Capítulo 7

ASPECTOS CLÍNICOS DE LA MALARIA.

J. Van den Ende1, Un Van Gompel2

INTRODUCCIÓN

La malaria tiene una variedad de cuadros clínicos, desde agudos hasta crónicos, y desde fiebre simple hasta insuficiencia
multiorgánica potencialmente mortal. El cuadro clínico difiere según la especie de parásito involucrado, pero también según el
estado inmunológico del paciente. P. falciparum es, con mucho, el más peligroso, con los síntomas y signos más dramáticos.

Los síndromes clínicos como fiebre de aguas negras, paludismo cerebral, esplenomegalia palúdica hiperreactiva se
reconocen como entidades distintas. En los últimos años se han reconocido síndromes de paludismo atípicos y leves. El
impacto de estos síndromes en la salud general en los países endémicos es difícil de medir, pero podría ser sustancial.
Por lo tanto, estudiar la malaria en expatriados que regresan de países endémicos es importante para establecer la
relación entre la infección y los patrones clínicos. Sin embargo, la traducción de estos hallazgos a la malaria en regiones
endémicas debe hacerse con precaución.

Cada paciente puede decirle "sus" síntomas de malaria, y la prueba de la infección viene dada por la rápida disminución de los
síntomas durante el tratamiento. Este argumento es débil: en primer lugar porque muchas enfermedades virales se curan
espontáneamente y en segundo lugar porque algunos antipalúdicos también son antiflogísticos, aunque con acción retardada.

No existe un indicador definitivo y único de morbilidad, por lo que ningún diagnóstico es tan controvertido como el paludismo.
El límite entre la "infección" de la malaria y la "enfermedad" de la malaria no está claro. El hallazgo de parásitos en un frotis de
sangre no significa necesariamente que los síntomas de los pacientes se deban a la malaria, ya que se requiere la presencia de
parásitos para desarrollar y mantener una inmunidad, que nunca es completa. Se han desarrollado técnicas bastante precisas
para determinar el impacto de la malaria en las poblaciones y el nivel de parasitemia que se requiere para distinguir los
síntomas debidos a otras enfermedades de los síntomas debidos a la infección por malaria (ver capítulo ##, Diagnóstico de la
enfermedad de la malaria). Sin embargo, ¿la diarrea de un paciente individual es provocada por una infección de malaria,
cuando se encuentran parásitos en la sangre, ¿O es un patógeno diferente el responsable? ¿Y si no se encuentra ningún
patógeno? Este es un tema interminable de debate e investigación, ya que los científicos intentan establecer un patrón de
síntomas y signos, o un marcador que podría señalar inequívocamente a la malaria como la causa de las quejas del paciente.

Hasta donde sabemos, ninguna otra enfermedad requiere tanto tiempo y exige un precio tan alto por una inmunidad
incompleta y transitoria. En la mayoría de los países endémicos, los niños sufrirán ataques recurrentes desde unos
pocos meses después del nacimiento hasta la edad de 5 a 10 años antes de adquirir inmunidad, y muchos de ellos
sufrirán retraso en el crecimiento, serán hospitalizados varias veces, recibirán transfusiones o sucumbirán.

1Departamento de ciencias clínicas, Instituto de Medicina Tropical, Amberes, Bélgica.

2Departamento de ciencias clínicas, Instituto de Medicina Tropical, Amberes, Bélgica.

1
Los síntomas y signos dependen en gran medida del estado inmunológico del paciente. La transición de una
simple parasitemia que mantiene la inmunidad a síntomas inequívocamente atribuibles a la enfermedad no es
paso a paso, sino continua. Es difícil establecer un umbral clínico universal. Depende de la especie y la cepa del
parásito, la carga parasitaria y la inmunidad del paciente.

La edad de los pacientes que padecen malaria se verá influida por la endemicidad de la malaria en una región determinada. En los países

hiperendémicos ("estables frente al paludismo"), los niños pequeños se verán más afectados. En regiones hipoendémicas (“malaria

inestable”), entre las personas desplazadas y los migrantes, los adultos se verán afectados de manera similar a los niños, dependiendo

de su exposición a las picaduras de mosquitos. La inmunidad puede desaparecer temporalmente durante el embarazo y de manera

temporal o permanente en personas que abandonan la región endémica.

Hasta ahora, no hay pruebas definitivas de que la desnutrición aumente o tenga un efecto protector sobre la gravedad clínica de la

infección por malaria (Greenwood, 1991; Van den Broeck, 1993) Aunque la quelación del hierro tiene un efecto terapéutico en la malaria

grave (Gordeuk, 1992) y la administración de suplementos de hierro a los niños desnutridos puede provocar el recrudecimiento de la

infección por malaria, el efecto protector de la deficiencia de hierro aún no se ha demostrado. (Greenwood, 1991) Recientemente,

también se puso en tela de juicio el riesgo excesivo aceptado durante mucho tiempo de la esplenectomía para la infección por malaria y

la gravedad de esta infección. (Looareesuwan, 1992)

En los últimos años, el aumento de los viajes, la transmisión, la endemicidad y la resistencia del parásito a los regímenes
profilácticos ha provocado un aumento considerable de la malaria importada en los países occidentales (Bruce Chwatt,
1980; Molineaux, 1989; Steffen, 1992; Gay, 1990; Ducoffre, 1991; Freedman, 1992). Sin embargo, desde 1990, se ha
informado de una disminución para los caucásicos, pero no para los africanos (Voyer, 1994; Anónimo,
1994). El diagnóstico tardío es responsable de la morbilidad y la mortalidad evitables (Steffen, 1992). Junto con un
aumento en el número de casos de malaria importada, se ha observado un cambio hacia una enfermedad más
subaguda (Sansonetti, 1986; Charmot, 1988; Van Gompel, 1991; Wetsteyn, 1995).

