Z_ “Dacenio dela Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” "Ao de la Unversalizaciin ce la Salus” Anexo 1 ‘Anexo: Ficha clinico-Epidemiolégica de investigacién de difteria. T 2a ms [k DATOS GENERALES DELA NOTIFICATION FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE DIFTERIA |1. Fecha notificacior: = f_/_ 2. SE: SEH b GenesayoinesavoiRs: inst adm:— _JWNSA esse — [rawsanens — FEJoinaao s.clasticacin ona captacies [_Jconfemado []Probablo [sospechoso Live decaptcign(vigitanca): [Jaca [Jasna 8. Lugar _{IistnucionalT]comunidad "ATOR DEL PACENTE 9. Apelidory nomb He 10. N° Cobar lt. Fecha de nacimiente: __j_j___12. dad (lato (Jme Coe 3. sexc: Mescuino []femenino 14. W"ONVCE/Pasaporte: 1. Downie actual: 16. Nacionaideg: 17, Departamenter 8 Distrito: 9. Provincia: 20, Localidad: j21. Etnia = [7 Joestizo JAndino lavodexcenaente |” fnagens amazonico zacenamte Ji [ino 28. semanas degestacion: —_(T] |B. SIGNOS Y SINTOMAS: azz! - Peet 24. Fechade inkios__j__ BS Si No tgnorado 26. Fiebre 0 sansacion de alza térmica. f 27. Dolor de garganta o ai deghie 20, Farngitis 29. Larngits 30. Amigdatitis i 231. Aumento de volumen on custo a2 tor 1 33, Presencia de placa (seudomembrana): —Orofsringe i +| asat L Teaqueobrenquial os [RLEVOLUCIGN 7. mospitaizads [|S [_JMo[—Jgnordo 38, Anibidtice antes delingress: [si [ ]No espcitiaranibictice si ue hospitaliado, complate la iguente informacion 30. Mowpitl 40, Fechadehosptaizacin: _/__/___—_ 41. Trtamientorecibidor [Jan erecta anibisic: 42. egreso del Hospital [—Jhecuperado| Jerald | Jeon secu : 2. Fecha deat: _/. jaa Fechnde efuncions cations xpectiques: — [fcaniocas (Cweurotigicas [otros jee [Antonine“Dacenio de ta iqualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres “Alo dela Unversalizacion de la Salud” [VcTRFORNACION EADENMOLOGICA [46 Luger probable de infeccién (10 dias previos af iniclo Geos sintomas incuye visjes) Fopara ntiveono dreccén —[localdad/Dstto]_rovnce | Depananeno | Remanends aa) \ |47. gEstuvo en contacto con un posible caso de Difteria? [_ ]si [Jno (Aisnorado 48, {sabe hay casos seilars on tn sone? Cs Ene tanorado |49. Alstamiento domicitlaria: [si No[_}ignorado 50. Fecha de aislamiento Eee 51, Vecunacion contra ifteda [Si No 52,Numero dedods: [P[> [3° 53 Retuerzoe(T[P] 4. Fochade uti dos pat 5S. Coao de contactesdomiiaroe: Nombresy Apidos ead Yaad Rotts 5 Ec Ertficetes Cet Fecha: %) Iw (Je FJ: Jef Jiarorado (7]si []no Foca: a jo i (Je Elsi nef tenoredo []si [Jno Fecha: lo oe si: (JNol—Tignorado [T]si [T]vo Fecha: le Cs (nef Jrororado [si [Jno Fecha: JJ ‘ora e censo de contoctos en centros laborates, de estudiosu tres usar formato de censo empliado de contactos IVE LABORATORIO 56. Fecha de toma de muestra 57. Tipo de musstr:[__]Fisopado [_]Membrana 60, Fecharesutado 61. Rectbid Antibitico Gz, Casicacon Fal se.convo [] oe Is [Jno |confimado 50. PeR TJs [Jno [ooescanad [Vi INVESTIGADOR a ¢2, Persona que lana I ch: cro es. Firma y Seto 6, Fach de ivertigncine: J Corres EuecT Rowe OF MeDILG TRATANTE S