Aseguradora Confío, S.A.

7a. Avenida 7-63 Zona 9, Guatemala C.A.

Nit. 170264-5 - PBX 2279 7000 Requerimiento / Boleta de Pago No 6971518

Requerimiento / Boleta de Pago No 6971518 No. Cuota: 1 Póliza: VI-9905506 No. Cuota: 1
Póliza: VI-9905506 Endoso: 25 Nit: 576854-3 Nombre Factura: GARCIA MAYEN DE FERNANDEZ, ROSEMARY
Nombre Factura: GARCIA MAYEN DE FERNANDEZ, ROSEMARY VILGAI VILGAI

SUJETO A PAGOS TRIMESTRALES

Fecha de Cobro: 16/sep/2019 Total: Q 1,950.68
ESTIMADO ASEGURADO: Si desea cambiar el nombre de la factura y
NIT, adjuntar el IVE correspondiente. Si únicamente es corrección
indíquelo a continuación:
Asegurado: GARCIA MAYEN DE FERNANDEZ, ROSEMARY VILGAI
Nombre Factura:
Dirección: LOTE 4 MANZANA 15, RESIDENCIALES JARDINES DE MINERVA II Z.11
MIXCO, GUATEMALA

Nit: Tels:
Fecha de Cobro: 16/sep/2019 Vigencia: 16-Sep-2019 / 16-Sep-2020
Forma de Cobro: 1.802 Grupo: 0
Direccion:

Prima: Q 1,950.68 Agente: 2.603-HORACIO ANDRES PORRAS

PORRAS
Total: Q 1,950.68
Firma:

Si realiza su pago con cheque, emitirlo a nombre de SEGUROS DE OCCIDENTE, S.A. Este
documento no es contable, es únicamente un Requerimiento de Pago Visite nuestra página de internet: www.occidente.confio.com.gt

Requerimiento / Boleta de Pago No

6971518
Día Mes Año
Los cheques se reciben bajo reserva de cobro y esta operación es
álida con la certificación de la máquina receptora y la firma del

Póliza: VI-9905506 Póliza: VI-9905506 No. Cuota: 1

Nombre Factura: LOTE 4 MANZANA 15, RESIDENCIALES Nombre Factura: GARCIA MAYEN DE FERNANDEZ, ROSEMARY
JARDINES DE MINERVA II Z.11 MIXCO, VILGAI
GUATEMALA
COMPROBANTE - CLIENTE

COMPROBANTE - BANCO
Fecha de cobro: 16/sep/2019
receptor

Efectivo:
Cheques Propios:
Cheques Otros Bancos:
Otros:
Total: Q

Firma y sello receptor Firma receptor Firma Enterante

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Nit. 170264-5 - PBX 2279 7000 Requerimiento / Boleta de Pago No 6971518

Requerimiento / Boleta de Pago No 6971518 No. Cuota: 1 Póliza: VI-9905506 No. Cuota: 1
Póliza: VI-9905506 Endoso: 25 Nit: 576854-3 Nombre Factura: GARCIA MAYEN DE FERNANDEZ, ROSEMARY
SUJETO A PAGOS TRIMESTRALES

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Asegurado: GARCIA MAYEN DE FERNANDEZ, ROSEMARY VILGAI

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Dirección: LOTE 4 MANZANA 15, RESIDENCIALES JARDINES DE MINERVA II Z.11
MIXCO, GUATEMALA

Nit: Tels:
Fecha de Cobro: 16/sep/2019 Vigencia: 16-Sep-2019 / 16-Sep-2020
Forma de Cobro: 1.802 Grupo: 0
Direccion:

Prima: Q 1,950.68 Agente: 2.603-HORACIO ANDRES PORRAS

PORRAS
Total: Q 1,950.68
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