ESCUELA DEPORTIVA

AXUL FUTBOL CLUB

“UNA VIDA TRANQUILA”
DATOS DEL ALUMNO
CÓDIGO ALUMNO sexo M F posición jugadora
nombre y apellido
DIRECCION ESTRATO
CIUDADA Celular
E-MAIL
Fecha de nacimiento Documento de identificación De
Nombre del colegio Grado
categoría Grupo sanguíneo Alumno SI NO

DATOS DE UNDIDAD FAMILIAR

PADRE CC CELULAR
E-MAIL PROFESION
MADRE CC CELULAR
E-MAIL PROFESION
contacto de emergencia
TELEFONO E-MAIL

FICHA MEDICA
Los padres deben llenar los datos completos de la ficha médica, con SI o NO.
Entidad de salud, Sisbén o EPS Sisbén EPS Nombre de entidad de salud
Instituto prestador Nombre
de salud (IPS) cotizante
Bronquitis S NO Sarampión SI N Diabetes S N
I O I O
Varicela SI NO Asma SI N
O
Alergias SI NO Cuales Medicamentos sos
Lesiones NO Cual Contraindicaciones
SI
Cirugías SI NO Cual Fracturas SI N cuales
O
Ha sido hospitalizado SI NO Cual fue la razón
DECLARACION
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