FalciparumMalaria - Presentación clásica

Signos y síntomas

La malaria se conoce generalmente como la enfermedad que causa fiebre cada dos o tres días. A escala mundial, esta
descripción es totalmente falsa: solo un pequeño porcentaje de toda la morbilidad por malaria sigue este patrón.

¿Cómo explicar este error histórico? La malaria se describió por primera vez como la enfermedad que afectaba a algunas
regiones de Europa y, más tarde, como la enfermedad importada por los expatriados. En el primer caso, la mayor parte de la
enfermedad fue causada por P.vivax, donde las recaídas de hecho causan fiebre cada dos días. En el segundo caso, debido al
tiempo de viaje en bota, los expatriados fueron atendidos dos o tres semanas después de que salieron de la región endémica,
momento en el cual las infecciones por P. falciparum podrían presentarse como fiebre cada dos días, reflejando el patrón
normal más adelante en el curso de la enfermedad, si el tratamiento no interrumpe la evolución espontánea. Finalmente, el
patrón periódico solo se observa cuando la infección es causada por una cepa, lo que no siempre es el caso en áreas endémicas.

Los antecedentes fisiopatológicos de la infección por malaria han influido en la descripción de los síntomas y signos:
dado que sabemos que la malaria causa hemólisis, aceptamos fácilmente que la infección por malaria se presenta con
palidez, ictericia y orina de color oscuro. De hecho, estos signos se presentan bastante tarde en el curso de la infección y
son un signo de evolución hacia la malaria grave. De hecho, no deberían mencionarse en la presentación clásica.

2
La presentación clásica se puede dividir en dos etapas: la fase invasiva y la tardía. Durante los primeros días de la
enfermedad, la fiebre seguirá un patrón irregular, casi todos los días. En la segunda fase, la fiebre puede volverse
periódica, cada dos días. (fig. 1) Durante esta fase, la enfermedad puede evolucionar hacia una malaria severa, o
producir cierto grado de inmunidad, y desaparecer (temporalmente).

falciparum típico

infección

Figura 1 .: Infección por falciparum: durante la primera fase la fiebre se presenta todos los días, de forma irregular.
Posteriormente, la fiebre puede volverse terciana, presentándose cada dos días.

Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, sudoración, dolor de cabeza, artralgia, mialgia, herpes labial, sudores
nocturnos, postración, dolor en la región subcostal izquierda y síntomas gastrointestinales como diarrea, vómitos y
dolor abdominal. Los niños pueden tener convulsiones. En la segunda fase, se puede ver el llamado “ataque típico de
paludismo”: escalofríos seguidos de fiebre alta, que se resuelven en pocas horas con sudoración abundante, repetida
cada 48 horas. Después del ataque puede haber una sensación de euforia, pero, una vez más, esta es la excepción y no
la regla.

El único signo físico confiable es la esplenomegalia. Se desarrolla después de días o semanas. Cuando se
desarrollan palidez clínicamente detectable, ictericia y orina de color oscuro, se debe sospechar una evolución
hacia un paludismo grave. La hepatomegalia es controvertida: algunos autores le dan énfasis, otros no. (Manson-
Barr, 1987; Gentilini, 1985) Quizás la forma de confirmar este signo pueda explicar la diferencia en la literatura:
cuando se agrega percusión al examen físico, se puede encontrar más hepatomegalia.

De todos estos síntomas y signos, ninguno es típico de la malaria excepto la periodicidad de 48 horas, que es poco común. Los grupos

de síntomas y signos son predictivos en una región hiperendémica, principalmente porque la probabilidad previa a la prueba es alta, no

porque los grupos sean específicos (consulte el capítulo ##, diagnóstico de la enfermedad de la malaria).

Laboratorio

Un ataque de malaria sin complicaciones puede ir acompañado de una caída en el nivel de hemoglobina, el recuento de
trombocitos, el colesterol sérico total y los niveles de colesterol HDL. El recuento de leucocitos puede verse afectado de dos
formas, hacia la hiperleucocitosis y la leucopenia.
Los parámetros de hemólisis incluyen un recuento alto de reticulocitos, un nivel bajo de haptoglobina, un nivel alto de bilirrubina

indirecta y deshidrogenasa láctica.

Las enzimas hepáticas y la bilirrubina directa pueden estar elevadas; elevaciones importantes son indicativas
de paludismo grave. La albuminuria transitoria es posible tanto en P.falciparummalaria.

