Av. Victor A. Belaúnde 147 - Of.

601 – Torre Real Diez – San Isidro - Perú

Central: (0511) 399-3500

SEGURO DE CAUCION – OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS

SOLICITUD PARA LA EMISION DE LA POLIZA

Por la presente les solicitamos la emisión de una fianza con cargo a la Póliza y
demás documentación suscrita con Uds., de conformidad con las condiciones
anotadas al dorso de la presente, la misma que autorizamos renovar hasta que
procedamos a la devolución física de la misma, de acuerdo al siguiente detalle:

1.Nombre o Razón Social del solicitante:

2.Denominación de la obra o contrato según las bases:

3. Lugar de ejecución y plazo contractual:
4. Nombre de Entidad/Contratante:
5. Domicilio y Teléfono de Entidad:
6. Modalidad de fianza:
7. Plazo de la fianza:
8. Monto de la fianza solicitada:
9. Presupuesto base:
10: Monto del contrato:
11. Informe sobre los sub contratos importantes suscritos o por suscribirse.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

12. Indicar el nombre del depositante de la prenda sobre dinero (solo si fuese distinto al
solicitante):
13. Adjuntar copia del contrato y memoria descriptiva de la obra/servicio/suministro.

Notas: Los datos arriba consignados figurarán en la carta de la fianza al asegurado,

denominado certificado de garantía emitida por Secrex. Es imprescindible que sean
llenados correctamente y en su totalidad.
Si el espacio de la presente declaración resultara insuficiente, se adjuntaran hojas
complementarias. Cada hoja de la presente declaración y de sus anexos, deberá estar
rubricada por el titular o por el Gerente General de la empresa solicitante.

Los abajo suscritos declaramos que la información y documentación que proporcionamos

es veraz y fiel reflejo de la realidad, a los cuales asignamos carácter de declaración jurada
en los términos consignados en el artículo 179 de la Ley General del sistema financiero y
del sistema de seguros y orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, y
declaramos que somos conocedores del delito de fraude en la administración de personas
jurídicas (art. 198, incisos 1 y 2 del código penal) y de sus efectos legales.

Lima,** de ******* del 20**

REPRESENTANTES LEGALES DEL SOLICITANTE

FIRMAS Y SELLOS
 SEGURO DE CAUCION – OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS
SOLICITUD PARA LA EMISION DE LA FIANZA

A continuación se indican algunas de las obligaciones a cargo del Tomador del

Seguro, las mismas que declaro conocer y aceptar:

1. EL TOMADOR DEL SEGURO declara conocer y aceptar los términos de la Póliza de

Seguro de Caución. Así mismo, declara conocer y aceptar los demás documentos y
contratos suscritos con LA COMPAÑIA.
2. La Póliza de Seguro de Caución esta sujeta a la existencia de los Convenios de la Fianza
al Asegurado, la vigencia de los cuales es esencial para la efectividad del seguro. En el
momento de solicitar una garantía específica, LA COMPAÑÍA emitirá el citado documento
y una carta de la fianza al Asegurado, denominado certificado de garantía para ser
entregada a EL ASEGURADO. Sin perjuicio de lo anteriormente anotado, LA COMPAÑÍA
se reserva el derecho de otorgar cobertura, luego de la evaluación del riesgo propuesto.

3. EL TOMADOR autoriza anticipadamente a LA COMPAÑÍA, quien podrá prorrogar,

ampliar, renovar o reducir la cobertura, asumiendo el primero, la prima, gastos e intereses
que se generen. LA COMPAÑÍA emitirá la renovación respectiva, documentos que se
pondrán a disposición de EL TOMADOR y/o ASEGURADO, y que éste declara conocer
y aceptar. A solicitud de EL TOMADOR, LA COMPAÑIA entregará copia de la póliza y/o
renovaciones.

4. LA COMPAÑÍA podrá indemnizar a EL ASEGURADO en caso de siniestro, por simple

mérito del requerimiento notarial o judicial de la obligación garantizada. En este caso, EL
TOMADOR no podrá oponer a LA COMPAÑÍA ninguna excepción relativa al pago de
esta indemnización aunque EL ASEGURADO no cumpla con los procedimientos
administrativos que señale el contrato y/o la Ley de Contrataciones del Estado.

5. El pago de la indemnización realizado por LA COMPAÑÍA será reembolsado en su

totalidad por EL TOMADOR del seguro en un plazo máximo de siete días, a partir de la
fecha en que LA COMPAÑÍA hubiera hecho efectiva la indemnización, devengándose a
su favor un interés compensatorio equivalente a la tasa Activa en Moneda Nacional
(TAMN), pudiendo en estos casos ejecutar las contragarantías otorgados a favor de LA
COMPAÑÍA, al vencimiento de dicho plazo.

6. Una vez realizado el pago de la indemnización, los derechos y obligaciones que

correspondían al TOMADOR frente al ASEGURADO no serán oponibles a LA
COMPAÑÍA, por lo cual no afectarán la obligación del reembolso.

7. Queda convenido que en caso que la carta de la fianza al Asegurado, denominado

certificado de garantía sea solicitada por EL TOMADOR afianzando una empresa o
persona distinta del solicitante, se emite por cuenta, costo y riesgo de EL TOMADOR,
afectándose en todo caso las garantías reales y personales constituidas en favor de LA
COMPAÑIA.

8. LA COMPAÑÍA podrá ejecutar cualquiera de las contragarantías constituidas por EL

TOMADOR DEL SEGURO a su favor en caso de siniestro. Dichas contragarantías
constan en el texto de la Póliza de Caución y/o en el Convenio de la Fianza al Asegurado
y/o en documentos independientes, tales como contratos de prenda, contratos de
hipotecas, pagarés, etc.

9. EL TOMADOR DEL SEGURO se obliga a requerimiento de LA COMPAÑÍA a suscribir

los contratos y otorgar las escrituras públicas correspondientes, entregando a LA
COMPAÑÍA todos los documentos necesarios para la constitución de contragarantías. Los
gastos legales, notariales y regístrales u otros que demande su constitución están a cargo
del TOMADOR.

Lima, ** de ****** del 20**

___________________________________________
REPRESENTANTES LEGALES DEL SOLICITANTE
FIRMAS Y SELLOS