REPORTE DE CONDIIOCNES DE SALUD PREVENCION COVID 19 PARA

CONTRATACION DE PERSONAL
FECHA: 1/05/2020
1
VERSION: 0 COD: SIG-REG-04-ABM PAG

AUTOEVALUACION DE LAS CONDIIONES DE SALUD PARA

PREVENCION DE CONTAGIO COVID 19 EN LA CONTRATACION DE
PERSONAL

Fecha__________________________
Nombre____________________________________________ Edad____
Cargo__________________________
Antigüedad en el cargo_________________________________________
Antigüedad en la empresa______________________________________
Hora de la entrevista_______________________________

ENTREVISTA

1. Ha tenido fiebre en los ultimos cinco dias SI ____ NO____

2. Ha tenido o tiene Tos Seca en el dia o en la Noche SI ____ NO____
3. Auto - Descripción del estado de animo actual:
Excelente____ Buena____ Regular____ Mala_____
4. Ha sentidos dolores o molestias en el cuerpo SI ____ NO____
5. Al caminar o al realizar alguna laboral siente molestias al respirar SI___
NO ____
6. Tiene algun familiar diagnosticado con COVID 19 SI___ NO ____
7. Tiene alguna de las siguientes enfermedades
Hipertencion____ Diabetes____ enfermedad pulmonar____ afeccion cardiaca_____
8. Ha tenido contacto con personas que despues han sidodiagnosticadas con
COVID 19 SI___ NO ____

9. Comprende y entiene que suministrar informacion falsa o inexacta en esta encuesta y

en el reporte diatio de condiciones de salud de acuerdo al articulo 368 del codigo penal, que
dice que la violacion por patrte de una persona u organización de mediadas sanitarias
adoptada por la autoridad competente para impedir la introduccion o propagacion de una
epidemia incurrira en un delito que le pueda dar prision entre 4 y 8 años. SI___ NO ____

_________________________ ________________________
Firma Empleado Entrevistado Firma Supervisor quien verifica la entrevista