Paludismo grave y muy grave

3
Introducción

En la mayoría de las personas, existe un delicado equilibrio entre la infección por malaria y la inmunidad. Cuando este
equilibrio se altera y la infección se vuelve dominante, puede causar una infección aguda abrumadora por parásitos que
conduzca a insuficiencia orgánica múltiple (MOF), o un curso subaguda cuesta abajo con destrucción progresiva de
glóbulos rojos. Tanto la evolución aguda como la subaguda son graves y pueden terminar en la muerte.

La organización mundial de la salud ha publicado criterios para el paludismo grave y muy grave: permiten una alarma temprana, antes

de que se desarrolle una situación frecuentemente irrecuperable. (Warrel, 1990) La Tabla 1 enumera los criterios que definen junto con

las manifestaciones que son comunes, pero no necesariamente indicativas de paludismo grave. Una consecuencia práctica del

diagnóstico de paludismo grave es la necesidad de tratamiento parenteral y, por tanto, de derivación. Los vómitos intensos no son un

criterio definitorio del paludismo grave, pero tienen las mismas consecuencias y, por lo tanto, a menudo se incluyen en la lista definitoria.

La malaria severa es potencialmente mortal, pero el tratamiento salva vidas: en un caso espectacular de malaria cerebral
con 70% de glóbulos rojos infectados, el paciente fue resucitado, desarrolló neumonía por aspiración, SDRA,
insuficiencia renal, sepsis, peritonitis y necrosis esplénica, pero sobrevivió con exanguinotransfusión. (Archivos JC, 1984)
Otro paciente con 71% de glóbulos rojos infectados sobrevivió sin exanguinotransfusión. (Marik, 1989)

TABLA 1: CRITERIOS PARA PL SEVERO. FALCIPARUMMALARIA

Definición de criterios

coma imposible de despertar

anemia normocítica grave (hematocrito <15% o hemoglobina <5 g / dl)

insuficiencia renal (creatinina> 3 mg / dl y diuresis <400 ml / 24 h en adultos, <12 ml / kg / 24 h en niños)
edema pulmonar
hipoglucemia (concentración de glucosa en sangre total <40 mg / dl)
colapso circulatorio, shock
sangrado espontáneo / coagulación intravascular diseminada
convulsiones generalizadas repetidas (> 2 convulsiones / 24 h a pesar del enfriamiento)

acidosis

hemoglobinuria palúdica

Otras manifestaciones
alteración de la conciencia, pero
postración despierta, debilidad extrema
hiperparasitemia (> 5% de glóbulos rojos infectados o> 250.000 parásitos / ml)
ictericia (concentración de bilirrubina sérica> 3 g / dl)
hiperpirexia

4
Reporte de un caso3

AS, un marinero de Cabo Verde de 33 años, fue hospitalizado después de un viaje reciente a África Occidental, con fiebre,
disminución del conocimiento, ictericia y oliguria. No se habían tomado medicamentos profilácticos. Los resultados de
laboratorio incluyeron la presencia de Plasmodium falciparum tanto en la placa gruesa como en el frotis de sangre con 25% de
eritrocitos parasitados, hemoglobina de 5,12 g / dl, recuento de trombocitos de 28.000 / mm, serumbilirrubina total de 8,06
mg / dl, creatinina sérica de 8,1 mg / dl y un nivel de hemoglobina libre plasmática de 55,6 mg / dl. La glucosa y los iones
plasmáticos eran normales.

Se inició de inmediato quinina, 500 mg IV tres veces al día. Dada la alta parasitemia y el estado clínico, se
inició una exanguinotransfusión con 4 l de sangre reconstituida. Al final de la exanguinotransfusión la
parasitemia fue del 2%.

En el primer y cuarto día, se administró una transfusión adicional de 2 respectivamente 3 unidades de concentrado de
células. La hemodiálisis se realizó el primer, tercer y cuarto día. Después de las primeras 24 horas, la administración de
quinina se restringió a una vez al día y una dosis adicional después de cada hemodiálisis, hasta que mejoró la función
renal. La medición del nivel de quinina en suero mostró una concentración de 3 microgr / ml.

Al final de la exanguinotransfusión, la conciencia volvió a la normalidad y al tercer día se produjeron 2086

ml de orina. El paciente fue dado de alta tras completa recuperación.

Cuadro clinico

Es posible una evolución hacia una MOF aguda después de una primera infección. Si no se trata, la mortalidad en un
paciente no inmunológico puede llegar hasta el 20% (Fairley, 1945). Esta evolución también puede aparecer en el curso
de la construcción de inmunidad o superponerse a una evolución grave subaguda. Es raro o inexistente en niños
mayores y adultos semiinmunes en regiones endémicas.
A menudo, varios órganos se ven afectados al mismo tiempo, pero son frecuentes las excepciones, en las que, por ejemplo, solo se

desarrolla malaria cerebral y en las que los riñones, el hígado y los pulmones están relativamente poco afectados. (Weber, 1991) Las

manifestaciones de afectación pulmonar pueden ser tardías, aunque los primeros cambios pueden observarse radiográficamente.

