HISTORIA

CLÍNICA ELECTRÓNICA

Experiencia en Perú

Dr. Leonardo Rojas Mezarina

INDICE
¿Qué es la historia clínica? 1

••El acto médico debe estar sustentado en una

historia clínica veraz y suficiente que contenga
las prácticas y procedimientos aplicados al
Ley Nº 26842, paciente para resolver el problema de salud
diagnosticado.
Ley General de ••La historia clínica es manuscrita o electrónica
Salud en el para cada persona que se atiende en un
establecimiento de salud o servicio médico de

artículo 29 apoyo. En forma progresiva debe ser soportada

en medios electrónicos y compartida por
profesionales, establecimientos de salud y
niveles de atención.
¿Qué es la historia clínica? 2

Es el Documento médico que registra

los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la
atención del paciente en forma
ordenada, integrada, secuencial e
inmediata de la atención que el
médico u otros profesionales brinden
al paciente.
 BASE LEGAL
Constitución Política del Perú
Resolución
Ministerial N°
129-2012-PCM,
Ley N° 26842 Ley General de Resolución
Ministerial Nº que aprueban
La Salud el uso
576-
obligatorio de
2011/MINSA
la Norma
Ley Nº 30024 Ley que crea el Resolución que aprueba Resolución
Técnica Peruana
Registro Nacional de Historias Ministerial Nº Directiva Directoral N°
“NTP-ISO/IEC
Clínicas Electrónicas Decreto 597- Administrativa 019-2013-JUS-
Nº 183- 27001:2008 EDI
Supremo N° 2006/MINSA DGPD que
MINSA/OGEI- Tecnología de la
024-2005-SA que aprueba NT aprueba la
Información.
Ley N° 29733, Ley de que aprueba las Nº 022- V.01, Directiva Directiva de
Técnicas de
Protección de Datos Identificaciones MINSA/DGSP- Administrativa Seguridad de la
Seguridad.
Personales y su reglamento Estándar de V.02, Norma que establece Información de
Técnica de las Sistemas de la Ley de
Datos en Salud
especificacione Gestión de
- IEDS Salud para la Protección de
Ley N° 27269 Ley de Firmas y Seguridad de la
gestión de la s para la Datos
Certificados Digitales, y su Información.
historia clínica. estandarización Personales.
reglamento. Requisitos” en
del registro en
todas las
la historia
clínica entidades
Decreto Supremo N° 039- integrantes del
2015-SA Reglamento de la electrónica”
Sistema
Ley que crea el Registro Nacional de
Nacional de Historias Clínicas Informática
Electrónicas.
¿Qué es la Historia Clínica Electrónica?

Registro
centrado en el
paciente, de los
hechos
principales de su
historia de salud
y de sus
atenciones
dentro del
sistema de salud
 DEFINICIÓN DE LA LEY

Según la Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.
k) Historia clínica electrónica: Historia clínica cuyo registro unificado y personal,
multimedia, se encuentra contenido en una base de datos electrónica, registrada
mediante programas de computación y refrendada con firma digital del
profesional tratante. Su almacenamiento, actualización y uso se efectúa en
estrictas condiciones de seguridad, integralidad, autenticidad, confidencialidad,
exactitud, inteligibilidad, conservación, disponibilidad y acceso, de conformidad
con la normativa aprobada por el Ministerio de Salud, como órgano rector
competente.
 Ventajas de la historia clínica electrónica
respecto de la historia clínica manuscrita

Disponible en todo momento y en Disponible en un solo lugar físico y

Disponibilidad varios lugares para diferentes para una persona.
personas, de manera simultánea.

Contiene información completa, La información a veces es parcial,

Información pues tiene campos obligatorios debido a que por diversas razones se
que exigen el ingreso de la omite el ingreso de información.
información.

HISTORIA CLÍNICA
Redacción ELECTRÓNICA (VIRTUAL)
La información consignada siempre
es legible.
HISTORIA CLÍNICA La información consignada no siempre
MANUSCRITA (PAPEL) es legible.

Médico tratante Siempre se identifica al médico

tratante.
A veces no se consigna el nombre y la
firma del médico tratante.

