CAPITULO xX Y,
PROCEDIMIENTOS
Y PROTOCOLOS
DE ATENCION
EN EMERGENGIAS:
15.1 QUEMADURAS
15.2 “ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
15.3 TRAUMA ENCEFALO CRANEANO.
15,4 LESIONES DE PARTES BLANDAS Y APARATO. LOCOMOTOR
15,5 SINTOXICACIONES
15.6” SINDROME CONVULSIVO’
15.7 MALTRATO INFANTIL
MINISTERIO
2E ALUD A
15.1. QUEMADURAS
DEFINICION:
Las quemaduras son lesiones de piel y mucosas causadas por agentes térmicos, quimicos,
electricidad o radiaciones.
INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:
Los nifios mas expuestos son los menores de cinco afios. La mayoria de lesiones son leves y
producidas por liquidos calientes, pero las lesiones que comprometen la vida suelen ser por fuego
directo. La mayoria de nifios se queman en actividades de juego dentro del hogar.
Las quemaduras en los nifios pueden ser producidas por:
* Agentes térmicos: liquidos calientes y fuego directo.
* Productos quimicos dcidos 0 alcalinos.
* Corriente eléctrica y radiaciones.
Factores de Riesgo:
* Viviendas precarias de materiales inflamables: plasticos, esteras, cartones, etc.
* Uso frecuente de materiales inflamables y combustibles: querosene, ron, petréleo, velas.
* Talleres domésticos donde se almacena productos inflamables, combustibles, 0 se
sobrecarga las instalaciones eléctricas.
* Falta de vigilancia de los nifios pequefios.
PREVENCION Y PROMOCION:
* Orientacién en los colegios y en los servicios de salud, respecto a la manipulacién y riesgos
de los combustibles y las conexiones eléctricas.
* Educar a la comunidad respecto a los riesgos de quemaduras, asi mismo de las
complicaciones que trae el aplicar a las quemaduras: bettin, pasta de dientes, aceite, tomate,
etc., costumbre de uso popular.
* Supervisién constante de los nifios pequefios.
* Evitar el acceso de los nifios a puntos de riesgo: tomas de corriente eléctrica, cables,
combustibles, productos quimicos, cocinas
No dejar mangos de ollas con alimentos calientes a la vista y alcance de los nifios.
* No servir alimentos en la mesa hasta que estén tibios (menos de 50°C).
EVALUACION:
Interrogatorio:
* Cuando, dénde y cémo se produjo la quemadura.
* Antecedentes que pueden complicar la evolucién y tratamiento: enfermedades crénicas,
convulsiones, retardo psicomotor, alergia medicamentosa.
* Prestar atencién a las contradicciones y a las circunstancias que sugieran maltrato infantil. 4
| rrccemamerros 0a ABC SALUD PONTE
Examen Fisico :
* Evaluar el estado general, funciones vitales y el estado de hidratacién. En las quemaduras
hay pérdida de liquidos corporales a través de la piel denudada.
* Evaluar lesiones asociadas: fracturas, ruptura de visceras, traumatismo encéfalo craneano,
sobre todo en los casos de explosién.
* Determinar si hay lesiones de mucosas y por inhalacién.
* Debe sospecharse lesiones por inhalacién pues a veces no dan sintomas inmediatos.
Estas ocurren cuando hay antecedente de combustién en espacios cerrados, productos
quimicos y fuego directo.
* Determinar la profundidad de la quemadura:
* 1®Grado: Eritema, dolor. No hay ampollas.
* 2°Grado: Eritema, hinchazén, ampolias, flictenas, dolor y exudado.
* 3°Grado: Compromete todo el espesor de la piel, el aspecto es rosado palido,
edematoso, parece cuero y no hay sensibilidad.
Las lesiones por corriente eléctrica inicialmente no revelan la magnitud del dafio; ocurre lo
mismo con las lesiones quimicas.
* Calcular la extensién de la quemadura: sirve para catalogar la gravedad del dafio. Con fines
practicos se recurre a comparar con diagramas (Cuadro N® 1), también se considera que la
medida de la palma de la mano de un nifio representa 1% de la superficie corporal.
Cuadro N° 1: Céleulo de la Superficie Corporal (‘%) en Quemaduras (Tabla de Lund-Browder)
Cabeza 19 "7 3 10 1
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco anterior B 7 3 13 13
‘Tronco posterior 13 13 13 13 13
Nalga (una) 25 25 25 25 25
Genitales 1 1 1 1 1
Brazo (uno) 4 4 4 4
Antebrazo (uno) 3 3 3
Mano (una) 25 25 25
Musto (uno) 55 85 95
iemna (una) i 5 7
Pie (uno) 35 35 35
5. CLASIFICACION Y TRATAMIENTO:
Determinacién de la Gravedad:
Se considera la extensién y la profundidad, asi como la presencia de lesiones asociadas. Permite
determinar el tratamiento ambulatorio o la necesidad de internamiento. Los criterios para
determinar la gravedad de una quemadura son:
‘Quemadura de 2° grado con una extensién mayor al 10% de superficie corporal.
‘Quemadura de 3° grado con una extensién mayor de 3 centimetros de didmetro.
Quemadura que abarque més de 20% de superficie corporal.
‘Quemadura localizada en cara, manos, pies, periné y cuello, o con compromiso respiratorio.
Quemaduras eléctricas de alto voltaje, quemaduras por productos quimicos, lesiones por
inhalacién y aquelias asociadas a traumatismos muitiples.
* Lesiones circunterenciales de extremidades y térax, que producen compresién y requieren
de escarotomia de urgencia. a
EE nnn eee
Tratamiento Inicial de Quemaduras:
* El tratamiento inmediato ideal es irrigar la zona afectada en agua fria por 15 minutos.
* Sia la quemadura le fue aplicada alguna sustancia extrafia: aceite, bettin, etc., tendré que
emplearse jabén liquido estéril o yodopovidona en solucién jabonosa y luego irrigar.
* Dejar intactas las ampollas.
* Debridar sélo las ampollas abiertas o tejido necrético.
* Las quemaduras de espesor parcial y poca extension son de tratamiento ambulatorio y es
posible instruir a los padres sobre cémo realizar las curaciones en casa:
+ Imrigacién con solucién salina o agua hervida fria.
= Enlas extremidades cubrir con gasas estériles, aplicar unguiento antibidtico: Sulfadiacina
de plata 0 Nitrofurazona. Cubrir con vendaje oclusivo en cantidad suficiente para que el
‘exudado de la lesién no tome contacto con el exterior (por el riesgo de contaminacién).
- En las quemaduras faciales se emplean soluciones tépicas como Rifampicina; en las
lesiones pequefias se aplica aseptil rojo.
= Lacuracién se renueva cada 48 6 72 horas.
= Se da tratamiento sintomatico analgésico con Paracetamol. No se indica antibiéticos.
= Segdin su grado y extensién se espera que curen en 7 a 21 dias sin dejar secuelas.
Internamiento de Nifios con Quemaduras Moderadas:
Los nifios con quemaduras no graves de 1° 6 2° grado con una extensién entre el 10 y 20%, 0
de 3° grado de mas 3 cm pero menos del 10%, y que no comprometan la cara, manos, pies,
genitales, o la funcién respiratoria, seran internados en los Centros de Salud con camas de
internamiento, Las quemaduras de mayor gravedad serdn manejadas en el hospital regional.
El tratamiento en el 1° dia se basa en la reposicién de las pérdidas de liquido, para lo cual se usa
Lactato Ringer o Solucién Salina, a una dosis de 4 ml/Kg/% de superficie corporal afectada (si
el 4rea quemada abarca més de! 50% de la superficie corporal, se da sélo 2 mVKg/% SC), dando:
el 50% en las primeras 6 horas y el resto en las 18 restantes. Se debe hacer una continua
vigilancia de las funciones vitales y la diuresis. Adicionalmente las areas afectadas recibirdn los
cuidados descritos previamente, colocando al paciente sobre una sabana limpia.
En el 2 dia el nifio debe recibir su requerimiento completo de mantenimiento de liquidos mas 2/3
del célculo del volumen de reposicién de las primeras 24 horas. En el 3° dia debe recibir s6lo su
requerimiento completo de mantenimiento.
Quemaduras Eléctricas:
En nifios pequefios son frecuentes en los dedos y en la comisura bucal.
La extensi6n real se delimita a las 48 horas.
Inicialmente se irriga y cubre con pomada antibistica y apésitos.
‘Ante la duda de mayor extension proximal es mejor derivar a centros especializados, pues
requieren remodelacién ortopédica o plastica.
* Cuando ocurrié pérdida de conciencia, vigilar al paciente durante las 24 horas siguientes.
Lesiones Quimicas:
* Inicialmente se irrigan profusamente con solucién salina 0 agua estéril, sobre todo cuando
hay compromiso ocular. Retirar las prendas afectadas.
* Las lesiones de extensién menor al 10% se manejan como en el caso anterior. Las lesiones
mayores 0 con compromiso ocular deben transferirse.
* Recordar que el objetivo inicial es la dilucién y no la neutralizacién de la sustancia.
* La irrigacion sera abundante y prolongada incluso por més de dos horas en caso de dlcalis. a
eee eee ee eee ee TE
* Determinadas sustancias requieren tratamiento especifico complementario, por el riesgo de
toxicidad, por ejemplo: fésforo, fenol, etc.
Lesiones por Inhalacién:
Son de tres tipos:
* Asfixia aguda que causa la muerte en el lugar del accidente.
* Lesién térmica de las vias aéreas que causa edema y obstruccién progresivos.
* Lesion de las vias respiratorias pequefias, que se manifiesta como sindrome de insuficiencia
respiratoria o bronconeumonia posteriormente.
Por lo anterior, todo paciente con quemadura por inhalacién debe ser internado. Para el caso de
que el nifio requiera transferencia a un establecimiento que cuente con este servicio, se debe
iniciar el tratamiento ccn las siguientes medidas:
* Abrir una via endovenosa con solucién isoténica.
* Administrar oxigeno humedo 4 litros por minuto.
* Mantener la temperatura corporal; la hipotermia complica la reanimacién y empeora la lesién.
* Anticipar la posibilidad de requerir intubacién orotraqueal.
6. CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL:
* Las lesiones de 1° grado curan en 7 a 10 dias sin dejar secuelas.
* Las lesiones de 2° grado curan en 7-21 dias, dejan secuelas como méculas despigmentadas,
relieves, y las més profundas, cicatrices hipertréticas o retractiles que requieren correccién,
* Durante la curacién se mantienen las posturas funcionales de las extremidades: codos en
flexién de 90°, manos en semi prensin, etc.
* Cuando se reconoce la tendencia a formar cicatrices hipertréficas, se debe derivar al paciente
oportunamente a un centro de quemados.
NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:
Los criterios generales de referencia son:
* Quemaduras de 2° grado de més del 10% de superficie corporal, o de 3° de mas de 3 cm.
* Cualquier quemadura que abarque mas de! 20% de superficie corporal.
* Quemaduras de cara, manos, pies, periné, articulaciones o cuello,
* Quemaduras especiales: eléctricas de alto voltaje, compromiso distal de extremidades,
quemaduras por productos quimicos, lesiones por inhalacién o con traumatismos multiples.
* Cuando hay lesién circunferencial de extremidades y térax que pueden requerir escarotomia.
Las quemaduras no graves (12, 2° grado) con extensién menor del 10% y que no comprometan
la funcién respiratoria pueden ser atendidas ambulatoriamente por el personal de salud, qui
debe realizar curaciones periédicas o instruir al familiar para que las realice en su domicil
8. BIBLIOGRAFIA:
1) Finkelstein J.: Quemaduras Pedidtricas Revisién General. Clin. Ped. N. Am. 5:1195-1226 (1992).
2) Perdue Gary.: Lesiones por inhalacién y quemaduras en zonas urbanas. Clinicas Quinirgicas de Norte
‘América. 2:391-404 (1991).
3) Nichols David.: Manual de Urgencias en Pediatria. Mosby year book (1992).
4) Graet, J., Cone, T.: Manual of Pediatric Therapeutics. Little, Brown and Company, 1980. 2
15.2. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
DEFINICION:
Es un proceso patolégico que tiene su origen dentro de la cavidad abdominal. Tiene repercusién
sistémica e incluso fatal, y requiere una soluci6n quirirgica urgente. El inicio es agudo, el curso
es progresivo y el tiempo de evolucién suele ser menor de una semana. El sintoma mas
importante es el dolor, y el cortejo sintomatico acompafiante permitira un diagnéstico especifico.
INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:
Las causas de abdomen agudo son cuatro: intecciosas, obstructivas, traumaticas y tumorales.
En algunos casos ocurre en relacién a una malformacion congénita subyacente, p.e. un
diverticulo de Meckel, etc. En los nifios el 75 a 80% de los casos de apendicitis se produce por
‘obstruccién intraluminal (hiperplasia linfoidea, fecalito, oxiuros, 4scaris, sarampion, etc.), y esta
en relacién a los hébitos dietéticos con escasa celulosa.
La edad debe orientar el diagnéstico: en menores de un afio primero se debe descartar
Invaginacion intestinal y en nifios mayores apendicitis aguda (90% de casos).
En nifios el tiempo para la perforacién en una apendicitis es corto, pudiendo ser entre 8-12 horas
en las formas mas cortas y entre 24-36 horas, en otros casos. Mientras mas tiempo pasa,
aumenta el riesgo de perforacion (a las 72 horas casi el 100% de casos). Tiene relacién con la
‘edad: mientras menor es el nifio mayor es el riesgo de perforacion (72% en menores de 5 afios)
y sus complicaciones, por razones anatémicas (epiplén corto) y por ser mas dificil el diagnédstico.
PREVENCION Y PROMOCION:
Excluyendo el abdomen agudo traumdtico, en los demas casos la prevencién de las
complicaciones y secuelas se realiza con el diagnéstico precoz y el tratamiento quinirgico
‘oportuno. Todo nifio con dolor abdominal y duda diagnéstica debe ser evaluado minuciosamente,
incluso con seguimiento domiciliario. Las complicaciones del diagnéstico y el tratamiento tardios
son a veces serias: hospitalizacién prolongada, infecciones, absceso residual, obstruccién
intestinal post-operatoria, cirugias a repeticién, intestino corto, etc., e incluso la muerte, sin
mencionar los altos costos para la familia y la institucion.
No se debe administrar analgésicos y antiespasmoédicos sin haber establecido la causa del dolor.
‘Se debe difundir entre los padres de familia los riesgos de la automedicacién y la necesidad
imprescindible de evaluacién médica en los cuadros dolorosos de mas de 12 horas de evolucién.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
La aproximacién diagnéstica puede ser especifica cuando el cuadro clinico es tipico, por ejemplo
en la apendicitis aguda. Puede ser inespecifica cuando se hace el diagnéstico de sindrome de
obstruccién intestinal o de reaccién peritoneal.
‘Sindrome de Obstrucci6n Intestinal:
* Vémitos de aspecto bilioso.
* Distensién abdominal.
* Constipacién.
* Dolor abdominal. A
| rnoceomentos ne AreNCOWeN saLuomraNT
‘Sindrome Doloroso con Reaccién Peritoneal:
* Dolor abdominal como primer sintoma.
+ Postura antélgica.
* Signos de reaccién peritoneal: palpacién que desencadena dolor o crisis de llanto, dolor al
deprimir y soltar la pared abdominal (signo de rebote positive).
* Vémitos y alza térmica.
Cuadros Clinicos Especificos:
Invaginacién Intestinal:
+ Lactante de 6 a 9 meses de edad.
* Dolor de inicio brusco y curso intermitente con periodos de calma.
+ Vomitos.
* Deposiciones con sangre.
Al examen fisico se evidencia una masa palpable y fosa iliaca derecha vacia.
Apendicitis Aguda:
+” La secuencia cldsica es: dolor - vémitos - fiebre.
* Eldolor se inicia en mesogastrio, luego se localiza en la fosa iliaca derecha,
* Elapéndice inflamado evoluciona a la perforacién: 20% de pertoracién a las 24 horas y 80%
alas 48 horas.
* _ Enlos més pequefios se diagnostica en fase avanzada como cuadro peritoneal u obstructivo.
* Disociacién de temperatura axilar-rectal mayor de 1 grado centigrado.
Diagnéstico Diferencial:
Las causas que con mayor frecuencia deben excluirse, por ser de tratamiento médico, son:
* Gastroenteritis y entermedad diarreica aguda.
Infeccién urinaria, sobre todo en nifas.
Adenitis mesentérica en el curso de enfermedades: eruptivas, EDA, IRA, salmonelosis, etc.
Neumonia y bronconeumonia.
Constipacién.
Abuso de laxantes, analgésicos y antiespasmédicos.
5. EVALUACION:
Interrogatorio:
* Tiempo de enfermedad.
* Edad: orienta a la patologia més frecuente para cada grupo. En lactantes, excluidos los
problemas de dieta, se encuentra los célicos de gases, la invaginacion intestinal, las
enterocolitis, etc. En nifios mayores, excluidas las gastroenteritis, la apendicitis aguda ocupa
el primer lugar.
* Dolor: cuando y donde se inicié, irradiacién, intensidad, atenuacién, su relacién con otros
sintomas (p.e. la secuencia dolor, vomitos y fiebre de la apendicitis aguda). Un cuadro que
se inicie con fiebre hace dudar del diagnéstico.
* Vémitos: alimentarios, biliosos 0 porréceos, incluso de aspecto fecaloide en las obstrucciones
prolongadas.
* Alza térmica: En los cuadros quirirgicos no suele pasar de 39°C oral.
* Funciones biolégicas: hiporexia, constipacién o diarrea, rectorragia, disuria 0 coluria, etc. a
Examen Fisico:
+ Inspeccién: estado general (el paciente puede lucir sano y colaborador en las fases iniciales
© lucir séptico), hidrataci6n, nutricién, marcha y actitud (notar las posturas antdlgicas).
* Temperatura axilar y rectal.
+ Distensién abdominal: abombamiento de un sector del abdomen, signos de lucha o reptacién
en la superficie del abdomen.
+ Palpacién abdominal: dolor superficial exquisito (en apendicitis en la fosa iliaca derecha en
el punto de Mc Burney), dolor profundo, dolor localizado o difuso. Buscar masas palpables
y dolorosas. En el nino pequefo: contractura muscular involuntaria, palpacién superficial
solamente. En el nifio mayor: palpacién superficial y profunda por cuadrantes. Lo importante
es detectar la “reaccién peritoneal” (signo de Blumberg o rebote positive) o defensa a
palpacién suave (resistencia muscular).
* Auscultacién de los ruidos hidroaéreos intestinales:
‘como signo de lucha.
+ Realizar tacto rectal, si es necesario.
fisminuidos 0 ausentes, 0 incrementados
Procedimientos Auxiliares :
Las muestras de sangre se tomaran de una sola vez, para evitar punciones repetidas. Solicitar:
+ Hemograma completo: suele dar leucocitosis de 10,000 a 20,000 con desviacién izquierda
(presencia de abastonados); se interpreta en el contexto del cuadro clinico.
* Hematocrito, grupo sanguineo y factor Rh.
* Coagulacién y sangria.
* Examen completo de orina: una infeccién urinaria severa puede dar un cuadro de dolor
abdominal; a su vez un proceso abdominal vecino a la veliga y uréteres puede alterar el
sedimento de orina.
* Perfil bioquimico: glicemia, trea, creatinina y electrolitos séricos en caso de deshidratacién.
* _ Radiogratias: se toman dos incidencias, en decibito y de pie (cuando no es posible se solicita
‘en deciibito con rayo horizontal o tangencial). Se interpreta el patron de gas intraintestinal,
gas libre en abdomen (perforacién), zonas de radio opacidad o velamiento (liquide libre en
abdomen), niveles hidroaéreos localizados (asa dilatada 0 centinela) 0 difusos que
representan ileo u obstruccién mecénica.
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO:
Clasificacion 0 Tipos de Apendicitis:
* Apendicitis aguda simple, catarral 0 congestiva.
* Apendicitis supurada, aguda flemonosa o abscedada.
* Apendicitis aguda gangrenosa.
‘Apendicitis aguda complicada con peritonitis local o generalizada.
Sospecha de Abdomen Agudo Quinirgico:
* Ante la sospecha, solicitar los exdmenes auxiliares y observar al paciente.
* Se debe medicar sdlo lo imprescindible. Para el control de la fiebre no administrar
analgésicos, antiespasmédicos, porque enmascaran el dolor.
* No permitir la ingesta de liquidos ni alimentos, por la probabilidad de la operacién de
urgencia.
Si se aleja la posibilidad de un cuadro quirurgico, se debe probar la tolerancia oral;
medicacién y control al dia siguiente.
2 indica 4
Ce Te
Diagnéstico de Abdomen Agudo Quirtirgico:
Preparar la referencia a un centro quirirgico (hospital o centro de salud de referencia).
En lo posible realizar la coordinacién previa con el centro de referencia.
Enviar la nota de transferencia con los datos completos, exdmenes auxiliares y radiografias.
En los pacientes en mal estado, febriles, deshidratados, con vimitos, se debe iniciar
tratamiento parenteral con el siguiente esquema:
- Via endovenosa: solucién salina al 9 “fo, hasta conseguir una diuresis de 1-2 cc/Kg/hr.
- Control de la fiebre por medios fisicos, preferentemente.
- Colocar sonda nasogastrica calibre 10 6 12, dejdndola abierta a gravedad.
- Cobertura antibiética inicial: Cloramtenicol, 25 mg/Kg/dosis EV o IM, y Gentamicina, 2
mg/Kg/dosis EV o IM. Repetir las dosis si pasa mas de 6 horas en el pre-operatorio.
- El paciente quirurgico debe entrar a sala de operaciones compensado: hidratado, con
buena diuresis, control de temperatura y corregido cualquier trastorno de su medio
interno, ademas de cobertura antibiética amplia. Una transferencia realizada en forma
‘oportuna, acorta el tiempo de preparacién pre-operatorio y mejora el pronéstico.
7. CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL:
Se debe recomendar una deambulacién precoz y alta si no hubieran complicaciones. Los criterios
de alta del paciente operado por un abdomen agudo son:
Herida operatoria en proceso de cicatrizacién, no infectada y sin drenes. Generalmente esta
evolucién se da a partir del 5? dia para la apendicitis aguda no complicada y a partir del 7° dia
para los casos complicados.
* Restablecimiento de la alimentacién a dieta completa, evidencia de evacuaciones y orina
normales.
* Ausencia de fiebre, dolor y/o vomitos en el post-operatorio inmediato.
* Puede salir de alta y completar el tratamiento antibistico por via oral en forma ambulatoria.
8. NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:
Todo nifio con sospecha de abdomen agudo quinirgico debe ser referido a un centro quirirgico,
Centro de Salud de Referencia u hospital. La determinacién de la conducta quirirgica debe ser
responsabilidad del profesional médico. No obstante, es de suma importancia la capacitacién del
resto de personal para la sospecha y referencia inmediata de los casos de abdomen agudo a los
establecimientos de mayor complejidad; asi como en el tratamiento inmediato de soporte, para
el traslado inmediato del nifio con el fin de acortar el pre-operatorio y mejorar el pronéstico.
9. BIBLIOGRAFIA:
1) Leape Lucien.: Patient Care in Pediatric Surgery. 1* Edici6n. Little Brown , 1987.
2) Nichols David.: Manual de Urgencias en Pediatria. Mosby year book, 1992.
3) Stevenson, R.: Dolor abdominal no relacionado a traumatismos. Clinicas Quirirgicas de Norte América
5: 1218-1251, 1991.
4) Rickhan, P.: Manual de Cirugia Pedidtrica, 2° Ed, Salvat , 1986.
10. ANEXOS:
‘Anexo N° 1: Apendicectomia A
Se re
ANEXO N° 1
APENDICECTOMIA
Incisién transversa IUDER, si hubiera peritonitis ampliar la incisin previo diagnéstico y experiencia del cirujano (Mc.
Bumey, Jalaquier, Lenannder, Mainetti, Ruttertord, Rockett Davis, etc.)
Realizar una apendicectomia anterdgrada o retrégrada (reglada, técnica aséptica, dobles campos y cambio de
guantes, exploracion de cavidad abdominal previa a la apendicetomia, muestra de pus cavitaria).
Drenajes: Se usard unicamente drenaje, sin apendicectomia, en plastrones anatémicamente imposibles de liberar.
En casos de nifios mayores de 5 afios y plastrones similares se podrd intentar tratamiento médico conservador
(Ochsner) y apendicectomia 3-4 meses después, reglada.
Minuciosa limpieza de cavidad y las asas intestinales, evitando el despulimiento seroso. Usar la posicién de
Trendelemburg invertida para la limpieza del Douglas.
Drenaje de la cavidad: Opcional en los casos que lo requieran (por ejemplo: apendicitis perforada con abscesos
bien definidos, localizados, tabicados, secuestrados, neocavitados, o si hay presencia de mucho tejido necrético
local, retrocecales perforados y por ultimo a criterio del cirujano, etc.).
Se debe hacer Gecostomia de seguridad cuando hay fragilidad cecal.
Invaginacién y Jareta del mufién, epiploplastia; a consideracién del cirujano.
POST-OPERATORIO:
Control estricto de hidratacién, diuresis, pérdidas anormales (SNG), etc. Antibidtico-terapia en casos seleccionados
pre-operatoriamente, a dosis, tiempo y eleccién adecuada.
COMPLICACIONES MEDICAS Y/O QUIRURGICAS:
‘Absceso residual (Sindrome del 5° dia).
Hemorragia post-operatoria de la arteria apendicular.
‘Adherencias, en caso de oclusién por retorcimiento de asas.
Abscesos de la pared.
‘Abscesos residuales intraabdominales (Douglas, pélvico, mesentérico, subtrénico, etc.)
Fistulas estercoraceas.
Evisceracion.
Eventracién pos-operatoria mediata.
Gasomas, hemias, dehiscencias de las heridas, etc.
El fleo por brida es una complicacién tardia a producirse después del 6* mes de post-operatorio. A
| rnccenauent0s DEATENCOMENBALUO DENTE
15.3. TRAUMA ENCEFALO CRANEANO
4. DEFINICION:
Lesién del sistema nervioso central por la accién de energia fisica directa (golpe directo) 0
indirecta (aceleracién-desaceleracién).
2. _ INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:
Uno de cada diez nifios que sufren pérdida de conciencia lo debe a traumatismo encéfalo
craneano. El 50% de los casos de TEC ocurren en menores de 5 afios. A diferencia del adulto,
sélo uno de cada 10 nifios con TEC tendré compromiso vértebro medular.
Los niflos pequefios se accidentan sobre todo en la casa, por caidas (de los brazos de la madre,
de la cama, de escaleras, de azoteas, etc.) 0 golpes directos (en juegos, caida de objetos
contundentes, agresiones). En los mayores aumenta la incidencia de accidentes de transito.
Factores de Riesgo:
* Falta de control y vigilancia por parte de los padres.
* Falta de precaucién en el uso de coches, andadores, camas sin barandas, etc.
* Viviendas sin terminar: azoteas o tragaluces sin cercar, falta de puertas, ventanas, barandas.
* Seguin la edad, los bebés que se encargan a otros nifios, nifios que estan aprendiendo a
caminar, nifios que juegan con otros mayores, los que juegan fuera de casa.
3. PREVENCION Y PROMOCION:
* Los nifios pequefios deben ser vigilados por personas responsables.
+ Evitar que los nifios tengan acceso a zonas de riesgo de la casa: azoteas, ventanas,
escaleras, pozas 0 cisternas, etc.
* Donde hay transito vehicular, los nifios pequefios deben estar siempre sujetos, igualmente
al viajar dentro de los vehiculos no deben viajar en el asiento delantero.
4. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
Formas de Lesion:
Lesién Primaria: Ocurre en el momento del trauma.
