NEUROPSICOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN DETERIORO

COGNITIVO Y DESMORALPROCESSES EN PERSONAS MAYORES

Por

 Maria Luzinete Alves Vanzeler

RESUMEN

Con el fin de revisar la literatura sobre el deterioro cognitivo en el envejecimiento,

normal y patológica y el papel de la evaluación neuropsicológica en el diagnóstico
diferencial de estos declives, se llevó a cabo una búsqueda en libros de texto
especializados, manuales de evaluación neuropsicológica y artículos científicos
indexados (en capas, lilas, pubmed, medilina y revistas académicas de Google), la
revisión se llevó a cabo en noviembre y diciembre de 2019. El estudio reunió
información sobre los déficits cognitivos en el envejecimiento normal, deterioro
cognitivo leve (CLC) y diferentes tipos de demencia, tales como: Enfermedad de
Alzheimer (AD); Demencia frontotemporal (FTD); Demencia con corpúsculos Lewy
(DCL); Demencia vascular (DV); Demencia mixta (AD/dv); demencias asociadas
con otros trastornos neurodegenerativos; demencias infecciosas y demencias
reversibles. La importancia de la evaluación neuropsicológica se verificó como
herramienta diagnóstica, utilizando recursos tales como: entrevistas,
observaciones conductuales, baterías de cribados y pruebas específicas (uso
exclusivo del psicólogo). La evaluación neuropsicológica caracteriza la demencia
como un déficit progresivo de la función cognitiva, con deterioro de la memoria
desde la fase inicial, lo que afecta a las actividades sociales y ocupacionales.
Además, la evaluación neuropsicológica puede identificar situaciones en las que
existe la posibilidad de reversión, condiciones primarias y secuelas y también guiar
la terapia e indicar pronóstico.

Palabras clave: evaluación neuropsicológica, funciones cognitivas, demencias,

envejecimiento, ancianos.
1. INTRODUCCIÓN

El aumento de la esperanza de vida es, sin duda, un logro de la sociedad

contemporánea. Según Burlá (2013) el grupo de población que más ha crecido en
casi todos es el de las personas de 60 años o más. Este crecimiento está
relacionado con la reducción de las tasas de mortalidad por enfermedades
infecciosas y crónicas en todos los grupos de edad. Además, el avance de la
tecnología médica, un mayor acceso a los servicios de salud y la mejora de las
condiciones de vida en general, desempeña un papel fundamental para el
crecimiento de la población en este grupo de edad (BURLÁ, 2013; KALACHE et al.,
1987).

El Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) (IBGE) (2010) ha

experimentado un aumento del envejecimiento de la población en Brasil en las
últimas décadas. En el mismo período, también se registró la reducción de la
fertilidad, la tasa de natalidad y la mortalidad, asociada con mejoras en el
saneamiento básico, la alimentación y el desarrollo de fármacos (ZIMERMAN,
2000). Según el IBGE (2010), para 2050 Brasil tendrá la quinta población de edad
avanzada más grande del mundo. Este aumento de la esperanza de vida trae
consigo un aumento de la propensión a enfermedades crónico-degenerativas,
como la diabetes mellitus, la hipertensión, entre otros (CARAMELLI y BARBOSA,
2002). Además, con el envejecimiento, surge el deterioro cognitivo, que puede
ocurrir de una manera natural y fisiológica, o puede significar un cuadro
patológico. Esta condición se puede caracterizar como demencia, o presentarse
como deterioro cognitivo leve (CLC) cuya magnitud no interfiere con las
actividades de la vida diaria (ADL), pero las personas con CLC son más propensas
a desarrollar demencia. Por lo tanto, CCL se puede considerar como una etapa
intermedia entre el envejecimiento normal y el envejecimiento patológico
(MALLMANN y DORING, 2017).

En un intento de comprender cada vez más el proceso de envejecimiento de la

población, la sociedad ya ha insertado el tema en la formación de políticas
públicas. La psicología busca hacer frente a esta demanda, utilizando la atención
médica de los ancianos. En este contexto, la evaluación neuropsicológica
desempeña un papel fundamental, ya que proporciona apoyo para el diagnóstico
precoz y promueve medidas de intervención que pueden retrasar la degeneración
cognitiva (FRAGA, 2018).

Realizar una evaluación neuropsicológica de la antigua, aunque sin quejas

cognitivas sea un recurso muy importante, ya que algunas enfermedades
neurodegenerativas existen mucho antes de que surjan los síntomas de los
deterioros funcionales o cognitivos (BONDI  et al., 2008; CARAMELLI y BEATO,
2008).

Rossini et al. (2007) e Yassuda et al. (2010) destacan la importancia de la

investigación lo antes posible, de modo que los ancianos con cierto compromiso
puedan beneficiarse de intervenciones psicofarmacéuticas y psicoterapéuticas.
Damasceno (2006) hizo hincapié en la evaluación neuropsicológica como un
procedimiento fundamental para el conocimiento del perfil cognitivo de las
personas en general, especialmente para diferenciar los diferentes tipos de
demencias.

A pesar de los beneficios con respecto al rendimiento de la evaluación

neuropsicológica, sigue siendo una práctica poco utilizada, principalmente en el
caso de ancianos sanos o sin quejas cognitivas (FIGUEIREDO et al., 2009). Esto
sugiere la urgente necesidad de seguir estudiando sobre el envejecimiento y el
papel de la evaluación neuropsicológica en este contexto. En este sentido, el
objetivo de este artículo es realizar un estudio descriptivo del deterioro cognitivo
en el envejecimiento, haciendo hincapié en las diferencias entre el proceso normal,
el deterioro cognitivo leve y la isis, así como describir el papel de la evaluación
neuropsicológica en el diagnóstico diferencial de estos estados de la vida.

2. MÉTODO

Se realizó una encuesta bibliográfica sobre artículos indexados en PUBMED,

LILACS, MEDLINE, SCIELO y Google Scholar, así como libros de texto
especializados y manuales de evaluación neuropsicológica.

La revisión de la literatura se llevó a cabo en noviembre y diciembre de 2019,

cuando se seleccionaron artículos, analizados críticamente. Los siguientes
descriptores se utilizaron para buscar en los artículos: Evaluación neuropsicológica,
demencia, funciones cognitivas, ancianos, envejecimiento.

3. DESARROLLO

3.1 NEUROPSICOLOGÍA Y EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

La neuropsicología es el área fronteriza de varias disciplinas, teniendo así un

carácter interdisciplinar, ya que incorpora conceptos y técnicas de disciplina
básica, tales como: neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica y
neurofarmacología, y disciplinas de aplicación, tales como: psicometría, psicología
clínica y experimental, psicopatología y psicología cognitiva (RAMOS y HAMDAN,
2016).

El dominio neuropsicológico puede entenderse a través de tres hebras

complementarias:

a) en el primer aspecto, la neuropsicología se entiende como una disciplina clínica

con el fin de identificar el perfil de los déficits cognitivos de los pacientes que han
sufrido lesiones cerebrales o están en proceso de envejecimiento;

b) en el segundo aspecto, es una disciplina neurocientífica, que establece

correlaciones anatómicas-clínicas, lo que permite una mejor comprensión de las
operaciones elementales, dinámica y plasticidad de las funciones cognitivas;

c) y el tercer aspecto se caracteriza como una disciplina cognitiva, ya que

considera el rendimiento en pruebas y tareas obtenidas por sujetos con lesiones
cerebrales, y en la fase de envejecimiento, formula pruebas de hipótesis basadas
en teorías cognitivas basadas en estudios realizados con personas sanas (SI-OOFF,
2009).

En cualquiera de los tres aspectos, la evaluación neuropsicológica es una

herramienta indispensable, ya que es un método que incluye varios
procedimientos sistematizados, con el fin de investigar y mapear las funciones
mentales y cognitivas relacionadas con el funcionamiento del sistema nervioso
central (CNS) (MICHALICK-TRIGINELLI, 2018).

La evaluación neuropsicológica analiza la presencia de alteraciones conductuales,

resultantes de disfunción neurológica o dificultad cognitiva causada por trastornos
del desarrollo, lesiones cerebrales o debido al proceso de envejecimiento
(COSTA et al., 2004).

Para Cunha (2008) la evaluación neuropsicológica es un tipo muy complejo de

evaluación psicológica, ya que requiere una base sólida del profesional en
psicología clínica y familiaridad con la psicometría, así como la especialización y
formación en contextos donde el conocimiento del SNC y sus patologías es
fundamental.

Mader-Joaquim (2018) afirma que la evaluación neuropsicológica consiste en un

examen detallado, que tiene la función de evaluar el rendimiento cognitivo,
linguístico, perceptivo y psicomotor, con el objetivo de relacionar este rendimiento
con las condiciones funcionales y estructurales del cerebro. Para ello, se utilizan
técnicas de entrevista, exámenes cualitativos y cuantitativos, y por lo tanto una
extensión refinada de la observación clínica.

Para la evaluación neuropsicológica, se utilizan instrumentos que evalúan varios

dominios cognitivos. En segundo lugar, Lopes y Argimon (2017) se incluyen en la
evaluación de las habilidades intelectuales (IQ), habilidades académicas
(aritmética, lectura, etc.), atención, flexibilidad mental, inhibición de la respuesta,
resolución de problemas, razonamiento, comprensión del lenguaje, fluidez verbal,
memoria verbal y verbal, habilidades de visión espacial, velocidad e integración
motora visual y velocidad de procesamiento cognitivo.

Para evaluar los diferentes dominios cognitivos, la Evaluación Neuropsicológica

incluye varios instrumentos comunes a diversos profesionales de la salud, tales
como entrevistas, observaciones y tareas neuropsicológicas. Sin embargo, cuando
la evaluación neuropsicológica es realizada por neuropsicólogos con experiencia en
psicología, se añade la posibilidad de utilizar pruebas psicológicas. Conforme a la
sección 1 del Art. 13 de la Ley No 4.119/62, las pruebas psicológicas son para el
uso exclusivo de los psicólogos. Los reglamentos sobre su uso se publicaron en la
Resolución No 002/2003 de la PPC. Esta resolución determina las normas bajo las
cuales se crean, utilizan y comercializan las pruebas (MICHALICK-TRIGINELLI,
2018).

