COD: FRTRCOVID

TRIAGE PARA ATENCION DENTRO DEL MARCO DE

VIGENCIA: 22-03-2020
PANDEMIA POR COVID 19

CATEGORIZACION DE LA ATENCION Versión 03

EMERGENCIA-URGENCIA-PRIORITARIO
Elaboró: MARITZA SAAVEDA

NOMBRE DE PACIENTE:______________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:__________________________________

TELEFONO:_________________________________________________

LUGAR DE RESIDENCIA:_______________________________________
 COD: FRTRCOVID

TRIAGE PARA ATENCION DENTRO DEL MARCO DE

VIGENCIA: 22-03-2020
PANDEMIA POR COVID 19

CATEGORIZACION DE LA ATENCION Versión 03

EMERGENCIA-URGENCIA-PRIORITARIO
Elaboró: MARITZA SAAVEDA

NOMBRE DE PACIENTE:______________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:__________________________________

Yo,___________________________ en el día de la fecha_______________ en pleno uso

de mis facultades consiento que en cada una de mis consultas a la
clínica___________________ pueda ser sometido a este interrogatorio para indagar sobre
mi estado de salud buco maxilofacial, y estado de salud general, y en donde se me tomará
la temperatura corporal para que el personal odontológico pueda hacer la clasificación del
tipo de atención requerida, como también la posible identificación de signos o síntomas
de Covid.-19, por tal motivo me he comprometido a contestar siempre con la verdad y
bajo la gravedad de juramento a las preguntas realizadas por el personal odontológico de
la clínica_________________ Y entiendo que este procedimiento se realiza en pro de mi
bienestar y el del personal de la institución.

___________________________________ ____________________________

PACIENTE O TUTOR/REPRESENTANTE LEGAL ODONTOLOGO

C.C C.C