Cerebral

La malaria cerebral generalmente se presenta como una encefalopatía difusa aguda. El edema cerebral y la hernia del
foramen magnum son raros. (Looareesuwan, 1995) Las convulsiones son frecuentes en los niños con fiebre. Una
convulsión aislada no establece el diagnóstico de paludismo cerebral, pero constituye una seria advertencia. En los
adultos, anuncia inequívocamente una afectación cerebral. Las convulsiones repetidas o el estado epiléptico son
criterios que definen el paludismo cerebral. Las convulsiones son en su mayoría generalizadas, pero son posibles las
convulsiones jacksonianas o las mioclonías generalizadas. (Daroff 1967; Geerts 1995)

La alteración de la conciencia es a menudo el primer signo de paludismo grave, pero puede ser provocada por la propia fiebre alta. La

desorientación en el tiempo y el espacio, amnesia, dificultad para hablar pueden progresar a somnolencia y terminar en coma. Esta

evolución puede ser muy rápida, en cuestión de unas pocas horas.

3Este caso ha sido publicado anteriormente. (Van den Ende, 1994: trop geo medicina)

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Los signos agudos de afectación focal del cerebro (parálisis, disfunciones de pares craneales, ceguera cortical ...) son
relativamente raros en adultos, pero no en niños. Estos signos focales pueden persistir como secuelas hasta en un 10%
de los supervivientes, especialmente cuando el paludismo cerebral se complica con hipoglucemia. (Taylor TE, 1988;
Schmutzhard E, 1984). También se ha descrito disfunción cerebelosa aguda y retardada con hipotonía y nistagmo.

La rigidez del cuello se ha descrito como una de las presentaciones del paludismo cerebral. Puede ser parte de un
opistótono o de una rigidez de descerebración. La punción lumbar produce un líquido normal. Debe excluirse la
meningitis y otras causas de encefalitis localmente comunes.

Pueden producirse hemorragias retinianas, los exudados y el edema de papila son raros. Las pupilas son normales, al igual que los reflejos corneales y de las

pestañas, pero los trastornos de la mirada son frecuentes.

Los reflejos tendinosos suelen estar aumentados, pero los reflejos abdominales están ausentes, lo que puede ayudar a excluir
una crisis histérica en un paciente febril.

Hígado

Alguna necrosis hepatocelular es común en todas las formas de malaria. En el paludismo grave, las enzimas hepáticas pueden aumentar

considerablemente (pero nunca tan alto como en la hepatitis viral) y la bilirrubina directa puede contribuir sustancialmente a la elevación

total de la bilirrubina. Los síntomas relacionados con el hígado son raros; la ictericia franca es posible y refleja tanto hemólisis como

disfunción hepática. Nunca se observan signos clínicos y / o insuficiencia hepática. La producción de factores de coagulación puede verse

afectada, con un tiempo de protrombina prolongado. La disfunción hepática puede contribuir a niveles bajos de albúmina sérica,

hipoglucemia y acidosis láctica.

riñones

El patrón de disfunción renal es el de una nefropatía isquémica o una necrosis tubular aguda. Los adultos están mucho
más sujetos a esta complicación que los niños; en los niños africanos es poco común (White 1988; Molyneux 1989). Los
síntomas incluyen oliguria, anuria y en ocasiones poliuria. La orina de color oscuro se debe a la concentración y la
hemoglobinuria. La urea y la creatinina aumentan, a pesar de una correcta rehidratación y a menudo es necesaria una
hemodiálisis o diálisis peritoneal. Durante la recuperación, que puede llevar varias semanas, es posible una fase
poliúrica.
pulmones

Se desconoce el mecanismo patogénico exacto de la afectación pulmonar en el paludismo grave. Puede explicarse por el
aumento de la resistencia vascular pulmonar durante la infección grave por paludismo por P. falciparum, la hipoalbuminemia y
la sobrecarga de volumen causada por las infusiones. (Poonkasem Charoenpan, 1990; Feldman 1987; Tatke 1990; Pradeep
Bambery, 1991)

Con demasiada frecuencia, la disfunción pulmonar es provocada o aumentada por la administración rápida de grandes cantidades de

líquido, con el objetivo de revertir la oliguria o la anuria, basándose en la idea de que la hemoglobina tubular podría ser la responsable

del deterioro de la función renal. Sin embargo, también se presentan casos con un balance de líquidos normal o negativo.

El cuadro clínico clásico es el de edema pulmonar o SDRA, con tos, disnea, polipnea y cianosis. Esta
complicación tiene una alta mortalidad y, a menudo, aparece tarde en el curso de la malaria grave, a veces
en pacientes que se recuperan de otras manifestaciones de la enfermedad. (Brooks, 1968) Polypnea puede

6
También puede ser provocado por acidosis, pero la auscultación debe permitir la distinción entre las dos causas, con crepitantes y

estertores inspiratorios, junto con imágenes de rayos X, que pueden ser bastante impresionantes, que van desde una sobrecarga

intersticial hasta pulmones blancos. (figura 2.) El análisis de gases en sangre muestra un bajo contenido de oxígeno y saturación.

