FORMATO CODI

GO:
VERSION: 1
PERMISO Y LISTAS DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO EN
ALTURAS FECH
A:
DIA: MES: AÑO: HORA:
Fecha y hora de expedicion (inicio de la actividad)
DIA: MES: AÑO: HORA:
Fecha y hora de finalizacion
1. DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
NOMBRE Y NÚMERO DE CÉDULA
APELLIDO

Verificación de vigencia del certificado de trabajo en alturas VIGENTE (Coloque un X)

(Se debe revisar la vigencia del certificado del trabajador en la trazabilidad de la S N
obra) I O
Altura aproximada a la que se realiza la actividad:

Sitio donde se ejecutara la tarea:

Descripción de la actividad o tarea:

Describa el sistema de anclaje, ascenso y descenso:

Describa las herramientas o equipos adicionales a utilizar:

2. EPP, EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, SISTEMAS DE ACCESO, MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS
(Seleccione con una X los necesarios para la actividad, de no estar en la grafica hacer la anotación en el espacio de observaciones.)

Describa información de los equipos de protección contra

caidas:
No DE SERIE MAR TIPO/
CA EQUIPO

3. ITEM A EVALUAR S N N/ OBSERVACIONES

I O A
¿Se ha verificado que las condiciones climáticas (lluvias y vientos) y que la superficie del trabajo en altura está seca?, si se
presenta lluvias y vientos suspender de inmediato la actividad.

¿Se ha verificado que no haya tormenta eléctrica (rayos)?, si se presentan rayos o truenos, suspender de inmediato la
actividad.

¿La (s) persona (s) que realizará el trabajo se encuentra en estado de salud y condiciones físicas aptas?

¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la realización de la tarea
por parte del emisor del permiso?
Se ha realizado una inspección previa a los Equipos de Protección Personal y contra caídas y cumplen con las
especificaciones técnicas?
¿Se ha verificado las hojas de vida de todos los equipos de altura, para constatar que no haya notas que indiquen que no
es apto para su uso?
Los puntos de anclaje para detención de caídas cumplen con la resistencia de 5000 lb ( ingeniero calculista) por persona
asegurada.

Los puntos de anclaje para restricción de caídas cumplen con la resistencia de 5000 lb por persona asegurada.
 FORMATO CODI
GO:
VERSION: 1
PERMISO Y LISTAS DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO EN
ALTURAS FECH
A:
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada una línea de vida con una resistencia mínima de 5000 lb o una estructura
donde el trabajador pueda asegurarse.

Se cuenta con sistema de prevención contra caídas como barandas, delimitación del área y señalización.

Se cuenta con sistemas de acceso para trabajos en alturas como andamios, escaleras y que cumplan con las normas de
calidad y seguridad.

en caso de presentarse ddentro del area de trabajo exposicion a linea o equipos elecctrico energizado se cuenta con las
distancias de seguridad minimas (3mts) requeridas, en caso de no cumplirce se devera contar con proceso como suspension
o proteccion de las lineas o equipos enerrgizadoss.

Se cuenta con los elementos de protección personal necesarios, acordes con el nivel de riesgo(escaleras dieléctricas, EPP
dieléctrico, arco eléctrico, entre otros.)
Se cuenta con estándar de seguridad o Analisis de Riesgo por Oficio (ARO) para trabajos en alturas en la actividad que se
está ejecutando.

Si están realizando trabajos en alturas con otras tareas de alto riesgo como espacios confinados, trabajos en caliente y
energías peligrosas, se cuenta con los permisos y listas de verificación respectivas.

Se cuenta con brigada de emergencias y plan de rescate para trabajo en alturas.

Se ha aplicado la lista de verificación para trabajos en alturas anexa a este permiso.
ESTE PERMISO ES PERSONAL E INTRANSFERIBLE
Confirmo que la zona a sido revisada y todas las medidas de seguridad tomadas y autorizo el permiso.
Si durante la realización del trabajo se quebrantan las condiciones de seguridad del equipo de protección personal o de la lista de verificación, el permiso carecerá de validez y el operario deberá solicitar
uno nuevo.
Será responsabilidad del trabajador notificar al empleador o a su representante cualquier circunstancia que desmejore las condiciones.

TRABAJA EMISOR DEL

DOR PERMISO
CEDUL CEDULA
A
COORDINADOR PARA TRABAJO EN
ALTURAS CEDULA

SEGUIMIENTO
ACTIVIDAD
HORA Y FECHA LUG OBSERVACIONES FIRMA EMISOR FIRMA
AR TRABAJADOR

VERIFICACIÓN DE CONDICIONES Y/O COMPORTAMIENTOS

RESPONSABLE FECHA / HORA

RECOMENDACIONES O MEJORAS
DE
NOMBR FI
E R VERIFICACIÓN
M
A

NOTA: Se deben de verificar condiciones y comportamientos del permiso y plantear las recomendaciones o mejoras en caso de que se encuentre alguna no conformidad durante la ejecución de la
actividad.
 FORMATO
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA CON SISTEMAS DE
ACCESO

OBRA: FRENTE: RESPONSABLE INSPECCIÓN: FIRMA:

FECHA: ENCARGADO DEL FRENTE: FIRMA:

CALIFICACIÓN: Marque con una "X" si es: T= Cumplimiento Total I= Insuficiente NA= No Aplica
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA LUNE MART MIERC JUEV VIERN SABA DOMIN
S ES O. ES ES DO GO OBSERVACIONES
TRABAJOS EN ALTURAS
T I N T I N T I N T I N T I N T I N T I N
A A A A A A A

Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras
están en buen estado y libres de desperfectos por fuego, ácidos u
otro corrosivo.
Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres
de fisuras, bordes afilados y asperezas.

Los ganchos cierran y abren sin ningún problema.

Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura

del edificio y diferentes a la estructura de apoyo (andamios
colgantes y tubulares, fijos, plumas, escaleras, etc.)

Las líneas de vida no presentan nudos ni uniones y están

protegidas sus aristas

Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace uso de un

portaherramientas o manila diferente a la línea de vida.

El Trabajador (es) utiliza el arnés y se encuentra asegurado

permanentemente a la línea de vida.

El trabajador (es) posee y utiliza casco de seguridad con

barbuquejo para realizar la labor.

El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos,

ordenado, demarcado y señalizado (cinta y avisos).
LUNE MART MIERC JUEV VIERN SABA DOMIN
ESCALE S ES O. ES ES DO GO OBSERVACIONES
RAS T I N T I N T I N T I N T I N T I N T I N
A A A A A A A

Los peldaños son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios
y libres de grasa y están encajados en los largueros, conservando
la misma distancia entre si.

La parte superior de la escalera sobresale 1 m. por encima de la

superficie de trabajo y esta amarrado a la estructura de apoyo para
evitar desplazamientos y caídas

Esta apoyada sobre terreno nivelado, resistente y cuanta con

zapatillas antideslizantes

La inclinación de la escalera es un cuarto (1/4) de la longitud total

con respecto a la horizontal.

Las escaleras verticales que superen una altura de 4,50 m sobre el

nivel inferior tienen instaladas una línea de vida vertical.

LUNE MART MIERC JUEV VIERN SABA DOMIN

ANDAMIOS TUBULARES S ES O. ES ES DO GO OBSERVACIONES
T I N T I N T I N T I N T I N T I N T I N
A A A A A A A

Está armado sobre terreno nivelado y superficies que garanticen

capacidad portante

Las partes soldadas de los cuerpos están libres de pintura, de

fisura y corrosión.

Esta armado con todas sus partes, cuerpos, tijeras y chapolas o

pasadores.

El andamio se encuentra fijo (arriostrado) a una superficie de

apoyo cada tres cuerpos, con manila o venteados y sus partes
metálicas se encuentran alejadas de redes eléctricas.

Cuenta con una plataforma completa o mínimo 2 canes (60cm),

enzunchados, amarradas entre sí y al andamio, libre de grasas,
pintura o elementos cortó punzantes como clavos y sobresalen
máximo 30 cm del apoyo del andamio

El trabajador (es) realiza su actividad apoyado sobre la plataforma

y utilizada la línea de vida o eslinga anclada a un punto diferente a
la estructura del andamio.

LUNE MART MIERC JUEV VIERN SABA DOMIN

ANDAMIOS COLGANTES S ES O. ES ES DO GO OBSERVACIONES
T I N T I N T I N T I N T I N T I N T I N
A A A A A A A

El andamio cuanta con rodapié, barandas (pasamanos) de 1 m de

altura quitamiedos (costal lateral y frontal)

Para su anclaje se utilizo vigas, columnas o cualquier estructura

sólida del edificio.

Los cables de acero para los anclajes tienen una resistencia

superior a seis veces la carga máxima a levantar.

Los cables, las uniones, el sistema de frenos, se encuentran en

buen estado

La separación entre el andamio y el edificio, no sobrepasa los 30

cm.

Las plataformas están completas y amarradas entre si.

El andamio se encuentra nivelado

Los andamios colgantes se encuentran libres de elementos que
puedan tener caída libre (baldes, bloques, herramientas entre otro).
En caso de que sea necesario tenerlos sobre el andamio, estos
elementos se encuentran asegurados.

Los trabajadores utilizan el arnés de seguridad y se aseguran a la

línea de vida.

La línea de vida está asegurada a un punto de anclaje diferente a

la estructura del andamio colgante o los cables del mismo.

Las actividades sobre andamios colgantes, siempre cuentan con

un vigía o con un acompañamiento de otra persona.

PRECAUCIONES REQUERIDAS TRABAJOS EN LUNE MART MIER JUEV VIERN SABA DOMIN
S ES CO. ES ES DO GO OBSERVACIONES
SUSPENSION
T I N T I N T I N T I N T I N T I N T I N
A A A A A A A

Se ha identificado la probabilidad de realizar el trabajo desde el

piso o desde un lugar seguro con protecciones perimetrales con
barandales?
El personal utiliza el equipo de protección para trabajos en
suspensión? (línea de vida independiente a la cuerda de
suspensión de la silla, arnés cuerpo completo para trabajos en
suspensión, conectores, eslinga, casco con barbuquejo)
El punto de anclaje para la ubicación del sistema de aseguramiento
es un elemento estructural (columnas y vigas estructurales) de
manera permanente?

El personal utiliza el equipo de protección personal para los

riesgos propios del trabajo (gafas de seguridad, guantes para
sustancias químicas, botas de seguridad).

La silla (si se va a utilizar) se encuentra en buen estado, libre de

fisuras, libre de residuos de sustancias químicas (pintura, ácidos,
etc.), buen estado de los remates de cabo.

La cuerda de suspensión (la que sostiene la silla) se encuentra en

buen estado (sin nudos, sin desgastes, con remates de cabo en
buen estado, sin residuos de pintura ni de sustancias químicas).

Se realiza una verificación periódica durante la jornada de trabajo

para garantizar que el personal cumple con las indicaciones de la
presente lista de verificación?

LUNE MART MIER JUEV VIERN SABA DOMIN

TARJETA GUÍA DEL COMPORTAMIENTO S ES CO. ES ES DO GO OBSERVACIONES
C P % M C P % M C P % M C P % M C P % M C P % M C P % M
P O P O P O P O P O P O P O
Se hace uso adecuado de equipos para alturas (Arnés y
eslinga conectados a la línea de vida, freno, casco y
barbuquejo y otros complementarios en caso que
aplique)?
Los colaboradores usan los equipos para trabajos en altura
acorde con la actividad que realizan y estos se encuentran en
buen estado? (restricción, posicionamiento, detención de caídas).

El personal utiliza el casco de seguridad con su barbuquejo

los trabajadores inspeccionan las líneas de vida antes de su

utilización Las líneas de vida son conectadas a puntos de anclaje a
través de mosquetones de seguridad? (No se permite la aplicación
de nudos como sistema de conexión).

Los trabajadores que utilizan las escaleras o andamios suben y

bajan de frente y sujetos con las dos manos

Los trabajadores expuestos a riesgo de caídas libres utilizan el

arnés de seguridad y su línea de vida anclada a un punto
diferente a la estructura del sistema de acceso.
Los trabajadores utilizan el arnés de seguridad y su línea de vida
anclada a un punto diferente a la línea de trabajo en actividades
de suspensión.
Cuando se trabaja con frenos automáticos, estos son conectados
al arnés conservando una distancia ≤ a 60 cm y se usan en la
dirección correcta?

CP= Comportamientos positivos PO= Personas observadas
%= Porcentajes de comportamientos seguros = Comportamientos positivos X 100
Personas
observadas
M= Meta OBSERVACIÓN: La lista de chequeo para trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para
garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados
y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (escaleras
dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico, arco eléctrico, entre otros.)
FIRMA DE
RESPONSABLES

Se autoriza la ejecución del trabajo para el dí Se autoriza la ejecución del trabajo para el día Se autoriza la ejecución del trabajo para el día Se autoriza la ejecución del trabajo para el
día LUNES SI NO MARTES SI NO MIERCOLES SI NO JUEVES SI NO
(D/M/A) (D/M/A) (D/M/A) (D/M/A)
FIRMA TRABAJADOR FIRMA TRABAJADOR FIRMA TRABAJADOR FIRMA TRABAJADOR
FIRMA COORDINADOR FIRMA COORDINADOR FIRMA COORDINADOR FIRMA COORDINADOR

Se autoriza la ejecución del trabajo para el día Se autoriza la ejecución del trabajo para el día Se autoriza la ejecución del trabajo para el día
VIERNES SI NO SABADO SI NO DOMINGO SI NO
(D/M/A) (D/M/A) (D/M/A)
FIRMA TRABAJADOR FIRMA TRABAJADOR FIRMA TRABAJADOR
FIRMA COORDINADOR FIRMA COORDINADOR FIRMA COORDINADOR

PLAN DE
ACCION
ACCION FE
CORRECTIVA CH
A