Fecha y hora Siempre se consigna la fecha y

hora. A veces no se consigna la fecha y hora.

Continuidad de los Los hechos y actos son registrados

Es posible modificar la continuación
cronológicamente.
actos registrados temporal de los sucesos.
¿Qué es Interoperabilidad?
Interoperabilidad en Registros de Salud Electrónicos (ISO/TR
20514:2005, Health informatics - Electronic health record - Definition, scope and context)

• “La Capacidad de la Información compartida entre sistemas, de se

entendida al nivel de conceptos de dominio formalmente definidos (de tal
forma que la información sea procesada por máquinas en el sistema
receptor)”
IMC>
IMC >30?
30
Niveles de Interoperabilidad
Interoperabilidad
Organizacional/Servicios/Procesos: Iinteroperabilidad
para la acción, va más allá que la interoperabilidad a
nivel de sistemas informáticos. Involucra políticas,
cultura organizacional, procesos y mecanismos para
que haya colaboración a nivel de las organizaciones.
Involucra políticas, cultura organizacional, procesos y
mecanismos para que haya colaboración a nivel de las
organizaciones.

Interoperabilidad Semántica: Implica que los sistemas

entiendan la información que están procesando. La

EVOLIUCIÓN
inteligencia necesaria para poder entender el mensaje que se
SOPORTE

está transmitiendo se logra a través del uso de modelos

comunes de información, y el uso de terminologías y
ontologías médicas. RIM, Mensajes y Doc HL7, CIE-10,
SNOMED-CT, CUPS, OBO.

Interoperabilidad Sintáctica /Estructural: Intercambio

de Datos, Mensajes, Documentos mediante el acuerdo en
una estructura y sintaxis.; e.g. EDI, XML, IMAP,
Archivos de Texto, Tablas BD, PPT, Web Services, SOAP,
RestFul, RDF

Interoperabilidad Técnica: Al nivel de señales y

protocolos e.g., Interfaces técnicas y de conexión
física (USB, Bluetooth, WiFi). 10
Qué son los Estándares?
“Es el documento aprobado por consenso por un organismo
reconocido, que proporciona reglas, pautas y/o características para
uso común, con el objeto de obtener un óptimo nivel de resultados
en un contexto dado”. ISO/IEC Guía 2:1996

•Designed and manufactured under strict ISO EN 9000:2000

disciplines
•Full compliance to IEC & CENELEC specification
http://www.labfacility.co.uk/pdf/connectors-and-
cables.pdf

Estándares “de Jure”, “por regulación”

Estándares “de Facto” – de hecho Industria

11
11
Estándares en eSalud?
Rol de los Estándares en Interoperabilidad
Interoperabilidad
Organizacional/Servicios/Procesos:
Involucra políticas, cultura organizacional,
POLITICAS Y NORMAS
procesos y mecanismos para que haya
colaboración a nivel de las
organizaciones. Políticas: Gobierno en
Línea, , HCE, Plataforma de
Interoerabilidad, Protección de Datos, etc.
Interoperabilidad Semántica: modelos
comunes de información, y el uso de
terminologías y ontologías médicas.
Ejemplos de ellas son: Mensajes HL7 v2,
Versión 3, CDA, Modelo de Referencia
13606/OpenEHR, los sistemas de
codificación como el CIE-10, CIE-9 y
terminologías como SNOMED-CT,
Ontologías como OBO
Interoperabilidad Sintáctica /Estructural:
ESTANDARES TECNICOS
Estandares de Intercambio de Datos,
Mensajes, Documentos mediante el
acuerdo en una estructura y sintaxis.; e.g.
Lenguajes: EDI, XML, e-mail, Archivos de
Texto, Tablas BD, PPT

Interoperabilidad Técnica: Al nivel de

señales y protocolos e.g., Interfaces
técnicas y de conexión física (USB,
Bluetooth, WiFi).
13
 Introducción a los RSE

Definición de Registro de Salud Electrónicos

• Definición:
“a repository of information regarding the health status of a subject
of care, in computer processable form ”
ISO/TR 20514. Health informatics — Electronic health record — Definition, scope, and context

“Un repositorio de información relacionada con la salud de un

sujeto (paciente) la cual es procesable por medio de
computadores”
ISO/TR 20514. Health informatics — Electronic health record — Definition, scope, and context.

