¶ E – 4-001-C-10

Exploración física del recién nacido,

el lactante y el niño
P. Labrune, M. Beliah

La infancia es el período de la adaptación a la vida extrauterina, el crecimiento pondoestatural, las

adquisiciones psicomotoras y los grandes aprendizajes. Habitualmente se distinguen cuatro períodos: el
neonatal desde el nacimiento hasta los 28 días de vida, la primera infancia (etapa de lactante) desde los
29 días hasta la edad de 2 años, la segunda infancia desde los 2 años hasta la edad de 12 años y por
último la pubertad-adolescencia. En cada una de estas etapas la exploración física debe asegurar el buen
desarrollo de los diferentes procesos.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Recién nacido; Lactante; Niño; Exploración física; Desarrollo

Plan Antecedentes familiares

¶ Introducción
¶ Recién nacido
Antecedentes familiares
Embarazo
Primera exploración: recién nacido en la sala de partos
Exploración física del recién nacido en el posparto inmediato
¶ Valoración del lactante
Desarrollo pondoestatural y perímetro craneal
Desarrollo psicomotor
Alimentación y condiciones de vida
Desarrollo dental
Exploración física
En conclusión
¶ Valoración del niño en edad escolar
¶ Conclusión
■ Introducción
Pasada la vida intrauterina, se individualizan habitualmente
cuatro períodos en el curso del desarrollo de un niño: el período
neonatal desde el nacimiento hasta los 28 días de vida, la
primera infancia (etapa de lactante) desde los 29 días hasta la
edad de 2 años, la segunda infancia desde los 2 hasta los
12 años y por último la pubertad-adolescencia (de los 11 a los
13 años en la niña y de los 13 a los 16 años en el varón). La
valoración del adolescente no se considera en este artículo.
■ Recién nacido [1-4]
El período neonatal comprende las 4 primeras semanas de
vida extrauterina. Es el período de la adaptación a la vida
extrauterina. La exploración física de todo recién nacido
comienza por la reconstrucción precisa de los antecedentes
familiares, la historia del embarazo y el parto.
1
El establecimiento de un árbol genealógico es indispensable
en casi todos los casos, con el fin de investigar antecedentes de
1 malformaciones, una posible enfermedad hereditaria o muertes
1 en el período neonatal.
1 Se debe también registrar con precisión la edad de los padres.
2 La edad del padre es muy importante, más aún cuando se
3 sospecha la posibilidad de una enfermedad de transmisión
6 autosómica dominante (mayor frecuencia de neomutaciones
6 cuando la edad paterna es avanzada). La edad de la madre es
6 igualmente importante, dado que los embarazos gemelares son
7 más frecuentes en las madres más jóvenes y en las mayores de
7 40 años; las anomalías cromosómicas, como la trisomía 21,
7 resultan más frecuentes después de los 40 años de edad.
7 Se deben también conocer las condiciones familiares, sociales,
7 económicas de vida de la familia y, en particular, la actividad
laboral de los padres y los posibles problemas sociales. Resulta
8 también importante buscar una enfermedad materna que haya
podido repercutir sobre el crecimiento fetal (diabetes materna
en el origen de macrosomías, hipoglucemias neonatales). A
veces se encuentran malformaciones uterinas en el origen de
hipotrofia, aborto tardío y prematuridad.
Es necesario conocer los grupos sanguíneos de los padres, en
los sistemas Rh y ABO, para poder evaluar los riesgos de posibles
incompatibilidades.
Embarazo
El seguimiento de un embarazo sin particularidades com-
prende habitualmente tres ecografías. La primera ecografía,
realizada alrededor de la 12.a semana de amenorrea, permite
determinar con precisión el comienzo del embarazo y medir el
grosor de la nuca fetal, que debe relacionarse con la longitud
craneocaudal. Cuando la medida de la translucencia nucal es
superior al percentil 95, existe un riesgo importante de que el
feto sea portador de una anomalía cromosómica. Este riesgo
puede justificar, si la pareja lo desea, la práctica de una biopsia
trofoblástica a fin de estudiar el cariotipo fetal.
Si la translucencia nucal es normal, alrededor de la 16. a
semana de amenorrea pueden realizarse determinaciones
biológicas (gonadotropina coriónica humana, alfa-fetoproteína,

