PLANILLA DE SOLICITUD

DE TRANSFERENCIA EN MONEDA EXTRANJERA 254-APAPN-01

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa):      
D. Identidad N°: R.I.F. N°: N° de cuenta en US$:
-                 
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Datos Persona
                        Natural
Dirección de correo electrónico: Cód. Área-Teléfono 1: Cód. Área-Teléfono 2: Cód. Área-Teléfono 3:
                       
Razón social: R.I.F. N°: N° de cuenta en US$:
                 
Datos del Representante Legal
Datos Persona
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: D. Identidad N°:
                        -     
Jurídica
Dirección de correo electrónico: Actividad económica: Cód. Área-Teléfono 2: Cód. Área-Teléfono 3:
                       
Nombre del Destinatario: Dirección del Cliente Destino:
           
País Destino: Destino de los fondos: Monto a transferir (US$):
                 
Nombre del Banco destino: N° de cuenta/IBAN Cliente destino:
           
Número de ABA: (valor de 9 números para EE.UU.): Número de Swift: (valor alfanumérico resto del mundo):
            Datos de la
Transferencia
En caso de aplicar Banco Intermedario, registre la siguiente información
Nombre del Banco Internediario: N° de cuenta:
           
Número de ABA: (valor de 9 números para EE.UU.): Número de Swift: (valor alfanumérico resto del mundo):
           

"De conformidad con la normativa legal vigente relativa a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo
dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y demás leyes que regulan la materia: Declaro (amos) bajo fe de juramento que los fondos colocados en Banesco Banco Declaración del
Universal, C.A., son de precedencia lícita tanto en origen como en destino y de mi (nuestro) propio peculio. Asimismo, declaro (amos) estar en conocimiento y aceptar el cobro de las comisiones que Cliente
genera la operación aquí instruida y autorizo (amos) expresamente al Banco a debitar las mismas de la cuenta aquí señalada”.

______________________________________ Datos de
Firma Autorizada
______________________________________________________ y Sello de la Agencia receptora certificación de
Fecha:       Firma de El Cliente / Representante Legal la solicitud
Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho
Huellas dactilares del cliente / D.I. Nro.: -      ______________________________________
Representante Legal Código y Nombre de la Agencia receptora
254-APAPN-01 Banesco Banco Universal, C.A.. Capital Suscrito y Pagado Bs. 1.250.000.000 R.I.F. Nro.: J07013380-5