28/4/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

FORMULA MEDICA
Fecha de Atención: 2021-04-28
Sede: UT SALUD CALLE 26 Dirección: CALLE 26 E # 37 - 49 Teléfono: 4899995
Paciente: LUIS ALFREDO AGUILAR TRIANA ID: 16880472

Contrato: UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE CALLE 26 Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 696 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: UT SALUD CALLE 26
Solicitada por: MYRIAN SIOMARA ESTANFORD ALARCON
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CODIGO MEDICAMENTOS PRESENTACION CANTIDAD DOSIFICACION DIAS

TRAT.
EMPAGLIFLOZINA +
MD016571 METFORMINA 12.5/1000MG TABLETA 60 TOMAR 1TAB VIO ARAL CADA 1 2 HORASPOR MES 30
(TABLETA)
AGUJA PARA LAPICERO 31G X 1 APLICACIÓN DE INSULINA C/24H
91010429 UNIDAD 30 30
5 MM (UND)
ALUMINIO HIDROXIDO+
MAGNESIO HIDROXIDO CON O TOMAR 5 CC CADA 12 HORAS
MD000006 SUSPENSION ORAL 1 30
SIN SIMETICONA (SUSPENSION
ORAL)
LANCETA PARA GLUCOMETRIA 2-3 GLUCOMETRÍAS AL DÍA
91012031 UNIDAD 90 30
UNIDAD
TIRAS REACTIVAS PARA 2-3 GLUCOMETRÍAS AL DÍA
91043671 UNIDAD 90 30
GLUCOMETRIA (UNIDAD)
ESOMEPRAZOL 20 MG TOMAR 1 TAB CADA DIA EN AYUNAS
MD000678 CAPSULA 30 30
(CAPSULA)
ENALAPRIL MALEATO 5 mg 1 TAB V.O. C/12HRS X 1 MES
MD000159 TABLETA 60 30
(TABLETA)
INSULINA GLARGINA 100UI/ML 18 UI S.C. C/24H
MD006965 PEN 3ML 2 30
(PEN 3ML )

Profesional : MYRIAN SIOMARA ESTANFORD ALARCON - 768529 - Firmado Electrónicamente.

Datos de Impresion Fecha: 28/04/2021 Hora: 11:36:19

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https://190.131.249.82/break/impsmfgr_hc.php?ccod_ord=6048642860&ctipof=1&cmed_ctr=0&autoriza=1 1/1