Pediatría 1
E – 4-001-C-10 ¶ Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño
Cuadro I.
Puntuación de APGAR.
0 1
Corazón (frecuencia cardíaca) Ausente
Respiración (movimientos respiratorios) Ausente
Color Palidez generalizada o cianosis
Tono muscular Hipotonía generalizada
Reacción ante la aspiración (respuesta) Ausente
estriol) con el fin de estimar el riesgo biológico de que el feto
sea portador de una anomalía cromosómica.
Se reconocen así tres riesgos de anomalías cromosómicas, que
son independientes entre sí:
• el riesgo asociado a la edad materna;
• el riesgo asociado a la medida de la translucencia nucal;
• el riesgo asociado a los resultados de los marcadores
biológicos.
De ellos puede deducirse un riesgo integrado a fin de tran-
quilizar o, por el contrario, proponer en ocasiones una amnio-
centesis para estudiar el cariotipo fetal.
La segunda ecografía es la ecografía de morfología. Se realiza
alrededor de la 22.a semana de amenorrea. Permite investigar
malformaciones fetales y valorar el crecimiento fetal (biometría
por comparación con curvas de referencia).
La última ecografía se realiza al principio del último trimestre,
hacia la 32.a semana de amenorrea. Permite evaluar el creci-
miento fetal y estudiar lo mejor posible la posición del feto en
vista al parto.
Cuando se trata de embarazos gemelares o múltiples, los fetos
son por lo general hipotróficos. Además, los nacimientos se
producen a menudo más prematuramente.
Se debe buscar en la historia clínica obstétrica un antecedente
de episodios infecciosos. Es necesario también asegurarse de que
la presión arterial se ha controlado de manera periódica, lo
mismo que el peso.
A las mujeres embarazadas se les proponen sistemáticamente
una serie de serologías víricas y se requiere verificar los resulta-
dos, sobre todo si deben considerarse, llegado el caso, medidas
preventivas en el nacimiento (por ejemplo, madre portadora
crónica del virus de la hepatitis B). Del mismo modo, si durante
el embarazo se ha producido una seroconversión respecto al
citomegalovirus y ésta no ha tenido, a priori, consecuencias en
el feto, se debe poder examinar y seguir al recién nacido debido
al riesgo de problemas auditivos. En numerosas maternidades se
realiza una toma de muestra vaginal en el octavo mes de
embarazo con el fin de buscar la presencia de estreptococo B.
Cuando el resultado es positivo, el parto se produce bajo la
administración intravenosa de antibióticos. Así, la incidencia de
infecciones maternofetales tempranas por estreptococo B ha
disminuido considerablemente (mientras que, por el contrario,
la incidencia de infecciones tardías por este germen no ha
cambiado).
Finalmente, a veces es necesaria una vigilancia particular ante
la negatividad de la serología para la toxoplasmosis o, por el
contrario, ante una seroconversión respecto al citomegalovirus.
Primera exploración: recién nacido
en la sala de partos
La información respecto al parto debe registrarse en la
historia obstétrica. Se refiere a la vía del parto, cesárea o vía
baja. También se relaciona, en el caso de nacimiento por vía
baja, con la presentación del niño; algunas presentaciones
entrañan ciertos riesgos para el recién nacido: displasia de
caderas en caso de presentación pélvica, fractura de clavícula,
incluso estiramiento del plexo braquial en caso de anomalía de
presentación o de desproporción fetopélvica. Se debe también
registrar la posible utilización de ventosas, espátulas o fórceps.
2 Pediatría
2
<100 lpm >100 lpm
Llanto débil Llanto vigoroso
Hipoventilación
Cianosis de las extremidades Rosado
Leve tono en flexión de los miembros Tono en flexión
Movimientos activos
Muecas Llanto, estornudos, tos
Es importante registrar el tiempo transcurrido desde la
ruptura de la bolsa de aguas; una duración superior a 12 horas
expone a un riesgo de infección maternofetal. Así mismo, se
debe observar el color del líquido amniótico; un líquido
meconial o teñido puede ser un signo de sufrimiento fetal.
También es necesario advertir la abundancia de líquido en el
momento de la ruptura de las membranas.
El cordón umbilical y la placenta también deben examinarse.
En un cordón normal se encuentran una vena y dos arterias. El
peso de una placenta normal es de alrededor de la quinta parte
del peso de nacimiento del niño. El aspecto macroscópico de la
placenta puede aportar informaciones importantes relacionadas
con el niño: una placenta pequeña con numerosos infartos
indica sufrimiento fetal crónico o toxemia gravídica; una
placenta grande edematizada sugiere anasarca fetoplacentaria.
Además, se debe registrar la utilización de ciertos medicamentos
en el curso del embarazo, así como todos los tratamientos
maternos realizados durante el embarazo (riesgo teratogénico de
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).
La edad del recién nacido en el momento del nacimiento se
evalúa, sistemáticamente, mediante la puntuación de APGAR al
cabo de 1, 5 y 10 minutos de vida (Cuadro I). Cuando la
puntuación de APGAR es inferior a 3, existe un sufrimiento fetal
grave que requiere una intervención urgente. Cuando la
puntuación es superior a 8, el recién nacido se considera
normal. Cuando el valor de la puntuación está comprendido
entre 4 y 7 puede haber un sufrimiento crónico. A menudo se
requieren cuidados, al igual que la búsqueda de la causa de este
sufrimiento.
En la sala de partos, todo recién nacido debe ser valorado por
una matrona o pediatra, una vez realizadas las acciones urgentes
que hayan sido necesarias. Se verifica la permeabilidad de las
fosas nasales y las coanas, lo mismo que la del ano. Es necesario
también asegurarse de la permeabilidad esofágica antes de
cualquier intento de alimentación, lo cual se logra mediante la
introducción por vía oral de una sonda nasogástrica flexible,
cuya posición correcta se verifica después de haber inyectado
algunos mililitros de aire por medio de una jeringa y de haber
comprobado, por auscultación en la zona epigástrica, que se
perciben bien los ruidos aéreos. A veces se observa eritrocianosis
desde el nacimiento, que pone de manifiesto una poliglobulia
(hipoxia antenatal, transfusión maternofetal).
Se valoran también los órganos genitales del recién nacido, ya
que de su aspecto depende la declaración del sexo del niño.
La instilación ocular de un colirio antiséptico y la adminis-
tración de vitamina K también son sistemáticas.
Una vez efectuada esta exploración en la sala de partos,
puede dejarse al recién nacido con sus padres, piel a piel, y
ponerlo rápidamente al pecho. Se debe, sin embargo, prevenir
una hipotermia y asegurar que las vías respiratorias superiores
permanezcan bien permeables a lo largo de todo este período.
Unas horas después del nacimiento, el recién nacido aban-
dona la sala de partos en compañía de sus padres, para ingresar,
por lo general, en el área de posparto. A veces, su estado
(infección, hipotrofia) puede necesitar una vigilancia médica en
una unidad de neonatología dentro de una maternidad (unidad
«canguro»).

