina) y funcionante (formando sible, con ingesta de carne, huevos y/o del hierro de transporte, siendo normal
parte de la molécula de hemoglobina, pescado 4-5 veces por semana, no más la hemoglobina. La ferritina, sideremia
mioglobina, heminas celulares, ferro- de 500 ml de leche al día, tomar cereales e índice de saturación, están descen-
flavoproteínas y enzimas)(2,17). fortificados con hierro en el desayuno didos y la transferrina y capacidad de
Algunos alimentos tienen gran can- y evitar el exceso de alimentos ricos en saturación de la transferrina, elevadas.
tidad de hierro, como son los productos fitatos y tanatos(17). Se caracteriza por: una mayor predis-
cárnicos con residuos de sangre. Dentro La carencia de hierro ocasiona un posición a las infecciones (alteración
de los vegetales, las verduras de hoja déficit en la producción de hemoglo- de la fagocitosis e inmunidad celular),
verde son las de más alto contenido. La bina por la médula ósea y el resultado trastornos digestivos (alteración de la
leche y productos lácteos tienen poco es una anemia hipocrómica y microcí- vellosidad intestinal) y trastornos de la
hierro(2,7). tica. Su estudio es un buen índice in- atención, memoria, rendimiento esco-
La leche materna, a pesar de su baja dicativo del estado nutricional de una lar y del comportamiento. Incluso, se
concentración en hierro, tiene excelente población(2). la ha relacionado con el TDAH y con
biodisponibilidad, debido a la presen- Las causas de la anemia nutricional el síndrome de piernas inquietas(2,17,18).
cia de lactoferrina, que contribuye a son múltiples(2,3,18): La deficiencia de hierro compromete el
que se absorba el 50-80% del mineral. • Reservas antenatales disminuidas: desarrollo intelectual en los niños y está
Aunque el coeficiente de absorción de prematuridad, gemelaridad, hemo- disminuyendo el coeficiente intelectual
las fórmulas infantiles es mucho menor rragias neonatales o carencias ma- en muchos países(6).
que el de la lactancia materna, como su ternas durante el embarazo. En la anemia ferropénica establecida,
contenido en hierro es mucho mayor, • Alimentarias, probablemente las más hay un déficit del hierro de los depósi-
se cubren sin dificultad las necesidades importantes, cuando se prolonga la tos, de transporte y de la hemoglobina,
de este mineral. Se ha visto que una de lactancia materna y se retrasa la in- con descenso de ésta. Clínicamente, se
las causas más frecuentes de deficiencia troducción de carnes en la dieta. une a todo lo anterior: palidez de piel y
de hierro en el primer año de vida es la • Infecciones recurrentes. Desempe- de mucosas, trastornos tróficos de piel,
introducción precoz de leche de vaca, ñan un papel muy importante por uñas y cabellos y manifestaciones car-
dada la escasa biodisponibilidad y la dos motivos: a) la mayoría de los diovasculares por déficit tisular de oxí-
presencia de microhemorragias intes- niños acuden a guarderías desde una geno. Existe descenso de la hemoglobi-
tinales. Es conveniente no retardar la in- edad temprana, y b) se genera un na y hematocrito, volumen corpuscular
troducción de alimentos ricos en hierro, círculo de retroalimentación entre medio (VCM), hemoglobina corpuscu-
principalmente de origen animal (que, infección, anorexia, fiebre y ferro- lar media (HCM), concentración media
además, contienen cinc) y administrar penia. de hemoglobina celular (CHCM) y ele-
cereales fortificados con hierro. • Defectos en la absorción: enferme- vación de la protoporfirina eritrocitaria
El déficit de hierro es frecuente, tan- dad celíaca. libre (PEL) y del ancho de distribución
to en los países industrializados como en • Defectos en el transporte: atrans- de los hematíes (RDW), que traduce el
los en vía de desarrollo, debido al escaso ferrinemia congénita, es excepcio- grado de anisocitosis(2,18).
consumo de alimentos ricos en este mi- nal.
neral. Según los datos recogidos por la • Defectos en la utilización medular, Profilaxis y tratamiento de la
OMS, se ha hecho la estimación de que, por infección o intoxicación (plo- deficiencia de hierro
alrededor de 1.620 millones de perso- mo, óxido de carbono), déficit de Las sales ferrosas son las mejor apro-
nas en el mundo padecen anemia (un vitamina B6, ß-talasemia. vechadas en el intestino (véase prepa-
24,8% de la población), en su mayoría • Pérdidas intestinales: reflujo gas- rados comerciales en la tabla VI(18)). La
debido a una deficiencia de hierro(17). troesofágico, parásitos intestinales, administración fuera de las comidas, se-
La infancia es una etapa de la vida con divertículo de Meckel, pólipos, in- parada de preparados lácteos y, a ser po-
especial riesgo de ferropenia (máxima tolerancia a las proteínas de leche de sible, con vitamina C, mejora el aprove-
prevalencia, 6-36 meses); dado que, los vaca o hemosiderosis pulmonar. chamiento. El cálculo de la dosis se hará
niños tienen necesidades altas de hierro • Aumento de las necesidades o poli- basándose en el hierro elemental(18). Las
y siguen una dieta limitada(18). globulia compensadora (cardiopa- recomendaciones del Programa de Salud
La adolescencia constituye otro gru- tías congénitas cianóticas). Infantil de la Asociación Española de Pe-
po de riesgo, en especial las niñas que La anemia ferropénica es el estadio diatría de Atención Primaria son(13):
han iniciado la menstruación(2,17). Ade- final de la deficiencia de hierro; antes de
más de los requerimientos asociados a llegar a ella, existe la ferropenia larvada, Recién nacidos pretérmino y de bajo
este periodo de crecimiento acelerado, o deficiencia de hierro en los depósitos. peso
se añade una actividad física deportiva Se traduce por un descenso en los ni- • En prematuros y nacidos con bajo
y, con cierta frecuencia, un cambio de veles de ferritina plasmática por debajo peso alimentados con lactancia ma-
hábitos de alimentación a dietas hipoca- de 12 ng/ml. Clínicamente es asinto- terna, administrar 2-4 mg/kg/día

PEDIATRÍA INTEGRAL 439


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Tabla VI. Preparados farmacéuticos para el tratamiento del déficit de hierro

Compuesto Preparado Presentación Contenido Hierro No administrar


comercial por unidad elemental en…
Fe2+ Lactato ferroso Cromatombic Ferro Viales 30 ml 30 viales 157 mg 30 mg
Glicina Sulfato ferroso Ferbisol Cápsulas (50) 567,66 mg 100 mg
Ferrosanol Cápsulas (50) 567,66 mg 100 mg
Glutaferro Gotas (25 ml) 170 mg/ml 30 mg
Fer-In-Sol Gotas (30 ml) 25 mg
Gluconato ferroso Losferron Compr. efervesc. (30) 695 mg 80 mg
Ferrum Sandoz Compr. efervesc. (40) 226,6 mg 25 mg
Sulfato ferroso Tardyferon Grageas (30) 256,3 mg 80 mg Alergia al ácido
Ferogradumet Compr. (30) 325 mg 105 mg acetilsalicílico

Fe3+ Ferrocolinato Podertonic niños Sobres (20) 500 mg 56 mg


Ferrimanitol ovoalbúmina Ferroprotina Ampollas 10 ml (30) 100 mg 20 mg Alergia al huevo
Sobres (30) 300 mg 40 mg Alergia al huevo
Kilor Sobres (30) 300 mg 40 mg Alergia al huevo
Profer Sobres (30) 300 mg 40 mg Alergia al huevo
Proteinsuccinilato férrico Ferplex Viales de 15 ml (30) 800 mg 40 mg Alergia a las
proteínas de vaca
Lactoferrina Viales de 15 ml (30) 800 mg 40 mg Alergia a las
proteínas de vaca
Ferrocur Viales de 15 ml (20) 800 mg 40 mg Alergia a las
proteínas de vaca

Tomado y modificado de: Monteagudo E, Ferrer B. Deficiencia de hierro en la infancia (II). Etiología, diagnóstico, prevención y
tratamiento. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(6): 305-11.

de hierro (máximo, 15 mg/día) a 1. Administrar 3 mg/kg/día de hie- 2. Seguimiento y evaluación de la-


partir de los dos meses de vida y rro (sulfato ferroso) junto a con- boratorio igual que en lactantes.
realizar cribado de anemia antes de sejo de dieta rica en hierro.
los 6 meses de edad. 2. Repetir el cribado a las 4 sema- Adolescentes
• Los prematuros no transfundidos nas: el aumento de 1 g/dl de he- • Consejo de dieta rica en hierro,
con o sin tratamiento con eritropo- moglobina y 3% de hematocrito como profilaxis.
yetina durante su estancia hospita- confirman el diagnóstico de ane- • Si hay ferropenia con o sin anemia:
laria recibirán profilaxis con hierro mia ferropénica. 1. 60 mg/dosis de hierro (1 a 2 do-
oral a partir del mes de vida (2-4 3. Continuar el tratamiento dos sis al día) y reforzar los consejos
mg/kg/día contabilizando aportes meses más y repetir la concen- dietéticos.
de la alimentación). Se realizará tración de hemoglobina. Repetir 2. Seguimiento y evaluación de la-
cribado de anemia y ferropenia al hemoglobina y hematocrito 6 boratorio igual que en lactantes.
mes y a los tres meses después del meses más tarde de completar el
alta, suspendiendo la profilaxis si los tratamiento. Yodo
depósitos están elevados. 4. Si después de 4 semanas de trata- El único papel esencial conocido en el
• A los prematuros que han recibido miento no hay respuesta, evaluar organismo es el de ser un sustrato para la
transfusiones y son dados de alta la anemia, incluyendo:VCM, RDW, síntesis de las hormonas tiroideas, tiroxina
sin profilaxis con hierro, se realiza- CHM, CHCM, ferritina e índice de (T4) y triyodotironina (T3). Su carencia en
rá cribado de anemia y ferropenia saturación de transferrina. los primeros momentos de la vida ocasiona
después del alta. El tratamiento con retraso del crecimiento corporal y deficien-
hierro se hará si aparece ferropenia Preescolares y escolares cia mental(2,19).
o anemia. • Consejo de dieta rica en hierro,
como profilaxis. El yodo se encuentra en los ali-
Lactantes • Si hay ferropenia con o sin anemia: mentos en forma de yoduros y unido a
• Consejo de dieta rica en hierro como 1. 3-6 mg/kg/día de hierro (1 a 3 los aminoácidos. Tiene alto contenido
profilaxis. dosis al día) y reforzar los conse- el pescado, marisco, algas, verduras,
• Si hay ferropenia con o sin anemia: jos dietéticos. hortalizas y legumbres. Varía consi-

440 PEDIATRÍA INTEGRAL


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

derablemente en los distintos lugares embarazo y la lactancia, siguiendo las ingerido o aplicado sobre la superficie
geográficos(2,20). La lactancia materna es recomendaciones de la OMS, el Ministe- de los dientes. Este efecto tópico se basa
la mayor fuente de yodo para el niño en rio de Sanidad y Consumo y numerosas en tres mecanismos(2,21):
los primeros meses de la vida(19). sociedades científicas(13,19,20). 1. Convierte la hidroxiapatita (mineral
El yodo se absorbe en el intestino La prevención de las carencias de del esmalte) en fluoroapatita, que
delgado. En el plasma, se une a las pro- yodo a escalas muy amplias se realiza tiene menor solubilidad en ácido.
teínas transportadoras: globulina ligada mediante yodización de la sal; de tal 2. Los fluoruros remineralizan el es-
a tiroxina (TBG), prealbúmina y albú- forma que, se facilite de 75 a 150 µg/ malte parcialmente descalcificado.
mina. La concentración plasmática varía día. La yodización del agua es útil en po- 3. Los fluoruros en concentraciones al-
entre 0,1 y 0,5 µg/dl. En la glándula ti- blaciones con una fuente única. El trata- tas, en aplicación tópica, desintegran
roidea tiene lugar la síntesis y liberación miento del hipotiroidismo y del bocio los sistemas enzimáticos bacterianos
de hormonas tiroideas. Estas hormonas se realiza mediante aporte de hormonas (Streptococcus mutans) e impiden su ac-
penetran en la membrana celular de to- tiroideas y cirugía(2). ción sobre los azúcares y la forma-
dos los tejidos, uniéndose a su receptor La toxicidad por yodo se produce ción de ácidos orgánicos.
proteico nuclear. Las hormonas tiroideas cuando se superan las dosis recomenda- Recomendaciones para el empleo
modulan la transcripción de genes y sín- das. La administración de medicamentos del flúor(13):
tesis del ARN mensajero y de las proteí- yodados a la madre durante el embarazo 1. El empleo de pastas dentífricas
nas citoplasmáticas; también, estimulan o el empleo de contrastes yodados para fluoradas es el método más efecti-
las enzimas mitocondriales(2). exploraciones radiológicas pueden pro- vo.
En la actualidad, se calcula que alre- ducir trastornos tiroideos en el recién • La concentración de fluoruros se
dedor del 38% de la población mundial nacido y en el lactante pequeño(2). El adaptará a la edad:
se encuentra en riesgo de padecer déficit uso de antisépticos yodados en el perio- a. Entre los 6 meses y 2-3 años se
de yodo. En los países subdesarrollados, do neonatal puede bloquear la todavía deben cepillar los dientes sólo
existe cretinismo endémico, con: cuadro inmadura glándula tiroidea(19). con agua, con pasta sin flúor o
clínico neurológico grave, defectos del que contenga baja concentra-
lenguaje, audición, trastornos del cre- Flúor ción (máximo 250 ppm). En
cimiento y deficiencia mental. La defi- Aunque el flúor no es un elemento menores de 2 años, el cepilla-
ciencia de yodo durante el embarazo esencial, es considerado un elemento do dental deben realizarlo los
provoca que cada año hasta 20 millones beneficioso por sus efectos sobre la sa- padres.
de niños nazcan con alguna forma de lud dental. Los suplementos de flúor han b. Entre los 2-3 años y los 6 años,
discapacidad mental(6). El cretinismo es- tenido una importante repercusión en la el dentífrico debe contener una
porádico se da en los países industriali- disminución de la prevalencia de la caries concentración de flúor de hasta
zados y produce retraso del crecimiento dental(2). 500 ppm. Asegurarse de que el
e hipotiroidismo(2). niño escupe la pasta tras el ce-
Los llamados indicadores de la de- El flúor se combina con el calcio o el pillado y realiza un adecuado
ficiencia de yodo permiten describir la sodio para formar compuestos estables enjuague bucal.
situación existente en una población y (fluoruro de calcio o de sodio) que es- c. A partir de los 6 años, la pasta
monitorizar los cambios ocurridos tras tán en la naturaleza (en el agua o en los debe tener entre 1.000 y 1.450
las diversas intervenciones. Para UNICEF, minerales). En el ser humano, el fluoru- ppm de flúor. Se recomienda
la OMS y el Comité Internacional para el ro está principalmente asociado a tejidos no enjuagarse excesivamente
Control de los Desórdenes Producidos calcificados (huesos y dientes) debido a la boca con agua tras el cepi-
por la Deficiencia de Yodo (ICCIDD), su alta afinidad por el calcio. Cuando se llado para aprovechar su efecto
se considera ausencia de deficiencia de consume en cantidades óptimas, se con- tópico.
yodo en una población si la prevalencia sigue aumentar la mineralización dental • La cantidad de pasta será pequeña
de bocio es inferior al 5%, la mediana y la densidad ósea, reducir el riesgo y la (como un guisante) y la duración
de la yoduria de la población escolar es prevalencia de la caries dental y ayudar a del cepillado, de unos 2 minutos.
igual o superior a 100 µg/L y la tasa de la remineralización del esmalte en todas • Adquirir tubos pequeños para
TSH neonatal elevada (TSH>5 mUI/L) las etapas de la vida(21). evitar accidentes por ingestión de
es inferior al 3%(19). Recientemente, asistimos a un au- dosis tóxicas (dosis tóxica proba-
Las necesidades aumentadas de mento de la prevalencia de la caries ble = 5 mg/kg).
yodo durante la gestación, junto con el dental, quizás debido al abandono de • Mantener el dentífrico fuera del
bajo consumo de sal en este periodo medidas tales como: el empleo de flúor alcance de niños pequeños.
y la inexistencia de yodación universal tanto sistémico como tópico, cambios • La recomendación del empleo de
en nuestro medio, hace necesario su- en hábitos dietéticos, etc.(21). flúor tópico es válida para toda
plementar con un preparado farmaco- Por vía sistémica, el flúor actúa ex- la vida, no sólo para la época del
lógico de yoduro potásico que aporte clusivamente en la fase pre-eruptiva de desarrollo y erupción dental.
200 µg/día de yodo a toda mujer que formación del esmalte. Sin embargo, el • Para evitar la fluorosis dental es
pueda quedarse embarazada, durante el mecanismo principal es el efecto local, importante conocer el conte-

PEDIATRÍA INTEGRAL 441


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

nido de flúor de los dentífricos Preparados multivitamínicos 2.*** Bueno M, Sarría A, Pérez-González JM,
(http://www.aguainfant.com/ coordinadores. Nutrición en Pediatría.
Promover una alimentación saludable y Madrid: Ergon; 2007.
FLUOR/htm/dentifricos-fluor. una correcta insolación para la síntesis ade-
htm) y en las aguas embotelladas 3.*** Tojo R. Coordinador. Recomendaciones
cuada de vitamina D son las mejores ma- nutricionales y dietéticas al alta hospita-
(www.aguainfant.com). neras de prevenir las deficiencias nutricio- laria en Pediatría. Barcelona: Glosa Edi-
2. Los colutorios fluorados son solu- nales. La conveniencia o no de administrar ciones SL; 2007.
ciones acuosas para hacer enjuagues preparados polivitamínicos es una cuestión 4.*** Martínez A y Grupo PrevInfad/PAPPS
bucales. Deben recomendarse a par- que se presenta al pediatra de Atención Infancia y Adolescencia. Supervisión de
tir de los 6 años para estar seguros Primaria con relativa frecuencia. la alimentación en la población infantil y
de que no los ingerirá. juvenil. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;
• De uso diario: solución de fluo- Respecto a la suplementación con 10: 99-133.
ruro sódico al 0,05% durante 1 vitaminas y/o minerales, es impor- 5.** Gómez-Martínez S, Marcos A. Hábitos
minuto con unos 10 ml de co- tante tener en cuenta una serie de alimentarios en niños y adolescentes
españoles (es tudio AVENA): sus conse-
lutorio, evitando su ingesta. No consideraciones(7): cuencias. MCM Pediatría. 2009; 9: 7-9.
ingerir nada en la siguiente media 1. Individualizar cada caso: no todos 6.** UNICEF Comité Español. La carencia de
hora. los preparados son iguales ni nece- vitaminas y minerales afecta al desarrollo
• Como alternativa, fluoruro sódico sarios en todos los niños. de un tercio de la población mundial. [En
al 0,2% una vez por semana. 2. Es fundamental realizar una buena línea] [Fecha de acceso: 08-01-2011]
3. Aplicación tópica de geles y barnices encuesta dietética, intentando con- URL disponible en: http://unicef.es/
con elevada concentración de flúor, seguir una aproximación a la ingesta contenidos/52/index.htm
por odontólogo, en personas de alto diaria de nuestros pacientes, tanto 7.*** Alentado N, Cabo T, Vitoria I, Dalmau J.
riesgo de caries dental. en cantidad como en calidad. Para Polivitamínicos y minerales en la infancia
¿Son necesarios? Acta Pediatr Esp. 2010;
4. Suplementos de flúor sistémicos: ello, pueden aprovecharse las visitas 68(1): 25-33.
• A nivel individual, se reconoce del Programa de Salud Infantil. 8.** Soriano J, Pallás CR. Perlinfad – las perlas
como factor de riesgo de fluoro- 3. También, es importante conocer la de PrevInfad [blog en Internet]. A vuel-
sis dental cuando se administra a actividad física diaria que se realiza y tas con la vitamina D, seguimos. [04-
menores de 6 años. el tiempo dedicado a actividades más noviembre-2010][consultado 08-01-
• En la actualidad, los suplemen- sedentarias (TV, ordenador, etc.). 2011]. Disponible en: http://perlinfad.
tos fluorados por vía oral sólo se 4. Durante la adolescencia, debemos wordpress.com/
utilizan en niños con riesgo au- atender a cambios en el patrón ali- 9.*** Alonso C, Ureta N, Pallás CR y Grupo Pre-
vInfad.Vitamina D profiláctica. Rev Pediatr
mentado de caries dental y que mentario, apetito selectivo, periodos Aten Primaria. 2010; 12: 495-510.
residen en localidades donde el de anorexia, etc.
10.** Buñuel JC, González P, González J. Suple-
agua de consumo público no está 5. Es importante que sea el pediatra mentación con vitamina D en la infancia.
fluorada. quien decida qué niños necesitan su- En: AEPap, ed. Curso de Actualización Pe-
• Se administra en forma de gotas plementos y qué tipo de preparado diátrica 2010. Madrid: Exlibris Ediciones;
entre los 6 meses y los 2 años y, es el más adecuado en cada caso. 2010. p. 85-9.
después de esa edad, en compri- 6. Aunque, en general, los preparados 11.*** Misra M, Pacaud D, Petryk A, Ferrez P,
midos. polivitamínicos son bien tolerados, Kappy M. Deficiencia de vitamina D en
• De forma sistemática, se desacon- es importante conocer sus posibles los niños y su tratamiento: revisión del
conocimiento y las recomendaciones ac-
seja el empleo de flúor sistémico efectos adversos y contraindicacio- tuales. Pediatrics (Ed esp). 2008; 66(2):
en la embarazada y menores de 6 nes, entre las que destacan: 86-106.
meses de edad. • Hipersensibilidad a alguno de los 12.** Wagner CL, Greer FR y la Section on
• Deben conocerse de forma regu- componentes. Breastfeeding and Committee on Nutri-
lar los niveles de flúor en el agua • Insuficiencia hepática, biliar o re- tion of American Academy of Pediatrics.
de consumo público de cada nal grave. Prevención del raquitismo y la deficien-
localidad(2). • Hipercalcemia. cia de vitamina D en lactantes, niños y
adolescents. Pediatrics (Ed esp). 2008;
La fluorosis dental es el resultado de • Hipervitaminosis. 66(5): 321-31.
la hipomineralización del esmalte dental • Tratamiento con retinoides.
13.*** Asociación Española de Pediatría de
por aumento de la porosidad. Se debe a • Osteodistrofia renal con hiperfos- Atención Primaria (AEPap). Programa
una excesiva ingesta de flúor durante el fatemia. de Salud Infantil (PSI). Madrid: Exlibris
desarrollo del esmalte antes de la erup- • Litiasis cálcica. Ediciones SL; 2009.
ción. Se presenta con distintos grados 14.** Pallás CR. Uso profiláctico de la vitami-
de intensidad, desde estrías o líneas a Bibliografía na K para la enfermedad hemorrágica
través de la superficie del diente, en las Los asteriscos reflejan el interés del artículo a del recién nacido. Recomendación. En:
formas leves, manchas blancas opacas, juicio del autor. Recomendaciones PrevInfad/PAPPS
[en línea]. Actualizado abril de 2010
en las moderadas, y esmalte quebradizo, 1.*** Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos [consultado 09-01-2011]. Disponible
manchas marrones y presencia de lesio- nutricionales en la infancia. An Pediatr en: http://www.aepap.org/previnfad/
nes óseas en las formas severas(21). Contin Monogr. 2008; 3(2): 7-20. rec_vitamina_K.htm.

442 PEDIATRÍA INTEGRAL


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

15.** Aparicio M, Balaguer A. Una de cada tres Bibliografía recomendada tuales. Pediatrics (Ed esp). 2008; 66(2):
hendiduras labiales podría prevenirse con – Bueno M, Sarriá A, Pérez-González JM, 86-106.
la administración profiláctica de ácido coordinadores. Nutrición en Pediatría. Completa revisión del Drug and Therapeutics Com-
fólico durante el primer trimestre de Madrid: Ergon; 2007. mittee de la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
embarazo. Evid Pediatr. 2007; 3: 39. Completo y asequible tratado sobre nutrición (Massachussets General Hospital, Boston) sobre
16.** González J, Ochoa C. Las madres gestantes pediátrica que nos aporta información sobre la vitamina D y su papel en la prevención del
en España toman el ácido fólico para la nutrición del niño sano (diferentes etapas del raquitismo y otras enfermedades relacionadas
prevención primaria de defectos congé- desarrollo, alimentos funcionales, encuestas nu- con su carencia, analizando grupos de edad y
nitos a destiempo y a dosis muy elevadas. tricionales, deporte, etc.) y en diversas entidades de especial riesgo. Ofrece también una completa
Evid Pediatr. 2007; 3: 64. patológicas (diabetes, cardiopatía, dislipidemias, bibliografía para consulta.
17.*** Monteagudo E, Ferrer B. Deficiencia de SIDA, etc.).
– Asociación Española de Pediatría de
hierro en la infancia (I). Concepto, pre- – Alentado N, Cabo T, Vitoria I, Dalmau J. Atención Primaria (AEPap). Programa
valencia y fisiología del metabolismo Polivitamínicos y minerales en la infancia de Salud Infantil (PSI). Madrid: Exlibris
férrico. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(5): ¿Son necesarios? Acta Pediatr Esp. 2010; Ediciones SL; 2009.
245-51. 68(1): 25-33. Texto imprescindible y actualizado de consulta
18.*** Monteagudo E, Ferrer B. Deficiencia de Los autores revisan las recomendaciones actua- diaria para el pediatra de Atención Primaria, edi-
hierro en la infancia (II). Etiología, diag- les sobre suplementación de micronutrientes, tado por la Asociación Española de Pediatría de
nóstico, prevención y tratamiento. Acta presentan los resultados de recuentos dietéticos Atención Primaria. Recoge actividades preventivas
Pediatr Esp. 2010; 68(6): 305-11. realizados en su unidad de nutrición y finalizan por grupos de edad y de riesgo, intervención y
analizando los diferentes preparados multivitamí- cribado e información y educación para la sa-
19.** Arena J, Ares S. Déficit de yodo en Espa-
nicos disponibles en nuestras farmacias. lud.
ña: ingesta circunstancialmente suficiente
pero sin una estrategia explícita de salud – Alonso C, Ureta N, Pallás CR y Grupo Pre-
pública que garantice su sostenibilidad. – Galbe J, Grupo PrevInfad/PAPPS Infan-
vInfad.Vitamina D profiláctica. Rev Pediatr
An Pediatr (Barc). 2010; 72(5): 297- cia y Adolescencia. Prevención del retraso
Aten Primaria. 2010; 12: 495-510.
301. psicomotor causado por déficit de yodo
Excelente y actualizado artículo que parte de la
en la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria.
20.*** Galbe J, Grupo PrevInfad/PAPPS Infan- magnitud del problema de déficit de vitamina D,
2007; 9: 51-70.
cia y Adolescencia. Prevención del retraso justificando la suplementación según las últimas
Exhaustiva revisión sobre los efectos del déficit
psicomotor causado por déficit de yodo recomendaciones de profilaxis con vitamina D
de yodo en la morbi-mortalidad infantil y las
en la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria. (grupo PrevInfad) y aportando una exhaustiva
relación de referencias bibliográficas. posibilidades de prevención con suplementos de
2007; 9: 51-70. yodo. Partiendo de la magnitud del problema en
21.*** Vitoria I. El flúor y la prevención de la – Misra M, Pacaud D, Petryk A, Ferrez P, España, el artículo se estructura mediante una
caries en la infancia. Actualización (I). Kappy M. Deficiencia de vitamina D en serie de preguntas clínicas relacionadas con el
Acta Pediatr Esp. 2010; 68(3): 129- los niños y su tratamiento: revisión del déficit de yodo y las necesidades de suplemen-
34. conocimiento y las recomendaciones ac- tación.

PEDIATRÍA INTEGRAL 443


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Caso clínico

Lactante varón de 7 meses de edad que acude a urgencias fisis ensanchadas en las muñecas. Resto de la exploración
por haber presentado dos episodios convulsivos, de predomi- dentro de la normalidad.
nio tónico, en las últimas cinco horas. En los días previos:
febrícula, rinorrea, irritabilidad e hiporexia. Exámenes complementarios
Hemograma: dentro de la normalidad. Bioquímica: calcio
Antecedentes familiares total, iónico y 25-OH-vitamina D disminuidos. Fosfato, fosfa-
Padres procedentes de Marruecos. Madre de piel oscura, tasa alcalina y PTH elevadas. Resto de parámetros, incluyendo
que viste con indumentaria tradicional con velo e ingiere glucemia y magnesio, dentro de la normalidad. Ionograma
escasa cantidad de lácteos y pescado. Embarazo con hipe- en orina normal.
remesis gravídica. Radiología esquelética: alteraciones metafisarias compa-
tibles con raquitismo.
Antecedentes personales ECG, EEG, RMN cerebral y punción lumbar dentro de
Parto a término, eutócico. Peso al nacer: 3.300 g. Talla: la normalidad.
50,5 cm. Test de Apgar: al minuto: 9 y a los 5 minutos: Bioquímica materna con calcemia en límites inferiores
10. Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta los 6 de la normalidad, PTH elevada y 25-OH-vitamina D dismi-
meses, que mantiene actualmente junto a alimentación com- nuida.
plementaria no reglada. No ha tomado vitamina D. Escasa
exposición solar. Inmunizado correctamente. Desarrollo psi- Tratamiento y evolución
comotor dentro de la normalidad. Enfermedades anteriores: Se inicia tratamiento sustitutivo con calcio y vitamina
bronquiolitis aguda a los 4 meses. Gastroenteritis aguda en D3 con buena respuesta clínica y analítica. También se trató
dos ocasiones. a la madre.
En el momento del alta se recomienda modificación de
Exploración física hábitos dietéticos en la madre y reglar la alimentación comple-
Peso: 8,4 kg (P50). Talla: 67 cm (P25). Tª rectal: 38,5°C. mentaria del lactante, administrarle 1.000 UI de vitamina D3
Aceptable estado general. Irritable. Auscultación cardiopul- al día y procurar una exposición solar adecuada. Se recomien-
monar: ruidos transmitidos de vías altas. Craneotabes y epí- da control posterior por su pediatra de Atención Primaria.

444 PEDIATRÍA INTEGRAL


VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Profilaxis con vitaminas y oligoelementos en Atención Primaria

• Exposición solar adecuada • Vía IM: 1 mg al nacer • Dosis profiláctica:


• Alimentación reglada • Vía oral: 2 mg al nacer + 0,4 mg/día
• Dosis profiláctica vitamina D: 1 mg/semana x 12 semanas • Desde 3 meses antes del
400 UI/ día desde los primeros inicio de la gestación
días de vida

Vitamina D Vitamina K Ácido fólico

Profilaxis raquitismo Profilaxis EHRN Profilaxis


malformaciones congénitas

Vitaminas y oligoelementos: profilaxis en AP

Profilaxis déficit hierro Profilaxis déficit yodo Profilaxis caries dental

Hierro Yodo Flúor

• Gestación • Gestación/lactancia: yoduro • Evitar alimentos cariógenos


• Promoción lactancia materna potásico 200 µg/día • Visitas periódicas odontólogo
• Prematuros/bajo peso al nacer • Promoción de la lactancia • Cepillado dental
• Fórmulas infantiles fortificadas materna • Colutorios diario/semanal:
• Dieta rica en hierro • Dieta rica en yodo ≥ 6 años
• Adolescentes: periodos • Yodización de la sal • Geles/barnices: población de
crecimiento + menstruación riesgo
• Flúor sistémico: población de
riesgo + agua no fluorada
Edad F agua F agua
< 0,3 ppm < 0,3 ppm
6 m-3 a 0,25 mg 0
3-6 a 0,50 mg 0
6-16 a 1 mg 0

PEDIATRÍA INTEGRAL 445


Probióticos, prebióticos
y simbióticos

I. Vitoria Miñana
Unidad de Nutrición Infantil y Metabolopatías. Hospital La Fe.Valencia

Resumen Abstract
Se revisan los beneficios para la salud de los It is reviewed the health benefits of probiotics,
probióticos, prebióticos y simbióticos. Los probióticos prebiotics and synbiotics. Probiotics are supplements
son suplementos alimenticios con microorganismos or foods that contain viable microorganisms that
viables que causan alteraciones en la microflora. Los cause alterations of the microflora of the host. Use of
probióticos han demostrado ser modestamente efectivos probiotics has been shown to be modestly effective
en ensayos clínicos en el tratamiento de gastroenteritis in randomized clinical trials (RCTs) in treating acute
viral aguda en niños sanos y en la prevención de diarrea viral gastroenteritis in healthy children and preventing
asociada a antibióticos. Hay cierta evidencia de que antibiotic-associated diarrhea in healthy children.
los probióticos previenen la enterocolitis necrotizante There is some evidence that probiotics prevent
en neonatos de 1.000-1.500 g, pero se necesitan más necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants
estudios al respecto. No se ha demostrado ningún papel (birth weight between 1000 and 1500 g), but more
beneficioso en el colon irritable o en el tratamiento studies are needed. Probiotics have not been proven
de la enfermedad inflamatoria intestinal. También, se to be beneficial in treating irritable bowel syndrome
revisa la función fisiológica de los prebióticos. La leche and inflammatory bowel disease. The physiological
materna contiene más de 130 oligosacáridos (OS) functions of prebiotic foods are reviewed too. Human
distintos. Los OS actúan como receptores competitivos milk contains more than 130 different oligosaccharides
sobre la superficie celular del huésped, previniendo (OS). OS act as competitive receptors on the host cell
así la adherencia de determinados patógenos. La surface, thereby preventing adhesion of a number of
mayoría de estudios demuestran que la adición de OS bacterial and viral pathogens. The majority of studies
es bifidogénica y favorece unas heces más blandas. demonstrate that the addition of OS is bifidodogenic
También, parece haber algún beneficio a largo plazo and favors softer stools.It also seems to be a long-term
en la prevención del eccema atópico. Finalmente, benefit in the prevention of atopic eczema. Finally, with
en cuanto a la adición de simbióticos a las fórmulas regard to the addition of synbiotics to infant formulas
infantiles, en la actualidad no hay datos suficientes at present, there is insufficient data to recommend the
para recomendar el uso rutinario de probióticos y routine use of probiotic- and/or prebiotic-supplemented
prebióticos en las fórmulas. formulae.

Palabras clave: Oligosacáridos; Prebiótico; Probiótico; Simbiótico; Microbiota intestinal.


Key words: Oligosaccharides; Probiotic; Prebiotic; Synbiotic; Intestinal microbiota.

Pediatr Integral 2011; XV(5): 446-455

446 PEDIATRÍA INTEGRAL


PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

Introducción huésped a través de la producción Los simbióticos combinan en sus


Los prebióticos son ingredientes ali- de energía, sustratos metabólicos y formulaciones la unión de prebióticos
mentarios no digeribles que afectan be- micronutrientes útiles. y de probióticos, lo que aprovecharía
neficiosamente al huésped mediante la Los prebióticos aplicados en nutri- más los beneficios de su unión.
estimulación selectiva del crecimiento y/o ción son, básicamente: inulina, fruc- Tras un repaso de la composición y
actividad de un número limitado de bac- tooligosacáridos (FOS) y galactooli- funciones de la flora intestinal, se revisa-
terias en el colon. gosacáridos (GOS). Para el lactante, el rán fundamentalmente los estudios relati-
Los probióticos son microorganismos suministro natural de oligosacáridos es vos al empleo de los probióticos en situa-
vivos o componentes celulares microbianos, la leche materna y, en las demás edades, ciones patológicas y de los prebióticos en
que tienen efectos beneficiosos sobre la la fuente dietética natural de FOS son sujetos sanos, no presentando de forma
salud y el bienestar del huésped. algunos vegetales, como las cebollas y aislada la de simbióticos, dado el escaso
Los simbióticos son formulaciones que los espárragos. Todos estos ingredientes número de estudios realizados en niños.
incluyen prebióticos y probióticos. sufren la fermentación bacteriana en el
colon, suministrando energía y nutrien- La microbiota intestinal

L os microorganismos son ubicuos


y son factores importantes en la
salud global de los seres humanos,
así como de la Tierra. La idea de que
las bacterias pueden afectar a la salud
tes para la proliferación de lactobacilos
y bifidobacterias y para el crecimiento
de la propia mucosa intestinal.
En algunas publicaciones, también
se consideran prebióticos los compo-
La superficie intestinal es la segunda
en extensión, tras la piel, del organis-
mo, y es la principal zona de contacto
frente a agentes externos infecciosos o
tóxicos. Hay cerca de 300 a 500 especies
no es nueva. La menor incidencia de nentes de la fibra soluble (pectinas, go- diferentes de bacterias y el número de
infecciones gastrointestinales y otras mas y mucílagos), cuyas fuentes dieté- células microbianas es 10 veces mayor
infecciones en el niño que toma lac- ticas son: avena, legumbres, cítricos y que el número de células eucariotas del
tancia materna se relaciona, en parte, manzana, sobre todo. En realidad, son organismo. El número de genes de la
con la situación de la flora intestinal. más bien “alimentos colónicos”, por- flora intestinal es 5 veces mayor que el
Por otra parte, desde los esfuerzos de que llegan al colon sin ser modificados de las células eucariotas(3).
sintetizar antibióticos para eliminar las pero no todos ellos consiguen estimular La composición de la flora intestinal
cepas perjudiciales hasta el empleo de solamente el crecimiento de las cepas varía según la parte del intestino:
bacterias que evitaban la putrefacción, beneficiosas y no de todas, como habi- a) Tramos altos (estómago, duodeno y
como ocurre con el yogur, ha habido tualmente ocurre. yeyuno): pocas especies de bacterias
un interés creciente en este campo(1). Los probióticos son microorganis- adheridas al epitelio o en tránsito
La tecnología de los alimentos y la ma- mos vivos o componentes celulares debido a la mayor motilidad intesti-
yor participación de la industria han microbianos, que tienen efectos be- nal y a la secreción ácida pancreática
ayudado también al gran interés actual neficiosos sobre la salud y el bienestar y biliar.
hacia los “ingredientes alimentarios que del huésped. Estas sustancias se pueden b) Tramos bajos (íleon y colon): pue-
contienen bacterias beneficiosas o que administrar como medicamentos o ser de llegar a haber hasta 1012 células
favorecen su crecimiento”. incluidos en los alimentos, fundamen- por gramo de contenido luminal, lo
El término “prebiótico” se refiere a: talmente en forma de productos lácteos que supone centenares de gramos de
“un ingrediente alimentario no digerible fermentados. Los requisitos que debe bacterias vivas en la luz intestinal.
que afecta beneficiosamente al huésped cumplir una bacteria para ser conside- Se van a repasar los principales be-
mediante la estimulación selectiva del rada como probiótico son: neficios que una flora bifidógena le
crecimiento y/o actividad de un número 1. In vitro: proporciona al niño, pero antes, cabe
limitado de bacterias en el colon”. a. Resistencia al ácido. recordar que, las primeras bacterias
Los requisitos que debe cumplir un b. Resistencia a las sales biliares. pueden modular la expresión de genes
componente alimenticio para ser consi- c. Adherencia a las células epitelia- de las células intestinales del huésped,
derado como prebiótico son(2): les intestinales en el cultivo. de modo que favorecen el crecimiento
a. No debe sufrir absorción o hidró- d. Unión al moco gastrointestinal. de ellas mismas e impiden el de otras;
lisis en la parte superior del tracto 2. In vivo: por lo que, la colonización inicial puede
gastrointestinal. a. Competición con microbios pa- condicionar la composición final de la
b. Debe ser fermentado en grado va- tógenos. flora en el adulto.
riable por las bacterias del colon. b. Actividad bactericida frente a
c. Tiene que ser un sustrato selectivo patógenos. Colonización del tracto
para una o varias bacterias comen- c. Modificar el balance bacteriano gastrointestinal en la infancia
sales beneficiosas; de modo que, del colon hacia una composición
La colonización del tracto gastrointesti-
aumenten su crecimiento de forma más favorable.
nal depende de múltiples factores: coloni-
selectiva y alteren la flora hacia una Los probióticos más estudiados son
zación materna, el tipo de parto, el tipo de
composición más saludable. especies de Lactobacilli y Bifidobacteria, y
lactancia, el país donde se vive y el empleo
d. Han de inducir efectos sistémicos o también levaduras (Saccharomyces boulardii
de antibióticos, entre otros.
luminales positivos para la salud del o cerevisae).

PEDIATRÍA INTEGRAL 447


PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

La colonización del tracto gastroin- Tabla I. Funciones de la flora intestinal


testinal se produce a las pocas horas del
nacimiento. A partir de las 12 horas de • Metabólica:
vida, en el meconio ya hay enterobac- a) Fermentación y putrefacción
teriáceas y estreptococos en el 80-90% b) Síntesis de vitaminas
de niños(4). En los primeros días, se va a c) Absorción de calcio, hierro y magnesio
producir la colonización bacteriana, que d) Metabolismo lipídico
va a depender de varios factores: e) Otras funciones metabólicas de AGCC
a) Colonización materna (flora mater- • Efecto protector:
na vaginal, fecal y oral). En el pri- a) El efecto barrera
mer día de vida, se han identificado b) Interacciones entre las bacterias intestinales y la inmunidad del huésped
cepas de Streptococcus faecalis, de Strep- • Función trófica
tococcus bovis y, también,de Escherichia
coli, y esta flora predomina durante
unos 4 días en todos los neonatos Tabla II. Flora intestinal: papel en la fermentación y putrefacción de los sustratos
independientemente del tipo de en el intestino
lactancia.
b) El tipo de parto: vaginal o cesárea. En Proceso Fermentación Putrefacción
el niño nacido por parto vaginal, hay Sustrato Hidratos de carbono Péptidos
un predominio de anaerobios (sobre
Enzimas Glucohidrolasas Peptidasas
todo, Bacteroides) y en el nacido por
cesárea, además de anaerobios, hay Productos Ácidos grasos de cadena corta: Aminas
enterobacteriáceas y gram negativos. • Propiónico Amonio
En el lactante nacido por cesárea, se • Acético Fenoles
alcanza el nivel de Lactobacilos (LB) • Butírico Tioles…
del parto vaginal hacia los 10 días y Localización en el aparato Ciego Colon descendente
el nivel de Bifidobacterias (BF) hacia digestivo Colon ascendente
el mes. pH fecal Ácido Neutro
c) El tipo de lactancia: materna o ar-
tificial. En el niño que toma pecho Crecimiento de las bacterias Mayor Menor
y hacia los 6 días de vida, hay un
predominio de BF (B. infantis, B. longum,
B. breve…) y LB (L. acidophilus) en las sión de la flora anaeróbica y aumen- Funciones de la flora intestinal
deposiciones, con una proporción to de Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter y (Tabla I)
de 1.000:1 en relación con las ente- Pseudomonas. En el ciego y el colon derecho se produ-
robacteriáceas; mientras que, en los La composición de la flora del adul- ce sobre todo fermentación de hidratos de
lactados con fórmulas infantiles, hay to se alcanza hacia los 2 años y está carbono con producción de ácidos grasos
un predominio de éstas sobre las BF formada por gérmenes anaerobios y de cadena corta, lo que condiciona un pH
en una relación de 10:1. El niño con aerobios: ácido y un rápido crecimiento bacteriano.
lactancia artificial tiene un predomi- a) Anaerobios (100 a 1.000 veces más
nio de Bacteroides, Clostridium y Entero- que aerobios), géneros: Bacteroides,
bacteriaceae (la flora es más diversa y Bifidobacterium, Eubacterium, Clostridium, Metabólica
menos estable). Peptococcus, Peptostreptococcus y Ruminococ-
El lactante con LM exclusiva hasta los cus. Fermentación y putrefacción (Tabla II)
4 meses consigue tener un predo- b) Aerobios (anaerobios facultativos): La fermentación es producida sobre
minio de BF hasta 5 meses después Escherichia, Enterobacter, Enterococcus, Kleb- todo por las BFD y LB al actuar sobre
de iniciado el beikost; es decir, la siella, Lactobacillus, Proteus… residuos dietéticos no digeribles:
LM permite un predominio de BF La composición de la flora es estable • Polisacáridos (celulosa, hemicelulo-
incluso tras la introducción de la en un mismo individuo a lo largo de su sa, gomas,pectinas).
alimentación complementaria(5). vida y está influida por: • Oligosacáridos.
d) El pertenecer a un país desarrolla- • Factores fisiológicos: capa de mucus, • Azúcares no absorbidos.
do o en vías de desarrollo (la carga peristaltismo intestinal, velocidad • Alcohol.
ambiental), lo que explica la com- de recambio intestinal, actividad • Moco endógeno (mucinas, glico-
plejidad de la colonización gastro- enzimática endógena y alimenta- esfingolípidos…) producido en las
intestinal. ción, aunque ésta parece ser poco células epiteliales.
e) El empleo de antibióticos, como es importante. La fermentación se realiza por me-
el caso de neonatos en cuidados in- • Factores patológicos: diarrea aguda, dio de glicohidrolasas, enzimas de la
tensivos, en los que hay una supre- tratamiento con antibióticos… propia flora, que producen, como me-

448 PEDIATRÍA INTEGRAL


PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

tabolitos finales, ácidos grasos de cade- colesterol, redistribución del coles- de bifidobacterias se asocia con menor
na corta (AGCC): butírico, propiónico terol desde el plasma al hígado y, prevalencia de atopia.
y acético. por último, desconjugación de sales
Sin embargo, la putrefacción con- biliares en el colon por la acción de Interacciones entre las bacterias
siste en el metabolismo anaerobio de hidrolasas de las sales biliares, con intestinales y la inmunidad del
péptidos no absorbidos, tales como: la consiguiente disminución de la huésped
• Colágeno y elastina de fuentes die- absorción de éstas y su mayor ex- A nivel experimental, animales en
téticas. creción fecal, aumentando la síntesis ambiente libre de gérmenes intestinales
• Células epiteliales… de ácidos biliares de novo a partir del cuando se colonizan tienen:
La putrefacción por medio de pepti- colesterol. • Aumento de folículos linfoideos in-
dasas produce AGCC en menor medida • La mayor desconjugación de ácidos testinales.
y, sobre todo: aminas, amonio, fenoles, biliares, con la consiguiente menor • Aumento de linfocitos intraepitelia-
tioles e indoles. solubilización y absorción de lípidos les.
En el ciego y en el colon derecho, en el intestino. • Aumento de inmunogloblinas en la
se produce sobre todo fermentación lámina propia, lo que podría rela-
con producción de AGCC, con lo que Otras funciones metabólicas de los cionarse con la tolerancia oral.
el pH es ácido (5-6) y hay un rápido AGCC Por otra parte, actualmente, se acepta
crecimiento bacteriano. Sin embargo, en El butirato interviene en el metabo- que la interacción entre el tejido linfoide
el colon distal, el fenómeno dominan- lismo del epitelio intestinal, donde su- del intestino y la flora intestinal en la fase
te es la putrefacción, con lo que el pH pone una importante fuente energética precoz en la vida es crucial para el desa-
es neutro, de modo que hay un escaso (60-70%) del colonocito. El acetato se rrollo del sistema inmunoregulador.
crecimiento bacteriano. aprovecha por el tejido muscular y el
propionato en el hígado. Trófica
Síntesis de vitaminas La acidificación resultante favorece Los tres AGCC favorecen el creci-
El género Bifidobacterium favorece la el paso de amoníaco a amonio, con lo miento y diferenciación de células epi-
síntesis de: vitamina B6, B12, tiamina, que hay un aumento de la excreción teliales in vivo. Además, el butirato revier-
ácido fólico y ácido nicotínico, aunque fecal del mismo y descenso de la ure- te células de fenotipo neoplásico a no
no se sabe el grado de aprovechamiento mia. Asimismo, el pH ácido favorece que neoplásico in vitro, lo que ha servido de
de estas vitaminas. las sales biliares primarias no pasen a base para estudiar el papel preventivo
secundarias (implicadas en el cáncer sobre la colitis ulcerosa.
Absorción de calcio, hierro y magnesio de colon).
Los AGCC en el ciego favorecen la Probióticos y enfermedades
absorción de estos iones, debido a que Efecto protector del niño
el bajo pH produce un aumento de so- La flora intestinal tiene un efecto pro- Los probióticos han sido estudiados,
lubilidad y una mayor absorción por di- tector o barrera, relacionado con la per- sobre todo, en el contexto de enferme-
fusión pasiva (vía paracelular). Además, meabilidad intestinal y el riesgo de enfer- dades gastrointestinales (diarrea aguda,
las BFD y Clostridium producen fitasas que medad alérgica. diarrea asociada a antibióticos, entero-
logran la defosforilación del ácido fí- colitis necrotizante, enfermedad inflama-
tico de la fibra alimentaria de cereales toria intestinal, diarrea crónica inespecí-
y soja (hexafosfato de mioinositol), de El efecto barrera fica) o sistémicas, tales como: alergias o
modo que se evita la formación de car- Los AGCC condicionan un pH bajo, eccema atópico; por lo que, nos referi-
gas negativas, con lo que no se unen a con lo que se inhibe el desarrollo de remos, fundamentalmente, a los estudios
cationes como Ca, Fe o Zn y mejoran su gérmenes patógenos. Asimismo, in vitro, realizados en estos campos.
biodisponibilidad. las bacterias de la flora intestinal compi-
ten por sitios de anclaje en el borde en Diarrea aguda en el niño
Metabolismo lipídico cepillo con bacterias enteropatógenas,
La administración de probióticos consi-
Se produce un descenso de los ni- al tiempo que compiten por la biodis-
gue disminuir la duración de la diarrea 0,6
veles plasmáticos de colesterol por tres ponibilidad de nutrientes en los nichos
a 0,8 días. Con el empleo de Lactobacillus,
mecanismos: ecológicos y producen bacteriocinas, se reduce la frecuencia de las deposiciones
• El ácido propiónico generado dis- sustancias que inhiben el crecimiento de diarias en 1,6 al segundo día del trata-
minuye la expresión de enzimas li- bacterias patógenas. La barrera intestinal miento. La utilización precoz, en la fase de
pogénicas hepáticas, con lo que hay inmadura puede favorecer una transfe- rehidratación oral, parece más efectiva.
una menor síntesis de triglicéridos rencia aumentada de antígenos, lo que
y ácidos grasos. produce inflamación y el consiguiente
• El ácido acético disminuye la con- aumento de permeabilidad y riesgo de Prevención de diarrea aguda
centración del colesterol circulante enfermedad alérgica. En algunos estu- infecciosa
a través de varios mecanismos: in- dios clínicos, se ha demostrado que la Los resultados de ensayos clínicos
hibición de la síntesis hepática de flora microbiana con mayor porcentaje aleatorios (ECA) indican un modesto

PEDIATRÍA INTEGRAL 449


PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

beneficio al dar probióticos para pre- tempranamente en el curso de la en- 0,25-0,77); de modo que, con el trata-
venir las diarreas infecciosas en lactantes fermedad. miento de siete pacientes con probió-
y niños. La mayoría de estudios están Estos resultados, aun siendo esta- ticos, se prevendría un caso de DAA (el
realizados en guarderías o escuelas in- dísticamente significativos, sólo pre- número necesario para tratar (NNT) =
fantiles. Las cepas de probióticos más sentan una mejoría clínica discreta, 7, IC del 95% de 5-10). Dos ECAC ex-
empleados incluyen: Lactobacillus rham- quizás explicable por las característi- presamente examinaron el efecto de los
nosus (LGG), Lactobacillus casei, Strreptococc- cas tan variables de los estudios: de los probióticos sobre la diarrea por Clostri-
cus thermophilus o Lactobacillus reuteri, junto nueve trabajos analizados, ocho fueron dium difficile, pero sólo se halló una ten-
con leche o fórmula adaptada. El agente realizados en pacientes hospitalizados dencia no significativa de disminución
etiológico más frecuente es el Rotavirus. y el otro en niños hospitalizados y del riesgo en el grupo de tratamiento
Según el Comité de Nutrición de la Aca- ambulatorios. La dosis y la cepa del (RR 0,38, 95% del IC de 0,12-1,18).
demia Americana de Pediatría (AAP)(6), lactobacilos no fue la misma, en siete El análisis de subgrupos demostró que
probablemente es más efectivo el em- de ellos se empleó un solo lactobaci- la reducción del riesgo de DAA se aso-
pleo de la vacuna frente a Rotavirus que lo y en dos se usaron mezclas de dos ciaba con el empleo de: Lactobacillus GG
el uso de probióticos para prevenir las bacterias. Un trabajo se realizó con Lac- (2 ECAC, 307 participantes, RR 0,3, IC
diarreas en guarderías. tobacillus muertos y sólo uno fue multi- del 95% 0,15 a 0,6), S. boulardii (1 ECAC,
céntrico en varios países, en tanto que, 246 participantes, RR 0,2, IC del 95%
Tratamiento de la diarrea aguda de los restantes, dos se desarrollaron 0,07-0,6), o B. lactis junto con Str. ther-
infecciosa en países en vías de desarrollo y seis mophilus (1 ECAC, 157 participantes, RR
El impacto del tratamiento con pro- en países desarrollados. Por último, 0,5, IC del 95%, 0,3 a 0,95).
bióticos en la diarrea aguda infantil ha en todos se demostró una tendencia a Hay que señalar que, en los 6 ECAC,
sido analizada en dos metaanálisis. En el obtener mejores resultados con dosis el tipo de antibiótico (desde amoxi-
primero, se incluyen 18 ensayos clínicos de bacterias más altas. cilina a cefalosporinas) y el tipo de
con niños menores de 5 años, sin pa- Una revisión Cochrane(9) de 2010 proceso infeccioso (desde infecciones
tología crónica, que tienen una diarrea también indica el papel beneficioso de respiratorias superiores a sepsis y me-
aguda(7). Se demostraba que la admi- los probióticos en el tratamiento de la ningitis) no eran similares pero, al me-
nistración de probióticos (sobre todo, diarrea aguda infecciosa en el niño pero, nos, tres tipos de cepas parecieron ser
Lactobacillus) consigue disminuir 0,8 días sobre todo, en la gastroenteritis viral. útiles: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus
(0,6 a 1,1 días) la duración de la dia- LGG es el probiótico más efectivo y su GG y la combinación de Bacillus lactis
rrea. En subsecuentes análisis, limitados acción es dosis-dependiente, siendo más y Str. thermophilus. Los mecanismos de
a 9 de los 18 estudios, el diseño era en- útil si se emplea en la fase inicial de la acción no son bien conocidos, aunque
sayo clínico aleatorio cruzado (ECAC), diarrea, incluso en la fase de rehidra- se ha sugerido que el mecanismo de
también se demuestra una reducción de tación oral. protección de la levadura Sacharomyces
0,6 días (1 a 0,3 días). Rotavirus fue el bouladii en la diarrea inducida por Clos-
agente causal entre el 10 y 100% de los Diarrea asociada a antibióticos (DAA) tridium difficile se debería a la digestión
niños incluidos. Los probióticos pueden ser útiles para
proteolítica de las toxinas A y B de Clos-
Hay otro metaanálisis en el que prevenir la DAA pero no para el tratamiento
tridium por las proteasas secretadas por
se restringe el estudio a 9 ECAC que de la misma. la levadura.
emplean Lactobacillus en caso de diarrea En otro metaanálisis, se incluyen 5
aguda, de los que 7 están incluidos en el Debido a que el empleo de antibióti- de los 6 ECAC del anterior metaanáli-
anterior trabajo de revisión(8). Los niños cos es muy alto entre los niños, el hecho sis y otro más en el que se administra
son menores de 3 años en 8 de los 9 de que la asociación de un prebiótico Lactobacillus sporogens junto con fructo-
trabajos y Rotavirus es el agente causal fuera beneficiosa ha recibido mucha oligosacáridos. Los resultados finales
más frecuente. En 4 ECAC se emplea atención en la literatura pediátrica. son semejantes.
Lactobacillus GG, en 2 Lactobacillus reuteri La ingestión de probióticos, sobre Los autores de estos metaanálisis
y, en los restantes, Lactobacillus acidophilus todo de Saccharomyces boulardii y varias ce- correctamente advierten que, en la ma-
junto con Lactobacillus bulgaricus. Como pas de Lactobacillus en combinación con yoría de casos, la DAA es autolimitada
resumen, se demuestra una reducción antibióticos, reduce el riesgo de DAA, y que no se asocia con una morbilidad
en la duración de la diarrea en 0,7 días como se demuestra en dos metaanálisis significativa, por lo que es importante
[Intervalo de Confianza (IC) del 95%: de D’Souza y Cremonini. Sin embargo, identificar a poblaciones de pacientes
0,3-1,2 días] y se reduce la frecuencia estos trabajos se realizaron sobre todo que, probablemente, puedan experi-
de las deposiciones diarias en 1,6 al se- en adultos, por lo que sus conclusiones mentar la ventaja, clínicamente signifi-
gundo día del tratamiento (IC del 95%: podrían no ser aplicables a los niños. cativa, del empleo de probióticos.
0,7-2,6) en los participantes que toma- En un metaanálisis(10), sin embargo, Según el informe del Comité de
ron Lactobacillus comparados con aquellos se incluyeron 6 ECAC con un total de Nutrición de la AAP(6), los probióticos
que tomaron placebo. Los efectos bene- 766 niños. El tratamiento con probió- pueden emplearse para prevenir la DAA
ficiosos fueron más notables cuando el ticos redujo el riesgo de DAA en un pero no para el tratamiento de la mis-
tratamiento con probióticos se inició 16,6% (28,5% a 11,9%, RR 0,44, IC ma.

450 PEDIATRÍA INTEGRAL


PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

Enterocolitis necrotizante
Tabla III. Ensayos clínicos aleatorios realizados en recién nacidos de muy bajo peso al
A pesar de resultados prometedores nacimiento para valorar el riesgo de enterocolitis necrotizante tras la administración
con el empleo de probióticos en ensayos de probióticos
clínicos aleatorios, hay que ser prudentes
en su recomendación en la enterocolitis ne- Estudio Intervención Control Riesgo Diferencia
n/N (%) n/N (%) relativo de riesgo
crotizante dada la inmadurez inmunológica
y el escaso número de casos. Jerusalén (Bin-Nun) 1/72 (1,4) 10/73 (13,7) 0,10 0,12
Taiwan (Lin HC) 2/180 (1,1) 10/187 (5,3) 0,21 0,042
El intestino del recién nacido pre- Italia (Dani C) 4/295 (1,4) 8/290 (2,7) 0,52 0,013
término tiende a ser colonizado por
coliformes, enterococos y bacteroides.
Algunos autores han encontrado que Posteriormente, en una revisión embargo, una revisión basada en medi-
Bifidobacteria, habitualmente presente Cochrane(12) 2008 basada en 9 ECAC, cina basada en la evidencia indica que
en el intestino del neonato a término, es que incluyen estos 3 anteriores, se indi- se necesita hacer más ensayos con ma-
indetectable hasta la segunda semana y có que los prematuros con peso al naci- yor número de individuos. Finalmente,
predomina más allá de la cuarta semana. miento mayor de 1.000 gramos podrían los datos pediátricos en relación con la
Por ello, se ha intentado “normalizar” beneficiarse del empleo de suplemento enfermedad inflamatoria intestinal se
la flora intestinal con la administración de probióticos. Sin embargo, a pesar limitan a estudios con pocos casos(15).
profiláctica de “bacterias beneficiosas” de un nuevo meta-análisis en el que
que serían los probióticos. se sigue afirmando el papel preventivo Dermatitis atópica
Los tres ECAC con probióticos en de los probióticos(13), la AAP(6) señala Los resultados de los ensayos clínicos
neonatos de muy bajo peso al nacimien- que hay que ser más prudentes basán- aleatorios en los que se han usado probió-
to que más esperanza han dado a su em- dose en nuevos estudios(14) publicados ticos para prevenir la dermatitis atópica,
pleo son los indicados en la tabla III. posteriormente a la revisión Cochrane, aunque esperanzadores, son preliminares
En un ensayo clínico realizado en en los que no se demuestra una menor y necesitan confirmación. En el caso del
Israel (Bin-Nun y cols.), a neonatos con incidencia de enterocolitis necrotizante tratamiento, no han demostrado ser bene-
un peso al nacimiento menor de 1.500 y en el que parece haber mayor riesgo ficiosos.
gramos se les administró diariamente de sepsis.
un suplemento de una mezcla probióti- Como se indicó anteriormente, la
ca (Bifidobacteria infantis, Streptococcus thermo- Síndrome del intestino irritable secuencia de la colonización bacteriana
philus y Bifidobacteria bifidus) de 109 unida- En el síndrome del intestino irritable y
intestinal de los neonatos y lactantes es,
des formadoras de colonia o placebo. La en la enfermedad inflamatoria intestinal, el
probablemente, importante para el de-
incidencia de enterocolitis necrotizante empleo de probióticos tiene escasos efectos sarrollo de la respuesta inmune. El reco-
(ENC) se redujo en el grupo de estudio terapéuticos según los datos de los trabajos nocimiento por el sistema inmune de lo
(4% vs 16,4%; P = 0,03) y la ENC fue publicados. propio y de lo ajeno, así como el tipo de
menos severa en el grupo con suple- respuestas inflamatorias generadas más
mento de probióticos (criterios de Bell En un ECAC se administró Lactobacillus tarde en la vida están, probablemente,
2,3 ± 0,5 vs 1,3 ± 0,5; P = ,005). GG durante 6 semanas a 50 niños que afectadas por la alimentación del lac-
En otro ECAC (Lin HC, Taiwan), los cumplían los criterios de Roma para el tante y la adquisición de la población
niños del grupo de estudio tomaron síndrome del intestino irritable. Lacto- bacteriana comensal intestinal en la que
Infloran (Lactobacillus acidophilus y Bifido- bacillus GG no fue superior al placebo también influye la predisposición gené-
bacterium infantis) junto con leche materna en el tratamiento del dolor abdominal, tica. Durante el embarazo, el perfil de
frente al grupo control, que tomaba pe- aunque ayudó a disminuir la sensación respuesta inflamatoria de citocinas del
cho. La incidencia de ENC fue significa- de distensión abdominal. feto se desvía de la inmunidad celular
tivamente menor en el grupo de estudio mediada (linfocitos T-1 helper) hacia
respecto al control (2 de 180 vs 10 de Enfermedad inflamatoria intestinal la inmunidad humoral (tipo Th2), que
187). En ningún hemocultivo creció Se ha sentado la hipótesis de que es la inmunidad en la que se basa la
Lactobacillus o Bifidobacterium species. defectos en la función de barrera de la alergia en los primeros años de vida.
Finalmente, en un estudio multicén- mucosa intestinal podrían iniciar res- La hipótesis del riesgo de enfermedad
trico realizado en Italia, se suplementó puestas anormales inmunes en la enfer- alérgica, como resultado de la falta o
con Lactobacillus GG, 6 x 109 UFC/día en medad de Crohn y la colitis ulcerosa. En retraso en el eventual cambio desde la
neonatos con <33 semanas de gestación adultos, una preparación combinada de respuesta predominante Th2 hacia un
o 1.500 g de peso al nacimiento. El su- probióticos ha sido usada para mante- equilibrio en las respuestas Th2 y Th1,
plemento de Lactobacillus se dio una vez al ner la remisión en la colitis ulcerosa y es la base de la administración de pro-
día durante 50 días. Cuando se comparó prevenir el inicio de pouchitis. También, bióticos durante un periodo de tiempo
con el grupo control, hubo menos casos se ha sugerido que la modulación de la en el que la población natural de la flora
de ENC, pero sin diferencias estadística- flora intestinal puede ser útil en el trata- intestinal es productora de ácido lácti-
mente significativas. miento de la enfermedad de Crohn. Sin co; de modo que, podría equilibrar el

PEDIATRÍA INTEGRAL 451


PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

balance entre las repuestas Th1 y Th2. Tabla IV. Tipos de oligosacáridos alimentarios y procedencia de los mismos
Además, la microbiota del lactante ató-
pico tiene más bacterias Clostridium y me- Tipo de OS Fuente
nos Bifidobacterium, sobre todo en el niño Fructo-OS (FOS) (levanos e inulina) Achicoria, cebolla, ajo, alcachofa
alimentado con fórmula. Finalmente, la
Galacto-OS (GOS) Beta-GOS: leche
permeabilidad intestinal está aumentada
Alfa-GOS: legumbres
en pacientes alérgicos, y esto ayudaría al
paso de antígenos proteicos inductores Xilo-OS (XOS) Frutas, verduras, miel, leche
de alergia a partir de la dieta. Esto es Isomaltosoligosacáridos (IMOS) Salsa de soja, sake, miel
el primer paso de la llamada marcha
atópica. Los probióticos restaurarían la
permeabilidad normal intestinal, mejo- do extenso de suero y Bifidobacterium lactis formas suplementadas aportan mucho
rando el procesamiento de los antígenos Bb-12 o Lactobacillus GG comparados con mayor número de bacterias.
de la dieta. la misma fórmula sin probióticos (Iso- Por otro lado, las dosis investigadas
lauri E, 2000). Estos efectos se vieron en oscilan entre 1 millón y 300 billones de
Prevención de la dermatitis atópica probióticos viables y no en probióticos unidades formadoras de colonias diarias.
En cuanto a la eficacia preventiva inactivados por el calor. Los probióticos suelen administrarse en
de la dermatitis atópica, en un ECAC se Otro estudio doble ciego y contro- forma de polvo o cápsulas pero hay una
administró Lactobacillus GG prenatalmente lado con placebo demostró que una gran discrepancia en la literatura acerca
a madres con una historia familiar de combinación de L. rhamnosus 19070-2 y de las dosis apropiadas y la forma de
enfermedad atópica y, después del na- L. reuteri DSM 122460 ingerida durante administración en niños. Así, algunos
cimiento, durante 6 meses a sus hijos. 6 semanas por niños de entre 1 y 13 requieren refrigeración hasta su con-
Los resultados mostraron un significa- años de edad puede ser beneficiosa para sumo, otros necesitan ser tomados di-
tivo aumento de eccema atópico a los el tratamiento de la dermatitis atópica sueltos o mezclados con bebidas y otros
2 años en el grupo placebo (Kalliomaki (Roselfeldt V, 2003). Estos resultados deben tomarse con el estómago vacío
M, 2001). Los efectos inmunomodu- son esperanzadores, pero, tal como re- por ser sensibles al ácido gástrico; de
ladores de Lactobacillus rhamnosus GG han sume la revisión Cochrane 2008(17), los modo que, no se puede generalizar ni
sido demostrados también en leche probióticos no han demostrado todavía la forma de administrar, ni la dosis, ni
humana. En 62 parejas madre-hijo, se ser efectivos en el tratamiento del ecce- la duración, sino que hay que ajustarse
administró este prebiótico durante 4 ma atópico. a las condiciones exactas en las que se
semanas antes del parto y durante tres ha realizado un trabajo si queremos re-
meses con la lactancia materna, aumen- Otras enfermedades producir sus efectos.
tando el potencial inmuno-protector de Se siguen realizando estudios en
la leche humana, con una incremento relación con el empleo de probióticos Prebióticos en Pediatría
de TGFbeta2 en la leche de madres que en diversas enfermedades, tales como: Los únicos prebióticos de los que
tomaron suplemento (Kirjavainen P, infección por Helicobacter pylori (asociado se tiene suficiente conocimiento como
2002). Sin embargo, tal como concluye al tratamiento erradicador, lograría tasas para considerarlos como tales, por cum-
la revisión de la Cochrane(16), hay insu- de erradicación más elevadas), infección plir los requisitos apuntados al principio
ficiente evidencia para recomendar de sistémica en unidades de cuidados in- del tema, son los oligosacáridos.
forma rutinaria el empleo de probióti- tensivos (empleo de probióticos por Los oligosacáridos (OS) son hidra-
cos a las embarazadas o lactantes para nutrición enteral) o tratamiento del tos de carbono que contienen más de
prevenir las enfermedades alérgicas en cólico del lactante, cuyos resultados en 3 monómeros unidos por enlaces glu-
la infancia. Las posibles explicaciones el ámbito pediátrico son escasos para cosídicos. Aunque habitualmente, se
son: la variabilidad de susceptibilidad extraer conclusiones. consideran OS hasta 30 moléculas de
genética, las distintas cepas y dosis de monosacáridos y polisacáridos a par-
probióticos, así como el tipo de alimen- Evidencia de la seguridad de los tir de esa cifra, la diferencia entre OS
tación del niño. probióticos y polisacáridos no está estrictamente
Los ensayos clínicos no han reve- definida. Los OS están presentes en: le-
Tratamiento de la dermatitis atópica lado efectos mayores indeseables de che humana, frutas, vegetales y miel,
En ensayos clínicos, los probióticos los probióticos en individuos sanos y fundamentalmente. La fuente de los
parecen ser útiles para el tratamiento el consumo a largo plazo parece ser principales tipos de OS se muestra en
de varias condiciones relativas a la mar- seguro y bien tolerado; sin embargo, la tabla IV.
cha atópica. En 27 lactantes con eccema hay casos documentados de septicemia, Se emplean distintos OS según el
atópico y lactancia materna, se encontró neumonía y meningitis en neonatos y país de origen. Así, en la industria ali-
una significativa reducción del score de niños con inmunodepresión. Las formas mentaria de Europa y Estados Unidos,
gravedad y de la proteína eosinofílica seguras de bacterias probióticas parecen se utilizan fructanos tipo inulina, FOS
X en orina en los lactantes a los que se encontrarse en los alimentos fermenta- y GOS; mientras que, en Japón se em-
suplementó con fórmulas de hidroliza- dos, como el yogur o el kéfir; si bien, las plean isomalto-OS y xilo-OS extraídos

452 PEDIATRÍA INTEGRAL


PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

de plantas y sintetizados a partir de Los dos principales efectos demos- microbiana y fomente el crecimiento
lactosa o sacarosa. Los fructanos tipo trados de los OS de la LH son el antiin- de BF y LB y que reduzca el crecimiento
inulina y los FOS se obtienen a partir feccioso y el bifidogénico(19). de bacterias patógenas. En este senti-
de la cebolla, banana, trigo, puerro y, do, los OS de la LH son resistentes a
sobre todo, raíz de achicoria. El grado Efecto antiinfeccioso la digestión enzimática, alcanzando el
de polimerización de los fructanos tipo En estudios in vitro, se ha demostrado colon. Se eliminan por orina en un 1%
inulina es de 2 a 60, con una mayoría que los OS de la LH tienen una estruc- (se absorberían un 10%) y se eliminan
de 12 monómeros. tura semejante a la de los receptores por heces 10 veces más, debido a que
específicos hidrocarbonados de bac- hay glicanos que se producen por di-
Oligosacáridos en leche humana terias, toxinas y virus; de modo que, gestión de polisacáridos parcialmente
Los OS de la leche humana (LH) son actúan como receptores competitivos absorbidos.
hidratos de carbono que tienen lactosa en las células intestinales de superficie
en el extremo reductor y fucosa o áci- del huésped, previniendo la adhesión Prebióticos en fórmulas infantiles
do siálico en el extremo no reductor. La de patógenos. Se ha demostrado que los En la actualidad, no hay datos sufi-
mayoría de OS de la LH tienen de 3 a 8 OS-2 inhiben el enlace con ligandos de cientes para recomendar el uso rutinario
moléculas de los siguientes monosacári- células del huésped con: Campylobacter de probióticos y prebióticos en las fórmulas
dos: D-glucosa (Glc), D-galactosa (Gal), jejuni, Calicivirus, Enterotoxina ST de para lactantes.
N-acetilglucosamina (GlcNAc), L-fucosa E. coli, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
(Fuc) y ácido siálico (Sial). A partir de influenzae y Helicobacter pylori. En el informe del Comité de Nu-
la lactosa (extremo reductor), se añaden En un estudio de cohortes de niños trición de la ESPGHAN de 2004(20), se
residuos de Gal con un enlace ß1-6 o re- mexicanos, realizado en 93 niños que hacía referencia a tres ensayos clínicos
siduos GlcNAc unidos en enlace ß1-3 por tomaron lactancia materna hasta los 9 aleatorios (ECA) en los que se añadieron
medio de glucosil-transferasas. Las mo- meses, se calculó la incidencia de dia- suplementos de OS a fórmulas infanti-
léculas se van haciendo más complejas a rreas hasta los 2 años y se comparó con les. Estos tres estudios comprenden un
medida que se añaden residuos de Fuc o el contenido en OS de la LH. A los 1-5 total de 286 niños. En todos los casos,
lactosamina en diferentes posiciones. semanas de vida, el 75% de los OS fu- se empleó una mezcla de GOS (90%) y
Los OS de la LH pueden estar en cosilados en LH son OS-2 fucosilados. FOS (10%) y, en uno de ellos, se utilizó
forma libre o conjugados. Los OS libres Se demostró que hay una relación entre una concentración variable de 0,4, 0,8
son el tercer componente en importan- la incidencia de gastroenteritis por Cam- y 1 g de OS por 100 ml.
cia de la LH tras la lactosa y los lípidos. pylobacter, así como el total de diarreas Las principales conclusiones fue-
Los OS conjugados incluyen: glicopro- moderadas o severas y la baja concen- ron:
teínas, glicolípidos, glucosaminoglica- tración de OS-2. 1. Se produce un aumento de bifido-
nos y otros. Por otra parte, también se Si los OS-2 son importantes para bacterias (BFD) en heces.
diferencian los OS de la LH en neutros la prevención de infecciones entéri- 2. Este aumento de bifidobacterias es
(75-85%) y ácidos. cas y hay variaciones individuales en dosis-dependiente.
El contenido de OS libres en la LH la composición de LM según distintas 3. El aumento de Lactobacillus (LB) sólo
madura es de 9 a 12 g/L, llegando a partes del mundo, cabe preguntarse se demuestra en un estudio .
ser de 15 a 23 g/L en el calostro. No si ha habido una adaptación genética 4. No hay diferencias en el número de
hay diferencias importantes en cuanto a los receptores que convenía inhibir, niños con cultivo de heces positivo
a la edad gestacional. La caracterización actuando la adaptación a las infecciones a bacterias potencialmente patóge-
bioquímica mediante cromatografía ha como una fuerza selectiva de la evolu- nas (Bacteroides, Escherichia coli, Citrobacter,
permitido aislar alrededor de 130 OS ción humana. Enterobacter) en 2 estudios.
distintos en LH, del tipo Galacto-OS 5. Los tres estudios constatan heces
(GOS) y Fructo-OS (FOS). La concen- Efecto bifidogénico más blandas y una mayor frecuencia
tración total de OS disminuye a medida Los factores de la LH que favorecen diaria.
que avanza la lactancia, siendo al año el predominio de la flora bifidógena 6. El crecimiento es adecuado y en un
aproximadamente la mitad respecto de la son múltiples: lactoferrina, nucleótidos, trabajo se estudia el aminograma,
que hay en los primeros días de vida. menor concentración de proteínas y de evidenciando escasas diferencias con
Los OS neutros más importantes, fósforo, así como los propios OS. Los el del niño lactado al pecho.
según el enlace de fucosa que se realiza OS de la LH son bifidógenos debido a En resumen, no había diferencias
en la posición alfa 1-2 o alfa 1-3 son, que sirven como sustrato alimentario de en cuanto a seguridad y eficacia de las
básicamente, OS-2 y OS-3. las bifidobacterias (BFD) y lactobacilos fórmulas. El comité de Nutrición de la
(LB), fundamentalmente. ESPGHAN encontró dificultades para
Efectos de los OS de la LH Según el concepto clásico de Gibson poder afirmar que la adición de FOS y
y Roberfroid, para considerar a una sus- GOS a las fórmulas tenía un efecto bene-
Los OS de la leche humana tienen
tancia como prebiótico, se le exige que: ficioso. En todo caso, y según el Comité
efecto antiinfeccioso (probablemente selec-
no sea digestible, de modo que llegue Científico de la Comisión Europea(21) so-
tivo), bifidogénico e inmunomodulador.
al colon, que sea un sustrato de la flora bre alimentos, se concluyó que la canti-

PEDIATRÍA INTEGRAL 453


PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

dad máxima de prebióticos debe ser de Hay dos ECA realizados en lactantes Comité considera que la administración
0,8 g/dl en la fórmula reconstituida. sanos a los que se les añadió prebióticos de suplementos de la fórmula con pro-
en las papillas. En el primero (Moore N, bióticos y/o prebióticos es un impor-
Prebióticos en la prevención y 2003), a 56 lactantes de 4 a 12 meses tante campo de investigación y que este
tratamiento de enfermedades que habían sido nacidos a término, se tipo de estudios debe ser bien diseñado
pediátricas les añadió 0,75 g de FOS por ración, y, dado que la mayoría de los ensayos
Se han realizado pocos ECA para con una dosis diaria máxima de 3 gra- fueron financiados por las empresas, se-
evaluar los prebióticos en la prevención mos. El periodo de intervención fue de ría deseable que fuesen independientes,
o tratamiento específico de las enferme- 28 días. Entre las conclusiones más im- preferentemente financiados por orga-
dades de la infancia. portantes destaca la formación de heces nizaciones internacionales.
más blandas y frecuentes, pero no hay
Prevención y tratamiento de la alergia diferencias en el pH de las mismas. En el Simbióticos y prevención de la alergia
Una revisión Cochrane 2007(22) llegó otro estudio (Scholtens PA, 2006), a 25 En un ECA realizado en Finlandia(25),
a la conclusión de que existían pruebas lactantes de 4 a 6 meses se les ofrecieron se ha demostrado beneficio clínico, en
concluyentes para dar prebióticos para 1,5 gramos de la mezcla de GOS/FOS la prevención de enfermedades alérgi-
prevenir las enfermedades alérgicas en (9:1) durante 6 semanas. Se demostró cas, combinando prebióticos y probió-
los lactantes. Sin embargo, en 2008, Ars- el efecto bifidogénico al comprobar un ticos.
lanoglu y cols. publicaron un ECA con 2 mayor porcentaje de bifidobacterias, Un total de 1.223 mujeres embara-
años de seguimiento de 132 niños con aunque no un mayor número absoluto. zadas, identificadas como de riesgo de
riesgo de atopia, por antecedentes fami- No hubo diferencias en el pH ni en los tener hijos con atopia por la historia del
liares en los padres. Los niños tomaron AGCC, excepto el butirato. padre, fueron asignadas aleatoriamente
una fórmula parcialmente hidrolizada, En adolescentes se han realiza- para darles una mezcla de 4 cepas de
ya sea con una mezcla adicional de FOS do dos ECA en los que se ha añadido probióticos más GOS o placebo diaria-
y GOS o maltodextrina como placebo oligofructosa (OF) en la dieta con la mente, durante 2 a 4 semanas antes del
durante los primeros 6 meses de vida. finalidad de comprobar si mejoraba la parto. Tras el parto, sus hijos entonces
Los que recibieron la mezcla prebióti- absorción de calcio. En el primer estudio tomaron la misma mezcla de probió-
ca de FOS y GOS tuvieron una menor (Griffin,2002), se incluyeron a 59 niñas tico con GOS o el mismo placebo que
incidencia de enfermedad atópica. La de 11 a 14 años que tomaron un su- la madre. El tratamiento simbiótico no
incidencia acumulada de eccema atópi- plemento de 8 gramos de OF u OF con demostró efecto en la incidencia de
co, y sibilancias recurrentes, fue mayor inulina o placebo (sacarosa) durante 3 enfermedades alérgicas a los 2 años de
en el grupo placebo (un 27,9, 20,6 y semanas. Se demostró que el empleo de vida, pero tendió a reducir la incidencia
10,3%, respectivamente) que en el gru- la mezcla de inulina y OF mejoraba la de eccema y de eccema atópico.
po de intervención (13,6, 7,6 y 1,5%) absorción de calcio casi un 8%. En otro
(P = 0,05). En una revisión de 2010, trabajo ECAC (Van der Heuvel, 1999), a Función del pediatra de
Van der Aa y cols.(23) analizaron publi- 12 adolescentes varones de 14 a 16 años Atención Primaria
caciones relevantes hasta la fecha y la se les suplementó la dieta con 15 gra- A la luz de los conocimientos actua-
conclusión era que no existe actualmen- mos de OF durante 9 días, demostrando les y según las recomendaciones de la
te evidencia suficiente para apoyar el uso asimismo un incremento medio de la AAP(6) y de la ESPGHAN(24) basadas en
de probióticos, prebióticos o simbióticos absorción del calcio de un 10%. ECA, se pueden concluir las siguientes
para la prevención o tratamiento de la afirmaciones de aspecto práctico para el
dermatitis alérgica en los niños. Simbióticos pediatra de Atención Primaria:
Según el comité de Nutrición de la 1. La leche materna, con grandes can-
AAP(6), se necesitan estudios con fór- Simbióticos en fórmulas infantiles tidades de prebióticos (oligosacá-
mulas no hidrolizadas o parcialmente En un reciente informe del Comi- ridos), es la alimentación preferi-
hidrolizadas en lactantes antes de po- té de Nutrición de la ESPGHAN(24), se da para los lactantes menores de 6
der hacer recomendaciones para el uso hace eco de que cada vez más las fór- meses. Los niños lactados al pecho
de prebióticos en los lactantes y niños mulas infantiles son suplementadas con tienen una flora intestinal bifidogé-
pequeños para prevenir la enfermedad probióticos, prebióticos o simbióticos nica.
atópica. a pesar de las incertidumbres sobre su 2. Hay evidencias de que, en niños sa-
eficacia. Tras revisar sistemáticamente nos, el empleo de probióticos pue-
Otros trastornos las evidencias publicadas, éstas sugieren de:
que la administración de los productos • Reducir la duración de la dia-
Los prebióticos en la alimentación
evaluados no plantea problemas de se- rrea aguda vírica en un día (tra-
complementaria tienen escasas repercu-
guridad en relación con el crecimiento y tamiento).
siones beneficiosas, salvo el cambio en
los efectos adversos. Sin embargo, en la • Prevenir la diarrea asociada a
el número y consistencia de las heces. La
actualidad, no hay datos suficientes para antibióticos (prevención).
suplementación en la adolescencia parece
aumentar la absorción de calcio.
recomendar el uso rutinario de probió- 3. Hay estudios que indican un be-
ticos y prebióticos en las fórmulas. El neficio, pero que no permiten aún

454 PEDIATRÍA INTEGRAL


PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

recomendar de forma rutinaria el acute infectious diarrhea in children: a en: http://ec.europa.eu/food/fs/sc/scf/


empleo de los probióticos en: meta-analysis. Pediatrics. 2002; 109: 67. out199_en.pdf.
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• La prevención de la dermatitis 10.** Szajewska H, Ruszczyníski M, Radzikows- 23.** van der Aa LB, Heymans HS, van Aalde-
atópica. ki A. Probiotics in the prevention of anti- ren WM, Sprikkelman AB. Probiotics and
4. No hay evidencia para recomendar biotic-associated diarrhea in children: a prebiotics in atopic dermatitis: review of
probióticos para: meta-analysis of randomized controlled the theoretical background and clinical
• Prevenir la diarrea aguda. trials. J Pediatr. 2006; 149: 367-72. evidence. Pediatr Allergy Immunol. 2010;
• Tratar la diarrea asociada a anti- 11.** Johnston BC, Supina AL, Vohra S. Probio- 21: e355-67.
tics for pediatric antibiotic-associated 24.*** Braegger C, Chmielewska A, Decsi T,
bióticos, la dermatitis atópica, el diarrhea: a meta-analysis of randomized Kolacek S, Mihatsch W, Moreno L, et
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5. En la actualidad, no hay datos sufi- 12. Alfaleh K, Bassler D. Probiotics for pre- probiotics and/or prebiotics: a systematic
cientes para recomendar el uso ru- vention of necrotizing enterocolitis in review and comment by the ESPGHAN
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13. Deshpande G, Rao S, Patole S, Bulsara M. 25.* Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T, et al.
6. Los prebióticos en la alimentación
Updated meta-analysis of probiotics for Probiotics and prebiotic galacto-oligo-
complementaria tienen escasas re- preventing necrotizing enterocolitis in saccharides in the prevention of allergic
percusiones beneficiosas, salvo el preterm neonates. Pediatrics. 2010; 125: diseases: a randomized, double-blind,
cambio en el número y consistencia 921-30. placebo-controlled trial. J Allergy Clin
de las heces. 14. Lin HC, Hsu CH, Chen HL, et al. Oral pro- Immunol. 2007; 119: 192-8.
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15. Miele E, Pascarella F, Giannetti E, Qua- 512-9.
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American Academy of Pediatrics Section on – Braegger C, Chmielewska A, Decsi T,
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Christakis DA. Lactobacillus therapy for European Commission; 2003. Disponible la alimentación infantil.

PEDIATRÍA INTEGRAL 455


Dislipemias

M.J. Torregrosa Bertet, E. de Frutos Gallego*


CAP La Mina. Sant Adrià del Besós, Barcelona.
*CAP Lluís Sayé. Raval Nord. Barcelona

Resumen Abstract
La arteriosclerosis, un proceso degenerativo Atherosclerosis is a degenerative condition of the blood
que se produce por el depósito de lípidos en los vessels that begins in childhood. A genetic tendency,
vasos sanguíneos, comienza en la infancia y es el family aggregation of cholesterol levels and risk factors
responsable de la Enfermedad Cardiovascular (ECV). are observed in its development.
En su desarrollo, se observa una tendencia genética, Positive changes in life style may stop and even
agregación familiar de los niveles de colesterol y de los improve already established lesions.
factores de riesgo. Primary prevention, aimed at all the population, is
La prevención primaria dirigida a toda la población, the best strategy to prevent cardiovascular disease.
es la mejor estrategia para prevenir la ECV. El cribado Selective screening of children with risk factors like
selectivo de los niños con factores de riesgo, como: obesity, arterial hypertension, diabetes mellitus type I
obesidad, hipertensión arterial (HTA) o enfermedades and II, Kawasaki disease, will identify their treatment
asociadas a ECV (diabetes mellitus tipos 1 y 2 y and make their follow-up possible.
enfermedad de Kawasaki), identificará y hará posible su The Dyslipidemias give rise to a series of disorders both
tratamiento y su seguimiento. Cambios positivos en el due to excess as well as deficit of the lipids profile. In
estilo de vida, sobre todo una alimentación equilibrada, the case of hyperlipidemias, a cardiovascular risk factor,
pueden detener e incluso pueden conducir a una we must keep in mind the primary causes but also rule
regresión de las lesiones ya instauradas. out secondary ones.
Las dislipemias dan lugar a una serie de trastornos Symptoms do no usually occur in the pediatric
tanto por exceso como por defecto del perfil lipídico. age. They are generally diagnosed due to a causal
En el caso de las hiperlipidemias, factores de riesgo finding in a blood analysis, or the detection of family
cardiovascular, tendremos presentes las primarias, pero cardiovascular risk factors.
siempre descartando las causas secundarias. Treatment is always aimed at decreasing the risk factors
No suelen dar sintomatología en la edad pediátrica y, and healthy life styles. Low fat diet and drug treatment
generalmente, se diagnostican por un hallazgo casual will be recommended.
en una analítica sanguínea o por detección de factores
de riesgo CV familiares.
El tratamiento está siempre dirigido a la disminución
de los factores de riesgo y estilos de vida saludables.
Se aconsejará una dieta baja en grasas y un tratamiento
farmacológico, que tendrá que ser supervisado en una
unidad de lípidos especializada pediátrica.

Palabras clave: Aterosclerosis; Enfermedad cardiovascular (ECV); Dislipemia; Hipercolestorolemia;


Hiperlipidemia.
Key words: Atherosclerosis; Cardiovascular disease; Dyslipemia; Hypercholesterolemia; Hyperlipidemia.

Pediatr Integral 2011; XV(5): 456-467

456 PEDIATRÍA INTEGRAL


DISLIPEMIAS

Introducción Tabla I. Clasificación y propiedades de las diferentes apoproteínas (Fuente: M. Moya)


La enfermedad cardiovascular es un
proceso multifactorial que se inicia en la Apo A-1 Cofactor de la lecitín colesterol aciltransferasa (LCAT)
infancia como consecuencia del depósito Apo A-II Inhibe la lipasa hepática e hidrólisis de VLDL
de lípidos en los vasos sanguíneos. La es- Apo A-IV Activa LCAT
tabilización e incluso la regresión del pro- Apo B100 Secreción de triglicéridos del hígado: unión al receptor LDL
ceso se puede alcanzar adoptando estilos Apo B-48 Secreción de triglicéridos del intestino
de vida saludables. Apo C-I Inhibe Apo E
Apo C-II Cofactor de lipoproteín lipasa (LPL)

E l colesterol y los triglicéridos son


lípidos insolubles en agua que
circulan en sangre unidos a pro-
teínas formando unas macromolécu-
las llamadas lipoproteínas. Sus niveles
Apo
Apo
Apo
C-III 0-2
D
E
Inhibe la activación Apo C-II cofactor de LPL
Transporte reverso de colesterol
Facilita la captación de quilomicrones residuales (IDL)

plasmáticos vienen determinados, fun- teínas), con las que forman macromo- VLDLc-residuales (ILDc) aumentan
damentalmente, por factores genéticos y léculas denominadas lipoproteínas. En de densidad y se transforman en
dietéticos. Las dislipemias o dislipopro- el plasma humano, se encuentran los IDLc, LDLc, o HDLc (Fig. 1).
teinemias enmarcan una serie de tras- siguientes lípidos:
tornos caracterizados por alteraciones • Triglicéridos (TG). Factores de riesgo
de los valores de los lípidos sanguíneos: • Colesterol total (CT).
La ECV, derivada del proceso ateroscle-
triglicéridos, colesterol, lipoproteínas o Lipoproteínas: rótico, es una entidad multifactorial, en
apolipoproteínas. • HDLc (lipoproteínas alta densi- la que intervienen una serie de factores
Su importancia radica en la capaci- dad). de riesgo, unos modificables y otros no.
dad de producir placas de ateroma en • LDLc (lipoproteínas baja densi- Existen factores de riesgo independientes
los vasos sanguíneos, sustrato base de la dad). que pueden ser utilizados en el diagnóstico
enfermedad cardiovascular (ECV) pre- • IDLc (lipoproteínas densidad inter- y seguimiento de la enfermedad(3,4).
coz, causante de la mitad de las muer- media).
tes por enfermedades no transmisibles • VLDLc (lipoproteínas muy baja den- 1. Riesgos no modificables: edad, sexo,
a nivel mundial. sidad). condición familiar e historia perso-
La aterosclerosis es un proceso de- • Quilomicrones. nal.
generativo de los vasos sanguíneos que Apolipoproteínas (Apo): la clasi- 2. Riesgos modificables: fisiológicos,
se inicia en la infancia, con el depósito ficación y propiedades de las diferen- culturales, hábitos alimentarios, es-
de lipoproteínas y células inflamatorias tes apoproteínas se encuentran en la tilos de vida, patrones de conducta,
en la pared arterial y la formación de tabla I. estructuras sociales y factores am-
estrías grasas(1). Los cambios vasculares, bientales.
cuando están instaurados, suelen ser Metabolismo de las lipoproteínas Historia familiar: antecedentes familia-
leves y pueden minimizarse e incluso • Vía exógena: las grasas que provie- res de obesidad, hipertensión, dislipe-
haber una regresión si se adoptan esti- nen de la alimentación se hidrolizan mias, diabetes, tabaquismo y enferme-
los de vida saludables, siendo los prin- en el intestino formando triglicéri- dades cardiovasculares antes de los 55
cipales: la alimentación equilibrada y dos y ésteres de colesterol. Combi- años en hombres y 65 años en mujeres.
el ejercicio físico(2). Este proceso puede nadas con Apo A y Apo B 48 forman Hay estudios que objetivan que la histo-
acelerarse ante la presencia de factores quilomicrones, que se excretan al ria familiar no identifica siempre valores
de riesgo (FR), como la obesidad e hi- torrente circulatorio y, mediante la altos de LDLc en los niños.
pertensión arterial (HTA) o enferme- acción de la lipoproteinlipasa (LPL), Estilo de vida:
dades asociadas a ECV, como diabetes se depositan en tejido adiposo y • Tabaco: constituye un riesgo impor-
mellitus tipo 1 y 2 y enfermedad de músculo. Asimismo, pierden Apo tante, constatándose en los fumado-
Kawasaki. A y Apo C, que pasan a las HDLc. res cifras elevadas de LDLc y VLDLc
Los quilomicrones remanentes son y disminuidas de HDLc.
Metabolismo lipídico captados por los receptores de Apo • Obesidad: estudios longitudinales
En el metabolismo lipídico interviene la
E hepáticos y son degradados en los demuestran un “tracking” o cana-
vía exógena, mediante las grasas ingeridas liposomas. lización de obesidad, hipercoles-
en la alimentación, y la síntesis endógena, • Vía endógena: el colesterol y los TG terolemia e hipertensión desde la
condicionada en gran parte por factores del plasma son transportados por infancia a la edad adulta, así como
genéticos. las VLDLc y por un procedimien- que, en obesos, la agrupación de
to similar al de los quilomicrones, factores de riesgo suelen iniciarse
El colesterol y los triglicéridos son liberan ácidos grasos al tejido adi- en la adolescencia.
insolubles en agua y, para circular por poso y al músculo. A medida que • Hábitos alimentarios: la dieta es el
el plasma, se unen a proteínas (apopro- van liberando lípidos, las moléculas principal factor ambiental y, por lo

PEDIATRÍA INTEGRAL 457


DISLIPEMIAS

con producción de LDLc y coleste-


Vía endógena rol oxidado. También, estimula la
formación de complejos Lp(a)+
Hígado LDLc fibrina con mayor riesgo trombó-
tico.
• Lipoproteína (a) [Lp(a)]: valores
elevados están considerados como
B100 un factor de riesgo para el infarto
VDLDc ILDc
E
cardíaco agudo en personas jóve-
nes. Sus valores permanecen esta-
bles a lo largo de toda la vida y
LPLc HDLc no se modifican con la dieta. Se
consideran valores significativos
> de 30 mg/dl (valores mayores
Tejido adiposo Músculo de 50 mg/dl duplican y triplican
el riesgo). Podrían ser útiles para
la valoración de riesgo futuro en
Vía exógena niños con antecedentes familiares
positivos.
Ácidos biliares • Apolipoproteína E: se ha observa-
Alimentos Hígado
Colesterol
do una asociación entre el genotipo
E4, bajo peso al nacimiento y perfil
AI lipídico alterado; por lo que, podría
Intestino B48 HDLc considerarse esta asociación un fac-
CT-TG AII tor de riesgo de posible desarrollo
AIV
E futuro de ECV.
AI • Fibrinógeno: presenta una gran va-
C
riabilidad individual, aumenta con
B48
Quilomicrones LPL Quilomicrones
la edad y en asociación con los fac-
CII remanentes tores de riesgo clásicos (tabaco, al-
IDLc cohol, obesidad, HTA y diabetes). Su
E aumento se asocia con elevaciones
de LDLc, Lp(a), TG y homocisteína,
Tejido adiposo Músculo
y disminución de HDLc. Se correla-
ciona negativamente con el ejercicio
físico.
Figura 1. • Proteína C reactiva: hay evidencia de
asociación entre PCR, IMC y presión
arterial sistólica. Se relaciona con la
tanto, modificable. Poblaciones con • Actividad física: el sedentarismo inflamación de la íntima media de
ingesta elevada de ácidos grasos sa- condiciona una disminución del la carótida; por lo que, parece que
turados, ácidos grasos oxidados, gasto energético, con un aumento una PCR aumentada puede predecir
ácidos grasos trans y colesterol, de la obesidad infantil y alteración la ECV años más tarde.
presentan un mayor riesgo atero- del patrón lipídico. El consumo
génico. Parece que existe una va- excesivo de TV va ligado a hábitos Definición de dislipemia
riabilidad en la respuesta a la dieta poco saludables, alimentación no Alteración del perfil lípidico plasmático
según diferente procesamiento del equilibrada y exceso de comida que puede expresarse por exceso o defecto
colesterol dietético, que depende- rápida y “snacks”, así como a se- de las grasas circulantes.
ría de factores genéticos, ambien- dentarismo.
tales y familiares. La influencia de Se considera hiperlipemia cuando
los diferentes principios inmedia- Factores de riesgo independientes los valores de CT, LDLc o triglicéridos
tos alimentarios en el perfil lipídi- Son marcadores inflamatorios que son superiores al percentil 95 (p95)
co se encuentra especificado en la parecen desempeñar un papel impor- para edad y sexo o los valores de las
tabla II. tante en el desarrollo de la aterosclerosis. (HDLc) por debajo del percentil 5
• Medicamentos: los anticonceptivos Entre ellos se encuentran: (p5).
orales pueden aumentar los valores • Homocisteína: su aumento provoca Además de las cifras de normalidad,
de triglicéridos y de VLDLc. Los es- un “estrés oxidativo” que actúa di- existen diferentes rangos de concentra-
trógenos pueden aumentar HDLc. rectamente en el endotelio vascular ciones de lípidos plasmáticos y lipopro-

458 PEDIATRÍA INTEGRAL


DISLIPEMIAS

Tabla II. Influencia de la alimentación en el perfil lipídico

Principios inmediatos Perfil lipídico Fuente principal Aporte recomendado


% calorías totales
Ácidos grasos saturados ↑ CT Mantequilla 10%
↑ LDLc Aceite de coco y palma
Grasas animales
Manteca de cacao
Cacahuete

Ácidos grasos polinsaturados 6-8%


W6 (ác. linoleico) ↓ CT, LDLc, VLDLc Aceites de semillas:
soja, girasol, maíz, uva
W3 (ác. linolénico) ↓ CT, LDLc, VLDLc Aceites vegetales
↓ Triglicéridos Espinacas
Leguminosas
Pescado

Ácidos grasos monoinsaturados ↓ CT, LDLc y ApoB Mantequilla 10%


(ác. oleico) ↓ Triglicéridos Pescado
↑ HDLc Buey
Aceite de oliva, aceitunas, aguacate
Frutos secos
Carne, leche y derivados lácteos

Ácidos grasos trans ↑ CT, LDLc Grasas hidrogenadas: pan, galletas, < 2%
(ác. elaídico) ↓ HDLc patatas fritas, precocinados

Colesterol ↑ CT, LDLc Yema de huevo 300 mg/día


Carne roja Niños: 100 mg/100 calorías
Piel de ave
Leche entera y derivados

Hidratos de carbono ↑ VLDLc Alimentos precocinados


absorción rápida ↑ Triglicéridos
↓ HDLc

Fibra ↓ CT, LDLc Verduras, fruta, legumbres, cereales

teínas definidos como: aceptable, límite Hiperlipidemias res de la concentración plasmática de


y patológico (Tabla III). Las más frecuentes son las que se las LDLc. Las formas heterocigóticas
nombran en la tabla IV. tienen un alelo normal y otro mutante,
Clasificación de las dislipemias siendo capaces de captar las LDLc a un
Hipercolesterolemia familiar (HCF) ritmo aproximadamente la mitad del
Las hiperlipidemias y las hipolipidemias
son una serie de enfermedades hereditarias
Es la dislipemia de transmisión au- normal. Se han identificado unas 200
en las que existe exceso o defecto de las
tosómica dominante más frecuente. Su mutaciones diferentes a nivel del locus
grasas circulantes en las cuales, además
incidencia es de 1:500 en las formas del receptor LDL.
del diagnóstico clínico, es importante hacer
heterocigóticas y de 1:1.000.000 para Las diferentes manifestaciones clíni-
el diagnóstico diferencial con las dislipe- las homocigóticas. El defecto básico ra- cas vendrán condicionadas según exista
mias secundarias. dica en una mutación del gen específico un mayor o menor número de recep-
del receptor para las LDLc plasmáticas, tores LDLc; a menor número, mayor
Es importante el diagnóstico precoz, localizado en el brazo corto del cromo- afectación clínica y peor respuesta al
ya que, la mayoría no dan sintomato- soma 19, que impedirá internalizar el tratamiento.
logía clínica en la infancia y las fases colesterol en la célula, con aumento de
previas a la producción del ateroma los niveles plasmáticos y subsiguiente Perfil lipídico
pueden ser reversibles; de ahí, el interés probabilidad de generar ECV a medio/ • Forma heterocigótica: CT entre 300-
de las medidas preventivas en la edad largo plazo. 400 mg/dl, LDLc del paciente y uno
pediátrica y su detección para instaurar Los receptores LDLc normalmente de sus progenitores aproximada-
tratamiento precoz(5). actúan como moduladores y regulado- mente ≥ 150 y 170 mg/dl, respec-

PEDIATRÍA INTEGRAL 459


DISLIPEMIAS

Tabla III. Concentraciones plasmáticas (mg/dl) de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas en niños y adolescentes

Edad (años) Triglicéridos (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) LDL c (mg/dl) HDLc (mg/dl)
Media (p5-p95) Media (p5-p95) Media (p5-p95) Media (p5-p95)
1-4
Niños 56 (29-99) 155 (114-203)
Niñas 64 (34-112) 156 (112-200)

5-9
Niños 52 (28-85) 155 (125-189) 93 (63-129) 56 (38-74)
Niñas 64 (32-126) 164 (131-197) 100 (68-140) 53 (36-73)

10-14
Niños 63 (33-111) 160 (124-202) 97 (64-132) 55 (37-74)
Niñas 72 (39-120) 160 (125-205) 97 (68-136) 52 (37-70)

15-19
Niños 78 (38-143) 153 (118-191) 94 (62-130) 46 (30-63)
Niñas 73 (36-126) 159 (118-207) 96 (59-137) 52 (35-74)

Categoría Edad Aceptable Borderline Inaceptable


CT < 170 170-199 ≥ 200
LDLc < 110 110-129 ≥ 130
ApoB < 90 90-109 ≥ 110
Triglicéridos 0-9 < 75 75-99 ≥ 100
10-19 < 90 90-129 ≥ 130
HDLc > 45 35-45 < 35
ApoA-1 > 120 110-120 < 120

CT: colesterol total; LDLc: colesterol LDL; HDLc: colesterol HDL.


Fuente: Evaluation and management of hyperlipidemia in children and adolescents. Lughetti L, et al. Curr Opin Pediatr. 2010.

tivamente (> P98), y otro familiar mias primarias. En su etiología, parece estas alteraciones en algún familiar re-
de segundo grado (tíos, abuelos) estar involucrada una herencia multifac- fuerza el diagnóstico.
con CT > 300 y/o antecedentes de torial. Clínicamente, se caracteriza como
ángor o infarto de miocardio. TG una forma más leve a la HF heterocigó- Hiperquilomicronemia por déficit de
normales. tica, con cifras de LDLc más bajas (so- lipoproteín lipasa o de Apo CII
• Forma homocigótica: CT entre 650- bre ≤ 130 mg/dl) y agregación familiar Enfermedad autosómica recesiva. La
1.200 mg/dl, LDLc 160-300 mg/dl (padres y hermanos con características lipoproteín lipasa precisa de la Apo CII
(4 a 6 veces el valor normal). HDLc similares). para la hidrólisis de los trialcilgliceroles,
ligeramente bajo. TG normales. si alguna de las dos no es funcionante,
Mediante técnicas específicas de Déficit familiar de Apo B 100 se produce un aumento de los quilo-
ultrasonografía de la arteria carótida, Autosómica dominante. Debida a micrones y, por lo tanto, un incremen-
en niños con HCF, se ha observado un mutaciones en la proteína de las par- to plasmático de los triglicéridos y del
aumento de espesor de la capa íntima y tículas LDLc que impiden su reconoci- colesterol. Clínicamente, se caracteriza
presencia de arteriosclerosis a partir de miento por el receptor LDLc. El cuadro por la presencia de dolor abdominal
los 4 años de edad. También, se ha valo- clínico y el tratamiento son idénticos al recurrente ya presente en la infancia,
rado la elasticidad de la arteria carótida de HF y el diagnóstico se efectúa con el acompañado de hepatoesplenomegalia.
común, considerando que una dismi- análisis molecular (ADN). En el laboratorio, aparecen cifras de tri-
nución puede ser un factor predictivo glicéridos de 1.000-8.000 mg/dl, con
de riesgo CV en la edad adulta. Hipertrigliceridemia familiar suero de aspecto lechoso y aumento del
Autosómica dominante. Clínicamen- colesterol total.
Hipercolesterolemia poligénica te, suele detectarse a través de un análisis
Es una entidad presente en un 4-5% rutinario, apareciendo cifras altas de TG Disbetalipoproteinemia familiar
de la población general, representando (entre 100-1.000 mg/dl), con aumen- Autosómica recesiva. En la edad pe-
un 85% de todas las hipercolesterole- tos moderados de CT. La presencia de diátrica, puede manifestarse si concurre

460 PEDIATRÍA INTEGRAL


DISLIPEMIAS

Tabla IVa. Clasificación de las hiperlipidemias según Fredrickson (1967)


• Antecedentes familiares no disponi-
bles, sobre todo si presentan otros
Lípidos Lipoproteínas Fenotipo Frecuencia factores de riesgo.
Triglicéridos Quilomicrones I Rara • Niños con sobrepeso u obesidad.
Colesterol LDLc IIa Frecuente • Asociación de otros factores de ries-
Colesterol y triglicéridos LDLc + VLDLc IIb Poco frecuente go: hábito tabáquico, HTA, obesidad
Colesterol + triglicéridos IDLc III Excepcional (IMC >P95), diabetes mellitus o se-
Triglicéridos VLDLc IV Poco frecuente dentarismo.
Colesterol + triglicéridos VLDLc + quilomicrones V Excepcional • Antecedentes personales de en-
fermedad renal crónica, trasplante
cardiaco, enfermedad de Kawasaki,
Tabla IVb. Clasificación genética de las hiperlipidemias
enfermedad inflamatoria crónica,
Alteraciones Prevalencia supervivientes de cáncer infantil y
estimada algún tipo de cardiopatía congéni-
MONOGÉNICAS ta.
Mutaciones de las Mutaciones de la Apo A-I 1:1.000.000 La actuación diagnóstica dependerá
apolipoproteínas Déficit familiar de Apo B-100 ¿? de la razón por la que se hace el cri-
Déficit familiar de Apo C-II 1:1.000.000 bado:
Disbetalipoproteinemia (E2/E2) 1: 10-100.000 • Si padres con colesterol ≥240 mg/
dl. Estudio inicial: CT.
Mutaciones del 1:50 • Si hay antecedentes familiares de
receptor LDL (HF) 1:1.000.000 enfermedad cardiovascular precoz.
Mutaciones de Déficit familiar de LPL <1:10.000 Estudio inicial: lipoproteínas (LDLc,
enzimas Déficit familiar de HL ¿? HDLc).
Déficit familiar de LCAT 1:1.000.000
Aproximación diagnóstica
POLIGÉNICAS ¿? Hipertriglicerinemia familiar 1:500
En el estudio inicial, se realizará un
Hipercolesterolemia poligénica familiar ¿?
diagnóstico diferencial con las hiperli-
Hiperlipidemia familiar combinada 1:300
pemias secundarias: atresia congénita de
las vías biliares (primer año de vida),
con otras patologías, como diabetes u sintomatología neurológica. En la tabla diabetes, síndrome nefrótico, hipoti-
obesidad. Los valores analíticos son muy V, encontramos las características más roidismo, glucogenosis, hepatitis, lupus
variables, con cifras de CT de 300-1.000 frecuentes de estas entidades. eritematoso, anorexia, aporte excesivo
mg/dl y TG de 400 a 800 mg/dl. de lípidos, obesidad, ingesta de alco-
Cribado de dislipemias hol, fármacos (anticonceptivos, ácido
Hiperlipemia familiar combinada
No hay evidencia suficiente para rea-
retinoico 13-cis, esteroides, tiazidas,
Herencia autonómica dominante lizar un cribaje universal de dislipemias
antirretrovirales, etc.)(6,7).
con expresión incompleta en la infancia. en la edad pediátrica. Se hará un cribaje Para orientar el diagnóstico se efec-
La sintomatología clínica suele manifes- selectivo con el fin de identificar y tratar tuará:
tarse a partir de la pubertad. El patrón a los niños de alto riesgo de presentar en- 1. Historia familiar completa. An-
lipídico es variable según su presenta- fermedad coronaria en la vida adulta (nivel tecedentes familiares de primer y
ción: fenotipo IIa (aumento aislado de de evidencia II). segundo grado de: ECV, dislipemias
colesterol), fenotipo IV (aumento aisla- familiares, arteriosclerosis, presencia
do de triglicéridos) o IIb (aumento de Se aconseja un cribado selectivo a de xantelasmas, arco corneal, obesi-
ambos). También, puede encontrase este partir de los 2 años de edad a niños dad o HTA.
patrón en familiares de primer grado. con: 2. Historia personal. Antecedentes de
• Antecedentes familiares documen- riesgo: HTA, obesidad, hábito tabá-
Hipolipemias tados (padres o abuelos) de enfer- quico, alcohol (adolescentes), estilos
Pueden afectar a la lipoproteína medad cardiovascular precoz (< de de vida, tipo de alimentación (cua-
HDLc y, aunque los valores altos de las 55 años), incluyendo arterioscle- litativa, cuantitativa), práctica de
mismas son protectores de cardiopatía rosis coronaria diagnosticada por ejercicio físico (número de horas de
isquémica, niveles bajos no implican el arteriografía, angioplastia o by-pass actividad física) y sedentarismo (ho-
mismo riesgo. coronario, infarto agudo de miocar- ras de televisión y videojuegos).
Otro grupo está formado por alte- dio, angor, vasculopatía periférica, 3. Exploración física completa. Valo-
raciones combinadas, como bloqueos enfermedad cerebrovascular y muer- ración de IMC, TA, presencia de xan-
en el transporte intestinal de lípidos o te súbita. telasmas, xantomas y arco corneal,
alteraciones en la síntesis del coleste- • Padres con colesterol aumentado exploración CV, tiroidea y fondo de
rol, que se caracterizan por presentar ≥240 mg/dl. ojo.

PEDIATRÍA INTEGRAL 461


DISLIPEMIAS

Tabla V. Características de las hipolipemias

Patología Déficit Clínica Valores analíticos


AFECTACIÓN HDLc
Déficit familiar Apo A-I Apo A-I ↑ Riesgo CI en adultos Ausencia de HLDc

Déficit de lecitín colesterol No esterificación del Diagnóstico en edad adulta ↓ HDLc < 10 mg/dl
aciltransferasa colesterol intracelular por: opacidades corneales
Insuficiencia renal
Enfermedad de Tangier Déficit de proteínas cassette Diagnóstico edad pediátrica: ↓ HDLc < 5 mg/dl
ligadoras ATP amígdalas hipertróficas (homocigóticos)
anaranjadas
Hipoα lipoproteinemia Reducción aislada de HDL No consecuencias HDLc = 10-30 mg/dl
familiar isquémicas Resto lípidos normales

HIPOLIPIDEMIAS COMBINADAS
Abetalipoproteinemia Alteración del gen codificador Diarrea crónica Acantocitosis
autosómica recesiva formación quilomicrones Déficit vitaminas liposolubles: E ↓ CT
Sint. neurológica Ausencia Apo B
Ausencia o ↓: quilomicrones
VLDL, LDL
Hipobetalipoproteinemia Alteración síntesis Apo B Semejante anterior Semejante anterior
familiar autosómica dominante
Enfermedad de Andersen Incapacidad de secreción Cuadro clínico de malabsorción
(retención de quilomicrones Apo B sintomatología neurológica
en hepatocito)
Sd. de Smith-Lemli-Opitz Déficit enzima 7 Microcefalia CT muy diminuido
Homocigotos: 1/20.000 dehidrocolesterol δ Talla corta
Heterocigotos: 1-2/100 7 reductasa Alt. SNC
nacidos vivos Cardiopatía cong.
Alt. desarrollo mental

4. Exploración complementaria: Estrategia poblacional: peso dentro de los límites norma-


a. Niño asintomático con antece- recomendaciones dirigidas a todos les.
dentes familiares positivos: los niños y adolescentes sanos • Disminución de ingesta de grasas
• Hemograma y perfil bioquími- En las últimas décadas, la disminu- con dieta tipo I: ingesta de ácidos
co. ción del 54% de la mortalidad por ECV grasos saturados (AGS) <10%. Áci-
• Estudio tiroideo: T4 libre y TSH. ha sido atribuida a una reducción de fac- dos grasos poliinsaturados (PUFA)
• Perfil lipídico: C T, TG y lipopro- tores de riesgo, como el tabaquismo, y 10%, ácidos grasos trans <4 g día,
teínas HDLc y LDLc. del colesterol por cambios en la dieta. grasas totales 30% de las calorías
(Cálculo del LDLc mg/dl = C Esta recomendación se dirige a totales y colesterol <300 mg/día.
T-HDL- (triglicéridos/5). grupos que influyen en los patrones • Ingesta de vegetales y frutas (limitar
b. Niño con un resultado anormal nutricionales de niños y adolescentes, ingesta de zumos industriales).
aislado, sin antecedentes familia- como: profesionales de la salud, cole- • Consumir aceite vegetal y margarina
res y exploración normal, debe gios, industria alimentaria, medios de baja en grasas saturadas y trans en
repetirse el examen. comunicación, autoridades sanitarias y lugar de mantequilla o grasa ani-
políticas gubernamentales. mal.
Estrategias de actuación Se recomiendan consejos dietéticos • Consumir cereales y pan integrales,
sistemáticos en todos los controles de evitando harinas refinadas.
La primera medida para prevenir la en-
salud del programa preventivo del niño • Disminuir el consumo de refrescos
fermedad cardiovascular aterosclerótica en
y del adolescente. Promoción de hábitos y comida azucarada.
la vida adulta tiene por objetivo disminuir
saludables en la familia(8-10). • Utilizar leche descremada o baja en
los niveles séricos de colesterol, mediante
Medidas dietéticas que se recomien- grasa.
medidas ambientales y comunitarias diri-
dan en niños a partir de 2 años: • Aumentar el consumo de pescado,
gidas a aumentar la actividad física, dis-
• La ingesta calórica debe ser sufi- consumir carne magra y retirar la
minuir la ingesta de colesterol y evitar el
hábito tabáquico.
ciente para permitir el crecimiento piel de las aves.
y desarrollo normal y mantener el • Reducir el consumo de sal.