Sinónimos:
Historia Clínica Electrónica, Registro de Salud Electrónico, Registro Médico Electrónico,
Registro de Paciente Electrónico, explediente clínico electrónico, Ficha Clínica.
Diferencia entre RSE y Sistema Gestión RSE

(ISO/TR 20514:2005, Health informatics - Electronic health record - Definition,

scope and context)
Personal Health Records
(Registros Personales de Salud)
Historia de Salud Personal o Registro de Salud Personal (RSP), en inglés
Personal Health Record (PHR); es un repositorio de información que sigue
los mismos principios de una RSE, pero en lugar de ser administrado por
una institución de atención en salud (por ejemplo una Institución
Prestadora de Servicios de Salud -IPS), es controlado y manejado
directamente por el paciente o persona interesada en su propia salud.

http://omowizard.wordpress.com/2010/04/07/defining-the-phr/
Requisitos para Interoperabilidad de RSE
[ISO ISO/TR 20514].
• Un modelo de referencia para el RSE
• Un conjunto estandarizado de modelos para conceptos específicos del
dominio. Por ejemplo arquetipos o plantillas, para conceptos específicos
del dominio: información clínica, demográfica, etc.
• Terminologías estandarizadas. Terminologías que soporten los
arqutetipos y plantillas. Estas terminologías deberían estar asociadas a
vocabularios controlados.
• Un conjuntos de modelos de interfaces de servicios. Servicios como
demográficos, terminologías, control de acceso y seguridad.
 ¿QUÉ ES EL RENHICE ?
(LEY 30024 - CREA EL REGISTRO NACIONAL DE HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICAS)

DNI
DNI EESS
EESS
EESS
EESS DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
DIRECCIÓNELECTRÓNICA
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
08138138
08138138 EESS 1
EESS 1 10.11.32.120
10.11.32.120
08138138
08138138
EESS 1
EESS 2
10.11.32.120
http://www.example.com/HCE.html

08138138 EESS 2 http://www.example.com/HCE.html

08138138 EESS 3 10.11.32.112

Certificado Certificado Certificado

Digital Digital Digital
Propiedad, Reserva y Seguridad de la Información
Clínica

La información clínica El paciente tiene derecho a la

contenida en las Historias
Clínicas Electrónicas
propiedad de cada paciente,
cuya reserva, privacidad y
confidencialidad garantizan el
Estado, los Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo.
reserva de su información clínica, y
es en especial a la información clínica
sensible relativa a la salud física o
mental, características físicas,
morales o emocionales, hechos o
circunstancias de su vida afectiva o
familiar, hábitos personales y otros
que corresponden a su esfera íntima.
FUENTE: HIMSS
 HOJA DE RUTA DEL RENHICE
Visión del RENHICE: Historia Clínica Electrónica para todos los peruanos

2015 2016-18 2019-2021 2021+

Visión y Misión
planificación
Estrategia y

Mapeo de involucrados
Estado actual – Análisis de brechas
Planificación de iniciativas estratégicas
Establecer gobernanza Ejecutar la gobernanza incluyendo involucrados
Gobernanza
Governance

Publicar la legislación Supervisar cumplimientos, aplicar sanciones, iniciar cambios

Definir estándares, políticas Aplicar, revisar, actualizar estándares & políticas
Cooperar con instituciones internacionales, continua mejora de estándares y buenas prácticas
Evaluación
Tecnología

Planificación, estandarización & integración

Implementación
Pruebas
Entrenamiento
Gestión del

Crear un clima para el cambio

Cambio

Comprometer a la organization
Implementación y cambios sustanciales

Definir métricas Herram. analíticas Uso continuo de herram. analíticas

Promoción &
Evaluación

Monitoreo y análisis de resultados (mejora contínua)

Definir la estr. de difusión
Definir y ejecutar acciones de difusión
Perform interviews with medical and administrative staff, continuous to see trends and development
GRACIAS