REPRESENTANTE EN ACTO PUBLICO

Yo…………………………………………….DNI N°…………………….
Con domicilio en calle……………………………. N°…………………….
Piso………Dpto…………de la localidad………………………………….
autorizo en carácter de mandatario/s a:
Apellido y Nombres:………………………………………………………..
LC/LE/DNI………………………….a tomar cargo/módulos/hs.
cátedra en mi nombre.
Soy titular de………………………………………………………………...
Provisional 2011 de………………………………………………………….
Suplente 2011 de…………………………………………………………….
Estoy en LISTADO……………………...ITEM………………….
Con puntaje……………../número de orden………………………………...
Adjunto copia legalizada de la 1ra y 2da hoja y cambios de
domicilio de mi documento (con el que figuro en el listado).
Baradero, …….de……………..de 2011

………………………………
Firma del representante

………………………………
Firma del interesado

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