CASO CLÍNICO

METODO ENFERMERO

Anamnesis:
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
Nombre: Tanguila Tapuy Procedencia:  Edad: 11 Género: No. CI:
Rafael Ronaldo Napo años 3 Masculino
meses
(Escolar)
Diagnóstico Médico: Servicio: Pediatría No. Fecha: 26/01/2018
Osteomielitis Cama: 6A
Estado civil: Soltero Historia 11106 Fecha de Hora de
clínica: ingreso: ingreso:
14/12/201
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Lugar de Procedencia: Teléfono:   Instrucci Ocupación:  Lugar de
Napo ón: Estudiante Residencia:
Primaria Tena

Paciente masculino de 11 años 3 meses (Escolar) con diagnóstico de

osteomielitis crónica de fémur derecho por serratia marcescens blee estuvo
hospitalizado en el Baca Ortiz y no le realizaron ningún tratamiento quirúrgico
acude por dolor de muslo derecho al examen físico observan muslo
edematizado crónico, a la palpación dolorosa en forma difusa y de gran
intensidad. Madre refiere que el paciente tuvo una fractura hace 3 años la cual
aparentemente no se dieron cuenta y que evoluciona al cuadro actual, se
encuentra en aislamiento de contacto. Presenta riesgo medio en UPP y código
amarrillo representa riesgo medio en siniestros, Riesgo medio en escala de
Macdems (plan de prevención de caídas).

Procedimientos realizados:

-22/12/2017 Limpieza quirúrgica- Toma de muestra para cultivo –Retiro de

tutores externos (Shanz)

-24/12/2017 Limpieza quirúrgica- toma de cultivo- férula posterior

Procedimientos

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EXAMEN FISICO
Cabeza: normo cefálica, cabello con buena implantación.

Ojos: pupilas isocoricas, reactivas a la luz, escleras blancas.

Nariz: fosas nasales permeables.

Boca: mucosas orales Semi húmedas, vía área permeable.

Orejas: correcta implantación, pabellón auricular completo.

Cuello: simétrico, a la palpación no se encuentran hallazgos.

Tórax: simétrico, corazón ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

Abdomen: abdomen suave depresible no doloroso a la palpación.

Extremidades superiores: simétricas no presenta lesiones cutáneas,

presencia de Dish en extremidad izquierda.

Extremidades inferiores: presencia de férula en extremidad derecha,

presencia de sistema vac con liquido hemático en cámara, vendajes limpios y
secos, llenado capilar menor.

PESO:28.8 kg

SIGNOS VITALES

T/A 92/64

FC 90 X’

FR 24 X’

SPO2 90 %

Tº 36.6 °C

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
FORMATO PARA LA VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA

Valoración Patrón funcional Diagnóstico de enfermería

afectado(Marjory
Gordon) /Necesidades
de Virginia Henderson
1) Dato objetivo: 1) Patrón actividad/ 1) Deterioro de la movilidad física r/c
Presencia de férula reposo deterioro musculo esquelético m/p
en miembro inferior 2) Patrón presencia de férula en miembro
derecho que seguridad/protección inferior derecho.
compromete la 2)Patrón Afrontamiento 2)Riesgo de deterioro de la
movilidad. al estrés integridad cutánea r/c inmovilidad
2) Dato objetivo: física, inmunodeficiencia.
Compromiso de la 3) Afrontamiento familiar
integradas cutánea comprometido r/c enfermedad
en el miembro prolongada que agota la capacidad
afectado, presencia de la persona de referencia m/p
de vendajes. preocupación del paciente por
3) Dato objetivo: respuesta de la persona de
Paciente y familiar referencia al problema de salud.
presentan facies de
tristeza y llanto fácil
al contar su historia
Dato subjetivo:
Madre refiere que
está desesperada
por la enfermedad
de su hijo, Niño
refiere sentimientos
de culpa por lo que
está pasando.

3
4
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)
Dominio: 4 Clasificación de las
Actividad/ Intervenciones NIC
reposo Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Fundamento Científico
Clase: 2 Interdependientes
Actividad/
ejercicio Dominio: I Puntuación Campo: 1 Fisiológico básico Intervenciones

Código: 00085 Clase: C Movilidad Diana Clase: C Control de Independientes

Definición: Resultado: Gravedad Días inmovilidad Intervenciones - Detalle del estado de vida

Limitación del del compromiso en el Hospitalización: para controlar el movimiento del paciente

movimiento funcionamiento 14/12/2017 corporal restringido y las -Cuidados del yeso ayudan a

físico fisiológico debido a la 25/01/2018 secuelas. disminuir posibles

independiente e alteración de la Mantener Intervenciones complicaciones.

intencionado del movilidad física. a___1____ Independientes -Control del líquido del

cuerpo o se una Aumentar -Control de signos vitales drenaje para informe general.

o más a___3___ énfasis en la temperatura - Apoyo emocional para

extremidades. Escala de Medición - Identificar las actividades evitar problemas

Características que puede hacer el paciente emocionales por una

5
 Likert de forma autónoma. enfermedad de larga
1 Gravemente 1 -Monitorizar los signos de estancia.
comprometido infección (olor fétido del Intervenciones
2Sustancialment 2
yeso, eritema, fiebre) Dependientes
e
- Monitorizar los signos de (Medicamentos)
comprometido
3Moderedamente 3 deterioro de la circulación o - Tigeciclina Es activo contra
comprometido de la función neurológica bacterias Gram-negativas,
4 Levemente 4 (dolor, palidez, ausencia de Gram-positivas y anaerobios
comprometido pulsos, llenado capilar) - incluyendo actividad contra
5 No 5
causados por el yeso. Staphylococcus aureus
comprometido
Definitorias: -Tratar inmediatamente los meticilin resistente (MRSA).
Presencia de síntomas de compromiso No tiene actividad contra
férula en circulatorio y del dolor Pseudomonas spp., Proteus
miembro inferior (sustituir el yeso) spp y Providencia spp. Las
derecho. -Evitar humedecer el yeso. indicaciones permitidas son
Factores -Controlar características infecciones de piel y tejidos
relacionados: del drenaje. blandos complicadas e
Deterioro -Cumplir con aislamiento de infecciones intrabdominales
musculo contacto. complicadas.
esquelético. - Documentar las - Paracetamol, medicamento

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instrucciones brindadas a la para el control del dolor
madre para el manejo del Medicamento que se emplea
yeso. como analgésico y
-Apoyo emocional y antipirético.
motivacional a la madre y el - Omeprazol medicamento
paciente. para tratar el reflujo gástro
Intervenciones esofágico el flujo retrógrado
Dependientes del contenido gástrico del
(Medicamentos) estómago provoca acidez
1)Administración de estomacal y una posible
medicamentos prescritos lesión del esófago
- Tigeciclina 28 mg IV cada Intervenciones
12 horas. Interdependientes
-Paracetamol 500 mg VO Aux. de enfermería
cada 6 horas. -Higiene para la tranquilidad
-Omeprazol 20 mg IV QD del paciente.
-SS 0.9% 1000 cc IV a 5
cc/h (Mantenimiento de la
vía)
Intervenciones

7
Interdependientes
Aux. de enfermería
-Medidas de higiene y
confort ( Baño de paciente
encamado protección del
yeso)

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INFORME DE ENFERMERIA (SOAPIE)
S: Madre refiere que le preocupa la situación de su hijo por la hospitalización a
larga estancia, niño refiere sentirse culpable por el sufrimiento de su madre.

O: Paciente consiente orientado en tiempo, espacio y persona, afebril, pupilas

isocoricas, normo reactivos, escleras blancas, fosas nasales permeables,
mucosas orales Semi húmedas, vía aérea permeable. expansibilidad de tórax
conservada, abdomen suave depresible no doloroso a la palpación,
extremidades inferiores presencia de férula en extremidad derecha, presencia
de sistema vac con liquido hemático en cámara, vendajes limpios y secos,
llenado capilar menor.

T: 36. 6º T/A: 92/64 SPO2: 90% FR: 24x’ FC: 90x’.

A: Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculo esquelético m/p

presencia de férula en miembro inferior derecho.

P: Controlar el estado del yeso para evitar complicaciones.

I: -Control de signos vitales énfasis en la temperatura
- Identificar las actividades que puede hacer el paciente de forma autónoma.
-Monitorizar los signos de infección (olor fétido del yeso, eritema, fiebre)
- Monitorizar los signos de deterioro de la circulación o de la función
neurológica (dolor, palidez, ausencia de pulsos, llenado capilar) causados por
el yeso.
-Tratar inmediatamente los síntomas de compromiso circulatorio y del dolor
(sustituir el yeso)
-Evitar humedecer el yeso.
-Controlar características del drenaje.
-Cumplir con aislamiento de contacto.
- Documentar las instrucciones brindadas a la madre para el manejo del yeso.
-Apoyo emocional y motivacional a la madre y el paciente.
-Administración de medicación según prescripción médica énfasis en la
administración de esquema antibiótico.

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E: Paciente tranquilo yeso limpio y seco, presenta mejor estado emocional de
respuesta a su hospitalización.

GLOSARIO DE TÉRMINOS
CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

-Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. (2013). Clasificación de resultados de

Enfermería. En NOC Barcelona: ELSEVIER.

-NANDA. (2012). Diagnósticos Enfermeros. En NANDA Internacional .

Barcelona: ELSEVIER.

-Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. (2013). Clasificación de

Intervenciones de Enfermería. En NIC (págs.355). Barcelona-España:
ELSEVIER.

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