Señor

XXX XXX XXXX

E. S. D.

REF: PODER ESPECIAL

XXX XXX XXX, quien se identifica con la cédula de ciudadanía número XXX XXX
XXX., mayor de edad y domiciliada en Bogotá, confiero poder especial amplio y
suficiente a la señora XXX XXX XXXX, mayor de edad, domiciliada en Bogotá,
identificada con la cédula de ciudadanía número XXX XXX XXX., para que en mi
nombre y representación retire XXX XXX XXXX. asumiendo la total responsabilidad
eximiendo a la Registraduría nacional del estado civil.

Para tal fin, mi apoderada queda plenamente facultada para recibir y firmar los
documentos pertinentes, en fin, todo lo necesario que este acto conlleve y las
gestiones que sean necesarias para la consecución de tal fin, de forma tal que
nunca y bajo ninguna circunstancia quede sin representación.

Para constancia se firma en la ciudad de Bogotá, a los XXX días del mes de XXX
XXXX.

Atentamente,

XXX XXX XXX

C.C. XXX

ACEPTO

XXX XXX XXX

C.C. XXX.