Una vez que ha salido de la sala de partos, todo recién nacido
debe ser valorado, de manera completa, antes de salir de la
maternidad.
Exploración física del recién nacido
en el posparto inmediato
Aspecto general del recién nacido. Valoración
de los tegumentos
La coloración es el mejor elemento de apreciación del
funcionamiento cardiovascular y respiratorio.
Los tegumentos de un recién nacido son habitualmente
rosados o rojos homogéneos, a veces ligeramente cianóticos en
las extremidades. El tiempo de recoloración es inferior a
3 segundos. En 24-48 horas la piel se vuelve menos roja y más
seca y se descama, más todavía cuando el niño nació a término
o incluso después del término.
La valoración de la piel de un recién nacido es importante y
debe prestarse atención a ciertas particularidades, como la
presencia de vernix caseosa (cobertura blanquecina grasa) que
recubre la piel al nacer. Así mismo, la presencia de lanugo (vello
en mejillas, frente, raíz de los miembros) es frecuente, a
menudo más abundante en el recién nacido prematuro. A veces
se puede notar una livedo (aspecto reticulado por alteraciones
vasomotoras), sin significación particular. Por el contrario, el
síndrome de arlequín, asociado a alteraciones vasomotoras
unilaterales, puede producirse en el curso de un sufrimiento
neurológico; no obstante, habitualmente es fugaz y carece de
significación patológica particular. La existencia de una cianosis
debe orientar hacia la búsqueda de una cardiopatía congénita.
A veces se observan ciertas anomalías de la piel:
• milio, pequeños elementos puntiformes, blanquecinos,
ubicados sobre las alas de la nariz y el mentón, que desapa-
recen en algunos días;
• foliculitis, pequeñas pústulas blanquecinas en piel sana o
rodeadas de un halo inflamatorio, sin significación particular;
• eritema tóxico, máculas eritematosas microvesiculosas predo-
minantemente sobre el tronco, que aparecen el primero o
segundo día de vida y desaparecen en una semana;
• angiomas planos, frecuentes, habitualmente de localización
mediana (párpados, región interorbitaria, nuca); desaparecen
siempre antes de los 10 años de edad; deben distinguirse de
los angiomas tuberosos, que son de color rojo vivo, con
relieve y que también desaparecen, habitualmente, de manera
espontánea en 1 o 2 años;
• manchas mongoloides, de color azul intenso, observadas en
la región lumbar y a veces en la espalda; están presentes sobre
todo en recién nacidos de padres mediterráneos, africanos y
orientales; remiten durante los primeros años de vida, pero
jamás por completo;
• citoesteatonecrosis, que puede estar vinculada a una compre-
sión obstétrica o a una hipotermia; se manifiesta por la
presencia de zonas induradas, sobre todo en la espalda y el
cuello; estas zonas induradas son violáceas u ocres y no
desaparecen antes de varias semanas.
Exploración cardiovascular
La frecuencia cardíaca de un recién nacido tranquilo, en
estado de vigilia, se halla entre 120-160 lpm. Puede acelerarse
hasta 200 lpm en el momento del llanto y disminuir hasta
90 lpm en períodos de calma o sueño.
El tiempo de recoloración de la piel es normalmente inferior
a 2 segundos.
A veces es posible oír, durante los primeros días, un soplo
sistólico transitorio que corresponde a la persistencia del
conducto arterioso. Se debe señalar que la normalidad de la
auscultación cardíaca no garantiza obligatoriamente la ausencia
de una malformación cardíaca.
Deben palparse los pulsos periféricos, en particular los pulsos
femorales, con el fin de detectar una coartación de aorta.
Pediatría
Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño ¶ E – 4-001-C-10
La presión arterial, actualmente medida utilizando un aparato
tipo Dynamap, es de 50-60 mmHg para la sistólica. Cuando se
sospecha una coartación de aorta, la presión arterial debe
medirse en los miembros superiores e inferiores a fin de detectar
una diferencia indicativa de un obstáculo.