462 PEDIATRÍA INTEGRAL


DISLIPEMIAS

menarquia, en los que, tras terapia die-


Tabla VI. Recomendaciones tipo de dieta según nivel de colesterol
tética de 6-12 meses, mantienen valores
C. total (mg/dl) LDLc (mg/dl) Intervención dietética de LDLc ≥ de 130 mg/dl.
En niños menores de 10 años, en
Aceptable < 170 < 110 Recomendaciones dietéticas generales
las formas primarias monogénicas con
Límite 170-199 110-129 Dieta de fase I. Intervención en
valores de colesterol muy elevado, se
otros factores de riesgo
derivará a unidades especializadas.
Alto ≥ 200 ≥ 130 Dieta de fase I
Dieta de fase II si fuera necesario Fármacos recomendados
Dietas de fase I y fase II
Estatinas (inhibidores de la
Nutrientes Dieta fase I Dieta fase II
hidroximetil glutaril CoA reductasa)
Grasas totales > 30% calorías totales
Simvastatina, pravastatina, lovastati-
Ác. grasos saturados 10% calorías totales ≤ 7% na y atorvastatina son los fármacos más
Ác. grasos poliinsaturados 10% calorías totales utilizados en el tratamiento de la hiper-
Ác. grasos monoinsaturados Resto calorías grasas totales colesterolemia en adultos y los únicos
Colesterol 300 mg/día 200 mg/día que obtienen mejoría en la morbimorta-
Carbohidratos 55% calorías totales lidad cardiovascular. En niños con HCF,
Proteínas 15-20% calorías totales
con alto riesgo de ECV, las estatinas han
mostrado una reducción consistente del
Calorías Necesarias para mantener el crecimiento y
desarrollo normales
20-40% en el LDLc (Fig. 2).
La Academia Americana de Pediatría
Fuente: National Cholesterol Education Program. Report of the expert panel. (2008) lo considera actualmente el tra-
tamiento de primera línea, siempre que
se cumplan los siguientes criterios:
• Enseñar a la población, lo que es una Dieta tipo II: grasas totales 20-30% • Edad y género del niño: sexo mas-
dieta equilibrada. del total de calorías, ácidos grasos satu- culino mayor de 10 años, sexo fe-
• Aconsejar comer en casa. rados <7%, ácidos grasos polinsaturados menino después de la menarquia y
• Consejos dietéticos enfocados a los 10%, ácidos grasos monoinsaturados con periodos regulares. Es impor-
cambios de conducta. 10%, y colesterol ≤200 mg. tante tener en cuenta la posible te-
La adecuación de la dieta se logra Las recomendaciones de las dietas ratogenicidad de las estatinas y la
mediante el consumo de una amplia según el nivel de colesterol y sus carac- necesidad de medidas adecuadas
variedad de alimentos procedentes de terísticas se encuentran en la tabla VI. de contracepción. En general y para
todos los grupos alimentarios, de forma A partir de 12 meses de edad con ambos géneros, lo ideal es que los
progresiva y continuada, respetando los factores de riesgo de hipercolesterinemia adolescentes se encuentren al menos
gustos y tradiciones familiares y adap- (antecedentes familiares de HC, obesidad en un estadio de Tanner II, por el
tando la dieta para toda la familia. o ECV temprana), la Academia Americana riesgo teórico de alteración de las
Ejercicio físico(11): de Pediatría (AAP) recomienda la ingesta hormonas esteroideas sexuales.
• Se recomienda la práctica de ejer- de productos lácticos bajos en grasas(9). • Falta de respuesta a medidas tera-
cicio físico regular: 30-60 minutos La mayoría de estudios concluyen péuticas no farmacológicas tras 6-12
de actividad física moderada durante que las dietas de fase 1 y fase 2 son meses de prueba.
todos los días de la semana. nutricionalmente adecuadas y seguras
• Evitación del sedentarismo: limitar cuando se realizan con supervisión mé- Mecanismo de acción
horas de TV, videojuegos, etc. dica (evidencias I y II). Disminuyen la síntesis endógena del
Esta dieta sana y variada la propor- colesterol, mediante inhibición compe-
Estrategia individual: pacientes con ciona la dieta tradicional mediterránea, titiva de la enzima hidroximetil gluta-
dislipemia rica en ácidos grasos monoinsaturados, ril CoA reductasa (HMG-CoA), enzima
El objetivo es bajar el nivel de LDLc cereales, fruta, verdura, legumbre, carne limitante en la biosíntesis del coleste-
por debajo de los niveles previos al magra, aves, pescado, productos lácteos rol. Ocupan una porción del receptor,
tratamiento. Idealmente cLDL < 110 y aceite de oliva(12). Diferentes estudios bloqueando la unión del sustrato en el
mg/dl(8). muestran que la dieta mediterránea lugar de actividad enzimática.
Se seguirán las mismas normas die- obtiene mejores resultados en la pre- Su eficacia en niños en la reducción
téticas, dieta tipo I, y de ejercicio físico vención de ECV que la dieta hipograsa de las concentraciones de LDLc oscila
que en la población general. Si después (evidencia I). entre el 17-45%, de CT entre el 13-
de un mímimo de 3 meses de seguir co- 37% y de la Apo B100 entre el 18-34%,
rrectamente la dieta, los niveles siguen Tratamiento farmacológico dependiendo de la estatina y la dosis
elevados, se intensificará el tratamiento Se considerará sólo en niños mayo- utilizada. También, son eficaces en la
dietético: res de 10 años y en niñas después de la reducción de los TG hasta un 17%.

PEDIATRÍA INTEGRAL 463


DISLIPEMIAS

Estatina mínima dosis recomendada

4 semanas

Valorar:
• Lipoproteínas
• Creatinquinasa
• Perfil hepático
Metas terapéuticas:
• Mínima: HDL-c <130 mg/dl
• Óptima: HDL-c <110 mg/dl
• Enfermedad coexistente <100 mg/dl

Meta terapéutica Meta terapéutica Alteraciones Sospecha clínica


alcanzada no alcanzada control analítico efectos adversos
No alteraciones No alteraciones fármacos
control analítico control analítico

Seguir misma dosis Aumentar dosis Suspender medicación Realizar analítica


2 semanas durante síntomas
8 semanas 4 semanas

Valoración adecuada Meta terapéutica Analítica normal Suspender medicación


no alcanzada 2 semanas
Medicación bien tolerada

Seguimiento Doblar dosis Añadir ezetimibe Reintroducción Repetir analítica


c/ 6 m estatina fármaco

Control cada 8 s Supervisión próxima Reevaluar

Régimen terapéutico Valoración cada 6 meses


establecido Monitorizar: crecimiento, perfil lipídico
en ayunas y analítica de control

Figura 2. Tratamiento con estatinas en niños mayores de 10 años: monitorización y seguimiento

Ensayos clínicos recientes, en pa- No se han publicado efectos adversos parte del colesterol se sintetiza en las
cientes con hipercolesterolemia familiar, graves, como: miositis, miopatía o rab- primeras horas del sueño). Las diferen-
aportan una buena acción terapéutica, domiólisis, ni tampoco trastornos del tes estatinas aprobadas para su uso en
con disminución clara del perfil lipídico crecimiento y maduración puberal, ni pediatría y sus presentaciones las encon-
aterogénico, mejoría de la función en- del metabolismo de las vitaminas. Sí se tramos en la tabla VII.
dotelial, disminución de la inflamación han encontrado en algunas ocasiones
vascular y oxidación del LDLc, e incluso elevaciones asintomáticas de la creatin- Monitorización y seguimiento
con mejoría y regresión de las lesiones fosfocinasa (CPK) y enzimas hepáticas, (Fig. 2)
ya instauradas(13-16). que han desaparecido con disminución En el seguimiento analítico de los
de la dosis. niños tratados con estatinas, debe lla-
Efectos adversos marnos la atención y preocuparnos
Tienen, en general, buena tolerancia. Dosificación siempre que:
Pueden producir: alteraciones gastroin- Comenzar con la dosis más baja, una • Valores de CPK estén 10 veces por
testinales leves, cefalea, astenia y prurito. vez al día antes de acostarse (la mayor encima del límite superior de la

464 PEDIATRÍA INTEGRAL


DISLIPEMIAS

Tabla VII. Dosificación y presentación estatinas uso pediátrico www.uv.es/previnfad/Cardiovascular.


htm. Consultado mayo de 2011.
Fármaco Dosis inicial/día Máxima dosis/día Presentación 7.** Cortés Rico O. Hipercolesterolemia. Pre-
Sinvastatina 20 mg 80 mg 10, 20, 40, 80 mg vención y actualización del diagnóstico,
tratamiento y seguimiento en Atención
Atorvastatina 5-10 mg 80 mg 10, 20, 40, 80 mg Primaria En: AEPap, ed. Curso de Actua-
Pravastatina 20 mg 40 mg 10, 20, 40 mg lización en Pediatría 2005. Madrid: Exli-
Lovastatina 20 mg 80 mg 10, 20, 40 mg bris Ediciones; 2005. p. 49-65.
8.*** Lughetti L, et al. Evaluation and manage-
ment of hiperlipidemia in children and
adolescents. Curr Opin Pediatr. 2010; 22:
normalidad, valorar y considerar si suplementos. Pueden bloquear la ab- 485-93.
el niño realiza ejercicio físico inten- sorción de otros fármacos; por lo que, 9. American Academy of Pediatrics. Comitee
so. se aconsejará, si los precisan, tomarlos on Nutrition. Colesterol in Childhood. Pe-
• Enzimas hepáticas (ALT o AST), 3 1 hora antes o 4 después de tomar la diatrics. 1998; 101: 141-7. www.pedia-
veces por encima del límite de la resina. trics.org/cgi/content/full/101/1/141.
normalidad. Efectos locales a nivel gastrointesti- Consultado mayo de 2011.
nal pueden ser: flatulencia, estreñimien- 10.** De Ferranti S, Newburger J, Fulton D, et
Ezetimiba to y náuseas. al. Management of the child at-risk for
arterosclerosis. Julio 2010. Disponible
Es un fitosterol o esterol vegetal, La falta de adherencia al tratamiento en: www.update.com/online/content/
componente natural de las plantas que es un factor importante a tener en cuen- topic.do?topicKey=ped_card/10191.
se encuentra en aceites vegetales de ta; ya que, por su mal gusto, dificultad Consultado mayo de 2011.
consumo habitual (soja, girasol, maíz, de disolución y las altas dosis necesarias, 11. Ekelund U, Brage S, Froberg K, et al. TV
oliva)(17). la facilitan. viewing and physical activity are inde-
Se trata de un inhibidor selectivo Contraindicados cuando los valores pendently associated with metabolic risk
del receptor de colesterol del entero- de TG están por encima de 300 mg/ in children: the European Youth Heart
cito, disminuye la absorción intestinal dl; ya que, las resinas incrementan estos Study. Plos Medicine. 2006; (3) 12 e488.
Disponible en: www.plosmedicine.org.
del colesterol, sin afectar a la absorción valores. Consultado marzo de 2011.
de triglicéridos y vitaminas liposolubles.
12.*** Morais López A, Lama More RA, Dalmau
En nuestro medio, están incorporados Bibliografía Serra. Comité de Nutrición de la AEP. Hi-
a margarina, leche y yogur (productos Los asteriscos reflejan el interés del artículo a percolesterolemia. Abordaje terapéutico.
de Flora Pro-activ, Benecol). Se han de juicio del autor. An Pediatr (Barc). 2009; 70(5): 488-
ingerir al menos 2 gramos al día para 1. Kavey RW, Daniels SR, Lauer RM, Atkins 96.
reducir entre 7,5-10% las concentracio- DL, Hayman LL, Taubert K. American 13.*** Tapia Ceballos L, Picazo Angelin B, Ruiz
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los ácidos biliares en la luz intestinal 2.** Repáraz F, Elcarte R, Íñigo J, Barriuso L, zygous familial hypercholesterolemia:
y son excretados en las heces. Este he- Villa I. Perfil lipídico:evolución,tendencia a prospective clinical follow-up study.
cho condiciona una mayor utilización y seguimiento desde la infancia a la edad J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90(4):
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nuevas moléculas y, por lo tanto, un 15. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, et
3. Martín S, López Garcóa-Aranda V, Almen-
aumento compensatorio de la síntesis dro M. Prevalencia de factores de riesgo
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hepática del colesterol y de los recep- in children with familial hypercholete-
cardiovascular en la infancia y adoles- rolemia: a randomized controlled trial. J
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La dosis recomendada es de 0,25- 16. De Jonhg S, Ose L, Szamosi T, Gagné C,
4. Dalmau J. Nuevos factores de riesgo Lambert M, Scott R,et al. Efficacy and
0,35 g/kg/día, en dos dosis, comenzan- cardiovascular detectables en la edad safety of statin therapy in children with
do por las dosis más bajas y aumentando pediátrica. An Esp Pediatr. 2001; 54: familial hypercholesterolemia. A rando-
de forma progresiva (habitualmente, la 4-8. mized, double-blind, placebo-controlled
dosis de colesteramina es de 8 g/día y 5. Moya M. Hiperlipemias. Hipolipemias. trial with simvastatin. Circulation. 2002;
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edición. Madrid: Ergon; 2006. p. 774- 17. Moruisi KG, Oosthuizen W, Opperman
Efectos secundarios: como no se 81.
absorben, no producen toxicidad sisté- AM. Phytosterols/stanols lower choleste-
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por lo que, tendrán que contemplarse infancia y adolescencia. Octubre 2006. 25(1): 41-8.

PEDIATRÍA INTEGRAL 465


DISLIPEMIAS

Bibliografía recomendada Actualización del diagnóstico y tratamiento de los – Repáraz F, Elcarte R, Íñigo J, Barriuso L,
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vención y actualización del diagnóstico, cia y seguimiento desde la infancia a la
tratamiento y seguimiento en Atención – Lughetti L, et al. Evaluation and manage- edad adulta. Estudio Pecna. An Sist Sanit
Primaria En: AEPap, ed. Curso de Actua- ment of hiperlipidemia in children and Navar. 1998; 21: 293-300.
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bris Ediciones; 2005. p. 49-65. 485-93. versales, en 1987 y en 1993.Y se realiza un “trac-
Revisión del cribado, la prevención y las estrate- Interesante revisión sobre el manejo de la disli- king” en una submuestra de niños estudiados
gias terapéuticas respecto a la hipercolesterolemia pemia en la edad pediátrica. en 1987.
desde la perspectiva de la Atención Primaria.
– Morais López A, Lama More RA, Dalmau – Tapia Ceballos L, Picazo Angelin B, Ruiz
– De Ferranti S, NewburgerJ, Fulton D, et Serra. Comité de Nutrición de la AEP. Hi- Garcia C. Uso de estatinas durante la in-
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topic.do?topicKey=ped_card/10191. Planteamiento de las principales medidas de ac- to farmacológico de las dislipemias en nuestro
Consultado mayo de 2011. tuación ante la hipercolesterolemia. medio.

Caso clínico

Adolescente varón de 14 años que acude a la consulta Antecedentes familiares: el abuelo paterno presentó angor
pediátrica para control en revisión de preventivas. a la edad de 52 años, actualmente presenta obesidad, HTA
Antecedentes personales: sin patologías previas de in- y diabetes tipo 2.
terés. Exploración física:
No tiene problemas escolares. Realiza la actividad física • IMC 70 percentil, TA = 120/70.
reglada en la escuela sin realizar otras actividades extraes- • ACR: normal, sin soplos ni arritmias, FC = 78/min.
colares. • Resto de la exploración: normal.

466 PEDIATRÍA INTEGRAL


DISLIPEMIAS

Algoritmo diagnóstico y terapéutico

Valoración del riesgo

Colesterol padres ≥ 240 mg/dl Historia familiar positiva


Paciente obeso

Determinar CT Análisis de lipoproteínas

Colesterol aceptable Colesterol en los límites Colesterol elevado


< 170 mg/dl 170-199 mg/dl > 200 mg/dl

Repetir colesterol a los 5 años Repetir colesterol


Educación nutricional Calcular promedio con
Disminuir factores de riesgo el valor previo

< 170 mg/dl > 170 mg/dl Análisis de


lipoproteínas

LDLc aceptable LDLc en los límites LDLc elevado


< 110 mg/dl 110-129 mg/dl > 130 mg/dl

Repetir análisis lipoproteínas y calcular promedio con el valor previo

LDLc aceptable LDLc en los límites LDLc elevado


< 110 mg/dl 110-129 mg/dl > 130 mg/dl

• Repetir CT en 5 años • Control de factores de riesgo • Control de factores de riesgo


• Educación en ingesta saludable • Tratamiento dietético • Cribado familiar
• Disminuir factores de riesgo • Actividad física • Intervención clínica intensa:
• Actividad física • Reevaluar en 1 año – Tratamiento dietético intensivo
– Valorar fármacos

PEDIATRÍA INTEGRAL 467


Interpretación de una
calorimetría indirecta
P. Redondo del Río, J.M. Marugán de Miguelsanz*
B. de Mateo Silleras
Unidad Metabólica. Nutrición Humana y Dietética. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.
*Servicio de Pediatría. Unidad de Nutrición. Hospital Clínico Universitario. Valladolid

Pediatr Integral 2011; XV(5): 468-472

Introducción La termogénesis es el proceso por el que el organismo pro-

E l gasto energético total diario (GET) representa la


cantidad de energía (kcal/día) que precisa un deter-
minado niño para desarrollar su actividad normal.
Este concepto engloba el gasto energético basal (GEB), o
gasto para el mantenimiento de las funciones vitales, el
duce calor específicamente con finalidad reguladora. Engloba
la termogénesis obligatoria y la termogénesis adaptativa. Esta
última se asocia, mayoritariamente, a la ingesta alimentaria
(termogénesis inducida por la dieta) y en menor cuantía a
estímulos, como: exposición al frío, estímulos psicológicos
coste energético de la termogénesis, la actividad física y el (miedo o estrés), dolor y acción de determinados fármacos
crecimiento(1). y hormonas(1,2).
El gasto basal (GEB) supone la cantidad de energía ne- La actividad física es el componente más variable (intra e
cesaria para mantener los procesos vitales en reposo, tras 12 interindividual) del GET y el único sujeto a control voluntario.
horas de ayuno y en condiciones de neutralidad térmica, Representa, como promedio, entre el 10-50% del GET según
condiciones difíciles de reproducir en la infancia. El GEB el tipo, tiempo e intensidad de la actividad. Habitualmente se
incluye el coste de mantenimiento de los sistemas del or- estima a partir de tablas, calculando un factor dependiendo
ganismo y el mantenimiento y control de la homeostasis de la actividad diaria total aproximada o hallando la media
térmica en reposo. Es el componente mayoritario del gasto de los distintos coeficientes para cada una de las actividades
diario, ya que puede contribuir hasta un 60-70% al GET realizadas a lo largo del día(1,3).
en niños sedentarios y es relativamente constante en cada El gasto energético debido a crecimiento es realmente
individuo(1,2). La posibilidad de cuantificar el GEB aporta importante sólo durante el primer año de vida y, en menor
una información fundamental, tanto en clínica como en medida, durante el pico de crecimiento puberal. En el resto
epidemiología nutricional; ya que, es el pilar básico para de los periodos de la infancia, este gasto supone menos del
la estimación correcta de los requerimientos energéticos. 3% del GET.
De la misma forma, conocer el GEB es de gran utilidad para
comparar el metabolismo energético entre individuos y en Origen de la energía
el mismo niño en función de diversos condicionantes tanto El organismo humano obtiene la energía que necesita
fisiológicos como patológicos(2,3). No hay que confundir el a partir de la oxidación de los macronutrientes (hidratos
GEB con el denominado gasto energético de reposo (GER) de carbono y lípidos fundamentalmente) contenidos en
o índice metabólico de reposo; aunque ambos parámetros los alimentos ingeridos. Entendido de esta forma, el me-
son similares, la diferencia fundamental entre ellos es que la tabolismo energético se puede asimilar a un proceso de
determinación del GER se realiza en condiciones de vigilia combustión en el que, con el concurso del oxígeno (O2)
y en situación de ayuno(3), condiciones estas más fácilmente procedente de la respiración, se oxidan los substratos ener-
reproductibles en la infancia. géticos (hidratos de carbono, lípidos, proteínas y alcohol).

468 PEDIATRÍA INTEGRAL


REGRESO A LAS BASES

muy pequeña, la inclusión del nitrógeno ureico no mejora


sustancialmente los cálculos, por lo que este parámetro se
puede obviar(6).
Energía total de los alimentos
(energía de combustión) La técnica asume que todo el O2 se emplea para oxidar
los substratos degradables y que todo el CO2 producido se
recupera. En realidad, hay suficientes razones para consi-
derar que el metabolismo energético está relacionado con
el VO2(1,5,6,). Partimos de la base de que todos los procesos
Pérdidas Pérdidas en químicos requieren energía que proviene de la hidrólisis de
por heces orina, sudor ATP. La tasa de utilización de ATP es la principal determi-
nante de la oxidación de sustratos y, por tanto, del VO2. En
Energía metabolizable todos los procesos metabólicos, menos en aquellos que se
(valor energético de los alimentos)
producen en anaerobiosis (glucolisis anaerobia), la síntesis
de ATP se acopla con la oxidación de substratos energéti-
cos. En ellos, cada mol de ATP generado se acompaña de
la misma cantidad de calor (75 kJ/mol ATP). Siguiendo
Termogénesis Calor
inducida por (catabolismo y este razonamiento, dada la relación existente entre VO2 y
la dieta ciclos futiles) síntesis de ATP, parece correcto utilizar la determinación del
VO2 para calcular la cantidad de calor producido. Además,
Energía neta sabemos que las reservas de O2 del organismo son escasas en
(metabolismo basal y actividad física)
relación con la tasa de VO2 y que el consumo de O2 medido
en boca refleja directamente el utilizado por los tejidos. En
conclusión, la primera ley de la termodinámica aplicada al
Figura 1. Origen de la energía en el organismo humano
cuerpo humano permite afirmar que la energía liberada en
el proceso oxidativo se transforma en calor y trabajo externo
durante el ejercicio(1).
Este proceso rinde energía, que se almacena en forma de
ATP, dióxido de carbono (CO2) y agua. Parte de la energía Conceptos claves en calorimetría indirecta
producida se pierde en forma de calor y, en menor medida, Para cada uno de los macronutrientes, hay una serie de
a través de la orina como catabolitos nitrogenados (urea, valores relativamente constantes relacionados con el metabo-
principalmente) producto de la oxidación incompleta de lismo oxidativo(1,2,6). Entre estos destacan:
las proteínas(1-4). • La energía metabolizable o cantidad de kilocalorías que
A nivel práctico, se puede determinar el gasto energético se producen por la combustión de 1 gramo de un deter-
basal de un individuo con mayor precisión que su ingesta minado nutriente.
energética. En clínica, la técnica más utilizada es la calori- • El equivalente calórico del O2 y del CO2 o cantidad de
metría indirecta(4), que es un método exacto y preciso, pero kilocalorías que se producen por la combustión de un
relativamente caro, que requiere personal entrenado y unas determinado nutriente con el consiguiente consumo o
rigurosas condiciones de realización. producción de 1 litro de O2 o CO2, respectivamente.
• El cociente respiratorio (CR = VCO2/VO2), o relación
Calorimetría indirecta entre la cantidad de CO2 producido (VCO2) y oxígeno
consumido (VO2).
Bases de la calorimetría indirecta En la tabla I, se exponen los valores de VCO2, VO2, co-
La calorimetría indirecta se basa en la teoría de que la ciente respiratorio, energía metabolizable y equivalentes
energía química que se obtiene de la oxidación de un subs- calóricos para cada uno de los macronutrientes y para el
trato es proporcional al consumo de oxígeno (VO2) y a la alcohol.
liberación de dióxido de carbono (VCO2)(4,5). Es fácil deducir que si sólo se oxidara un único tipo de
Conviene recordar que el VCO2, el nitrógeno ureico, el macronutriente, midiendo el oxígeno consumido durante
agua y la energía son producto de la oxidación de los ma- un periodo de tiempo determinado y multiplicándolo por
cronutrientes (substratos energéticos), para lo cual es abso- su equivalente calórico, se podría calcular el gasto energé-
lutamente necesario un determinado volumen de oxígeno tico correspondiente a ese periodo. Este supuesto no es vá-
(VO2). lido para las proteínas, ya que como se ha indicado en los
En consecuencia, con la técnica de calorimetría indirecta, apartados anteriores, la fracción nitrogenada no se oxida
no se mide directamente el gasto, sino que se calcula a par- totalmente y parte de ella se elimina en forma de nitrógeno
tir de la determinación de los parámetros del intercambio ureico (No), con la consiguiente pérdida energética. En rea-
gaseoso (VO2 y VCO2), teniendo también en cuenta los pro- lidad, el No corresponde aproximadamente al 16% del pool
ductos derivados de la oxidación de las proteínas (nitrógeno teórico de proteínas, y se admite que la pérdida de 1 g de
ureico). Aunque este sería el procedimiento más correcto, No corresponde a la energía producida por la oxidación de
como la energía derivada de la oxidación de las proteínas es 6,25 g de proteína.