* Conmocién Cerebral: interrupcién transitoria de la funcién cerebral. Puede haber
inconsciencia breve, cefalea, irritabilidad, nauseas.
* Contusién Cerebral: hay lesion cerebral focal o difusa. Por lo general causa inconsciencia
variable. Puede asociarse a hematoma intracraneal y producirse lesién secundaria.
* Fractura de Craneo: puede ser lineal o deprimida, cerrada o expuesta.
* Hemorragia Intracrdneal: segin su localizacién puede ser Epidural (la més frecuente y grave),
‘Subdural, Subaracnoidea e Intracerebral.
Lesién Secundaria: Agrava la lesién primaria, empeora el pronéstico y produce secuelas. Ocurre
por efecto de la hipoxia y/o isquemia cerebral, en relacién a la hipertensién endocraneana
‘ocasionada por la inflamacién cerebral o la presencia de hemorragia. En el caso de lesiones
expuestas hay riesgo de infeccion, encefalitis y posteriormente incluso absceso cerebral. A
EVALUACION:
rio:
4C6mo?, .cudndo? y gdénde ocurrié el accidente?
Indagar por pérdida de conciencia, inmediata o tardia, y por cuanto tiempo, convulsiones.
Presencia de vomitos, nduseas, cefalea, que indican edema cerebral.
Hora de la ultima ingesta, por el riesgo de vémnitos y aspiracién bronquial.
Antecedentes predisponentes y agravantes como retardo psicomotor, accidentes previos, etc.
Examen Fisico:
Comprobar ventilacién y permeabilidad de vias aéreas.
Registrar los signos vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, presién arterial y temperatura.
La hipertensién endocraneana causa bradicardia, bradipnea e hipertension arterial.
Examen neurolégico basico :
~ Nivel de conciencia: aplicar la escala de Glasgow modificada (Cuadro N° 1).
Cuadro N* 1: Escala de Glasgow, para Evaluacién del Coma
Adultos y Nifios Lactantes
Ninguna respuesta
Al dolor
Ala voz
Espontaneo
Ninguna respuesta
‘Sonidos incomprensibles
Palabras sin sentido
Contuso
Orientado
Ninguna respuesta
Extensién anormal Extensién anormal
Flexién anormal Flexi6n anormal
Esquiva el dolor Esquiva al dolor
Localiza el dolor Esquiva al tacto
‘Obedece drdenes Movimientos esponténeos
Puntaje menor de 12 Observacién y menor de 8 a Cuidados Intensivos
- Pupilas: simetria, diametro y reaccién a la luz. La reaccién asimétrica puede indicar
hemorragia intracraneal. Realizar fondo de ojo.
+ Notar asimetria en el tono, fuerza muscular y movimientos activos 0 pasivos de las
extremidades, posturas anormales en flexién, extensién o rigidez, que indican lesion
severa.
~ Otras evidencias de lesién severa: grandes laceraciones de cuero cabelludo, hematomas
palpables; los hundimientos craneales y equimosis periorbitarias (signo de mapache) o
retroauriculares sugieren fractura de créneo.
Procedimientos Auxiliares:
Radiogratia de Créneo: No siempre hay proporcién entre los hallazgos radiol6gicos y la gravedad
clinica del paciente, por ejemplo: TEC grave y radi
rafia normal, 0 grandes trazos de fractura
en pacientes casi asintomaticos. En la atencién inicial del TEC se puede prescindir de las
radiografias y la conducta a seguir se debe basar en consideraciones clinicas preterentemente. A
[_rrocepanentos De ATENCONEN sALVONGANTIA
Cuando solicitar radiogratias de créneo?
Pacientes menores de un afio.
Inconsciencia mayor de cinco minutos.
Lesiones craneales penetrantes o abiertas.
Hematomas o depresiones palpables de cuero cabelluao.
Sangrado o pérdida de liquido claro (liquido céfalo-raquideo), por nariz u oido.
Equimosis periorbitarias o retroauriculares, que sugieran fractura de créneo.
Evidencia de déficit neurol6gico focal.
Situaciones médico legales: agresiones, maltrato infantil, accidentes de transito, etc.
Sterthoe s « a5
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