3.2 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS PERSONAS

MAYORES

La evaluación neuropsicológica en el pasado debe llevarse a cabo con precaución,

especialmente cuando se investigan situaciones diagnósticas, ya que requiere
experiencia profesional en la comprensión de los límites entre el envejecimiento
normal, la presencia de CLC y la aparición de condiciones médicas, teniendo en
cuenta las particularidades individuales (FRAGA, 2018). En este sentido Gil y Busse
(2009) afirman que:

El envejecimiento de la población ha suscitado preocupaciones para que los

médicos, entre ellos, entiendan lo que hay detrás de los lapsos de memoria. Los
ancianos a menudo se quejan de olvidar los nombres de las personas conocidas,
comentando que el nombre de los objetos está en la punta de la lengua y no
suban, no recuerdan los nombres de los lugares a los que han asistido; estas son
quejas comunes dentro de una lista cada vez más numerosa. Basta saber si estas
dificultades representan el deterioro cognitivo asociado con el envejecimiento, si
las quejas son parte del diagnóstico de deterioro cognitivo leve (CLC) o si
realmente representan una condición degenerativa del sistema nervioso central. El
déficit progresivo de memoria y al menos otra función cortical superior (lenguaje,
función ejecutiva, praxia y función visual) hace el diagnóstico de la demencia que
es clínica, pero que requiere confirmación de deterioro cognitivo, mediante una
evaluación neuropsicológica detallada, especialmente en las fases iniciales, según
los criterios de NINCDS-ADRDA.

NINCDS-ADRDA, son criterios para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer,

propuestos en 1984 por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y
Comunicativos y Accidentes Cerebrovasculares (NINCDS) y la Asociación de
Enfermedades de Alzheimer y Trastornos Relacionados y son ampliamente
utilizados internacionalmente (MCKHANN, 1984). Estos criterios son determinantes
para la presencia de síndromes de déficit cognitivo y/o sospecha de demencia que
deben confirmarse mediante exámenes neuropsicológicos, antes de determinar un
diagnóstico clínico de posible Alzheimer. Los criterios también establecen que el
diagnóstico definitivo sólo puede confirmarse mediante un examen histopatológico
(análisis microscópico del tejido cerebral) y también indican los dominios
cognitivos que pueden verse afectados por la enfermedad de Alzheimer (AD)
(BLACKER, 1994).

3.3 TIPOS DE DETERIORO COGNITIVO EN EL ENVEJECIMIENTO

3.3.1 DISMINUCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO NATURAL

El envejecimiento es un fenómeno que afecta a todos los seres humanos. Dado

que se trata de un proceso dinámico, progresivo e irreversible vinculado a factores
biológicos, psicológicos y sociales (BRITO y LITVOC, 2004).

El envejecimiento normal generalmente se asocia con el deterioro cognitivo, pero

sin comprometer significativamente los ADL. Esta disminución probablemente está
relacionada con la reducción de la velocidad del procesamiento de la información y
los cambios en algunas habilidades cognitivas específicas, especialmente la
memoria, la atención y las funciones ejecutivas (PETERSEN  et al., 2001). Decarli
(2003) describe la prevalencia de las quejas de memoria en los ancianos como
muy frecuentes que van desde el 22% hasta el 56%, y entre las alteraciones
cognitivas es probablemente la queja más frecuente en esta población.

El envejecimiento provoca cambios en la velocidad del procesamiento de la

información, proporcionando un aumento en el tiempo para procesar los datos de:
lectura, comprensión y memorización (AlMEIDA y BERGER, 2007). También es
común notar la dificultad en las actividades que requieren flexibilidad y velocidad
mental durante el procesamiento de la información en el individuo en el proceso de
envejecimiento (DE SOUZA et al., 2010).

Clemente y Ribeiro-Filho (2008) describen brevemente los principales tipos de

memoria, y las partes que pueden verse afectadas durante el envejecimiento son:
a) memoria episódica (envuelta con recuerdos de una pequeña historia, o lo que
comiste la noche anterior, o lo que hiciste en el último cumpleaños);

b) memoria semántica (relacionada con conocer el color de un león o distinguir un

tenedor y una cuchara);

c) la memoria de los procedimientos, (relacionados con la conducción de un coche

o el juego de fútbol);

d) Memoria de trabajo (implicada en la realización de cálculos matemáticos).

Según De Vitta (2000 apud FECHINE y TROMPIERI, 2015) durante el proceso de

envejecimiento, el SNC es el sistema que sufre el mayor deterioro, ya que hay una
reducción en el número de neuronas, cambios en la velocidad de conducción
nerviosa e intensidad reflejo, así como la restricción de las respuestas motoras, la
potencia de reacción y la capacidad de coordinación.

Gallahue et al., (2013) informan que, entre 20 y 90 años de edad, la corteza

cerebral sufre pérdida de 10 a 20% de masa. En otras partes del cerebro puede
ocurrir daños de hasta 50%.  Por lo tanto, en el proceso normal a medida que el
cerebro envejece, actividad bioquímica, realizada por neurotransmisores,
neuropéptidos y hormonas cerebrales, también disminuyen.

3.3.2 DETERIORO COGNITIVO LEVE (CCL)

En el concepto de CCL, la memoria, la atención, el lenguaje, las funciones

ejecutivas y las habilidades visuoconstructivas están involucradas. En este caso,
además de la cognición, deben tenerse en cuenta otros elementos, como la
actuación de la persona mayor y la ausencia de un marco demencial (PETERSEN,
2009).

La CCL en los ancianos se refiere a la condición en la que hay pérdida cognitiva en

comparación con el envejecimiento normal (en el mismo grupo de edad), pero no
cumplen con los criterios que caracterizan la demencia. Sin embargo, esta
construcción ha sufrido cambios en su definición a lo largo del tiempo, y
actualmente se caracteriza como una etapa de transición entre el envejecimiento
cognitivo normal y un síndrome de la estación (ARETOULI et al., 2013; PETERSEN,
2014; VAN DER MUSSELE et al., 2014).

Según Petersen et al. (2014), el criterio para la CIC tiene en cuenta la

preservación del rendimiento cognitivo global, sin deterioro funcional que hace
imposible realizar el ADl y no hay demencia. Sin embargo, artículos más recientes
han estado revisando estos criterios, basados en observaciones de pacientes con
CLC que tienen déficits funcionales mínimos, especialmente en la realización de
tareas más complejas (FORLENZA  et al., 2013).

En este contexto, la CCL se considera ahora como un síndrome clínico con perfiles
diferenciados. Se agregan cuestiones biológicas y genéticas, predictores de
progresión y comorbilidades (PETERSEN et al, 2014).

Actualmente se describen dos subtipos principales de CCL, amnéstico y no

amnéstico. El subtipo amnésico se caracteriza por la disminución de la memoria,
especialmente episódica, y puede existir de forma aislada (CCL amnéstica de
dominio único), o presentar déficits cognitivos menores en otros dominios como;
lenguaje, funciones ejecutivas o habilidades visuospatiales (múltiple dominio
amnéstico CCL) (ZHENG  et al, 2012). En el segundo subtipo (no amnéstico), se
conserva la memoria, con uno o varios dominios comprometidos (FICHMAN,
2013).

3.3.3 NEUROPSICOLOGÍA DE LA DEMENCIA

La demencia se define como un síndrome de deterioro cognitivo-conductual que se

manifiesta por el deterioro de al menos dos funciones mentales, como la memoria,
el lenguaje y la capacidad visuospatial, de intensidad suficientemente grave como
para comprometer la autonomía del paciente en la realización de las actividades de
la vida diaria (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014).

Las principales causas de la demencia son las enfermedades neurodegenerativas.

La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente que llega al 60% de todas
las demencias (LOGIUDICE, 2002). Las causas neurodegenerativas menos
frecuentes incluyen demencias corporales de Levy (DCL) y frontotemporales (FTD).
Además de las enfermedades neurodegenerativas existen demencias no
degenerativas, que pertenecen a la demencia vascular (VD), responsable de
alrededor del 25% de los casos y otras menos frecuentes, conocidas como
demencias secundarias que incluyen procesos infecciosos (neurosífilis asociada al
VIH), procesos metabólicos (hipotiroidismo y deficiencia de vitamina B12), y
estructurales (tumor, hematoma e hidrocefalia de presión normal) (DE SOUSA y
TEIXEIRA, 2014). Finalmente, hay varias condiciones médicas que se asocian con
la presencia de síntomas adversos, algunos de ellos se describen a continuación.

Enfermedad de Alzheimer (AD) – AD es una enfermedad de etiología

desconocida, excepto en casos familiares raros, cuya aparición temprana está
relacionada con mutaciones genéticas específicas (HEYMAN et al., 1984). Se
caracteriza por una dificultad cognitiva, conductual y funcional progresiva,
especialmente en la vejez (REITZ y MAYEUX, 2014) y corresponde a cerca del 60%
de los casos de demencia (GALLUCCI NETO et al., 2005). La forma típica de la AD
generalmente surge de la edad de 65 años, con un síntoma inicial caracterizado
por déficit de memoria episódica anterogrado progresivo. Estos síntomas
amnésicos están directamente relacionados con la participación de las regiones
temporales mediales, especialmente el hipocampo y la corteza entorrina (DE
SOUSA y TEIXEIRA, 2014). Por otro lado, la evolución de los síntomas cognitivos y
conductuales de la AD está relacionada con el avance de las alteraciones
neurológicas, que a nivel histopatológico, comienza a presentar enredos
neurofibrilares y placas seniles en el cerebro que conducen gradualmente a la
pérdida de sinapsis y muerte neuronal, cuyas manifestaciones clínicas aparecen en
forma de cambios cognitivos (VALLS-PEDRET et al., 2010).

AD tiene evolución lenta e insidiosa, deterioro progresivo de las funciones

neurocognitivas tales como; orientación, planificación, memoria, lenguaje y juicio
(HERRERA-RIVERO et al., 2010).

Según Cruz y Hamdan (2008), con la progresión de la demencia, el sujeto pierde

la capacidad de manejar el ADl (trabajo, estudio, ocio, vida social), y en etapas
más avanzadas, pierde la capacidad de cuidar la higiene personal y los alimentos,
requiriendo ayuda de un cuidador. La gravedad de los síntomas aumenta a medida
que diferentes segmentos del cerebro se lesionan gradualmente (HERRERA-
RIVERO et al., 2010). En este contexto, AD tiene tres etapas:

a) en la primera etapa los datos clínicos predominantes son la pérdida de memoria

para hechos recientes, con preservación de la memoria para hechos remotos. El
paciente tiene dificultades para almacenar y recuperar la información aprendida
hace unos minutos. Olvídate de los nombres, no recuerdes dónde guardaste los
efectos personales y repite la misma pregunta una y otra vez. Sin embargo, se
conservan las capacidades cognitivas como los lenguajes y las praxias;

b) en la etapa moderada, el deterioro alcanza otros dominios cognitivos como

(lenguaje, recuerdos recientes y remotos, habilidades visuales, así como praxias
visuales). En esta etapa, los pacientes se pierden dentro de sus propios hogares y
tienen dificultad para vestirse y realizar la higiene personal, y es necesario ayudar
a realizar el ADl;

c) en la etapa grave, todas las funciones cognitivas están gravemente

deterioradas, presenta ecolalia, palilalia y mutismo, incontinencia del esfínter,
puede presentar rigidez generalizada, dificultad para tragar y restricción de la
cama (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014).

Según Poulin y Zakzanis (2002), los estudios de vida siguen siendo insípidos,
carentes de marcadores específicos para la investigación de laboratorio e
imágenes.

Otros autores han verificado la dificultad en relación con un diagnóstico definitivo

de AD, y que sólo se puede hacer a partir de la investigación histopatológica del
cerebro  post mortem (BRAAK y BRAAK, 1991).

Demencia frototemporal (FTD) – Consiste en una agrupación de síndromes

neurodegenerativos, que comprometen sucesivamente el comportamiento y / o el
lenguaje. FTD progresa más rápido que otras enfermedades neurodegenerativas y
se caracteriza por cambios en el movimiento y /o el lenguaje, y cambios
progresivos en el comportamiento asociados con el daño a las funciones
ejecutivas. La palabra frontotemporal es una consecuencia de la degeneración de
la corteza frontal y temporal, en presencia de conservación de las áreas
posteriores del cerebro al comienzo de la demencia. FTD se manifiesta con mayor
frecuencia, en el grupo de edad de 50 a 60 años (FERNANDEZ-MATARRUBIA et al.,
2014; GHOSH y LIPPA, 2015). Sin embargo, en un número significativo de
personas la manifestación tiene lugar después de los 80 años (DE SOUSA y
TEIXEIRA, 2014).

Clínicamente, FTD, desde sus inicios se caracteriza por síntomas

neuropsiquiátricos, vinculados a la alteración de la personalidad y trastorno de
conducta social. En esta situación, se presentan síntomas conductuales como
impulsividad, desinhibición, indiferencia afectiva, apatía y pérdida de reglas
sociales.

Estos síntomas están relacionados con las tres áreas del lóbulo frontal (orbital,
medial y dorsal), y su interacción con circuitos paralelos entre ellos, los núcleos
base y el tálamo (TEIXEIRA y CARDOSO, 2004).

El comportamiento orbital se asociaría con la desinhibición, la impulsividad y los

comportamientos antisociales y estereotipados. Los comportamientos
estereotipados o ritualistas pueden adoptar diferentes formas, desde simples
estereotipos motores y verbales, como repetir gestos y palabras con frecuencia,
hasta rutinas complejas. La participación medial (cingulada corteza) se
correlaciona con la apatía, la pasividad y la tendencia al aislamiento social. Según
la progresión del proceso degenerativo a la convexidad del lóbulo frontal y la
consiguiente disfunción dorsolateral, aparecen cambios en las funciones ejecutivas
(DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014).

Según Le Ber et al. (2006), clínicamente, la FTD no es homogénea y puede

presentar tres patrones de comportamiento diferenciados que son; las formas
apáticas (inertes), la forma desinhibida y la mixta. Las formas apáticas y
desinhibidas son particularmente distinguibles en las primeras etapas, mientras
que en etapas avanzadas es común superponer las formas.

La evaluación neuropsicológica es una herramienta útil para el diagnóstico de FTD,

ya que investiga las peculiaridades conductuales y cognitivas que permiten la
realización de diagnósticos diferenciales (VALVERDE  et al., 2009). Por otro lado, el
reconocimiento de la atrofia frontal o temporal, a través de la neuroimagen, es
insuficiente para definir un FTD (NEARY et al., 2005).

La demencia con corpúsculos Lewy (DCL) – es una demencia

neurodegenerativa, que presenta deterioro cognitivo fluctuante, combinado con
síntomas extrapiramidales y alucinaciones visuales. Las fluctuaciones del estado
mental presentan episodios recurrentes de delirio (estado de confusión aguda),
con interferencia en el nivel de conciencia y atención, sin causa aparente y
duración variable (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014; GALLUCCI NETO, 2005).

Las características deshumanas de la DCL tienen un inicio rápido y presentan

déficits notables en las funciones ejecutivas, resolución de problemas, fluidez
verbal y interpretación audiovisual. Presentan síntomas de parkinsonismo como
hipomimia, bradiquinesia, rigidez y temblor en reposo. Pero los neurolépticos
pueden agravar el parkinsonismo en lugar de mejorar. En esta clasificación, se
excluyen los pacientes con enfermedad de Parkinson que se convirtieron en
demencia (GALVIN, 2003).

El perfil neuropsicológico de los pacientes con CLD asocia déficits corticales y

subcorticales. Según Cahn-Weiner et al. (2003) la presencia de déficits
atencionales, visospaciales y visoconstructivos se acentúan bastante en THE. Estos
autores realizaron la prueba del diseño del reloj con el fin de discriminar la CLD en
relación con la ADD, y encontraron que aunque las puntuaciones para el diseño
espontáneo eran similares, en la copia del dibujo el rendimiento de los pacientes
con AD tendía a mejorar y los pacientes con CLD tienden a mantener errores de
organización espacial. Sin embargo, la memoria episódica a menudo está menos
comprometida en THE, y en las pruebas adid, los pacientes con DCL se benefician
de pistas (DE SOUSA y TEIXEIRA, 2014).

La fisiopatología específica de esta demencia es la presencia de corpúsculos Lewy,

que son inclusiones eosinofílicas hialinas, presentes en la corteza cerebral y el
tronco encefálico en general, y eventos patológicos relacionados con la AD, como
placas seniles y en menor medida enredos de neurofibrilas (GALVIN, 2003).

Demencia vascular (DV) – La TV es responsable de aproximadamente el 25%

de los casos de demencia, siendo considerada la segunda causa principal de
demencia (KALARIA et al., 2008). Su diagnóstico depende de la relación causal
entre el síndrome de demencia y la enfermedad cerebrovascular. Se observa
heterogeneidad clínica en la DD, ya que las condiciones de la enfermedad
cerebrovascular varían ampliamente, desde la enfermedad de los vasos pequeños
(lesiones lacunares y lesiones de materia blanca), la enfermedad de los vasos
grandes (lesiones corticales focales o lesiones múltiples de los territorios
vasculares fronterizos) hasta lesiones hemorrágicas intracerebrales (BOWLER,
2003; AURIACAMB et al., 2008).

Al definir la demencia, el deterioro de la memoria se prioriza clásicamente (debido

a la afectación cortical, como en AA (APA, 2000). Sin embargo, un gran número de
pacientes presentan deterioro primario en otros dominios cognitivos. Los pacientes
con DK se ven afectados por el síndrome de demencia cortico-subcortical,
presentando síntomas iniciales de déficits en múltiples funciones ejecutivas o
focales (ROM-N, 2002).

Demencia mixta – esta entidad nosológica es conocida por presentar eventos

típicos de AD y DV al mismo tiempo. Los estudios patológicos han sugerido que
más de un tercio de los pacientes con AD presentan lesiones vasculares
concomitantes, y la misma proporción de pacientes con DV presentan cambios
patológicos característicos de la AD (KALARIA y BALLARD, 1999).

Existe un tipo de demencia mixta en la que el paciente con síntomas clínicos de AD

presenta un empeoramiento abrupto asociado con signos clínicos de accidente
cerebrovascular, que se describe como demencia pre-accidente cerebrovascular
(Henon et al., 2001)

Demencias asociadas con otros trastornos neurovegetativos – a)

Enfermedad de Huntington (EH), una condición en la que la memoria se ve
afectada en todos los aspectos, y más tarde surge afasia, apraxia, agnosia y
disfunción cognitiva general; b) Enfermedad de Parkinson; c) Enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (CJD), es el prototipo de enfermedad causada por priones,
siendo una enfermedad infecciosa y siempre mortal (GALLUCCI NETO et al.,
2005).
Demencias infecciosas y otros agentes causales – Alcoholismo;
Neurocisticercosis; Encefalitis herpética; Complejo de SIDA-demencia; Neurosífilis;
Síndrome de Wernicke-Korsakoff (GALLUCCI NETO et al., 2005).

Demencias reversibles – las demencias reversibles ocurren más raramente. Sin

embargo, su diagnóstico es muy importante, ya que un tratamiento adecuado
puede revertir el deterioro cognitivo. Los más conocidos son: a) Hidrocefalia de
presión normal (NPH); (b) Pelagra (causada por la deficiencia de ácido nicotínico
(niacina); c) Deficiencia de vitamina B12; d) Hipotiroidismo y; e) Depresión
(GALLUCCI NETO et al., 2005).

3.4 PROCESO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN PERSONAS

MAYORES

Debido al deterioro cognitivo y una mayor susceptibilidad a los trastornos

neuropsiquiátricos en los ancianos, es necesario un estudio exhaustivo, que incluya
evaluaciones de parámetros como el lenguaje, la coordinación motora, la
percepción y las condiciones sensoriales, la capacidad de abstracción, el
razonamiento, la atención, el cálculo y la memoria.

El examen neuropsicológico es esencial en la clínica geriátrica. Como lo describe

Morais et al. (2010):

El examen neuropsicológico presenta numerosas aplicaciones en geriatría y tiene

como objetivo aplicar pruebas psicométricamente validadas y estandarizadas para
la evaluación cognitiva, funcional y conductual, identificación de síndromes,
medicamentos, trastornos psiquiátricos y déficits cognitivos, así como el impacto
en actividades, trabajo, sociales, familiares y de ocio.

La evaluación cognitiva es fundamental tanto para el diagnóstico como para la

planificación y ejecución de medidas terapéuticas como se describe en el texto
siguiente.
La realización de la evaluación cognitiva puede ser un instrumento útil en la
evaluación general del paciente de edad avanzada, permitiendo al médico general,
psiquiatra, neurólogo o geriatría obtener información que apoye tanto el
diagnóstico etiológico de la imagen en cuestión, como la planificación y ejecución
de medidas terapéuticas y de rehabilitación que se realizarán en cada caso.
Desafortunadamente, esta no es una práctica rutinaria en Brasil en servicios de
salud en atención primaria, e incluso secundaria, ya sea en psiquiatría, neurología
o geriatría (AZAMBUJA, 2007).

La evaluación del cribado cognitivo revisión es de importancia fundamental en la

evaluación de la salud mental de la población de edad avanzada, ya que presenta
una mayor vulnerabilidad al desarrollo de la demencia, con una creciente
preocupación por la detección de problemas que comprometen su autonomía y
capacidad funcional (AZAMBUJA, 2007; SCHLINDWEIN-ZANINI, 2010).

Una evaluación neuropsicológica de los ancianos implica varios pasos, incluyendo

(anamnesis, observación conductual, prueba general de detección
neuropsicológica, investigación de la funcionalidad individual y evaluación
específica). En los siguientes puntos se describirá la secuencia de evaluación
neuropsicológica en general.

3.4.1 ANAMNESE

La evaluación del paciente comienza con anamnesis asociada con observaciones

conductuales. La anamnesis está orientada a obtener datos históricos y
sistematización de las razones de la consulta y los síntomas actuales (CARRETONI
FILHO y PREBIANCHI, 2011).

3.4.2 BATERÍAS DE SEGUIMIENTO NEUROPSICOLÓGICO

Después de la anamnesis se recomienda realizar baterías de cribado

neuropsicológico, ya que se trata de secuencias de pruebas simples y rápidas con
el fin de evaluar la condición conductual y cognitiva del individuo. Las baterías son
de fundamental importancia para establecer un perfil cognitivo basal, el perfil de
evolución durante y después de los tratamientos, así como, ayudar al diagnóstico
diferencial cuando hay deterioro cognitivo (SPREEN, 1998). Entre estos
instrumentos, la batería CERAD (Consorcio Estabilish de la Enfermedad de
Alzheimer) (MORRIS et al., 1993), que es ampliamente utilizada, ya que evalúa la
memoria (fijación, evocación y reconocimiento), el lenguaje (nombre y fluidez
verbal), la praxia (copia de dibujos geométricos) y las funciones ejecutivas
(pruebas de pistas).

El Mini Examen del Estado Mental (ESME) es un importante instrumento de

evaluación neuropsicológica especialmente para la evaluación preliminar de
trastornos cognitivos de personas mayores con más de 8 años de escolarización
(BERTOLUCCI  et al., 2001).

La escala Mattis para la evaluación de la demencia (MDRS) (MATTIS, 1988) se

compone de 36 elementos, distribuidos en cinco subescalas que son: atención,
iniciación y persperación, construcción, conceptualización y memoria. La suma de
las cinco subescalas representa el grado de deterioro cognitivo y/o gravedad de la
condición demencial (PORTO et al., 2003).

La prueba del diseño del reloj es una característica rápida (dura una media de 3 a
5 minutos) y reproduce el tipo de operación frontal y temporoparietal. Los
pacientes con puntuaciones normales de MMSE pueden presentar limitaciones
funcionales graves en la prueba del reloj, lo que indica que las disfunciones
ejecutivas pueden preceder a los trastornos de la memoria en la demencia
(ATALAIA-SILVA y LOURENCO, 2008).

La prueba de fluidez verbal (VF) es una tarea cognitiva compleja y muy sensible a
todo tipo de daño cerebral, señalando, temprano, los procesos de deterioro
ejecutivo. La prueba VF más utilizada es la categoría semántica
(animales/minuto), esta es recomendada por el Departamento Científico de
Neurología Cognitiva y Envejecimiento de la Academia Brasileña de Neurología
(NITRINI et al., 2005).

3.4.3 HERRAMIENTAS DE INVESTIGACIÓN DE FUNCIONALIDAD

En esta categoría hay varios instrumentos utilizados para evaluar la funcionalidad
de las personas mayores en relación con la independencia funcional, y ADl. Los
instrumentos tienen por objeto medir el rendimiento en las actividades básicas
(alimentación, baño, ropa, higiene personal, eliminaciones intestinales,
eliminaciones de vejiga, uso del inodoro, paso de la silla de cama, ambulación y
escaleras) entre las pruebas son: a) el índice Barthel, que es un instrumento
ampliamente utilizado en el mundo para la evaluación de la independencia
funcional y evalúa la ADL (MINOSSO et al., 2010); b) El índice Katz, también
denominado índice de actividades básicas de la vida diaria (ABDV), fue
desarrollado por Sidney Katz, y hasta el día de hoy es uno de los instrumentos
más utilizados en los estudios nacionales e internacionales de gerontología
(DUARTE et al., 2007); c) El índice de autocuidado de Kenny, es un instrumento
para evaluar las actividades instrumentales de la vida diaria, sus tareas se
agrupan en seis categorías: locomoción, transferencias, actividades básicas, ropa,
higiene personal y alimentos (RIBEIRO, 2017); d) evaluación geriátrica
amplia(GAA); se trata de un proceso diagnóstico multidimensional y sistemático,
cuyo objetivo es determinar la fragilidad de las personas mayores en relación con
problemas médicos, psicosociales y funcionales, y planificar un tratamiento y
seguimiento integral y a largo plazo (RIBEIRO, 2017); e) breve evaluación
funcional de los ancianos (AFB): es un instrumento para investigar evidencias de
pérdida de funcionalidad que impliquen pérdidas en el desempeño de las
actividades diarias (RIBEIRO, 2017).

3.4.4 INSTRUMENTOS NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS

Se realizó la anamnesis, y las observaciones conductuales iniciales son seguidas

por pruebas a través de baterías generales de cribado e investigación sobre la
funcionalidad de los ancianos y al final se obtiene el perfil general del individuo.
Desde este perfil, se puede ampliar la investigación utilizando las pruebas que son
necesarias para aclaraciones y diagnósticos diferenciales. Aquí se describirán
algunas de las pruebas más utilizadas:

a) Escala de Inteligencia Heschsler abreviada (WASI), para proporcionar decenas

tradicionales de IQ verbal, IQ de ejecución y IQ total y evaluar aspectos
cognitivos, tales como: conocimiento verbal, procesamiento de información visual,
razonamiento espacial y no verbal, inteligencia fluida y cristalizada en diversos
contextos (TRENTINI  et al., 2014);

b) Batería psicológica para la evaluación de la atención (BPA), cuyo objetivo es

evaluar la capacidad general de atención, así como llevar a cabo una evaluación
individualizada de los tipos específicos de atención (Atención Concentrada, Dividida
y Alternativa) (RUEDA, 2013);

c) Prueba de aprendizaje auditivo-verbal rey (RAVLT) esta prueba tiene como

objetivo evaluar la memoria declarativa episódica utilizando la repetición de una
lista de palabras. Es una prueba más apropiada para pacientes con trastornos
mentales y enfermedades neurológicas en particular trastornos neurocognitivos
(demencia y CCL). (DE PAULA y MALLOY-DINIZ, 2018);

d) Figuras complejas de Rey – este instrumento se puede utilizar con el propósito

de investigar la memoria visual, la capacidad visual-espacial y ciertas funciones de
planificación y ejecución de acciones (DIAS, 2014).

Además de estas muchas otras pruebas se pueden elegir para la evaluación,

dependiendo de lo que se detectó en la evaluación inicial.

4. CONCLUSIÓN

Con el envejecimiento de la población, la evaluación neuropsicológica de adultos y

ancianos, asume un papel fundamental, ya que cuanto antes se haga la
identificación de alteraciones en el sistema cognitivo (memoria, lenguaje,
percepción y funciones ejecutivas) y sus relaciones (desde comportamientos
simples hasta los de mayor complejidad que requieren mucha del cerebro), pero
pronto se realizarán intervenciones terapéuticas. Es posible interferir en la calidad
de vida de los pacientes con déficits, retrasar la evolución clínica e incluso revertir
las demencias consideradas reversibles, reduciendo la dramaticancia del daño
durante la evolución clínica.
La evaluación neuropsicológica permite la identificación temprana de los trastornos
cognitivos, su cuantificación y diferenciación, el seguimiento durante la evolución y
califica las intervenciones terapéuticas.

Para una mayor seguridad, el análisis siempre debe tener en cuenta la escolaridad
del paciente, los estados premórbidos, el uso de medicamentos u otras sustancias
que funcionan en el SNC. Además, se deben tener en cuenta los datos obtenidos
en la anamnesis, la impresión en las observaciones del comportamiento, así como
los datos obtenidos en las baterías de seguimiento y en las pruebas de evaluación
referentes a las limitaciones del paciente. Toda esta información guiará las
opciones de las pruebas adecuadas y dará más seguridad al diagnóstico diferencial
de CCL, tipos de demencia, o incluso indicará si el resultado obtenido hace un
declive natural.

Al final, se describió el deterioro cognitivo natural, clC, y los diversos tipos de

demencia, así como la importancia de la evaluación neuropsicológica como
herramienta de diagnóstico diferencial en los déficits cognitivos, de acuerdo con los
objetivos propuestos. Dada la importancia de la evaluación neuropsicológica, se
sugiere que se realicen más estudios en este ámbito, con el fin de buscar nuevas
técnicas, que aumenten la posibilidad de lograr resultados más precisos, y
respuestas más objetivas, con consecuencias positivas para los pacientes.

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[1]
 Doctorado en Experiencias de Patología y comparado – USP-SP.

Enviado: Junio, 2020.

Aprobado: Septiembre de 2020.