PEDIATRÍA INTEGRAL 469


REGRESO A LAS BASES

Tabla I. Calorimetría indirecta: parámetros a considerar

Consumo O2 Producción CO2 CR Energía O2 consumido CO2 producido


(ml/g) (ml/g) metabolizable (kcal/g) (kcal/L) (kcal/L)
Almidón 829 829 1.000 4,18 5.047 5,05
Glucosa 746 742 0,995 3,68 4.930 4,96
Lípidos 2.019 1.427 0,707 9,46 4.686 6,63
Proteínas 966 774 0,806 4,31 4.467 5,57
Alcohol 1.429 966 0,663 7,10 4.970 7,35

Técnicas de calorimetría y tipos de calorímetros


Habitualmente se emplea la calorimetría de circuito
abierto(1,2). Esta técnica precisa la medición exacta del vo-
lumen y flujo respiratorios y de las fracciones inspiradas y
espiradas de O2 y CO2. Los calorimetros, de circuito abierto
miden concentraciones de O2 y CO2 en aire espirado y flujo
de aire espirado; además, registran temperatura ambiente,
presión atmosférica, humedad y tiempo. El sistema puede
adaptarse a situaciones de ventilación mecánica y a respira-
ción espontánea(4).
En respiración espontánea, pueden utilizarse distintos sis-
temas. Quizá el modelo más utilizado haya sido el canopio (Fig.
2), que es una cubierta que se coloca sobre la cabeza del niño
y se sella sobre los hombros y el pecho. También, se utilizan
calorímetros de mascarilla y de boquilla(4). En este último
caso, se coloca una pieza bucal con una pinza nasal. Aunque
las diferencias en los registros con los distintos sistemas son Figura 2. Realización de calorimetría indirecta de circuito abierto
con sistema de canopio
mínimas (en torno al 1%)(4), las mascarillas y sobre todo las
boquillas son muy mal toleradas en niños pequeños, pueden
causar ansiedad y cambios en el patrón respiratorio, por lo
que se invalidarían los resultados. energética (kcal ingeridas/día), lo que es de gran utilidad para
Tanto en el caso de utilizar canopios como mascarillas, estudiar el equilibrio energético en cada caso, comparando
existen diferentes tamaños (neonatal, pediátrico y para adul- la ingesta con el gasto.
tos o pequeño, mediano y grande, según el fabricante), que
permiten una mejor adaptación del sistema a las caracterís- Aplicaciones clínicas
ticas morfológicas y fisiológicas de los niños. Incluso, hay
estudios de validación de calorimetría indirecta con canopio Determinación del GER
en lactantes pretérmino(7). Para medirlo, necesitamos los datos de consumo de oxí-
geno (VO2), producción de dióxido de carbono (VCO2) y ex-
Condiciones de realización de la prueba creción de nitrógeno urinario (No), y de acuerdo al siguiente
La calorimetría indirecta es una prueba incruenta y sin modelo se estima el GER(1):
ningún tipo de efectos secundarios, que se puede realizar
a cualquier paciente. El principal inconveniente, en el caso GE = a VO2 +b VCO2 + c No
de los niños pequeños, es que es necesario que el paciente
esté en ayunas y quieto durante un periodo de, al menos, 30 En el modelo, a, b y c dependen de las constantes para la
minutos. El estudio ha de hacerse preferentemente a primera cantidad de O2 utilizado y CO2 producido durante la oxida-
hora del día, para respetar el protocolo de realización de la ción de las tres clases de nutrientes (Tabla I). En la práctica
prueba (Tabla II). Es importante controlar las condiciones clínica, se emplean diversas fórmulas para calcular fácilmente
ambientales (temperatura, humedad y presión) para garantizar el GER. Habitualmente, la más utilizada es la ecuación de
la neutralidad térmica y ambiental; ya que, en caso contrario Weir:
pueden invalidarse los resultados. Es aconsejable recoger la
orina de 24 horas para la valoración del nitrógeno ureico y GER (kcal) = 3,926 VO2 (l) + 1,102 VCO2 (l) - 2,17 No (g)
un registro alimentario de lo ingerido (comida y bebida)
durante los tres días anteriores a la prueba. De esta forma, a Incluso, si no se dispone de los datos de la producción de
partir de los datos del registro, es posible estimar la ingesta No, como se admite que éste supone un pequeño gasto (en

470 PEDIATRÍA INTEGRAL


REGRESO A LAS BASES

Tabla II. Condiciones para la realización de una calorimetría indirecta de circuito abierto con respiración espontánea

Condiciones para la determinación del GER por calorimetría indirecta:


1. Reposo físico: en posición supina, sin movimientos musculares 30-60 minutos antes de la exploración
2. Sin estar dormido
3. Reposo mental: sin estar sometido a emociones o estrés psíquico
4. Temperatura ambiente de 20-25°C
5. Ayuno de 6-12 horas antes de la determinación. No se deben haber consumido estimulantes o fármacos que alteren el
metabolismo basal

Tabla III. Reacciones de oxidación de los substratos energéticos

Nutrientes Reacción de oxidación


Hidratos de carbono 1 g glucosa (G) + 0,746 O2 (l) - 0,742 CO2 (l) + 0,60 H2O (g)
Lípidos 1 g lípido (Líp) + 2,019 O2 (l) - 1,427 CO2 (l) + 1,09 H2O (g)
Proteínas 1 g proteína (P) + 0,996 O2 (l) - 0,774 CO2 (l) + 0,45 H2O (g)

torno al 15%), se puede utilizar la fórmula de Weir u otras el metabolismo a partir de la estequiometría de las reaccio-
fórmulas adaptadas(1,2): nes de oxidación para cada uno de los principios inmediatos
(Tabla III)(1).
GE (kcal) = 3,90 VO2 (l) + 1,10 VCO2 (l) Además se puede calcular la proteína oxidada a través de
la eliminación de No, mediante la relación: proteínas (g) =
Conviene insistir en que, para que los datos obtenidos 6,25 x No.
sean correctos, es fundamental respetar el protocolo de apli- Para minimizar los errores en la estimación, es muy im-
cación de la prueba. Por ejemplo, moverse o sentarse pede portante que la recogida de orina de 24 horas sea lo más
incrementar la actividad muscular, de tal forma que, el gasto correcta posible. Si no es así, la determinación del No no
aumente hasta el 8%(8). En niños pequeños, no es posible reflejará la realidad de la utilización metabólica de las pro-
mantener periodos de ayuno prolongados y, en ocasiones, teínas. Esto no siempre es fácil de realizar en niños y puede
es necesario sedar para poder realizar la determinación. En ser fuente de error al derivar la oxidación de sustratos. Para
estos casos, la calorimetría refleja el gasto energético real en que el cálculo de requerimientos sea lo más ajustado posible,
ese preciso momento, no el GER(4). específicamente en niños críticamente enfermos, conviene
considerar también el nitrógeno urinario no ureico (en torno
Determinación del cociente respiratorio (CR) y oxidación de al 10% del nitrógeno urinario) y el nitrógeno de las pérdi-
substratos das insensibles. En los casos de insuficiencia renal, es muy
El cociente respiratorio (CR) se calcula dividiendo el VCO2 importante considerar los cambios en el pool de nitrógeno
producido entre el VO2 consumido. De acuerdo a los datos ureico(4-6).
expuestos en la tabla I, el CR es igual a 1 cuando se oxidan En un sentido más amplio, en la práctica la determi-
sólo hidratos de carbono, toma el valor de 0,707 si sólo se nación del CR y de la oxidación de substratos facilita el
oxidan lípidos y se sitúa entre ambos en el caso de las proteí- seguimiento y la valoración de la prescripción dietético-
nas. En la práctica, es fácil suponer que cuanto más próximo nutricional(10). Por ejemplo, en un niño obeso en el que se
a 1 sea el CR, mayor será la cantidad de hidratos de carbono recomiende un ajuste calórico y un aumento de la actividad
oxidados; mientras que, la cantidad de grasas oxidadas será física, idealmente habría que encontrar CR bajos (próximos
mayor cuando el CR se acerque a 0,7. El CR ayuda a valorar a 0,7), lo que indicaría utilización metabólica de lípidos
si la pauta nutricional es adecuada y el efecto respiratorio como combustible preferente, logrando el objetivo pro-
de la misma. No es preciso insistir en que, todos aquellos puesto. Si por el contrario, los valores del CR fueran altos
procesos que alteren el patrón respiratorio invalidan o in- (próximos a 1), estando seguros de que se han respetado
ducen importantes errores en la determinación del GER por las condiciones de la prueba (especialmente la situación
calorimetría indirecta(1-6). de ayuno), indicaría utilización preferente de hidratos de
En consecuencia, esta técnica permite realizar una aproxi- carbono, lo que implicaría revisar la prescripción y/o la
mación a la oxidación de substratos de una forma relativamen- condición metabólica del niño. Para una correcta valoración
te sencilla(9). Conociendo el consumo de O2, la producción de los resultados, lo fundamental es tener presente que la
de CO2 y la excreción de No, se puede estimar la cantidad determinación de la utilización de sustratos sólo puede in-
de carbohidratos (glucosa), proteínas y lípidos oxidados en terpretarse de forma precisa en condiciones de estabilidad

PEDIATRÍA INTEGRAL 471


REGRESO A LAS BASES

metabólica, en las que el VO2 y VCO2 son el reflejo de la 5. McClave S, Snider H. Use of indirect calorimetry in clinical nutrition.
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472 PEDIATRÍA INTEGRAL


La educación del cerebro

J.A. Marina
Catedrático de Filosofía. Director de la Universidad de Padres (UP)

Pediatr Integral 2011; XV(5): 473-477

E n el año 2002, la OCDE publicó un informe titulado:


Comprendiendo el cerebro. Hacia una nueva ciencia del aprendizaje
(OCDE, 2002). Su tesis era que la educación está aún
en una etapa precientífica. Es un arte, y no una ciencia. Y el
grupo de expertos convocados afirmaba que conocer el fun-
Muchos pedagogos consideran que los resultados obte-
nidos son triviales. Todos los maestros saben que despertar el
interés del alumno mejora su aprendizaje, y no le hace falta
saber si es el área límbica o la zona prefrontal la responsable
de este hecho (Westerhoff 2010). Por mi parte, creo que la
cionamiento del cerebro es imprescindible para convertir la neurociencia puede proporcionar datos de enorme interés
pedagogía en una ciencia. En la actualidad, la educación fun- para la educación, pero que –como también ocurre en la
ciona como ha funcionado durante siglos la medicina: basán- clínica– desde los descubrimientos básicos hasta su aplicación
dose en la experiencia y en el ensayo y error. Y siempre hubo práctica hay un largo trayecto. No todos los descubrimien-
grandes clínicos, como hubo grandes maestros. Pero el gran tos neurológicos tienen interés educativo. Conocer cómo los
salto en la medicina se dio cuando se conocieron las causas canales iónicos producen los potenciales eléctricos en que
y los mecanismos de las enfermedades. Cada uno de los des- consiste el impulso nervioso, no sirve para nada en las aulas.
cubrimientos anatómicos, fisiológicos, moleculares aumenta En cambio, lo que la neuroimagen funcional nos dice sobre
las posibilidades de acción de la medicina. Para los expertos el aprendizaje de los idiomas, sí lo es. Por ejemplo, el apren-
de la OCDE, la educación puede progresar espectacularmente dizaje de la gramática y el aprendizaje de la semántica se dan
si se vuelve científica aprovechando los conocimientos de las en áreas separadas. La gramática en el lóbulo izquierdo y la
neurociencias. ¿Es esto cierto? semántica en zonas de ambos lóbulos. Sin embargo, en el
En varios países –Inglaterra, Alemania, EE.UU., Japón– se aprendizaje tardío de una lengua, la gramática implica áreas de
han creado institutos para investigar este asunto. Se habla de los dos hemisferios, lo que supone una mayor dificultad y un
aparición de una nueva ciencia: MBE (Mind, Brain and Education), modo distinto de procesar esos conocimientos. La aplicación
una ciencia transdisciplinar, es decir, que no surge del mero educativa es fácil de sacar: conviene adelantar todo lo posible
solapamiento o colaboración de la psicología, la neurociencia la enseñanza de un segundo idioma. La neurociencia también
y la educación, sino que se construye sobre ellas. Ya tiene una permite enfrentarse con más éxito a problemas de aprendi-
asociación (International Mind, Brain, and Education) y una revista zaje, como la dislexia, discalculia, retrasos en el aprendizaje,
(Mind, Brain, and Education, editada por la editorial Wiley) (Maya TDAH, etc. (Jensen 2010). A pesar de esto, muchos expertos
y Rivero, 2010; Tokuhama-Espinosa 2011). En España han consideran que es prematuro intentar elaborar programas
comenzado a aparecer libros sobre neurocultura, neurociencia basados en el cerebro (Bruer 2008).
y neurodidáctica (Ortiz, 2009; Mora, 2007; Iglesias 2008; Creo que los iniciadores de la MBE no están aprove-
Nieto, 2011). chando todos los recursos de la neurociencia por una in-

Consultorio abierto
Envíe su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net

PEDIATRÍA INTEGRAL 473


BRÚJULA PARA EDUCADORES

suficiente noción de lo que es la educación y de lo que es cerebral (Wertch, 1998). El cerebro tiene su propio rit-
la inteligencia. Han limitado tanto la educación como la mo de maduración, genéticamente determinado, pero en
inteligencia al terreno cognitivo, y a los mecanismos de algunos casos la educación puede adelantarla o retrasarla.
aprendizaje. Pero, en realidad, la inteligencia es ante todo Por ejemplo, es bien sabido que la maduración de los
la capacidad de dirigir bien el comportamiento –sea físico lóbulos frontales es muy tardía, lo que suele usarse para
o mental– para resolver bien los problemas aprovechando justificar las conductas irresponsables de los adolescentes.
la información y el aprendizaje. Y el objetivo de la edu- Pero también puede ocurrir que una educación que man-
cación es ayudar a construir personalidades competentes tiene a los adolescentes en un estado de irresponsabilidad,
y autónomas. Y esto supone EDUCAR EL CEREBRO para como es la nuestra, retrase la maduración de los lóbulos
ponerle en buena forma. Tradicionalmente, la educación frontales (Goldberg, 2002).
ha pretendido formar personalidades. La nueva frontera La neurociencia nos enseña que la actividad del cerebro es
educativa está en educar el cerebro de cada niño para que inconsciente. La inteligencia generadora de ideas y emo-
éste forme una personalidad competente. Los antiguos ciones trabaja fuera del nivel de la consciencia y sólo
filósofos y teólogos se proponían educar el alma, porque conocemos parte de sus productos (HASSIN, ULEMAN,
en ella veían la facultad del conocimiento y de la acción. BARGH 2005). Esto nos exige elaborar una “pedagogía
Ahora pensamos que es el cerebro lo que hay que educar. del inconsciente”, no en el sentido freudiano, sino en el
La educación transforma la inteligencia biológica en talento neurológico, y abre campos fascinantes a la educación.
humano. El talento no está al principio, sino al final (Marina El aprendizaje de los hábitos lingüísticos y de los hábi-
2010). Como dice Eric Jensen, “El aprendizaje cambia la tos motores son importantes temas de investigación. El
estructura del cerebro porque altera la expresión genética. modo como un tenista perfecciona su saque, o su revés,
Los genes juegan su papel a lo largo de toda nuestra vida, puede enseñarnos la manera de mejorar la resolución de
no por lo que heredamos, sino a través de lo que apren- problemas, el “transfer” de los conocimientos de un área
demos. Por eso, la nurtura se expresa a través de la natura” a otra, o la creatividad.
(Jensen 2006). ¿Cuáles serían las principales tareas de esta 3. Conocer las funciones motivacionales del cerebro.
educación del cerebro? Jean-Pierre Changeux, un gran neurólogo, ha escrito:
1. Cuidar la salud del cerebro. El cerebro del feto es muy “El cerebro es un sistema neuronal motivado”. Su fun-
vulnerable a sustancias tóxicas y a situaciones vitales cionamiento va ligado a la acción. Su primer objetivo es
dramáticas de la madre durante el embarazo. Las inves- asegurar la supervivencia. Para ello, tiene que detectar las
tigaciones muestran, por ejemplo, que los niños que situaciones de desequilibrio orgánico, e intentar mante-
experimentan fuerte estrés en sus primeros días de vida ner la homeostasis. A veces lo hace por procedimientos
(los nacidos en situación de riesgo, que comienzan su de ajuste inconscientes (el mantenimiento de la tensión
vida en una unidad de cuidados intensivos, o cuya madre arterial, de la oxigenación, etc.). Otras, dirige la con-
está profundamente estresada) pueden presentar proble- ducta utilizando los sistemas de recompensa y castigo.
mas en el desarrollo cognitivo (Roselli et al., 2010). El Tiende a evitar las situaciones o las actividades dolo-
mecanismo depende de los niveles altos de cortisol. Se rosas, y tiende a repetir las acciones que han resultado
ha comprobado que programas de ayuda educativa a las premiadas. Pero, además, dirige la acción del organismo
madres pueden rebajar el nivel basal de cortisol en el mediante los deseos y las emociones (Damasio, 2010).
niño, lo que influye beneficiosamente en el desarrollo Los mecanismos de la motivación son esenciales para
de su inteligencia (Bugental, Schwartz, Lynch, 2010). el proceso educativo, como explicaré en el próximo
Los efectos beneficiosos o perjudiciales de la nutrición artículo. Cuando queremos que un alumno se interese
son bien conocidos. Y también, la importancia que el por cosas que le son indiferentes o molestas, la única
ejercicio físico tiene para la mejora del aprendizaje. De solución que tenemos es conseguir enlazarlas con algún
ahí los beneficios que –incluso desde un punto de vista deseo previo o conseguir que entre –por asociación o
meramente cognitivo– causa el ejercicio físico en la es- por hibridación– en el circuito innato de premios y
cuela y en los años escolares. La actividad física puede castigos.
incrementar la producción de nuevas neuronas (Pereira 4. Comprender las funciones ejecutivas del cerebro. El estu-
et al., 2007). dio de las funciones ejecutivas del cerebro, situadas en los
2. Ayudarnos a comprender el marco general en que se lóbulos frontales, y que incluyen la elaboración y mante-
da la educación. Tal vez, el descubrimiento más impor- nimiento de programas, la toma de decisiones, el control
tante de la neurociencia es que la plasticidad del cerebro de la atención y la regulación de las emociones tiene un
humano es mayor de lo que creíamos. El cerebro puede papel esencial para la elaboración de una pedagogía de las
cambiarse a sí mismo (Doidge, 2009), y puede hacerlo funciones intelectuales y volitivas superiores. La aparición
anticipando un modelo de lo que aspira a conseguir y de las funciones ejecutivas cambia el régimen de todas
aprovechando las herramientas que la cultura pone en sus las actividades cerebrales. La atención involuntaria se hace
manos. Es fácil poner ejemplos de esta interacción. El niño voluntaria, la percepción no se limita a recibir estímulos,
viene preparado para aprender a hablar con gran rapidez, sino que busca estímulos conforme a un plan, la conducta
y, una vez que ha aprendido, el habla se convierte en una puede regirse no sólo por valores emocionalmente vivi-
eficacísima herramienta para dirigir su funcionamiento dos, sino por valores pensados. A partir de los mecanismos

474 PEDIATRÍA INTEGRAL


BRÚJULA PARA EDUCADORES

cerebrales, sometidos a determinismos biológicos, surge parecen estar programados o “tuneados” para unirse a
en comportamiento libre. Pero la neurología nos dice que características del entorno. Casi siempre se han relacionado
la libertad no está al principio, sino al fin de la educación estos periodos críticos con el afinamiento de los sistemas
(Marina, 1999). Todo el modelo educativo aplicado en sensoriales, por ejemplo el visual, pero parece que hay
la UNIVERSIDAD DE PADRES se basa en esa distinción, también periodos que sintonizan el cerebro con otros
que, poco a poco, va entrando en la pedagogía (Marina, tipos de experiencias del entorno. Uno de estos ejem-
2011). plos sería la influencia del cuidado maternal temprano
5. Comprender la función de la educación en el desarro- en el posterior desarrollo del funcionamiento respecto
llo del cerebro. El cerebro nace con capacidades y predis- del estrés. Las investigaciones han mostrado que cuando
posiciones –lo que denomino personalidad matriz– que crías animales reciben una intensa estimulación táctil por
la educación y la cultura completan y definen. El niño parte de sus madres (por ejemplo, lamidos o despioje) sus
nace con un cerebro del pleistoceno, pero a los diez cerebros se desarrollan mejor. En los humanos suceden
años tiene ya un cerebro modernizado por la educación. cosas parecidas. Los prematuros que reciben masaje crecen
Durante los primeros años, esa educación del cerebro es más rápidamente y responden mejor al estrés. Incluso la
dirigida sobre todo desde fuera, pero resulta importante aparición del Alzheimer puede estar influido por estas
que al entrar en la adolescencia, cada individuo asuma primeras experiencias (Spear, 2011).
explícitamente la gestión, la educación de su propio Un tema que suscita polémica es la utilidad de la estimu-
cerebro. Todos los pedagogos saben que el “aprendizaje lación temprana como forma de desarrollar el cerebro
activo” es el más eficaz, y lo que supone la implicación infantil. Todo el mundo está de acuerdo en la necesidad de
vital del aprendiz. Esto puede favorecerse explicando a “entornos ricos” para que el cerebro infantil se desarrolle
cada alumno que lo que aprende configura su propio adecuadamente. Tanto en el hogar como en la escuela,
cerebro, aumentando o disminuyendo sus posibilidades. conviene que el niño participe en interacciones numero-
Como he dicho, los acontecimientos neuronales suceden sas y variadas, desde el punto de vista motriz, lingüístico
fuera de nuestra conciencia, educar el cerebro supone y sensorial. Sin embargo, no parece que sea necesario
educar nuestro inconsciente cerebral, del que emergen hiperestimular al niño. Un entorno normal es suficiente
las ideas, los sentimientos, los hábitos, los sistemas de para su buen desarrollo (Jensen, 2006).
autocontrol. Aspiramos a que esa fantástica maquinaria 7. Resolver trastornos del aprendizaje o de conducta. Los
produzca buenas ocurrencias. El cerebro humano no es más frecuentes son los trastornos negativistas desafiantes,
sólo una gigantesca red neuronal, es también una gi- los trastornos de conducta, el retraso en el aprendizaje,
gantesca factoría química. Neurotransmisores, péptidos el autismo en sus variadas formas, la discalculia, los tras-
neuronales, hormonas, intervienen en el funcionamiento tornos en el procesamiento auditivo central, el síndrome
de nuestro cerebro. Sabemos que el estrés produce un de déficit de atención e hiperactividad, la dislexia y el
aumento de cortisol y que, si el estrés es continuado, el autismo. Conocer los mecanismos neuronales de estos
cortisol daña el hipocampo y la capacidad de aprendizaje. trastornos nos permitirá tratarlos educativamente con más
Si ayudamos al niño a manejar el estrés, estamos mejo- eficacia (Jensen, 2006).
rando su cerebro. En este momento, se ha despertado 8. Una nueva visión de la adolescencia. El estudio del ce-
un gran interés en Estados Unidos por el fomento de rebro adolescente ha progresado mucho en los últimos
la mindfullness, de la atención plena, en la educación. Las años, y nos ha proporcionado conocimientos sorpren-
investigaciones neurológicas demuestran que la aten- dentes. Experimenta un segundo gran periodo de apren-
ción se puede educar, y que puede cambiar los patrones dizaje, lo que va a permitirle rediseñar en cierto modo su
cerebrales. Hay muchos niños que sienten fobia esco- cerebro- Los cambios que experimenta son paradójicos.
lar, que viven en una situación de estrés permanente, Disminuye el volumen de algunas regiones, y se pier-
y enseñarles a relajarse, mediante la respiración o la den sinapsis (en algunas zonas hay una poda de hasta el
concentración, tiene grandes beneficios (Siegel, 2010). cincuenta por ciento), pero, sin embargo, el cerebro se
Jugar al ajedrez puede aumentar la capacidad matemática hace más eficaz y más eficiente al ahorrar energía (Spear,
y la comprensión lectora porque aumenta la atención 2010; Feinstein, 2009). La velocidad del flujo de infor-
(Margulies, 1991). La utilización de algunos programas mación aumenta por la mielinización de los recorridos
de ordenar pueden mejorar en pocas semanas la capa- seleccionados. Pero parece confirmarse que este proceso
cidad de atención y la memoria de trabajo (Kerns et al., depende de la experiencia y es, por lo tanto, influenciable
2001). por la educación.
6. Conocer los mecanismos de aprendizaje del cerebro, en Muchos datos permiten suponer que la adolescencia
las diversas actividades. Las diferencias en la velocidad y puede ser la última oportunidad de “customizar” el
en los estilos de aprendizaje son aspectos importantes que cerebro antes de llegar a la edad adulta. La neurogénesis
merecen ser estudiados, lo mismo que las diferencias que es cuatro o cinco veces mayor entre los adolescentes
existen entre el cerebro masculino y femenino. También que en los adultos. La adolescencia está caracterizada no
tienen gran importancia los periodos críticos o sensibles sólo porque hay más poda sináptica, sino porque hay un
para determinados aprendizajes. Hay periodos de plasti- considerable remodelamiento de sinapsis. El reempla-
cidad aumentada, en que sistemas cerebrales concretos zamiento de las espinas sinápticas en el córtex durante

PEDIATRÍA INTEGRAL 475


BRÚJULA PARA EDUCADORES

la adolescencia es más rápido que en el cerebro adulto. 10. El cerebro siempre recuerda todo lo que le sucede. Sólo recuerda lo
Esta transformación está influida por el entorno, a tra- que ha accedido a la memoria a largo plazo.
vés de la “mielinizacion de los axones” y de la “poda 11. Los periodos óptimos de aprendizaje están relacionados con la neurogénesis.
sináptica”. No está comprobado.
Todo esto no son palabras. He intentado llevar a la práctica 12. La enseñanza debe acompasarse a la sinaptogénesis. Realmente su-
estos conocimientos en los programas que, con mi equipo, cede lo contrario. El aprendizaje produce la sinaptogé-
hemos elaborado para la UNIVERSIDAD DE PADRES. Son pro- nesis.
gramas que comienzan en el último trimestre del embarazo y 13. Las neuronas no pueden ser reemplazadas. Ahora sabemos que la
terminan a los 16 años y en los que utilizamos la capacidad neurogénesis se mantiene toda la vida.
del cerebro para cambiarse a sí mismo. 14. El cerebro es inmutable. No solo cambia, sino que es imposi-
ble que no lo haga. El cerebro es un órgano en continuo
La desactivación de algunos mitos dinamismo.
El interés por el cerebro ha provocado la aparición de 15. Aprender lenguas extranjeras interfiere el aprendizaje de la lengua nativa.
algunos mitos que conviene desmontar. Se publican muchos La verdad es justamente lo contrario: el aprendizaje de
libros con títulos como: “Aprenda a dirigir con el cerebro otras lenguas es beneficioso, y conviene iniciarlo cuanto
derecho”, “Déjese llevar por su cerebro intuitivo”. Se han antes.
popularizado afirmaciones, como: “Lo que no se aprende 16. Los niños son páginas en blanco. No. Los niños nacen progra-
antes de los tres años no se aprende nunca”, “La inteligencia mados para muchas cosas, por ejemplo, para el lenguaje
está genéticamente determinada”. Son medias verdades que (Pinker, 2002).
al popularizarse se convierten en mentiras peligrosas. 17. Cerebro y mente están separados. No. La mente es una creación
Tokuhama-Spinosa ha hecho un inventario de los princi- del cerebro. Lo que ocurre es que esas creaciones mentales
pales mitos sobre el cerebro: pueden obrar sobre el propio cerebro que las produjo,
1. Los humanos utilizamos el 10% del cerebro. No tiene sentido esta cambiándolo.
afirmación. Las nuevas técnicas de neuroimagen nos per- 18. El incompleto desarrollo del cerebro explica la conducta adolescente. No,
miten saber que cuando damos golpecitos con un dedo, hay que tener en cuenta el cambio estructural del cerebro,
se activa una gran parte del cerebro. Si golpeamos con el los pobres entornos familiares, los cambios hormonales,
dedo al tiempo que leemos esto, manteniendo al mismo la influencia de los pares, etc.
tiempo el equilibrio, la respiración y la temperatura cor- 19. La razón es opuesta a la emoción. Los estudios de Antonio Da-
poral, resulta que está activo casi todo el cerebro. Pero no masio han demostrado la falsedad de este mito (Damasio,
hay por qué preocuparse, porque aunque en un momento 2010).
determinado lo usemos todo, siempre podremos aprender 20. El aprendizaje no estructurado es mejor para el desarrollo cerebral que el
mas (Blakemore y Frith, 2007). estructurado. No, el cerebro aprende bien de las dos mane-
2. El cerebro tiene una capacidad ilimitada. Toda realidad material ras.
tiene límites. Sin embargo, el cerebro es un estupendo 21. La plasticidad es el producto de una buena pedagogía. Es al revés, la
gestor de sus propias capacidades y conforme adquiri- buena pedagogía aprovecha la plasticidad del cerebro.
mos maestría en una tarea, menor cantidad de energía 22. El aprendizaje sólo sucede en el aula. No. El aprendizaje es conti-
debemos utilizar en ella, por lo que su capacidad se nuo.
amplía. 23. La historia del estudiante no afecta a su aprendizaje. EL aprendi-
3. Hay diferencias raciales en el cerebro. Las diferencias son culturales, zaje se hace a partir de lo que ya se sabe, utilizando las
no biológicas. destrezas ya adquiridas, y bajo la influencia de los hábi-
4. Todo lo importante para el cerebro sucede antes de los 3 años. No es tos afectivos y volitivos que dependen de la experiencia
verdad, porque la capacidad de aprendizaje es conti- pasada.
nua. 24. El aprendizaje puede ser aislado del entorno social o emocional. No.
5. Las partes del cerebro trabajan aisladas. Las imágenes funcionales El cerebro humano siempre actúa en un contexto. El
del cerebro han demostrado que muchas áreas colaboran entorno influye continuamente en todas sus operacio-
en las tareas. Por ejemplo, la lectura implica áreas de am- nes.
bos hemisferios.
6. Algunas personas usan mas el cerebro derecho y otras el cerebro izquierdo. Conclusión
No es una afirmación rigurosa. Tengo la convicción de que la colaboración entre neuro-
7. Cerebro izquierdo y derecho son sistemas separados de aprendizaje. No ciencia y pedagogía va a mejorar extraordinariamente nuestros
es una afirmación rigurosa. sistemas educativos, dándoles mayor eficiencia y profundidad.
8. El cerebro registra objetivamente la realidad. En realidad, somete Pero no olvidemos que el objetivo de la educación es formar el
los estímulos sensoriales a múltiples interpretaciones. cerebro para que produzca personalidades autónomas, libres,
9. La memorización es innecesaria para los procesos mentales complejos. competentes, capaces de elegir bien las metas y de gestionar
Hay que explicar a los maestros que sin memoria no es las propias capacidades y energías. Desde hace muchos años,
posible ninguna actividad intelectual. Percibimos desde trabajo en una teoría de la inteligencia que comience en la
la memoria. Pensamos desde la memoria. Creamos desde neurología y termine en la ética, y la educación es el banco
la memoria. de pruebas ideal para ella.