Recientemente, se ha cuestionado el desarrollo de SDRA como consecuencia directa del procedimiento de

exanguinotransfusión (Vachon, 1990). En la serie de Miller et al., Seis de cada doce pacientes desarrollaron esta
complicación (Miller, 1989).
gastrointestinal

Las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal son síntomas comunes. Se han descrito diarrea severa e
incluso diarrea coleriforme con hiperparasitemia, que conduce a deshidratación e hipotensión. La diarrea
se resuelve con el tratamiento de la malaria solo.
cardiovascular

La hipotensión es común con deshidratación, edema pulmonar, acidosis y septicemia como factores contribuyentes. A
pesar de una alta carga parasitaria en los capilares del corazón, las manifestaciones cardíacas como insuficiencia
cardíaca o arritmias son raras. La coagulación intravascular difusa puede conducir a la oclusión vascular y causar
necrosis de dedos de manos y pies (figura 3).
sangre

Es común una alta parasitemia y el número de glóbulos rojos parasitados puede superar el 50% de los glóbulos rojos
parasitados. (Archivos JC, 1984; Marik 1989) La mortalidad está relacionada en cierta medida con la parasitemia (Warrel,
1987; Warrel 1989). Algunos autores describen casos de paludismo cerebral sin parasitemia (Warrel 1990; Chia 1992;
Commey, 1984) mientras que otros discuten esta entidad clínica y enfatizan su rareza. (Blanco
1992)

Son comunes los niveles bajos de hemoglobina y el recuento de trombocitos. Los recuentos de leucocitos pueden ser
normales, bajos o altos. Un recuento alto de leucocitos refleja la gravedad clínica. (Warrell 1982; Molyneux 1989)
Recuentos de trombocitos muy bajos (<10.000 x 10-9 /l) se puede observar sin sangrado.

La acidosis está relacionada con shock, disfunción hepática, insuficiencia renal e hipoglucemia. Puede ser
pronunciado y provocar polipnea. La hiponatremia leve es común, pero la hiponatremia profunda que puede
causar coma es rara. La coagulación intravascular difusa es rara, pero puede causar recuentos bajos de
trombocitos y la presencia de dímeros de fibrina en suero y orina. Otros hallazgos son hipocalcemia,
hipofosfatemia, hiperfosfolipidemia, hipertrigliceridemia, hipocolesterolemia y síndrome eutiroideo enfermo con
concentración sérica baja de tiroxina total y TSH normal. Estos hallazgos no son clínicamente relevantes.
hipoglucemia

La hipoglucemia es frecuente en el paludismo grave en niños de regiones hiperendémicas. (Warrell 1990; Phillips
1990; Marsh 1995; Mabeza 1995) Puede contribuir a la gravedad clínica y a las secuelas tardías. Es un predictor de
mortalidad.

La hiperinsulinemia provocada por el tratamiento con quinina es una de las causas sugeridas de hipoglucemia, pero en
los niños africanos no se encontró correlación entre la hipoglucemia y el tratamiento con quinina. (White 1987; Taylor,
1988) La hiperparasitemia en sí misma o la combinación de malaria y embarazo también pueden ser una causa sin la
terapia con quinina. La hipoglucemia no se limita al paludismo grave, sino que también se ha descrito en otras
afecciones potencialmente mortales en niños de países pobres. (Kawo 1990)

7
A menudo, la hipoglucemia no es clínicamente reconocible: contribuye al coma, pero es posible que no produzca
los síntomas clásicos de sudoración, mareos, taquicardia, etc. Ningún signo clínico es un indicio fiable de
hipoglucemia.

Septicemia

La septicemia por gramnegativos ocurre a menudo con paludismo muy grave, incluso en ausencia de un foco
como un catéter permanente o una úlcera de decúbito. Si hay hipotensión, siempre debe sospecharse septicemia
y el tratamiento debe comenzar sin esperar los resultados de los hemocultivos.

Esplenomegalia palúdica hiperreactiva (HMS)

Introducción

El síndrome de esplenomegalia tropical (TSS) se refería originalmente a casos de

esplenomegalia en los trópicos para los que no se encontró ninguna causa a pesar de
una investigación exhaustiva (De Cock, 1983). Muchos de los primeros investigadores
aplicaron el término "esplenomegalia tropical" a síndromes que probablemente
representan fibrosis portal no cirrótica (Williams, 1966; Hewlet, 1987) o leishmaniasis
visceral (Hewlet 1987). Desde 1976, TSS se refiere específicamente a "una condición
resultante de una respuesta inmunológica aberrante a la malaria" (Marsden, 1976). En
1981, Fakunle estableció criterios de diagnóstico mayores y menores (Fakunle, 1981)
(Tabla 2). La esplenomegalia, los anticuerpos antipalúdicos elevados, la IgM elevada y la
respuesta al tratamiento o profilaxis a largo plazo son los principales criterios. La
linfocitosis sinusoidal hepática, que ocurre en más del 80% de los casos (Marsh 1986), y
el hiperesplenismo son criterios menores.

No es raro encontrar crioaglutininas entre los anticuerpos IgM no específicos, "salvajes". Estas aglutininas frías
pueden agravar aún más la hemólisis. La esplenomegalia por sí sola puede causar hiperesplenismo, en el que no
solo los eritrocitos, sino también los leucocitos y trombocitos serán destruidos o eliminados de la circulación. Sin
embargo, este hiperesplenismo no es un requisito previo para el síndrome.

El HMS solo se ha informado en raras ocasiones en caucásicos. El HMS puede desarrollarse años después de una estancia en una región

endémica: en un caso, se desarrolló 8 años después de la última estancia en un país tropical (Torres-Rojas, 1981).

La exposición prolongada a la malaria durante un período de cinco años o más es necesaria para el desarrollo de este
síndrome que solo afecta a adultos y niños mayores.

TABLA 2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESPLENOMEGALIA HIPERREACTIVA ALARIAL

Principales criterios de diagnóstico: siempre presente

esplenomegalia macroscópica en niños mayores y adultos

altos niveles de anticuerpos para P. falciparum

IgM sérica (policlonal) elevada de al menos 2 desviaciones estándar por encima de la media de la población de la que
proviene el paciente.

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respuesta clínica e inmunológica a largo plazo apropiadoterapia antipalúdica, pero no se aprecia una reducción
del tamaño del bazo durante los primeros tres meses.

Criterios de diagnóstico menores: frecuentes o casi siempre presentes

La linfocitosis sinusoidal hepática es un hallazgo histológico diagnóstico, que ocurre en más del 80% de los casos (solo
se observa en el síndrome de Felty, esplenomegalia idiopática no tropical o síndrome de Dacie, y algunos casos raros de
leucemia linfocítica crónica)
Respuestas inmunes celulares y humorales normales al desafío antigénico (excepto a los antígenos de la malaria, donde se ha
demostrado una mayor proliferación de linfocitos
respuesta normal al
hiperesplenismo de PHA
proliferación de linfocitos (en algunas poblaciones)
ocurrencia dentro de familias, tribus

Reporte de un caso4

VH, un niño holandés, nació en el noreste de Zaire, donde vivió hasta los 6 años. Había estado tomando cloroquina, 5
mg / kg dos veces por semana como profilaxis contra la malaria. Tuvo un desarrollo normal y nunca experimentó
ningún problema de salud grave en Zaire. Dieciocho meses después de su regreso, enfermó (diciembre
1987). Los padres notaron palidez, pérdida de peso, astenia y disminución del rendimiento deportivo. El niño tuvo
dos breves episodios de fiebre con dolor de cabeza. Los padres lo trataron empíricamente con cloroquina (25
mg / kg, en tres días). Informaron una ligera mejoría. Un pediatra encontró una esplenomegalia impresionante.
Un ecografista informó un diámetro máximo del bazo de 17 cm. Una película gruesa no reveló parásitos de
plasmodium, pero anticuerpos séricos contra P. fieldi (una cepa de plasmodium de laboratorio que comparte
propiedades antigénicas con P.falciparum) tenían 1/320 en inmunofluorescencia.

El niño fue remitido al departamento de consultas externas del Instituto de Medicina Tropical de Amberes, donde fue
atendido el 15 de abril de 1988. La astenia y la pérdida de peso aún estaban presentes. El examen clínico reveló un
rostro pálido, con conjuntivas de color normal, y un bazo que descendía 4 dedos por debajo del margen costal. La
hemoglobina fue de 11,2 g / dl, recuento de leucocitos 7,5 109 /l con fórmula normal, recuento de trombocitos 188 109 /l,
recuento de reticulocitos 6,4%, velocidad de sedimentación 39 mm / hy haptoglobina 0 mg / dl. Una película gruesa
resultó negativa para los parásitos. Una técnica de concentración de Knott reveló microfilarias deDipetalonema
(Mansonella) perstans. La infección por esquistosoma se excluyó por examen de heces negativo (directo y después de la
concentración) y por serología negativa (ELISA, ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas). Los anticuerpos contra P.
falciparum fueron 1/5120 en inmunofluorescencia indirecta (IFAT, clase Ig inespecífica). Anticuerpos para P.vivax,
P. ovale y P. malariae fueron 1/320, 1/640 y 1/320. La fracción de gammaglobulina fue del 25,9% o 2,04 g / dl; El
contenido de IgM fue 1090 mg / dl (valores normales para edades de 6 a 8 años: 27-118 mg / dl (Stiem 1966). La
resistencia osmótica de los eritrocitos dio una curva normal, excepto para la hemólisis completa que requirió 0,100 g / dl.

La ecografía de la parte superior del abdomen mostró un aspecto normal del hígado, la vesícula biliar, los riñones y el
páncreas. El diámetro máximo del bazo fue de 13,5 cm.

El paciente fue tratado con mefloquina, 30 mg / kg en dosis divididas durante 24 horas. Sus quejas
desaparecieron y recuperó peso.

4 Este caso ha sido publicado en otra parte (Van den Ende, 1994: annales)

9
La evolución del tamaño del bazo y los parámetros de laboratorio se muestra en la tabla 3. Todos los parámetros de laboratorio

respondieron al primer tratamiento. Para los anticuerpos de haptoglobina, IgM y P. falciparum, se necesitaron varios meses para

recuperar los valores normales.

Dada la persistencia de la esplenomegalia y la extremadamente baja haptoglobina, se prescribió un segundo tratamiento

idéntico con mefloquina, seguido de mefloquina semanal, 6 mg / kg / semana durante 8 semanas, 8 meses después del primer
tratamiento. No se notó ningún efecto sobre la esplenomegalia.

Durante los siguientes 4 años todos los parámetros de laboratorio se normalizaron y se notó un desarrollo normal. El bazo no disminuyó

de tamaño, pero se volvió normal para la edad a medida que aumentaba la altura.

TABLA 3 Evolución de los parámetros clínicos del caso de HMS.

FECHA 15/04/13/05/16/06 / 4/08/8 13/01/20/10/11/04/01/06 /
88 88 88 8 89 89 90 92
Media pensión 11,2
12,2 12,4 12,5
Retirado 64 25 dieciséis 13
Sed. tasa 39 21 12
Hapto 0 0 0 0 77 62 37 85
ESTOY GORDO 5120 1280 1280 1280 640 1280 320 20
Gama 2,04 1,76 1,59 1,39
IgM 1090 717 520 341 177 177
Bazo 13,5 14 14 14 14 14 14 13
Talla

Altura 118 156

Hb: hemoglobina en g / dl.
Ret: recuento de reticulocitos por 1000 eritrocitos. Sed.

velocidad: velocidad de sedimentación (mm / h). Hapto:

haptoglobina en mg / dl.

IFAT: anti P. falciparumanticuerpos en inmunofluorescencia (diluciones)

Gamma: fracción de gammaglobulina en g / dl.
Contenido de IgM en mg / dl.

Tamaño del bazo en cm de diámetro máximo.

Altura del cuerpo en cm.

Cuadro clinico

Este síndrome puede ser relativamente asintomático (Hewlet, 1987), pero pueden aparecer palidez, pérdida de peso, astenia,
disminución del rendimiento deportivo, disnea de esfuerzo, dolor y pesadez en la región subcostal izquierda, así como episodios
breves de fiebre.

La conjuntiva pálida y la taquicardia indican anemia. La esplenomegalia siempre se encuentra en el examen físico y
puede confirmarse con una ecografía, pero no se observarán cambios típicos en el bazo o en el hígado.

Una película gruesa generalmente no revelará los parásitos de plasmodium. Los anticuerpos séricos contra P. falciparum
(inmunofluorescencia indirecta, IFAT, cuando esté disponible) serán extremadamente altos. Inmunidad cruzada a P. vivax, P.
ovale y P.malariaetambién es común.

10
Un nivel bajo de hemoglobina, recuento de leucocitos (con fórmula normal) y recuento de trombocitos reflejan hiperesplenismo.
Un nivel bajo de haptoglobina sérica, un recuento alto de reticulocitos y un nivel sérico de deshidrogenasa láctica son signos de
hemólisis. La velocidad de sedimentación, la fracción de gammaglobulina sérica y el contenido de IgM sérica reflejan una
respuesta de anticuerpos salvajes (Stiem 1966). La resistencia osmótica de los eritrocitos da una curva normal.

Las aglutininas frías pueden provocar una aglutinación rápida al tomar un portaobjetos de sangre (este fenómeno no tiene nada que ver

con la coagulación). En algunos casos, se puede observar una rápida "sedimentación", en unos pocos minutos, en los tubos de

extracción de sangre. Nuevamente, esto es aglutinación, no sedimentación.

Uno de los criterios para el diagnóstico es la evolución del tamaño del bazo y los parámetros de laboratorio con el tratamiento.
La reducción del tamaño del bazo puede ser muy lenta (Fakunle 1981, Hewlett 1987).

La biopsia hepática puede mostrar linfocitosis sinusoidal hepática. Dada su morbilidad intrínseca, no debe
realizarse de forma rutinaria. En la mayoría de los casos, se puede obtener suficiente evidencia clínica para el SHM
descartando otras causas de esplenomegalia y observando la mejora de la condición clínica durante el
tratamiento antipalúdico. Además, aunque la linfocitosis sinusoidal hepática a menudo se denomina signo
patognomónico, también se observa en el síndrome de Felty, la esplenomegalia idiopática no tropical o el
síndrome de Dacie y algunos casos raros de leucemia linfocítica crónica (Crane 86).

Paludismo subagudo

Introducción

Entre la malaria aguda y el HMS encontramos una serie de síndromes mal definidos de malaria subaguda. Cuando una
primera infección no se trata adecuadamente, puede desarrollarse una inmunidad parcial y puede seguir una cierta
morbilidad. Una infección abrumadora en un paciente semiinmune, donde se rompe el delicado equilibrio entre
inmunidad y parásito, puede tener las mismas consecuencias. Este es ciertamente el caso de muchos niños en países
endémicos, que desarrollarán una anemia cada vez mayor, incluso sin episodios de fiebre. (Greenwood,
1987) Lo mismo ocurre con las mujeres embarazadas, que son particularmente vulnerables a la enfermedad subaguda, con
repercusiones para el feto.

En los adultos de países endémicos, el balance favorece claramente la inmunidad, desarrollarán ataques de malaria de
vez en cuando, pero la morbilidad subaguda es rara. Para los migrantes y expatriados, la situación es diferente y puede
compararse con la situación de los niños en los países endémicos. Para el cuadro clínico en niños y mujeres
embarazadas, nos referimos al capítulo ## (malaria en niños y mujeres embarazadas).

