Anexo C.

REPORTE DE INVESTIGACION DE INCIDENTE

Parte de la planta donde

ocurrió el incidente
Fecha y hora del incidente
Fecha de la investigación

Breve descripción del Incidente (¿qué pasó?)

Hechos pertinentes al Incidente (qué, cuándo, dónde)

Dibujo que ilustre el sitio
Análisis de Causas (5 por qué)
Resumen de causas

Causas Físicas

Causas Humanas

Causas Sistémicas
PLANES DE ACCIÓN (para evitar que el accidente ocurra nuevamente, qué
se debe hacer para controlar las causas).

Responsable (por Fecha de Fecha de

Plan de Acción Sugerido
parte de la ejecución verificación
(en orden de prioridad)
empresa) (DD/MM/AA) (DD/MM/AA)