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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 95909-2029274124 Fecha y Hora: 01 Oct 2020 17:06 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 35515100
Nombre : ROSA CECILIA GUERRA Fecha Nacimiento : 09 Sep 1956
Dirección : CR 5 1 29 SUR Telefono :0
Departamento : CUNDINAMARCA Municipio : Facatativa
Telefono Celular : 3202890618 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA MEDIFACA IPS S.A.S Nit : 900529056 Código : 95909
Dirección : CR 7 13-95 Telefono : 8724100
Municipio : Facatativa Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 Mar 2021
Diagnosticos :I10X Nap Anterior : 01379-2015980302
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10012020112747
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9022100000 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

9038590000 1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

9071060000 1 UROANALISIS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 419 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YenisOR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA,
NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ RECOLECTAR PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA PREVIO ASEO
GENITAL, EN FRASCO ESTERIL Y PLASTICO.