Es necesario también auscultar el cráneo, el cuello y el
abdomen en busca de un soplo indicativo de una malformación
vascular.
▲ Atención
Una auscultación cardíaca normal en el nacimiento no
excluye forzosamente la presencia de una malformación
cardíaca.
Estudio respiratorio
La frecuencia respiratoria es variable, de 30-50 respiraciones/
min. La amplitud de la respiración es también variable a lo
largo del tiempo. La respiración es regular, a veces con pausas
breves. El murmullo vesicular es audible desde ambos lados
cuando se lleva a cabo la auscultación pulmonar. Es necesario,
además, asegurarse de la ausencia de signos de disnea (tiraje
intercostal, balanceo toracoabdominal).
Estudio neurológico y valoración
de la maduración neurológica
La exploración neurológica es fundamental, dado que permite
muy en particular obtener información sobre la edad gestacio-
nal y la maduración neurológica.
En el recién nacido a término, la hipertonía de miembros
superiores es fisiológica. La actitud en reposo es en flexión y,
después de su extensión, el antebrazo vuelve espontáneamente
a la flexión. En los miembros inferiores la hipertonía es también
fisiológica y se puede apreciar su tono pasivo mediante la
medida del ángulo poplíteo (normalmente de 90°), del ángulo
de dorsiflexión del pie (normal de 0°) y del ángulo de los
aductores (normal de 40-70°).
Existe una hipotonía axial, aun cuando el recién nacido es
habitualmente capaz de controlar, al menos de manera parcial,
el paso de la cabeza de atrás adelante, durante la maniobra de
tracción de los miembros superiores.
Se estudia el tono activo a través de las respuestas de endere-
zamiento de diferentes segmentos corporales durante ciertas
maniobras (maniobra de tracción de los miembros superiores
para estudiar el enderezamiento de la cabeza, enderezamiento
de los miembros inferiores y del tronco cuando se apoyan los
pies del niño sobre el plano de la exploración, sosteniéndolo
por las axilas).
Los reflejos osteotendinosos están presentes, a veces son
vivos. Los reflejos cutaneoplantares son difíciles de interpretar
y los reflejos cutaneoabdominales están presentes de manera
inconstante.
Al despertar, el recién nacido a término presenta una gesticu-
lación desordenada y a menudo se observan temblores. Se
deben apreciar los parámetros de maduración neurológica
(Cuadro II), que pueden compararse con los parámetros de
maduración morfológica (Cuadro III).
La exploración puede concluir con la maniobra descrita por
Grenier hace algunos años. Grenier llamó la atención sobre un
nuevo método de valoración del recién nacido: la motricidad
libre. El niño se halla sentado, sobre un pequeño banco
fabricado a su medida, con la nuca fijada por la mano del
examinador. Se suprimen así las respuestas obligatorias de tipo
reflejo de Moro, desencadenadas por los movimientos de flexión
3
4
Cuadro II.
Parámetros de maduración neurológica (según Saint-Anne-Dargassies y Amiel).
Semanas 28 30 32 34 36 38 40
Tono pasivo Postura Hipotonía completa Inicio de flexión de los Posición de batracio Flexión de los cuatro Hipertonía
miembros inferiores miembros
Posición de la cabeza Apoyo lateral de la cara Mentón toca el Mentón muy por delante del acromion Mentón cerca
acromion del esternón
Ángulo poplíteo (grado) 180° a 150° 150° a 130° 130° a 110° 110° a 100° 100° a 90° 90° 80°
Ángulo pie-pierna (grado) 40° a 50° 30° 20° 10° 0°
Talón-oreja Fácil Leve resistencia Resistencia Imposible
Retorno en flexión 0 0 0 Débil Inhibido Rápido y no inhibido
del antebrazo
Bufanda Completa sin resistencia Limitada El codo sobrepasa la línea media El codo no alcanza
la línea media
Tono activo Flexores del cuello 0 0 ± La cabeza no cae sobre La cabeza cae hacia La cabeza se mantiene Sostiene la cabeza +++
el tronco adelante unos segundos
verticalmente
Extensores del cuello 0 0 ± + La cabeza cae hacia
atrás
E – 4-001-C-10 ¶ Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño

Estiramiento de los miembros 0 ± Esbozado y transitorio + ++ +++

inferiores
Estiramiento del tronco 0 0 ± Esbozado y transitorio + ++
Succión Débil y sin sincronía de la deglución Más fuerte y sincrónica Perfecta
Puntos cardinales Respuesta lenta e imperfecta Respuesta completa Respuesta completa,
y más rápida rápida y perdurable
Moro Extensión de los brazos y abertura Reflejo completo con aducción de los brazos y llanto
de las manos
Prensión Limitado a los dedos Extendido Extendido al brazo Extendido al hombro Niño levantado sobre
a la muñeca el plano de la cama
Alargamiento cruzado Reacción de defensa Extensión y abducción Indiferente Extensión, aducción y separación de los dedos del pie
Marcha automática 0 0 Esbozo de movimientos alternados sobre las puntas Apoyo sobre los dedos de pies Marcha sobre
de los pies los talones

Pediatría

Cuadro III.
Parámetros de maduración morfológica.
Edad gestacional <36 semanas
Piel Color Rojo
Aspecto Numerosas vénulas sobre
el abdomen
Textura Fina
Vernix Espeso y difuso
Lanugo Largo, espeso sobre el dorso
Cabellos Lanosos
Orejas Forma Informe
Cartílago Ausente
Mamelón: nódulo, diámetro 2 mm
Tejido mamario: diámetro entre No palpable
el pulgar y el índice
Situación plantar Ausente, uno o dos pliegues Pliegues sobre los dos tercios Numerosos pliegues sobre toda la planta
sobre la mitad anterior anteriores
Órganos Masculinos Escroto no arrugado,
genitales testículos en posición
externos Femeninos Labios mayores separados,
clítoris saliente
o extensión de la cabeza. El niño tranquilo fijará la mirada en
la del examinador, se interesará en un objeto e, incluso, llevará
la mano hasta él.
Exploración del cráneo, la cara y el cuello
El perímetro craneal debe medirse de manera precisa. Corres-
ponde a la circunferencia mayor del cráneo. Su valor medio es
de 35 cm en el niño nacido a término.
En caso de presentación cefálica, puede observarse cierto
grado de dolicocefalia. En caso de presentación de cara, la
cabeza se halla en hiperextensión y el rostro a menudo está
edematizado y violáceo cuando la dolicocefalia es más
acentuada. En una presentación de cabeza ésta puede estar
deformada en «pan de azúcar». Por el contrario, los niños
nacidos por cesárea tienen, habitualmente, una cabeza redonda
y simétrica. Los huesos del cráneo son muy maleables al nacer
y con frecuencia se observa un cabalgamiento de los parietales.
Las dos fontanelas deben ser palpables. El tamaño de la fonta-
nela anterior es variable, mientras que la fontanela posterior es
más pequeña y a veces se halla cerrada en el nacimiento.
Con frecuencia se observa una tumefacción serosanguínea,
que corresponde al sitio que enfrentó la presentación. Difunde
dentro del tejido subcutáneo y se reabsorbe en algunas horas o
en varios días. El cefalohematoma es un derrame hemorrágico
subperióstico limitado, que no cabalga sobre una sutura. A
menudo es parietal, aparece hacia el tercero o cuarto día de vida
y no remite antes de 1-2 meses. También puede calcificarse. Se
debe notar que una tumefacción serosanguínea importante y/o
un cefalohematoma también importante son factores favorece-
dores de una ictericia neonatal intensa y prolongada.
El estudio de la cara debe investigar también:
• una dismorfia facial: observación de la oblicuidad de las
hendiduras palpebrales, existencia de un hiper o hipotelo-
rismo, presencia de una anomalía ocular; a veces se observan
hemorragias subconjuntivales, habitualmente transitorias, o
una hemorragia retiniana cuando se practica un estudio de
fondo de ojo. La cavidad bucal debe también examinarse a
fin de buscar una fisura palatina y anomalías de las encías y
para apreciar la forma de la cavidad del paladar;
• una asimetría facial al llorar: hipoplasia del orbicular de los
labios, parálisis facial de origen obstétrico (fórceps).
Pediatría
Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño ¶ E – 4-001-C-10
37-38 semanas 39-40 semanas 41-42 semanas
Rosa Rosa pálido Rosa pálido
Una o dos venas visibles Venas no visibles
Más gruesa Gruesa Grietas, descamación
Intermedios Sedosos y cubren la frente
Comienzo de enrollamiento Enrollado sobre la mitad Enrollamiento completo
superior
Plegado Bien palpable Bien palpable
Rígido Rígido
4 mm ≥7 mm ≥7 mm
0,5 cm 1 cm >1 cm
Intermedios Escroto arrugado, testículos en el fondo de las bolsas
Labios mayores cubren Labios menores y clítoris recubiertos, labios mayores
a los menores en contacto borde con borde
La exploración del cuello investiga, en la palpación, una
fractura de clavícula. Se busca también la existencia de un
hematoma del esternocleidomastoideo, a menudo ocasionado
por un tortícolis que requiere kinesiterapia. Deben investigarse
las anomalías morfológicas del cuello, como las fístulas, los
quistes laterales y la existencia de un pterygium colli.
Aparato locomotor
La búsqueda de una luxación de caderas debe ser sistemática
(maniobra de Ortolani y de Barlow, ecografía de caderas si es
necesario). Las anomalías de la posición de los pies son frecuen-
tes (pie varo equino, pie varo, pie talo). Cuando son posiciona-
les, remiten por lo general en unos días. Pueden requerir la
colocación de férulas y maniobras de kinesiterapia. Por el
contrario, los pies varo equinos de origen malformativo deberán
operarse antes de la edad de la marcha.
Deben examinarse también las extremidades en busca de una
hexadactilia, sindactilias o anomalías de las uñas.
La exploración de la columna vertebral es sistemática en la
búsqueda de un mielomeningocele no detectado en las diferen-
tes ecografías.
Exploración del abdomen y el perineo
La valoración del abdomen no debe practicarse durante un
episodio de llanto o agitación. No es excepcional en el recién
nacido un abdomen globuloso discreto, incluso una diastasis
moderada de los rectos. El borde inferior del hígado a menudo
se palpa a 1 cm por debajo del reborde costal, sin desbordar el
epigastrio. El bazo no es palpable. Los polos renales pueden
percibirse bien. No hay globo vesical palpable en la región
hipogástrica. Se debe verificar el aspecto del ombligo y mante-
ner una desinfección local mientras el cordón no se haya caído.
Es necesario también asegurarse, en el momento de la explora-
ción, de que las primeras puestas al pecho se han desarrollado
sin obstáculo y que los primeros biberones se han tomado
correctamente. Del mismo modo, es indispensable confirmar
que el chorro de orina es normal, sobre todo en el varón
pequeño (detección precoz de posibles válvulas de uretra
posterior, a menudo sospechadas en las ecografías antenatales).
Además, se debe registrar la hora de emisión del primer meco-
nio, habitualmente en las primeras 24-48 horas de vida.
5
 E – 4-001-C-10 ¶ Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño

Los órganos genitales externos suelen estar edematizados en
el recién nacido a término. En la niña, los labios menores y el
clítoris se hallan moderadamente hipertrofiados, de manera
transitoria. Es necesario asegurarse de la ausencia de imperfora-
ción himeneal y de adherencia de los labios menores. Es posible
observar un discreto flujo vaginal mucoso, a veces sanguino-
lento, que se acompaña también de un aumento de tamaño
mamario transitorio. Todo se normaliza en unos días.
En el varón, el escroto es más o menos arrugado. Los testícu-
los pueden palparse en las bolsas o dentro del conducto
inguinal. Hay que asegurarse de que es posible descenderlos
fácilmente. En la exploración del pene se debe reparar en el
orificio uretral para asegurarse de que no existe hipospadias. El
prepucio adhiere normalmente al glande en el período neona-
tal. Es frecuente el hidrocele vaginal en el nacimiento, que
remite en el curso de las primeras semanas de vida. La crisis
genital puede también sobrevenir en el varón; se traduce por
una reacción mamaria transitoria que puede durar varias
semanas.
Debe también explorarse el ano para confirmar que es
permeable y su localización es normal.
La región sacra puede constituir el sitio de una fosita caudal
habitualmente cerrada y poco profunda. Si la fosita caudal es
profunda, pilosa y desplaza el pliegue interglúteo, se requiere
una ecografía para investigar una posible fístula sacrococcígea o
una médula espinal inferior anclada.
pasado denominada fisiológica) debe desaparecer normalmente
antes de los diez días de vida en el recién nacido a término.
Esta exploración constituye también la ocasión de dar los
consejos relacionados con el modo de dormir (acostado sobre la
espalda, sobre un colchón firme de las dimensiones de la cuna,
sin manta, edredón ni almohada), la temperatura de la habita-
ción (19 °C) y sobre los efectos nefastos del tabaquismo pasivo
en el recién nacido.
“ Punto importante
Exploración física del recién nacido
Incluye dos fases.
En la sala de partos se trata de una valoración
relativamente rápida orientada a apreciar la adaptación a
la vida extrauterina.
Dos o tres horas más tarde, la exploración física se realiza
de manera detallada, prolongada, en presencia de los
padres y se dirige tanto a asegurarse de la «normalidad»
del niño como de dar a los padres consejos para la vuelta al
domicilio.

En conclusión
■ Valoración del lactante [1, 2, 4, 5]

El conjunto de estos datos clínicos tiene gran importancia. La

exploración también debe registrar con precisión el peso, la La primera infancia es una fase intensa de desarrollo somático
estatura y el perímetro craneal del niño. Estas diferentes y psicomotor. Durante los primeros meses es necesario observar
medidas son relativamente constantes, ya que se estima que el periódicamente al lactante, más aún por ser el período de las
peso de nacimiento de los varones es de 3.400 g ± 400 g y que primeras vacunas. Esta vigilancia regular se justifica tanto más
el de las niñas es de 3.300 g ± 400 g. La estatura al nacimiento por la necesidad de asegurar la normalidad de las adquisiciones
es de 49,5 cm ± 1,8 cm en la niña y de 50 cm ± 2 cm en el del lactante en el tiempo. Así, puede considerarse que todo
varón. El perímetro craneal es de 34 cm ± 1 cm. lactante debería ser examinado cada mes durante los 4-5 prime-
ros meses y luego cada 3 o 4 meses durante los 2 primeros años
También debe prestarse atención a la alimentación, ya se trate
de vida.
de lactancia materna, artificial o mixta. Así mismo, deben
Durante este período, dos valoraciones sistemáticas deben dar
prescribirse los refuerzos vitamínicos necesarios (vitamina D,
lugar a la extensión de un certificado de salud, a los nueve y los
flúor). Es importante asegurarse de que los padres saben
veinticuatro meses.
practicar los cuidados de higiene y puericultura necesarios a su
regreso al domicilio. La información consignada en la tarjeta
sanitaria debe completarse con un certificado de valoración Desarrollo pondoestatural y perímetro
obligatoria el octavo día. craneal
En el período neonatal también se practican detecciones
sistemáticas. Las más antiguas son la fenilcetonuria y el hipoti- En cada exploración deben registrarse el peso, la estatura y el
roidismo. Se investigan también la hiperplasia suprarrenal perímetro craneal. Sus valores deben trasladarse a unas curvas a
congénita por bloqueo de la 21 hidroxilasa (determinación fin de poder seguir la evolución de estos tres parámetros, cuya
sanguínea de la 17 hidroxiprogesterona), así como la mucovis- evaluación es indispensable para una buena apreciación del
cidosis (determinación de la tripsina inmunorreactiva y, en caso desarrollo de un lactante. Se dispone de curvas de crecimiento
de encontrar un valor superior al umbral, estudio molecular del actualizadas recientemente. Existen numerosas variaciones
gen CFTR). individuales, pero el aspecto de la curva es extremadamente
En los niños de origen africano o antillano se practica importante. A título de referencia, se ofrecen algunos valores
también la búsqueda sistemática de hemoglobinopatía. simples de recordar en el Cuadro IV.
En ciertas maternidades se investiga de forma sistemática la
sordera en todos los recién nacidos. El recién nacido normal- Desarrollo psicomotor
mente se sobresalta ante el ruido. Esta detección es fundamental
en situaciones de riesgo importante de sordera, como en los Este componente del desarrollo debe evaluarse con mucha
nacimientos prematuros, una ictericia neonatal intensa, una regularidad. Las variaciones individuales son importantes y no
sospecha de embriofetopatía o una anoxia fetal prolongada.
Antes de autorizar la vuelta a casa, es necesario asegurarse de
Cuadro IV.
que la alimentación se desarrolla sin obstáculos, se reanuda la
Datos relacionados con el crecimiento.
ganancia de peso y se ha establecido la vigilancia necesaria si el
día del alta persiste una ictericia (la ictericia se investiga a la luz Peso (g) Estatura (cm) Perímetro
del día). En este último caso, se dispone de nomogramas que craneal (cm)
. permiten identificar a los niños situados en zonas de alto riesgo Nacimiento 3.300 50 36
de ictericia nuclear a fin de poder seguirlos lo mejor posible y 5 meses 6.600 (×2) 65 43
establecer el tratamiento adaptado en cuanto sea necesario. 6 meses 7.500 67 44
Se debe recordar que la orina es incolora al nacer y se colorea 12 meses 9.500 75 46,5
hacia el tercer día de vida, traduciendo el inicio de la conjuga-
24 meses 12.000 85 48
ción fisiológica de la bilirrubina. Una ictericia simple (en el

6 Pediatría

es cuestión de hablar de anomalía del desarrollo psicomotor
ante una sola exploración, sin ningún matiz. Por consiguiente,
los estudios deben repetirse y ser realizados por el mismo
examinador.
Es importante conocer ciertos hitos:
• sonrisa-respuesta hacia las 6 semanas de vida;
• seguimiento de la mirada hacia las 4-6 semanas de vida;
• sostén de la cabeza bien controlado hacia los 3 meses de vida;
• sostén sentado, solo, sin apoyo, estable, a los 6-9 meses de
edad;
• marcha en «cuatro patas» hacia los 9-10 meses de edad;
• sostén parado con apoyo hacia los 10-12 meses de edad;
• marcha autónoma a los 11-16 meses;
• primeras palabras hacia los 10-14 meses;
• dominio del lenguaje hacia los 4 años.
Alimentación y condiciones de vida
Se debe tomar nota rigurosamente del régimen alimentario
seguido por el niño, así como de los suplementos vitamínicos
aportados. Es necesario también indagar acerca del modo de
cuidado utilizado (domicilio, cuidadora contratada, guardería
infantil, etc.). Las vacunas son numerosas durante el primer año
de vida. La BCG no tiene ya carácter obligatorio pero continúa
siendo recomendada en las regiones de riesgo (regiones muy
pobladas) y entre las poblaciones también consideradas de
riesgo elevado (poblaciones socialmente desfavorecidas). Se debe
aplicar por vía intradérmica. Por el contrario, las vacunas
antidiftérica, antitetánica y antipoliomielítica son siempre
obligatorias. Cada aplicación debe registrarse en la tarjeta
sanitaria, con el número de lote de la vacuna utilizada. Las otras
vacunas administradas al niño deben también anotarse con
precisión.
Desarrollo dental
Las edades de la erupción de los dientes de leche son muy
variables de un niño a otro, pero, de manera esquemática,
pueden considerarse los valores medios siguientes:
• incisivos medianos: 6 meses;
• incisivos laterales: 8 meses,
• primer premolar: 1 año;
• primer canino: 16 meses;
• décimo premolar: 20 meses.
Exploración física
Puede estar orientada por el motivo de consulta (fiebre,
problemas digestivos). Debe ser siempre completa y metódica.
En la exploración del cráneo ha de verificarse que las fonta-
nelas se cierran de modo progresivo. La fontanela posterior, a
veces cerrada desde el nacimiento, se cierra como muy tarde
hacia los dos meses de vida. La fontanela anterior se cierra
como muy tarde hacia la edad de 15-18 meses.
En la valoración del aparato respiratorio deben investigarse
posibles signos funcionales, como una disnea o una taquipnea.
Así mismo, debe consignarse la presencia de una deformación
torácica, así como una posible cianosis. Si el lactante tose, hay
que analizar las características de la tos y los signos asociados.
El estudio del aparato circulatorio implica de nuevo la
palpación de los pulsos periféricos y la medición de la presión
arterial, cuyos valores deben compararse con las curvas de
referencia. En la auscultación cardíaca se valora la frecuencia
cardíaca y se investiga la presencia de un soplo.
En cuanto al aparato digestivo, la anamnesis debe investigar
posibles problemas funcionales, como reflujo gastroesofágico,
vómitos o problemas del tránsito intestinal. La palpación del
abdomen permite apreciar el volumen del hígado y del bazo;
debe completarse mediante la exploración atenta de la cavidad
bucal (muguet, erupción dental). También se verifica la existen-
cia de orificios herniarios.
Se debe completar el resto de la exploración física (tiroides,
áreas ganglionares). La movilidad, el tono y la sensibilidad
Pediatría
Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño ¶ E – 4-001-C-10
deben apreciarse durante el estudio neurológico, durante el cual,
además, se puede descartar un posible retraso en las
adquisiciones.
La exploración física finaliza con la valoración otorrinolarin-
gológica, a causa de su carácter desagradable.
En conclusión
Como resultado de estos diferentes estudios se debe extender
un certificado médico obligatorio al noveno mes. Este certifi-
cado se dirige a detectar déficits sensoriales y retrasos en las
adquisiciones psicomotoras.
La misma secuencia se realiza al vigésimo cuarto mes y sus
objetivos son los mismos.
Cada visita médica debe también constituir una ocasión de
recordar los principios de prevención (particularmente en
cuanto a los accidentes del niño) y también los consejos de
higiene (prevención de la caries dental).
■ Valoración del niño en edad
escolar [1, 2, 4, 6]
La segunda infancia es una fase de crecimiento más lento,
maduración y perfeccionamiento de las adquisiciones. La fase de
pubertad-adolescencia es, de modo opuesto, un período de
crecimiento pondoestatural intenso, así como un período de
vulnerabilidad ligado al paso hacia la edad adulta. Los diferentes
estudios médicos tienen objetivos importantes: vigilancia del
desarrollo somático, vigilancia de la evolución puberal, bús-
queda de disfunciones orgánicas o psíquicas, evaluación del
equilibrio estático y de los miembros, valoración de la edad
dental, de las vacunaciones, de la inserción familiar, escolar y
social, apreciación de la higiene corporal.
Algunas de estas exploraciones se realizan en el marco de la
medicina escolar, pero el papel del médico de cabecera es, más
que nunca, importante para que la vigilancia sea regular y
adecuada.
El desarrollo somático se evalúa con las mediciones periódicas
de la estatura, el peso y el perímetro craneal. Estas mediciones
permiten, progresivamente, trazar las curvas de crecimiento del
niño. En promedio, desde la edad de 4 años hasta la pubertad,
el crecimiento en estatura es de 5-6 cm al año. También se debe
determinar con regularidad el índice de masa corporal (IMC) y
trasladar su valor a una curva, a fin de detectar cuanto antes el
riesgo de desarrollo de obesidad. El IMC es igual al cociente
entre el peso y la estatura elevada al cuadrado.
La búsqueda de afecciones orgánicas se basa en la ausculta-
ción cardiopulmonar, la toma de la presión arterial, la palpación
de los pulsos periféricos, las zonas ganglionares, el abdomen y
los órganos genitales. La exploración del cuello, la cavidad bucal
(valoración del estado dental) y la faringe debe formar parte
también de los estudios que se realizan periódicamente. La
estimación de la agudeza visual es también importante. El
médico de cabecera puede diagnosticar posibles afecciones y, en
caso de duda, todo niño debe ser examinado por un oftal-
mólogo. Así mismo, la detección de anomalías de audición es
fundamental, sobre todo en el niño que presenta un retraso en
el lenguaje. De la precocidad del diagnóstico dependerá la
precocidad de la instauración de un tratamiento adecuado.
Paralelamente, en cada visita debe controlarse el calendario
de vacunación; todas las vacunas deben administrarse en el
momento adecuado. También se debe evaluar la progresión
escolar, en función de las edades medias de inicio de la educa-
ción primaria (6 años) y secundaria (11 años).
La apreciación de la estática se basa en el estudio de la
curvatura raquídea y la palpación de las apófisis espinosas, en
busca de una actitud escoliósica o, incluso, de una verdadera
escoliosis. Las rodillas deben también examinarse para detectar
un posible genu valgum. Lo mismo cabe decir de la exploración
de los pies y, específicamente, de los arcos plantares, en la
búsqueda de un hundimiento de los arcos, de pie plano valgo
benigno.
7
E – 4-001-C-10 ¶ Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño

Por último, debe vigilarse el desarrollo de la pubertad. La exploración es el elemento fundamental que permite, en ciertos
pubertad dura de 2 a 3 años. En promedio, comienza a la edad casos, orientar hacia pruebas complementarias a veces
de 10 años y medio en las niñas y a los 12 años en los varones. necesarias.
Cuando se realiza cada exploración física, la clasificación del .

desarrollo puberal en cinco estadios (Tanner) permite confirmar

la normalidad del desarrollo y, a veces, descartar un retraso o, a ■ Bibliografía
la inversa, un adelanto de la pubertad.
[1] Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook
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debe permitir asegurarse de la normalidad del buen desarrollo [5] Chevallier B, Armengaud JB, Mahé E. Le livre de l’interne. Pédiatrie.
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P. Labrune (philippe.labrune@abc.aphp.fr).
M. Beliah.
Service de pédiatrie, Hôpital Antoine Béclère (Assistance publique-Hôpitaux de Paris), 157, rue de la Porte-de-Trivaux, BP 405, 92141 Clamart cedex et
Université Paris Sud, UFR Kremlin Bicêtre.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Labrune P., Beliah M. Examen clinique du nouveau-né, du nourrisson et de
l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-001-C-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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