HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO:

EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:

LUGAR DE NACIMIENTO:

RESIDENCIA:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: OCUPACION:

RELIGION: FUENTE DE HC:

FECHA Y HORA DE HC: SALA/CAMA:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:
 ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLOGICOS:
ALCOHOL:

TABACO :

DROGA:

INMUNIZACIONES:

ALIMENTACION:

ACTIVIDAD FISICA:

VIVIENDA:

PATOLOGICOS
INFANCIA:

ADULTOS :

QUIRURGICOS:

ALERGIAS:

TRANSFUSIONES:

HOSPITALIZACIONES:

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES:

HERMANOS:

HIJOS:
EXAMEN POR SISTEMA
SISTEMA SENSORIAL:

APARATO DIGESTIVO:

APARATO CARDIOVASCULAR:

APARATO RESPIRATORIO:

APARATO GENITOURINARIO:

SISTEMA LOCOMOTOR:

EXAMEN FISICO
IMPRESIÓN GENERAL:

ESTADO DE CONCIENCIA:

UBICACIÓN:

ACTITUD:

MARCHA:

FASCIE:

SIGNOS VITALES:

FC: /MIN . FR: /MIN . PA: /MMHG. T°:

EXAMEN SEGMENTARIO:

CABEZA Y CUELLO:
APRATO RESPIRATORIO

APARATO CARDIOVASCULAR:

ABDOMEN:

APARATO GENITOURINARIO:

SISTEMA NERVIOSO:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: