PADRÓN PRELIMINAR DE ASOCIADOS

LOCALIDAD: DISTRITO PROVINCA DEPARTAMENTO

RESPONSABLE DE LA ELABORACION DEL PADRON:

LO HABITA TIENE
APELLIDOS Y NOMBRES NUMERO DE ESTADO PERMANENTE CONEXIÓN TIENE UBS
N° (jefe de familia o titular de vivienda) MIEMBROS DEL MENTE DOMICILIARIA FIRMA
DNI
PREDIO
H M TOTAL H D B SI NO SI NO SI TIPO NO

Tipo de UBS: (HS) Hoyo Seco; (C) compostera; (AH) Arrastre Hiidráulico
Estado del predio: (H) Habitada, (D) Deshabitada, (B) Baldío

(Firma y sello) (Firma y sello) (Firma y sello)

PRESIDENTE (A) O.C. FISCAL O.C. AUTORIDAD LOCAL

Nombres y Apellidos: _________________________________ Nombres y Apellidos: _________________________________ Nombres y Apellidos: ____________________________________

DNI: _________________ DNI: _________________ DNI: ________________