476 PEDIATRÍA INTEGRAL


BRÚJULA PARA EDUCADORES

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14. Marina JA. La educación del talento. Barcelona: Ariel; 2010. 2010. p. 34-40.

PEDIATRÍA INTEGRAL 477


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer
una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
¡Envíanos tu caso! Normas de publicación en www.sepeap.org

J. Pérez Sanz, D. Gómez Andrés,


J. Rodríguez Contreras (coordinadores)
Residentes de Pediatría. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico

Fiebre en niña procedente de África

M. González Gallardo*, Y. de La Casa Ventura*,


M.I. de José Gómez**, S. García-Bujalance***
*MIR de Pediatría. **Médico Adjunto. Coordinadora del Servicio de Infectología Pediátrica.
***Médico Adjunto. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario La Paz.
Madrid.

Resumen Abstract
Presentamos el caso de una niña de 6 años, recién We report the case of a 6-year-old girl, newly arrived
llegada de Camerún, que acude al servicio de urgencias from Cameroon, who came to the Emergency room with
por fiebre y crisis convulsiva. Se plantean diversas fever and seizure. Several questions that help resolve
preguntas que ayudan a resolver el cuadro clínico. the case are raised.

Pediatr Integral 2011; XV(5): 478-481

Anamnesis del conocimiento, babeo y movimientos tónico-clónicos ge-


neralizados, de pocos minutos de duración, sin saber precisar
Historia actual si ha presentado sudoración, palidez o pérdida del control de

N iña de 6 años procedente de Camerún (lleva dos días


en España) que acude al servicio de Urgencias de
nuestro hospital por episodio de aparente pérdida
esfínteres. No refiere cefalea, ni mialgias, ni náuseas, ni vó-
mitos. Desde hace 6 horas presenta aumento de temperatura
no termometrada.

478 PEDIATRÍA INTEGRAL


EL RINCÓN DEL RESIDENTE

Antecedentes
Calendario vacunal realizado en Camerún. Fiebre tifoidea
hace un año. Antecedentes familiares: tía materna con cuadro
clínico similar al de la niña hace un año.

Exploración física
Peso: 22 kg; temperatura: 39,4°C; TA: 104/60 mm/Hg;
FC: 110 lpm. Buen estado general. No presenta exantemas
ni petequias. No ictericia. No conjuntivitis. No se palpan
adenopatías. No signos de sangrado. Auscultación cardiopul-
monar: normal. Abdomen: globuloso, blando y depresible,
hepatomegalia de 3 cm, no se palpa bazo. Neurológico: no
signos meníngeos, conecta bien, entiende algunas palabras
en francés. Otoscopia bilateral y exploración de faringe
normal.

Pruebas complementarias
Hemograma: hemoglobina: 10,8 g/dl; VCM: 86 fl; leuco-
citos: 10.400/µl (neutrófilos: 62,7%; linfocitos: 14,4%; mo-
nocitos: 22,2%; eosinófilos: 0,6%; basófilos: 0,1%), plaquetas:
Figura 1. Imagen al microscopio óptico de hematíe parasitado por
151.000/µl. Bioquímica: GOT: 35 UI/L; GPT: 19 UI/L; pro-
P. falciparum (imagen cedida por el Servicio de Microbiología y
calcitonina: 1,1 ng/ml; glucosa: 126 mg/dl; creatinina: 0,5 Parasitología. H.U. La Paz).
mg/dl; resto: normal. Gasometría venosa: normal.

1. ¿Cuál es nuestro diagnóstico de sospecha dadas las carac-


terísticas epidemiológicas, clínicas y analíticas de nuestra 3. Indique la respuesta incorrecta con respecto al tratamiento
paciente? de la enfermedad:
a. Malaria. a. El tratamiento debe realizarse estando el niño hospi-
b. Gripe. talizado, para poder controlar la evolución clínica, la
c. Dengue. tolerancia y la respuesta al tratamiento.
d. Fiebre amarilla. b. Se recomienda realizar ECG para el control de las
e. Rikettsiosis. alteraciones de conducción producidas por algunos
2. En relación a esta enfermedad, señale la afirmación fal- fármacos antipalúdicos.
sa: c. Entre los criterios de gravedad se encuentran: anemia
a. El dato analítico más frecuente es la anemia normo- con hemoglobina menor a 5 g/dl, acidosis, creatinina
cítica y la plaquetopenia. mayor de 1,5 mg/dl e hiperglucemia.
b. P. vivax es la especie más agresiva, se asocia con fre- d. Es necesario descartar un déficit de glucosa 6-fosfato
cuencia a complicaciones cerebrales. deshidrogenasa (G6PDH) antes del tratamiento con
c. Se han descrito casos de rotura esplénica asociada a P. primaquina.
vivax y P. ovale. e. Se debe valorar la exanguinotransfusión si la parasita-
d. Se han observado recidivas de P. ovale y P. vivax de la ción es mayor del 10% o existen complicaciones como
enfermedad incluso a los 50 años de la infección agu- edema cerebral, pulmonar o fallo renal.
da. 4. En cuanto a la prevención de la malaria, señalar la respuesta
e. Las infecciones por P. knowlesi y P. falciparum pueden pre- incorrecta:
sentar una clínica grave. a. Se deben evitar los acuíferos, sobre todo al amanecer
y al anochecer.
Además de la analítica, se solicita estudio de parásitos en b. No se recomienda el uso de insecticida DEET en me-
sangre. En la extensión fina, se visualizaron trofozoítos de P. nores de 2 meses.
falciparum, con un porcentaje de hematíes parasitados alrededor c. En un individuo que va a realizar un viaje por América
del 1%. En la gota gruesa, se confirmaron estos hallazgos. El Central, podría recomendarse el uso de cloroquina;
antígeno de la proteína II rica en histidina (HPR-II) específico mientras que, en áreas con resistencia a cloroquina,
para P. falciparum fue positivo (Binax NOW® Malaria). se debería usar atovacuona-proguanil vía oral o arte-
Ante el diagnóstico de malaria, se inicia tratamiento con méter-lumefantrina vía oral.
Atovacuona-Proguanil durante 3 días, con buena respuesta. d. Existe una vacuna comercializada que se administra 2
En los controles posteriores, no se han visualizado hematíes semanas antes del viaje.
parasitados. Durante su estancia, se realiza electrocardiograma e. En general, la profilaxis se administra con atovacuona-
y ecocardiograma de control, normales. No ha presentado proguanil y se inicia 1-2 días antes, durante el viaje y
más crisis convulsivas. hasta una semana después del viaje.

PEDIATRÍA INTEGRAL 479


EL RINCÓN DEL RESIDENTE

Comentario Tabla I. Criterios de gravedad en la malaria infantil(4)


• Pregunta 1: ante todo paciente procedente de una zona
endémica que presenta fiebre deberemos descartar malaria • Disminución de la conciencia y/o coma
(A).
• Convulsiones de repetición: >2 episodios al día
• Pregunta 2: el parásito que suele dar complicaciones ce-
rebrales es típicamente P. falciparum (B). • Distrés respiratorio
• Pregunta 3: son criterios de gravedad, entre otros, la ane- • Hemorragias espontáneas
mia con Hb <5 g/dl, la acidosis y la hipoglucemia, pero • Hiperparasitemia: >5% en no inmunes y >20% en
no la hiperglucemia (C). semiinmunes
• Pregunta 4: no existe vacuna comercializada contra la • Anemia severa: Hb <5 g/dl, Hto <15%
malaria en la actualidad (D). • Hipoglucemia: <40 mg/dl
• Acidosis: pH <7,35, bicarbonato <5mEq/L
Discusión
La malaria o paludismo es una enfermedad sistémica pro- • Fallo renal: diuresis <0,5 ml/kg/hora, creatinina >1,5
ducida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles, que mg/dl
transmite un protozoo llamado Plasmodium sp. La incidencia de • Ictericia (indicador de fallo hepático): bilirrubina
malaria se estima en 300-500 millones de casos cada año, re- sérica >3 mg/dl
sultando en un millón de muertes, sobre todo en la población • Shock y fallo multiorgánico (hipotensión,
infantil de África, donde constituye el 20% de las muertes(1). hipoperfusión)
Se trata de una urgencia médica, en la que el daño derivado de • Hemoglobinuria
su no diagnóstico es grave, aumentando su mortalidad según
se retrasa el diagnóstico. Por ello, el diagnóstico de paludismo
debe ser considerado en cualquier persona con fiebre que haya
viajado o residido en una región de riesgo, aunque sólo sea Todo niño diagnosticado de malaria debe ingresar en el
en tránsito(2). Por tanto, debería realizarse estudio tanto en la hospital dada la posibilidad de una rápida evolución a formas
niña, como en la tía de la paciente (con similar clínica). graves(5). La parasitación por P. vivax y P. ovale obliga a determinar
El periodo de incubación es variable según la especie de la G6PDH, ya que su déficit puede producir hemólisis grave
Plasmodium, y los síntomas y signos de la enfermedad son di- si se administra primaquina.
versos: cefalea, mialgias, vómitos, diarrea, ictericia, palidez, Durante el tratamiento es necesario monitorizar la tensión
etc. La fiebre puede darse en forma de paroxismos y puede arterial y realizar un ECG por el riesgo de arritmias(4). Existe
no estar presente en los individuos semiinmunes. riesgo de hipoglucemia debido a la propia enfermedad y al
En la exploración física, se aprecia palidez cutánea y he- tratamiento con quinina, por lo cual también es necesario
patoesplenomegalia. Existen algunos síntomas algo más es- monitorizar la glucemia. Nuestra paciente mantuvo glucemias
pecíficos de cada especie; así, la malaria por P. falciparum es la en rangos dentro de la normalidad.
más agresiva, dando cuadros neurológicos variables (cefalea, Se debe valorar la exanguinotransfusión en los casos
convulsiones, coma) debido a su posibilidad de fenómenos de malaria con afectación cerebral, renal o pulmonar in-
de citoadherencia y secuestro; P. vivax y ovale se han asociado tensa.
a algunos casos de rotura esplénica y necesitan cura radical El tratamiento de la malaria depende de la gravedad de
con primaquina (para eliminar los hipnozoitos hepáticos); la infección, de la edad del paciente, de la posible memoria
P. malariae puede causar síndrome nefrótico; y P. knowlesi un inmunológica del mismo, de la especie que causa la infec-
cuadro de insuficiencia hepatorrenal(3). ción y de las posibles resistencias. Este último punto obliga
Existen criterios de gravedad que orientan a una malaria a una revisión constante según la región geográfica de la
complicada (Tabla I). que procede el paciente. Así, se considera que Plasmodium es
El diagnóstico es de sospecha. Se debe realizar una analítica resistente a cloroquina en casi todos los países del África
con hemograma (la alteración analítica más frecuente es la Subsahariana; si bien, dicho fármaco sigue siendo efectivo en
anemia normocítica y plaquetopenia), bioquímica, función casos procedentes de Oriente, Caribe y América Central. En
renal y hepática, PCR y sistemático de orina. Para la confir- nuestro caso, consideramos Camerún como zona resistente
mación parasitológica existen diversas técnicas. La tinción a cloroquina. Por tanto, el fármaco elegido fue atovacuona-
más empleada es la de Giemsa, y se deben examinar tanto proguanil, administrado durante 3 días. La respuesta al trata-
extensiones finas como gruesas. La extensión fina nos indica miento se comprobó con controles en sangre del porcentaje
la especie y el porcentaje de eritrocitos infectados. Existen de hematíes parasitados.
test rápidos que detectan antígenos de P. falciparum y P. vivax en En cuanto a la profilaxis, en la actualidad no existe va-
sangre, que son sencillos de realizar y no precisan microsco- cuna comercializada. Se deben evitar las zonas donde hay
pio. La reacción en cadena de la polimerasa es muy sensible, mayor cantidad de mosquitos, como los acuíferos, utilizar
y puede ser muy útil en el caso de parasitemias bajas o para prendas que cubran la piel y mosquiteras y repelentes con
descartar infección mixta(3). En nuestro caso, el estudio de DEET (no recomendado en menores de 2 meses). Se ha
PCR en sangre con EDTA confirmó la presencia de P. falciparum, observado que las mosquiteras con insecticidas podrían
descartando la infección mixta. disminuir la mortalidad por malaria hasta en un 20%(6).

480 PEDIATRÍA INTEGRAL


EL RINCÓN DEL RESIDENTE

La quimioprofilaxis dependerá de la zona visitada y de la 2. Gkrania-Klotsas E, Lever AM. An update on malaria prevention, diagnosis
resistencia del Plasmodium en esa área. La mayoría de los fár- and treatment for the returning traveler. Blood Rev. 2007; 21(2): 73-
macos se administran 1-2 días antes, durante el viaje y hasta 87.
1 semana después. 3. García López-Hortelano M, García Ascaso MT, Mellado Peña MJ, et al.
Cabe afirmar, por último y como conclusión que, debido Patología infecciosa importada I: malaria. En: Protocolos de Infectología
al aumento del tránsito migratorio, debe generalizarse el uso Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. Asociación Española de
de la extensión de sangre periférica como detección de pa- Infectología Pediátrica; 2009. p. 202-10.
ludismo en todo paciente con fiebre, procedente de un área 4. Maitland K, Nadel S, Pollard AJ, et al. Management of severe malaria
endémica, que acuda a nuestra consulta. in children: proposed guidelines for the United Kingdom. BMJ. 2005;
331: 337-43.
Palabras clave (MeSH) 5. Brabin BJ, Ganley Y. Imported malaria in children in the UK. Arch Dis
Malaria; Plasmodium falciparum; Antimalarials. Child. 1997; 77: 76-81.
6. Crawley J, Nahlen B. Prevention and treatment of malaria in young
Bibliografía African children. Semin Pediatr Infect Dis. 2004; 15(3): 169-80.
1. World Health Organization: WHO Expert Committee on Malaria. World
Health Organ Tech Rep Ser. 2000; 892: i-v, 1-74.

PEDIATRÍA INTEGRAL 481


para superar la crisis de autoridad y acabar con la mala
Crítica de libros educación. Ambicioso objetivo que el Dr. Paulino Castells
alcanza página tras página, con indudable éxito.
Partiendo de la base de que la mejor garantía para educar
es dejarse llevar por la intuición y el sentido común (el menos
común de los sentidos), el lector se va a ir adentrando, de la
diestra mano del autor, en una serie de razonadas conside-
raciones conducentes a hacerle recuperar la confianza en sí
mismo, como padre o educador, así como a la revalorización
de su perdida autoridad. Educar no va a ser sinónimo de
traumatizar. Ni mucho menos. Educar tiene que significar
Carlos Marina ayudar, al niño, al adolescente y al joven, a desenvolverse
Pediatra y Profesor de la con máxima corrección, eficacia y soltura en el camino de
Universidad Europea de su vida, siendo plenamente consciente de que la libertad y
Madrid (UEM) los derechos habrán de ser compatibles con la autoridad y
los deberes.
El Dr. Castells se indigna ante el imparable proceso de
normalización de la grosería y la zafiedad que se pretenden
imponer a través de la televisión y otros medios y nos urge,
muy justificadamente, a reinventar la urbanidad y la cortesía
social.
Todo ello teniendo presente el tremendo y fracasado ex-
perimento de educación permisiva y antiautoritaria que
desde las primeras décadas del siglo XX, se inició en Sum-
merhill, al este de Londres (1921), dando lugar a la elimi-
nación del concepto del deber y siendo origen seguro de la
violencia en nuestra sociedad. Muy similar resultado tuvo la
permisividad educativa propiciada por el famoso pediatra
norteamericano Benjamin Spock (1903-1998), quien con
TENEMOS QUE EDUCAR. Ideas para superar la crisis de su famoso libro “Baby and Child Care”(1946), con más de
autoridad y acabar con la mala educación 50 millones de copias en 42 idiomas, dio lugar, años más
Paulino Castells tarde, en la década de los 60, a la más turbulenta y violenta
Barcelona: Ediciones Península; 2011 generación de niños y adolescentes que se recuerda. El Dr.
Spock, preocupado por estos resultados, corrigió desde 1976
La sensación creciente y comprobación diaria de la cada su mensaje, revalorizando la autoridad de los padres en la
vez más claramente manifiesta mala educación o, cuando educación de los hijos: menos permisividad a costa de más
menos, llamativa tosquedad en el trato, de muchos niños autoridad.
y adolescentes, tanto en el seno familiar como en el am- Tan inquietantes situaciones van a encontrar en el libro
biente escolar, sin olvidar la consulta del pediatra y, más del Dr. Castells un auténtico remanso de paz y bien hacer:
adelante, en niveles educativos superiores, vuelve a poner a través de sus páginas –no es posible saltarse ninguna–, el
de actualidad la eterna cuestión del binomio permisividad o lector va a aprender a educar desde la cuna, a influir en hábi-
disciplina como clave de la más adecuada actitud de padres tos tan importantes como el comer y el dormir del pequeño
y educadores. lactante y del niño, sin olvidar su adecuada educación sexual,
El Dr. Paulino Castells, adelantado en todas las cuestiones sentimental e incluso religiosa, a valorar el tiempo de ocio,
que puedan afectar a la familia –núcleo básico de nuestra a desarrollar la educación viaria, el respeto a los espacios
sociedad–, vuelve a ofrecernos una inmejorable muestra públicos e, incluso, evitar el culto al ruido. Y hay más. Y todo
de su saber y experiencia como psiquiatra infanto-juvenil es bueno. Para terminar con unas nociones básicas de cómo
–psiquiatra de familia– y cultivado profesor universitario, enseñar a modificar conductas. Una maravilla, en suma, lo
dando forma a un nuevo y ya muy apreciado libro: Tenemos que el Dr. Castells pone al alcance de sus lectores, padres,
que educar. educadores y pediatras, fundamentalmente.
Como indica el subtítulo de este recomendable texto, el “Sólo se educa cuando se exige y sólo se exige cuando
autor nos ofrece, de forma magistral, plena de amenidad y se ama”. Hermosa cita de este tan recomendable libro con la
permanente espíritu didáctico, una serie de valiosas ideas que termina este comentario.

482 PEDIATRÍA INTEGRAL


NOTICIAS

Visita nuestra web Brújula para Educadores


El temperamento
Director: Dr. A. Redondo Romero J.A. Marina
El Rincón del Residente
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico: Niña de 10 años
con tos de un mes de evolución y fiebre intermitente
M.Triana Junco, L. Latorre Navarro, R. Gómez García, F. Baquero Artigao

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1. Valoración del estado nutricional
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2. La lactancia materna: técnica, contraindicaciones e
interacciones con medicamentos
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4. Alimentación complementaria en el lactante
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Nutrición del preescolar, escolar y adolescente
A través de nuestra Web puedes encontrar: M.I. Hidalgo, M. Güemes
• Información de la Agencia Oficial del Medicamento. Brújula para Educadores
• Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la El niño agresivo
valoración de méritos para la fase de selección de Facul- J.A. Marina
tativos Especialistas de Área. El Rincón del Residente
• Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales Imagen en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico
de la SEPEAP. M.M. Romero López, J. Pérez Sanz, J. Martín Sánchez, F.J. Aracil Santos
• Puedes acceder a los resúmenes de los últimos números A hombros de gigantes. + Pediatrí@
de Pediatría Integral. D. Gómez Andrés
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pletos de Pediatría Integral. Temas de los próximos números
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Pediatría Integral 5. Síndrome metabólico en la infancia y adolescencia
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1. Síndrome colestático. Actitud diagnóstico-terapéutica 1. Seguimiento del niño con diabetes tipo 1
Á. de la Vega, E. Frauca Remacha C. Bezanilla López
2. Hepatomegalia 2. Hipotiroidismo congénito y neonatal
G. Muñoz Bartolo A. Rodríguez Sánchez, B. Huidobro Fernández, M.D. Rodríguez Arnao
3. Hepatitis agudas 3. Raquitismo carencial y otras formas de raquitismo
J.M. Marugán de Miguelsanz, C. Calvo Romero J.C. Silva Rico, N. Silva Higuero
4. Hepatitis crónica 4. Hiperplasia suprarrenal congénita
L. Hierro Llanillo, M.Vázquez Vázquez M.D. Rodríguez Arnao, M. Echeverría Fernández, A. Rodríguez Sánchez
5. Colelitiasis 5. Hiperandrogenismo
C. Díaz Fernández B. Roldán Martín, M. Echeverría Fernández, A. Rodríguez Sánchez

PEDIATRÍA INTEGRAL 483


A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas y respuestas de este número de Pediatría Integral,
que deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de 3,6 créditos por número de formación continuada deberá contestar correctamente al
85% de las preguntas. Se podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante
todo el curso, desde enero-febrero de 2011 hasta el 28 de febrero de 2012, fecha en la que finalizará el curso y empezará
el siguiente.

Fallo de medro e. Niño menor de 3 años con peso a. La concordancia entre la edad
1. Señale cuál es la afirmación ver- por debajo del percentil 3 en ósea y la cronológica nos ayu-
dadera en relación con el fallo de una ocasión. da en el diagnóstico diferencial
medro: 4. En la aproximación diagnóstica con el retraso constitucional del
a. Se define como la incapacidad ante un paciente con fallo de me- crecimiento.
para sostener una velocidad de dro, deben valorarse en un primer b. La talla baja familiar representa
crecimiento normal, tanto en momento todos los siguientes, ex- una de las causas más frecuentes
peso como en talla, en niños de cepto: de hipocrecimiento.
cualquier edad. a. Historia prenatal y perinatal. c. Es necesario realizar más prue-
b. Es más frecuente en varones. b. Historia del crecimiento. bas complementarias para llegar
c. El perímetro cefálico nunca se c. Historia dietética. a un diagnóstico de certeza, tales
afecta. d. Estudio genético. como un estudio genético.
d. Puede ser debido a una gran va- e. Desarrollo psicomotor y psico- d. El cálculo de la velocidad de cre-
riedad de patologías de etiología social. cimiento es un dato importante
orgánica o no orgánica. 5. Respecto al manejo terapéutico, es a valorar.
e. Un único registro de peso y talla cierto que: e. La talla diana de la paciente es
es suficiente para poder diagnos- a. Depende únicamente del pedia- de 155 cm, con una dispersión
ticar a un niño. tra. aproximada de unos 5 cm.
2. Son causas de fallo de medro todas b. El principal objetivo es el de in- 8. Respecto al tratamiento de la pa-
las siguientes excepto una, señále- crementar la densidad energética ciente, señale la respuesta incorrec-
la: del régimen. ta:
a. Inmunodeficiencias. c. No se aconseja aumentar la con- a. Probablemente, la talla final de
b. Fibrosis quística. centración de fórmula adaptada la paciente sea baja.
c. Anomalías cromosómicas. en el lactante. b. Existe una gran controversia res-
d. Episodio aislado de otitis media d. Con frecuencia es necesario pecto al tratamiento con hormo-
aguda. hospitalizar al niño para su tra- na del crecimiento en los pacien-
e. Infecciones repetidas agudas y tamiento. tes con talla baja idiopática.
crónicas. e. Nunca está indicado el uso de c. Debemos asegurar la ingesta de
3. ¿Cuál de los siguientes no sería cri- hormona de crecimiento. una alimentación adecuada en
terio para diagnosticar un retraso cantidad y composición.
ponderal para la edad?: Caso clínico d. Estaría indicado realizar una
a. Niño menor de 3 años con caída 6. En el caso de la paciente, señale la prueba terapéutica con dieta sin
ponderal cruzando 2 percentiles respuesta incorrecta: gluten.
a lo largo del tiempo. a. La normalidad de las pruebas e. La talla baja puede condicionar
b. Niño menor de 3 años con peso complementarias sugiere la au- un trastorno psico-emocional en
inferior al 80% del peso ideal sencia de patología subyacen- los pacientes.
para la edad. te.
c. Niño de edad comprendida b. Probablemente se trata de una Dietas vegetarianas y otras
entre 6 meses y 3 años con in- variante normal del desarrollo. dietas alternativas
cremento de peso menor de 2 c. El cálculo de la talla diana nos 9. Cuál de las siguientes frases es cier-
desviaciones estándar durante podría ayudar a estimar la talla ta:
un intervalo igual o mayor de 3 final de la paciente. a. Todas las mujeres vegetarianas
meses. d. El próximo paso en el diagnós- deben tomar suplementos de
d. Niño menor de 6 meses con tico sería realizar un test de es- vit. B12.
incremento de peso menor de timulación de GH. b. Todos los vegetarianos deben
2 desviaciones estándar durante e. Probablemente la maduración tomar suplementos de vit. B12.
un intervalo igual o mayor de 2 sexual no se verá retrasada. c. Todos los veganos deben tomar
meses. 7. Señale la respuesta incorrecta: suplementos de vit. B12.

484 PEDIATRÍA INTEGRAL


CUESTIONARIO DE ACREDITACIÓN

d. No son necesarios los suplemen- b. En las leguminosas y los frutos d. En el caso de mujeres con an-
tos de vit. B12 si se consumen secos grasos. tecedentes de hijos nacidos con
algas habitualmente. c. En los alimentos de origen ani- defecto del tubo neural, la dosis
e. Deben tomar suplementos de vit. mal. de ácido fólico debe ser de 4
B12 solamente las niñas veganas d. En los productos derivados de la mg/día.
adolescentes. soja. e. a y d son correctas.
10. Los ácidos grasos mayoritarios de e. En el seitán. 19. Los siguientes elementos se consi-
los pistachos son los: 16. En la alimentación vegana se con- deran oligoelementos o elementos
a. Saturados. sideran alimentos proteicos: traza a excepción de uno. Señála-
b. Los poliinsaturados. a. La carne, el pescado y los hue- lo:
c. Los monoinsaturados. vos. a. Hierro.
d. a y b son ciertas. b. Los frutos secos y las legum- b. Molibdeno.
e. El palmítico y el mirístico. bres. c. Calcio.
11. El seitán es un alimento proteico c. Los lácteos. d. Yodo.
derivado de: d. Los cereales, los frutos secos, las e. Flúor.
a. La soja. legumbres y los lácteos. 20. La acrodermatitis enteropática se
b. El arroz. e. La carne, el pescado, los huevos, ha relacionado con la ausencia de
c. De los cereales. los lácteos, los frutos secos y las un oligoelemento. Señálalo:
d. De los cereales excepto del maíz legumbres. a. Cromo.
y del arroz. b. Cobre.
e. De mezcla de legumbres y ce- Vitaminas y oligoelementos c. Selenio.
reales. 17. Para evitar la enfermedad hemo- d. Molibdeno.
12. Para mejorar la biodisponibilidad rrágica del recién nacido (EHRN) e. Cinc.
del Fe de los alimentos vegetales se recomienda la administración 21. Con respecto a las recomendaciones
podemos recomendar consumir de vitamina K al nacer. Señala la para el empleo de flúor como me-
simultáneamente: respuesta correcta: dida preventiva de la caries dental,
a. Lácteos. a. Después del nacimiento se reco- es cierto que:
b. Pimientos, cítricos, fresones. mienda la administración de 2 a. A partir de los 6 años de edad, la
c. Zumo de uva negra. mg de vitamina K IM para pre- pasta dentífrica debe tener sobre
d. Cereales. venir la EHRN clásica. 500 ppm de flúor.
e. Zumo de ciruelas. b. La pauta oral consiste en admi- b. Entre los 6 meses y 2-3 años se
13. Alimento con mayor contenido de nistrar 0,5 mg de vitamina K al deben cepillar los dientes sólo
calcio por ración de consumo: nacer y repetir esta dosis sema- con agua, con pasta sin flúor o
a. Tofu. nalmente hasta la 12ª semana de que contenga baja concentración
b. Algas. vida. de éste (máximo, 250 ppm).
c. Seitán. c. Después del nacimiento se reco- c. Los colutorios fluorados de uso
d. Tamari. mienda la administración de 1 diario presentan una concentra-
e. Sésamo. mg de vitamina K IM para pre- ción de fluoruro sódico del 1%.
venir la EHRN tardía. d. La aplicación tópica de geles y
Caso clínico d. Son correctas a y c. barnices va dirigida a todos los
14. Las legumbres secas como porta- e. Ninguna es correcta. niños a partir de los 6 años de
doras de proteínas: 18. La administración de ácido fólico a edad.
a. Contienen una gran cantidad de la mujer embarazada es una medi- e. La administración tópica de flúor
proteínas de alto valor biológico. da eficaz para evitar malformacio- no es eficaz en la edad adulta.
b. Su contenido en proteínas es nes congénitas. Señala la respuesta
parecido al de los cereales. correcta: Caso clínico
c. Contienen gran cantidad de a. Se recomienda administrar ácido 22. ¿Qué datos del caso clínico son los
proteínas pero su contenido en fólico a la dosis de 0,4 mg/día más específicos en el diagnóstico de
fibras impide su utilización. al menos tres meses antes de la raquitismo por déficit de vitamina
d. Sus proteínas contienen gran gestación. D?
cantidad de lisina. b. Se recomienda administrar áci- a. Craneotabes en la exploracíón
e. Algunos de sus aminoácidos li- do fólico a la dosis de 0,4 mg/ física.
mitantes son la metionina y el día durante el segundo y tercer b. Disminución de 25-OH-vitami-
triptófano. trimestres del embarazo. na D.
15. La cianocobalamina en sus formas c. Se recomienda administrar áci- c. Hipocalcemia y elevación de fos-
activas la podemos encontrar en: do fólico a la dosis de 2 mg/día fatasa alcalina.
a. Los productos vegetales prepara- al menos tres meses antes de la d. Elevación de PTH.
dos con aceite de oliva virgen. gestación. e. a y b son los más específicos.

