REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE

1.-DATOS
“MEJORAMIENTO
GENERALES: Y AMPLIACIÓN INTEGRAL DE
PISTAS Y VEREDAS EN ASOCIACIÓN SANTA
LEONOR Y ASOCIACIÓN LA VICTORIA DEL
Fecha (DD/MM/AA): Hora (24 Hrs):
DISTRITO DE SAN JUAN BAUTISTA – PROVINCIA DE
HUAMANGA – DEPARTAMENTO DE AYACUCHO” –
PRIMERA ETAPA.
Lugar de ocurrencia:

2.-DATOS DEL LESIONADO:

Apellidos y Nombres:
Experiencia en el cargo
Edad: Cargo: (años y meses):

Jefe Directo:

3.-DESCRIPCIÓN GENERAL DEL INCIDENTE:

4.-DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA LESIÓN

Parte del cuerpo lesionada:

Tipo de lesión:

Diagnostico del médico:

(Completar en caso se tenga la información médica)

5.-PRE-EVALUACIÓN DE LA OCURRENCIA (ver Tabla1 PER-22-04):

Posibles Causas Inmediatas:

(Actos y condicones subestandares)

Posibles Causas Básicas:

(Factores personales o factores de trabajo)

6.-FOTOGRAFÍAS/DIAGRAMAS/GRÁFICOS:

6.- ACCIONES CORRECTIVAS A IMPLEMENTAR:

Descripción Responsables Fecha de Implementación
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

7.-REPORTANTE:(Responsable SSO)
Firma:
Apellidos y Nombres:

Cargo: