SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SECCION BIENESTAR Y CALIDAD DE VIDA
En cumplimiento del Decreto 1072 de 2015 Artículo 2.2.4.6.12: Me permito entregar la siguiente Declaración de Salud
EXAMEN DE INGRESO
FECHA: EXAMEN PERIODICO
OTRO
Esta Declaración de salud debe ser impresa y debidamente diligenciada en su totalidad, luego entregarla al médico el día del examen. La información que
usted brinda es de manejo confidencial y debe ser lo más precisa posible.
NOMBRE: C.C.:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
ESTADO CIVIL: PROFESION U OFICIO:
DIRECCION RESIDENCIA: CARGO AL QUE ASPIRA:
CIUDAD: TELEFONO:
Señale con una ¨X¨ si se desempeña en alguno de los siguientes grupos: (puede colocar mas de una opción)
1 Trabajo administrativo 8 Trabajo en alturas
2 Personal de Salud 9 Trabajo en Espacios confinados
3 Manipulación de químicos 10 Manipulación de herramientas
4 Atención al usuario 11 Manipulación de alimentos
5 Conductores 12 Manipulación de animales
6 Trabajo Eléctrico 13 Manejo de estudiantes
7 Manipulación de cargas 14 Radiación Ionizante
Por favor marque con una X si ha tenido o no una de las siguientes enfermedades o problemas de salud. No se debe dejar espacios en blanco, no omita
información. Si no entiende algunos términos por favor consúltenos.
1. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Le han diagnosticado o padece en la actualidad
Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, artrosis, osteoporosis? SI NO
Cuáles?:
Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos de hombros, codos , muñecas, manos como: bursitis, síndrome del manguito rotador,
SI NO
tendinitis, esguinces, síndrome del túnel del carpo?
Cuáles?:
Enfermedades de los músculos, huesos, tendones o articulaciones del cuello , espalda , o región lumbar? SI NO
Cuáles?:
Recibe algún tratamiento para el sistema osteomuscular? SI NO
Cuál?:
Le han practicado alguna Cirugía? Osteomuscular SI NO
Cuál?:
2. SISTEMA RESPIRATORIO 3. VOZ
Le han diagnosticado o padece en la actualidad Le han diagnosticado o padece en la actualidad
Asma Pérdida de la voz
SI NO SI NO
Rinitis Laringitis
SI NO SI NO
Tuberculosis pulmonar SI NO Recibe algún tratamiento para la voz? SI NO
Recibe algún tratamiento para el sistema respiratorio? SI NO Cuál?:
Cuál?: Le han practicado alguna Cirugía en las cuerdas vocales? SI NO
Le han practicado alguna Cirugía del sistema respiratorio? SI NO Cuál?:
Cuál?: 5. SISTEMA CARDIOVASCULAR
4. PIEL Le han diagnosticado o padece en la actualidad
Le han diagnosticado o padece en la actualidad de: Infarto
Enfermedad maligna de la piel ? SI NO Varices
SI NO
SI NO
Cuál?: Arritmias SI NO
Alergia en la piel SI NO Hipertensión Arterial SI NO
A que sustancia, medicamento o alimento: Enfermedades de las válvulas del corazón? SI NO
Cuál?:
Recibe algún tratamiento?: Para la piel SI NO Recibe
Cuál?: algún tratamiento?: SI NO
Cuál?:
6. SISTEMA DIGESTIVO Le han practicado alguna Cirugía del sistema cardiovascular? SI NO
Le han diagnosticado o padece en la actualidad de: Cuál?:
Hepat 7. SISTEMA NERVIOSO
SI NO
Gastriitis Le han diagnosticado o padece en la actualidad de
SI
SI NO
NO
Enfer tis SI NO Migraña
SI NO SI NO
Recibmedades del colon SI NO Vértigo
e algún tratamiento?: SI NO SI NO
Cuál?: SI NO Temblor SI NO
Le hanpracticado alguna Cirugía del aparato digestivo? SI NO Insomnio si SI NO
Cuál?: Recibe algún tratamiento?: SI NO
Cuál?:
 SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SECCION BIENESTAR Y CALIDAD DE VIDA LABORAL
8. SISTEMA ENDOCRINO 9. SISTEMA AUDITIVO
Le han diagnosticado o padece en la actualidad de: Le han diagnosticado o padece en la actualidad de
Diabetes SI NO Pérdida de la audición? SI NO
Si recibe algún tratamiento para la diabetes SI NO Ha estado expuesto a ruido? SI NO
Cuál?: Cuanto Tiempo?:
Hipotiroidismo SI NO Utiliza algún implemento para mejorar su audición?: SI NO
Hipertiroidismo SI NO Cuál?:
Recibe algún tratamiento para la tiroides SI NO Le han practicado alguna Cirugía de los oídos? SI NO
Cuál?: Cuál?:
Le han practicado alguna Cirugía de la tiroides? SI NO
Cuál?: 11. SISTEMA OCULAR
10. SISTEMA GENITOURINARIO Le han diagnosticado o padece en la actualidad de
Le han diagnosticado o padece en la actualidad de Disminución de la agudeza visual? SI NO
Insuficiencia Renal? SI NO Cuál?:
Recibe algún tratamiento? SI NO Glaucoma SI NO
Cálculos en lo riñones? SI NO Usa gafas o lentes de contacto? SI NO
Recibe algún tratamiento?: SI NO Recibe algún tratamiento para los ojos?: SI NO
Cuál?: Cuál?:
Le han practicado alguna Cirugía urinaria o ginecológica? SI NO Le han practicado alguna Cirugía Ocular? SI NO
Cuál?: Cuál?:
12. CIRUGIAS ABDOMINALES 13. CÁNCER
Le han realizado alguna cirugía abdominal? SI NO Le han diagnosticado cáncer? SI NO
Cuál?: De ser afirmativa la respuesta especifique Cuál:

14. ALERGIAS Recibe en la actualidad algún tratamiento para cáncer?

Ha tenido reacción alérgica a
Medicamentos SI NO Le han realizado alguna cirugía por cáncer? SI NO
Cuáles?: Cuál?:
Alimentos SI NO 15. ENFERMEDADES MENTALES
Cuáles?: ______ ___NO
SI Ha Presentado Cuadros de Depresión? SI NO
Animales SI NO Ha Presentado Cuadros de Ansiedad? SI NO
Cuál?: SI NO Ha Presentado Cuadros de Pánico? SI NO
14. ACCIDENTES LABORALES De ser Afirmativa su respuesta, está tomando algún
SI NO
Ha tenido accidentes laborales SI
SI NO
NO medicamento?
En caso de ser positivo, describa brevemente; año, empresa , tipo de Cuáles?:
accidente. Estuvo hospitalizado a causa de estas enfermedades? SI NO
Ha tenido ideación suicida? SI NO
15. ENFERMEDADES LABORALES
Ha tenido alguna enfermedad laboral? SI NO
Tiene alguna secuela debido a accidentes laborales? SI NO En caso de ser positivo, Cuál(es) enfermedad(es)?. Escriba el año en que fueron
Cuáles?: calificadas

XIX. QUE VACUNAS LE HAN APLICADO EN EL ULTIMO AÑO

1.
2.
3.
4.
5. Ninguna

Certifico que las informaciones anteriores son ciertas y completas, facultando a la empresa para dar por terminado el contrato de trabajo por justa causa si se
comprobase alguna falsedad, inconsistencia, reticencia en los datos entregados. Igualmente autorizo a la empresa para verificar la información en otras fuentes.

NOMBRE:
IDENTIFICACION:

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