PEDIATRÍA INTEGRAL 485


CUESTIONARIO DE ACREDITACIÓN

23. Ante una crisis comicial en un lac- 27. Para definir una sustancia como c. Lupus eritematoso.
tante debemos descartar: probiótico, debe cumplir todos los d. Enfermedad granulomatosa.
a. Inicio de actividad epileptógena. siguientes requisitos excepto uno: e. Glucogenosis.
b. Convulsión febril. a. Deben ser resistentes al medio 32. ¿Cuál no es un factor de riesgo aso-
c. Hipomagnesemia. ácido. ciado a las dislipoproteinemias?:
d. Hipocalcemia. b. Deben ser resistentes a las sales a. Tabaco.
e. Todas son correctas. biliares. b. Obesidad.
24. El tratamiento de un raquitismo c. Deben competir con microbios c. Homocisteína.
que cursa con hipocalcemia sinto- patógenos. d. Exceso de ejercicio.
mática, como es el caso presentado, d. Deben modificar el balance e. Diabetes mellitus.
debe incluir: bacteriano del colon hacia una 33. A un niño de 4 años de edad con
a. Vitamina D3: 3.000 UI/día du- composición más favorable. hiperlipidemia familiar, el porcen-
rante 2 meses. e. Deben sintetizar inmunoglobu- taje de grasas en la dieta no supe-
b. Calcio: 80 mg/kg/día hasta nor- lina A. rará:
malizar la calcemia. 28. Los probióticos han demostrado ser a. 40%.
c. Vitamina D3 + calcio a las dosis útiles para: b. 30%.
indicadas arriba. a. La prevención de la diarrea aso- c. 20%.
d. Reglar la alimentación y reco- ciada a antibióticos. d. 50%.
mendar una exposición solar b. La fase de mantenimiento de la e. 10%.
adecuada. enfermedad de Crohn. 34. El objetivo del tratamiento en un
e. Son ciertas c y d. c. Disminuir el número de las de- niño de 10 años con hipercoleste-
posiciones en la diarrea aguda. rolemia será el mantenimiento de
Probióticos, prebióticos y d. El tratamiento de la diarrea en el los valores de LDLc:
simbióticos colon irritable. a. 190 mg/dl.
25. Un prebiótico debe cumplir todos e. a y c son ciertas. b. 160 mg/dl.
los siguientes requisitos excepto 29. En relación con los oligosacáridos c. 150 mg/dl.
uno: en la leche humana, es cierto que: d. <110 mg/dl.
a. Debe ser fermentado en grado a. Son hidratos de carbono que e. <140 mg/dl.
variable por las bacterias del co- tienen lactosa en el extremo re-
lon. ductor. Caso clínico
b. Deben ser derivados de la inuli- b. La mayoría tienen de 3 a 8 mo- 35. ¿Cuál sería tu actitud diagnóstica?
na. léculas de monosacáridos. a. Derivarlo a un endocrino pediá-
c. No debe sufrir absorción o hi- c. Pueden estar en forma libre o trico para su estudio.
drólisis en la parte superior del conjugados. b. Estudio completo con hemogra-
tracto gastrointestinal. d. Tienen un efecto antiinfeccioso ma, pruebas tiroideas y perfil li-
d. Tiene que ser un sustrato selec- demostrado. pídico.
tivo para una o varias bacterias e. Todas son ciertas. c. Análisis de lipoproteínas.
comensales beneficiosas. d. Estudio completo del niño y fa-
e. Han de inducir efectos sistémi- Dislipemias miliares de primer grado.
cos para la salud del huésped. 30. Los siguientes elementos son com- e. Lipoproteínas en los padres.
26. Los probióticos pueden ser útiles en ponentes de las lipoproteínas plas- 36. En el seguimiento del niño, al mes
el tratamiento de la diarrea aguda: máticas menos: se objetivan valores de LDLc en dos
a. Sobre todo, si se dan de forma a. Quilomicrones. ocasiones de 136 mg/dl y 110 mg/
precoz. b. Homocisteína. dl. ¿Qué no sería adecuado realizar
b. Sólo se ha demostrado para de- c. Triglicéridos. en este momento?
terminadas cepas. d. HDLc. a. Consejo sobre factores de riesgo.
c. Sobre todo, en gastroenteritis de e. IDLc. b. Aconsejar ejercicio físico diario.
etiología vírica. 31. La dislipemia se puede asociar a los c. Valorar la necesidad de trata-
d. Acortando la duración de la dia- siguientes trastornos, excepto a: miento farmacológico.
rrea. a. Hipotiroidismo. d. Dieta baja en grasa.
e. Todas son ciertas. b. Síndrome nefrótico. e. Reevaluación al año.

486 PEDIATRÍA INTEGRAL


Normas de publicación

PEDIATRÍA INTEGRAL es el órgano de expresión de la Socie- • Texto del artículo: cada apartado del trabajo (introducción,
dad de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria de la Asocia- epidemiología, fisiopatología, clínica, etc.) deberá ir pre-
ción Española de Pediatría. Su objetivo es desarrollar un programa cedido por una frase resumen, a ser posible no mayor de
integrado de formación continuada orientado, preferentemente, dos renglones (remarcada en negrita), que resuma lo más
al pediatra extrahospitalario y de Atención Primaria. interesante comentado en el apartado correspondiente y
Pediatría Integral publica, preferentemente, artículos encarga- que sirva para que el lector pueda hacer una lectura rápida
dos por el Comité de Redacción de la revista, aunque pudieran de los contenidos más importantes del trabajo. Asimismo,
admitirse, en circunstancias especiales, artículos no solicitados, se incluirá, siempre que sea posible, un apartado al final
como sería el caso de trabajos originales de especial interés del trabajo (Función del pediatra de Atención Primaria)
para Atención Primaria. donde se sintetice la función y los límites de actuación del
Los artículos que se publiquen deberán ser originales y estar pediatra en Atención Primaria.
escritos especialmente para la revista. Los autores se responsabi- • Bibliografía: debe ser numerada consecutivamente por
lizarán del cumplimiento de esa norma al ceder el copyright (por orden de aparición en el texto e ir colgada en números
escrito) a la revista y firmar una declaración según la cual nin- volados. El autor del artículo deberá señalar con asteriscos
guna parte del artículo haya sido publicado con anterioridad. (entre 2 y 3) las citas que destaquen por su importancia
o su utilidad para la práctica diaria. El número de citas
Artículos de revisión no será superior a 20. También se aconseja incluir al final
Estarán orientados a dar una visión objetiva y práctica de los “bibliografía recomendada” (máximo de 6), realizando
distintos temas, considerando siempre al público lector a quien un pequeño resumen de 30-40 palabras que informará a
va dirigida la publicación. Cada artículo desarrollará completa- los lectores sobre todo de las conclusiones del trabajo. La
mente el tema solicitado. De manera general, deberá establecer bibliografía se escribirá siguiendo las normas habituales
un orden sumarial constituido por: introducción (en la que se de las revistas biomédicas. Por ejemplo:
defina y sitúe el tema abordado), epidemiología, fisiopatología, – Artículo: deben mencionarse todos los autores cuando
clínica, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento (nu- sean seis o menos. Cuando sean siete o más, deben citar-
tricional, farmacológico, quirúrgico, etc.) y prevención. En los se los tres primeros y después añadir et al. P. ej.: Touati
temas no referidos a enfermedades o patologías concretas, el G, Prieur AM, Ruiz JC, Noel M, Czernichow P. Beneficial
índice podrá ser establecido según los criterios del autor y las effects of one-year growth hormone administration on
indicaciones generales de los editores. Los trabajos se acompa- chronic steroid therapy. Effects on growth velocity and
ñarán, siempre que el contenido del tema lo aconseje, de un body composition. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83:
algoritmo diagnóstico-terapéutico, un caso clínico y preguntas 403-9.
tipo test referidas al trabajo y al caso clínico. – Capítulo de libro: Fernández LG, López L. Enfermedades
de depósito del sistema reticuloendotelial. En: Pérez L,
Presentación de los trabajos Muñoz J, eds. Hematología y oncología. Madrid: Ergon;
Los artículos se presentarán en folios DIN A4, con un máxi- 1997. p. 187-96.
mo de 15 folios mecanografiados a doble espacio, tamaño 12. – Libro:Tanner JM. A History of the Study of Human Growth.
Las hojas irán numeradas correlativamente y el método de envío Cambridge: Cambridge University Press; 1981.
de originales será en formato electrónico vía e-mail, señalando • Tablas: un máximo de 6 que deberán ir numeradas con
el sistema o sistemas en que está grabado y cualquier otro dato caracteres romanos por orden de aparición en el texto.
que pueda ayudar a la editorial. Tendrán un título breve en la parte superior que describa
• Primera hoja: título, autor (es), centro (s) de trabajo y con claridad el contenido de la tabla. La tabla debe com-
dirección completa del primer firmante (que deberá ser prenderse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se
siempre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto utilizan abreviaturas, deberán ser explicadas al pie de la
a ello, deberá ir adherida con el archivo correspondiente tabla. Deberá evitarse la repetición de datos entre la tabla y
una fotografía (en color) del primer firmante o del grupo el texto.
de autores en su totalidad. • Figuras: gráficos, dibujos y fotografías serán de calidad y
• Resumen: de un máximo de 200 palabras y un mínimo se numerarán en caracteres árabes por orden de aparición
de 100, contendrá un texto suficiente como para conocer en el texto, siendo el máximo de figuras permitido 6. En
el contenido del trabajo. Además se traducirá al inglés (abs- el caso de que se envíen en soporte informático, deberán
tract). tener una resolución de 300 ppp y una anchura mínima
• Palabras clave: un máximo de 5 y un mínimo de 2, escogi- de 6 cm. Si se reproducen fotografías de pacientes, estos se
das de acuerdo con el contenido del artículo. Se utilizarán procesarán para que no sean identificables y si, por motivos
preferentemente términos incluidos en el Medical Subject clínicos, debe mantenerse la imagen del paciente, deberán
Headings (MESH) del Index Medicus. Disponible en: www. acompañarse de un permiso escrito de los padres que au-
ncbi.nlm.nih.gov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov. torice su reproducción.

PEDIATRÍA INTEGRAL 487


NORMAS DE PUBLICACIÓN

• Algoritmo: al final del texto de cada artículo deber figurar, Normas generales para los autores
si procede, uno o varios algoritmos (no más de 3) que • Primera hoja: título, autor (es), centro (s) de trabajo y
recojan, de forma clara y precisa, lo expuesto en el texto. dirección completa del primer firmante (que deberá ser
Serán de la mayor calidad posible y se deberán compren- siempre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto
der sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan a ello, deberá ir adherida con el archivo correspondiente
abreviaturas, deberán ser explicadas al pie del algoritmo. una fotografía (en color) del primer firmante o del grupo
• Caso clínico: el autor redactará un caso clínico (real) sobre de autores en su totalidad.
el tema abordado y que contenga los datos suficientes para • Texto. Se redactará a doble espacio, en el programa de texto
que cualquier pediatra que haya leído el tema pueda realizar Microsoft Word con un tamaño de letra de 12 y márgenes
una orientación diagnóstico-terapéutica certera. La exposición de 2,5 cm. Será esquemático, sencillo, párrafos de 3-6 líneas
del caso clínico incluirá: anamnesis, exploración y pruebas como máximo, conceptos claros.
complementarias (con valores de referencia normales para El índice podrá ser establecido según los criterios del autor
el laboratorio correspondiente en el caso de que se trate de y las indicaciones generales de los editores.
resultados no habituales o propios de una determinada es- Máximo de 10-12 folios. Si fuera necesario una mayor
pecialidad), etc. El autor podrá incluir, si lo considera útil o extensión se contactará con Pediatría Integral.
necesario para el diagnóstico, tratamiento o evolución del caso • Introducción para centrar el tema.
clínico, tablas, fotografías, radiografías, etc., que lo ilustren. • Imágenes/esquemas que sean claros y prácticos. Se pueden
• Preguntas tipo test: el autor redactará un total de 8 preguntas utilizar imágenes, esquemas, fotografías clínicas, pruebas
tipo test, cuyas respuestas correctas facilitará en hoja aparte: diagnósticas (ECG, radiología, TAC, RNM, endoscopia…)
– 5 preguntas de respuesta múltiple (5 respuestas posi- o ambas si se considerara conveniente o necesario. Deben
bles) con una única respuesta verdadera relacionadas seleccionarse cuidadosamente las imágenes, tanto por su
con el artículo de revisión. interés clínico como por su calidad.
– 3 preguntas de respuesta múltiple (5 respuestas posi- Pueden añadirse flechas u otros símbolos a las imágenes
bles) con una única respuesta verdadera relacionadas para señalar aquellos aspectos de interés.
con el caso clínico. Si fuera posible, una de las preguntas Se deberán eliminar de las imágenes aquellos datos que
se referirá al diagnóstico diferencial, otra al diagnóstico puedan permitir identificar al paciente o al centro de donde
y la última al tratamiento. proceden las imágenes.
– Se deberá realizar un comentario justificando cada res- Las imágenes no permitirán reconocer al paciente. Las
puesta correcta, tanto para las preguntas en relación con imágenes que sí lo permitan, deberán ir acompañadas de
el tema tratado como para las referidas al caso clínico. un consentimiento informado escrito de los padres que
Dichos comentarios son necesarios ya que, posterior- autorice su publicación, reproducción y divulgación en
mente, al acabar el curso de Formación Continuada de soporte papel y en Internet.
4 años, se publicará un número monográfico con todas • Algoritmos y tablas. El autor podrá incluir algoritmos o
las preguntas y respuestas de los diferentes volúmenes tablas, si lo considera útil o necesario. Tendrán un título
del curso. breve en la parte superior que describa con claridad el
• Copyright y originalidad: en hoja aparte se explicitará el contenido del algoritmo o tabla y deben comprenderse sin
compromiso del autor de ceder el copyright a la revista necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abre-
Pediatría Integral y declaración de que el contenido del viaturas, deberán ser explicadas al pie de la tabla. Deberá
trabajo es completamente original y no ha sido publicado evitarse la repetición de datos entre la tabla y el texto.
previamente (firmado por todos los autores). • Bibliografía. Debe ser numerada consecutivamente por
• Hoja de datos fiscales (incluida): en la que se detallen los orden de aparición en el texto e ir colgada en números
datos fiscales. volados. El número de citas no será superior a 10. La bi-
El envío de originales debe hacerse a: bliografía se escribirá siguiendo las normas habituales de
Pediatría Integral. Secretaría de Redacción las revistas biomédicas.
Ergon. C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid). • Responsabilidades éticas. Las imágenes que se remitan debe-
Tel.: 91 636 29 30. E-mail: carmen.rodriguez@ergon.es rán ser originales y no haber sido publicadas con anteriori-
El autor recibirá una prueba impresa (galeradas) antes de la dad. Todos los trabajos aceptados quedarán como propiedad
edición de la publicación, deberá corregirla y devolverla urgen- de Pediatría Integral y no podrán ser reproducidos sin permiso
temente antes de 48 horas. El Comité de Redacción se reserva de la misma. Los autores se responsabilizarán del cumpli-
el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, miento de estas normas al ceder el copyright a la revista. Esto
así como de proponer modificaciones de los mismos cuando se hará en una hoja aparte, donde se explicitará el compromi-
lo considere necesario. so del autor de ceder el copyright a la revista Pediatría Integral y
declaración de que el contenido del trabajo es completamente
Regreso a las bases original y que no ha sido publicado previamente.
Las imágenes no deberán permitir identificar a los pacientes;
Objetivo de la sección pero, en caso de que no fuera posible preservar el anonimato
Revisar de forma sintética aspectos básicos de anatomía, del paciente, los autores son responsables de obtener el co-
fisiopatología y semiología necesarios para la práctica clínica. rrespondiente consentimiento informado del paciente y/o

488 PEDIATRÍA INTEGRAL


NORMAS DE PUBLICACIÓN

de sus padres para la publicación reproducción y divulgación - Deben seleccionarse cuidadosamente las imágenes,
en soporte papel y en Internet de dichas imágenes. El Comité tanto por su interés clínico como por su calidad (sólo
de Redacción se reserva el derecho de rechazar los trabajos se admitirán imágenes de una calidad elevada).
que no juzgue apropiados, así como de proponer modifi- - Pueden añadirse flechas u otros símbolos a las imá-
caciones de los mismos cuando lo considere oportuna. genes para señalar aquellos aspectos de interés.
• Envío de manuscritos. Los trabajos se remitirán por correo - Se deberá eliminar de las imágenes aquellos datos que
electrónico a carmen.rodriguez@ergon.es, indicando que puedan permitir identificar al paciente o al centro de
son para: Pediatría Integral. Secretaría de Redacción. Sección: Regreso a donde proceden las imágenes.
las bases.Tel.: 91 636 29 30. - Las imágenes no permitirán reconocer al paciente. Las
Se enviará también una hoja en la que se detallen los datos imágenes que si lo permitan, deberán ir acompaña-
fiscales. das de un consentimiento informado escrito de los
El autor recibirá una prueba impresa (galeradas) antes de padres que autorice su publicación, reproducción y
la edición de la publicación, deberá corregirla y devolverla divulgación en soporte papel y en Internet.
antes de 48 horas. – 3º Apartado (Comentario). El 3º apartado será el diag-
nóstico y un comentario breve de la imagen o imágenes
(NO SUPERIOR A 400 PALABRAS) donde se explique
Imágenes en Pediatría Clínica. el diagnóstico diferencial con otros posibles cuadros,
Haz tu diagnóstico la evolución y el tratamiento, si los hubiera. En caso de
más de una imagen, el comentario incluirá referencias
Objetivo de la sección a todas ellas.
Esta sección no pretende ser una forma de presentación de • Responsabilidades éticas. Las imágenes que se remitan
casos clínicos. Su objetivo es doble, por una parte, potenciar deberán ser originales y no haber sido publicadas con an-
una mayor participación de los lectores en el desarrollo de la terioridad. Todos los trabajos aceptados quedarán como
revista, y por otra, dada la importancia de las imágenes en el propiedad de Pediatría Integral y no podrán ser reproducidos
aprendizaje de la Medicina, poner a su disposición imágenes sin permiso de la misma. Los autores se responsabilizarán
clínicas, preferentemente de patologías comunes, pero también del cumplimiento de estas normas al ceder el copyright a la
de patologías más infrecuentes o, incluso, excepcionales, al revista. Esto se hará en una hoja aparte, donde se explicitará
objeto de contribuir a dicho aprendizaje o al incremento de la el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista
experiencia clínica de los profesionales de la Pediatría. Pediatría Integral y declaración de que el contenido del trabajo
es completamente original y que no ha sido publicado
Normas generales para los autores previamente (firmado por todos los autores).
• Estructura y presentación de los trabajos. El texto se re- Las imágenes no deberán permitir identificar a los pacien-
dactará a doble espacio, en el programa de texto Microsoft tes; pero, en caso de que, por las características del caso,
Word, con un tamaño de letra de 12 y márgenes de 2,5 cm. no fuera posible preservar el anonimato del paciente, los
Los trabajos tendrán 3 apartados, que corresponderán: autores son responsables de obtener el correspondiente
– 1º Apartado (Presentación). En la primera página, se consentimiento informado del paciente y/o de sus padres
indicarán en el orden que se cita a continuación los para la publicación reproducción y divulgación en soporte
siguientes datos: papel y en Internet de dichas imágenes.
- Nombre y apellidos de cada uno de los autores (máxi- El Comité de Redacción se reserva el derecho de rechazar
mo de tres), junto con su máximo grado académico, los trabajos que no juzgue apropiados, así como de pro-
centro de trabajo, dirección, teléfono, fax y e-mail. poner modificaciones de los mismos cuando lo considere
- Dirección completa donde el autor quiera recibir la oportuno.
correspondencia, incluyendo una dirección de correo • Envío de manuscritos. Los trabajos se remitirán por correo
electrónico y un teléfono de localización. electrónico a carmen.rodriguez@ergon.es, indicando que
- Los datos relevantes de la historia clínica (anteceden- son para: Pediatría Integral. Secretaría de Redacción.
tes, exploración, pruebas complementarias si fuera Sección: Imágenes en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico.
preciso) que ayuden al lector en el diagnóstico. Tel.: 91 636 29 30.
- Pregunta: ¿cuál es el diagnóstico? El autor recibirá una prueba impresa (galeradas) antes de
– 2º Apartado (Imágenes). La imagen o imágenes clínicas la edición de la publicación, deberá corregirla y devolverla
pueden representar: fotografías clínicas, pruebas diag- antes de 48-72 horas en el caso de que haya algún error.
nósticas (ECG, radiología, TAC, RMN, endoscopia…) o
ambas si se considerara conveniente o necesario. Puede
ser una imagen o más de una, pero con un límite de 4 Casos clínicos MIR. Haz tu diagnóstico
y se dispondrán como paneles (A, B, C y D) en forma
de póster para su presentación. Objetivo de la sección
- Las imágenes pueden remitirse en los formatos más Con la finalidad de facilitar la participación en Pediatría Integral
habituales: JPEG, TIFF, PDF, Microsoft Power-Point y de los pediatras en formación (MIR) y para colaborar en su de-
Adobe Photoshop. sarrollo curricular, se crea una nueva sección de Casos Clínicos

PEDIATRÍA INTEGRAL 489


NORMAS DE PUBLICACIÓN

cuyo objetivo es contribuir a la formación a través del análisis • Bibliografía. Debe ser numerada consecutivamente por
de la secuencia de razonamiento propia del método clínico orden de aparición en el texto e ir colgada en números
en las condiciones habituales de la práctica en el ámbito de la volados. El número de citas no será superior a 10. La bi-
pediatría extrahospitalaria. Son de interés tanto las patologías bliografía se escribirá siguiendo las normas habituales de
de baja prevalencia con formas de presentación o evolución las revistas biomédicas.
clínica típicas o de alta prevalencia que plantean dificultades • Tablas, Figuras y Algoritmos diagnóstico-terapéuticos. El
diagnosticas, de tratamiento, de seguimiento o de control. El autor podrá incluir, si lo considera útil o necesario para el
objetivo será siempre didáctico. diagnóstico, tratamiento, evolución o discusión del caso clí-
El Comité de Redacción se reserva el derecho de rechazar nico, tablas, fotografías, radiografías, etc., que lo ilustren. Se
los trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer admitirán un máximo de 3 entre todas. Las tablas deberán ir
modificaciones de los mismos cuando lo considere necesa- numeradas con caracteres romanos por orden de aparición
rio. en el texto. Tendrán un título breve en la parte superior que
describa con claridad el contenido de la tabla. La tabla debe
Estructura y presentación de los trabajos comprenderse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si
El texto en Word se formateará a doble espacio (30 líneas se utilizan abreviaturas, deberán ser explicadas al pie de la
por página, tamaño de la letra 12 puntos y márgenes no in- tabla. Deberá evitarse la repetición de datos entre la tabla
feriores a 2,5 cm) con una extensión máxima de 10 páginas y el texto. Las figuras, gráficos, dibujos y fotografías serán
incluyendo imágenes. de calidad y se numerarán en caracteres árabes por orden
En la primera página se indicarán en el orden que se cita de aparición en el texto. En el caso de que se envíen en
a continuación los siguientes datos: soporte informático, deberán tener una resolución de 300
• Título del artículo. ppp y una anchura mínima de 6 cm. Si se reproducen fo-
• Nombre y apellidos de los autores: máximo cuatro, siendo tografías de pacientes, estos se procesarán para que no sean
obligatorio que, al menos, el 50% sean MIR de pediatría y identificables y si, por motivos clínicos, debe mantenerse la
sus áreas específicas. El primer firmante debe ser, asimismo, imagen del paciente, deberán acompañarse de un permiso
MIR de pediatría y sus áreas específicas. escrito de los padres que autorice su reproducción.
• Nombre del servicio y centro de trabajo de todos los au- • Responsabilidades éticas. Los artículos que se remitan
tores. deberán ser originales y no haber sido publicados con
• Dirección completa donde el autor quiera recibir la corres- anterioridad. Todos los trabajos aceptados quedan como
pondencia incluyendo una dirección de correo electrónico propiedad de Pediatría Integral y no podrán ser reproducidos
y teléfono. sin permiso de la misma. Los autores se responsabilizarán
• Fotografía del primer firmante o grupo de autores. del cumplimiento de estas normas al ceder el copyright a la
De manera general se establecerá un orden sumarial consti- revista. En hoja aparte se explicitará el compromiso del
tuido por: Resumen y palabras clave, Introducción, Caso clínico, autor de ceder el copyright a la revista Pediatría Integral y de-
Discusión, Bibliografía, Tablas y Figuras. claración de que el contenido del trabajo es completamente
• Resumen y palabras clave. Se incorporará un resumen de original y no ha sido publicado previamente (firmado por
aproximadamente 50 palabras, procurando que recoja los todos los autores).
aspectos más relevantes del caso, planteándolo, sin llegar Las imágenes o descripciones de los casos clínicos deben
a mencionar el diagnóstico. Al final del resumen se deben garantizar que, en ningún caso, se pueda identificar al pa-
incluir 3 palabras clave, utilizando preferentemente términos ciente sin contar con su autorización.
incluidos en el Medical Subject Headings (MESH) del Index Medicus. Los autores son responsables de obtener los permisos para
Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/. Deberá incluirse una reproducir en Pediatría Integral textos, tablas o figuras de otras
traducción en inglés del título, resumen y palabras clave. publicaciones. Estos permisos deben solicitarse tanto al au-
• Caso clínico. Se expondrá de forma ordenada siguiendo tor como a la editorial que ha publicado el material.
los apartados propios de la historia clínica (anamnesis, ex- • Envío de manuscritos. Los trabajos se remitirán en formato
ploración física, exámenes complementarios, evolución, por correo electrónico a carmen.rodriguez@ergon.es
diagnostico y tratamiento). Tras el planteamiento del caso Pediatría Integral. Secretaría de Redacción.
y previo a concluir el diagnóstico y tratamiento, se presen- Sección “Casos Clínicos MIR”.
tarán una o varias preguntas acerca del mismo (tipo test, Ergon. C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
5 respuestas posibles), con objetivo didáctico (acerca del Tel.: 91 636 29 30.
posible diagnóstico, posibilidad de solicitud de pruebas El autor recibirá una prueba impresa (galeradas) o PDF
apropiadas, tratamientos…). Posteriormente se concluirá antes de la edición de la publicación, deberá corregirla y
el caso con los apartados que faltasen, dando solución a las devolverla urgentemente antes de 48-72 horas en el caso
preguntas planteadas. de que haya algún error.
• Discusión. Se plantearán los aspectos más destacados rela-
cionados con la forma de presentación, el diagnóstico di- Nota: En el Congreso Anual de la SEPEAP, se entregarán tres
ferencial, el tratamiento o la evolución del caso presentado, premios seleccionados por el Comité editorial, con dotación
resaltando los aspectos de mayor interés para el pediatra económica, a los dos mejores casos clínicos y a la mejor imagen
residente, siempre con intención didáctica. que se hayan publicado en la revista.

490 PEDIATRÍA INTEGRAL

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