En los últimos años, la malaria subaguda también se ha vuelto más frecuente en viajeros y residentes después de
regresar de países con paludismo. La aparición de resistentes a la cloroquinaP. falciparumcepas, y la supresión
parcial de la infección por profilaxis o tratamiento ineficaces se han atribuido a este aumento (Charmot, 1988;
Sansonetti, 1986; Van Gompel 1991; Wetsteyn, 1995). Sin embargo, el uso de profilaxis o el tratamiento
inadecuado no son requisitos previos absolutos (Van den Ende, datos no publicados).

No existen criterios estrictos que puedan delimitar la malaria subaguda del SHM, excepto por el tamaño del bazo. Los pacientes con paludismo

subagudo desarrollan títulos elevados de anticuerpos contra el plasmodio y niveles elevados de IgM en suero; algunos desarrollarán HMS franco,

pero algunos otros pacientes cumplen con todos los criterios principales para HMS, excepto la esplenomegalia.

11
El impacto general de la malaria subaguda en la salud general en las regiones endémicas no se conoce bien y se analizará en el
capítulo ## (diagnóstico de la enfermedad de la malaria).

Reporte de un caso

Un misionero belga de 62 años, residente en Zaire desde 1957, fue sometido a un reconocimiento médico en 1984, sin
quejas. Se detectó un título IFAT anti-P. falciparum> 1/640. Se propuso profilaxis contra la malaria, pero no se tomó. En
1986 presentó diarrea, vómitos y pérdida de peso de 8 kg. Un estudio minucioso no pudo determinar la etiología de la
diarrea. La velocidad de sedimentación fue de 81 mm después de 1h, en la película gruesa se reportaron trofozoítos
raros de P. falciparum, los anticuerpos contra la malaria nuevamente fueron superiores a 1/640 y el contenido de IgM en
suero fue de 1295 mg / dl. Se trató la malaria. El paciente pasó seis meses en Bélgica y la velocidad de sedimentación
descendió a 21 mm / h.

En Zaire volvió a descuidar la profilaxis contra el paludismo. Regresó a Bélgica en 1989 con diarrea, fatiga y
pérdida de peso. El examen físico fue negativo. La película gruesa fue negativa, la velocidad de sedimentación fue
de 63 mm después de 1 hora, los anticuerpos de malaria 1/5120 y la IgM sérica de 1720 mg / dl. Los anticuerpos
antinucleares fueron 1/80. Se detectaron inmunocomplejos circulantes. El diámetro máximo medido
ecográficamente del bazo fue de 15 cm. Una vez más, no se detectó la causa de la diarrea. Después de un
tratamiento inicial con quinina y doxiciclina, se agregó mefloquina (1500 mg en un día) porque los parámetros de
laboratorio no mejoraron. Después de dos meses, todos los síntomas habían desaparecido, incluida la diarrea. La
velocidad de sedimentación había caído a 35 mm / h y la IgM a 910 mg / dl. Profilaxis con 300 mg de cloroquina
una vez a la semana y proguanil,

Esta vez, la profilaxis se tomó con regularidad, pero en 1992 se repitió la diarrea y la pérdida de peso. El examen físico
fue negativo. La hemoglobina fue de 11,8 mg / dl y la velocidad de sedimentación de 102 mm / h; una película gruesa
mostró 4 trofozoítos de P. falciparum por 100 campos microscópicos (10x100), los anticuerpos contra la malaria se
clasificaron tan alto como 1/10240, la IgM fue de 2680 mg / dl. Los anticuerpos anticitoplasmáticos fueron 1/5000 en un
patrón moteado. El bazo no se agrandó ecográficamente. Se prescribió un tratamiento de un día de halofantrina (1500
mg). El paciente permaneció en Bélgica. A los seis meses estuvo libre de síntomas, la velocidad de sedimentación fue de
38 mm / 1h, la haptoglobina de 112 mg / dl, los anticuerpos anticitoplasmáticos de 1/640, los de malaria de 1/10240 y la
de IgM de 925 mg / dl.
cuadro clinico

En expatriados y migrantes se han reportado episodios de fiebre, sudores nocturnos, palidez, pérdida de peso, astenia, disnea
de esfuerzo, dolor y pesadez en la región subcostal izquierda. En el examen físico se pueden encontrar conjuntivas pálidas y
esplenomegalia. En una minoría de casos, las radiografías gruesas repetidas pueden confirmar el diagnóstico, incluso en
ausencia de fiebre. Los anticuerpos séricos contra P.falciparumson altos.

Por lo general, hay un nivel bajo de hemoglobina, un recuento de leucocitos (con fórmula normal) y un recuento de
trombocitos. Un nivel bajo de haptoglobina sérica, un recuento alto de reticulocitos y un nivel alto de bilirrubina y
deshidrogenasa láctica sérica muestran hemólisis. La velocidad de sedimentación, la fracción de gammaglobulina sérica
y el contenido de IgM sérica están elevados. El colesterol y el colesterol HDL son bajos. (Cuisinier-Raynal, 1990) Como en
Puede haber presencia de HMS, aglutininas frías.

Fiebre de aguas negras (BWF)

Introducción

12
Varios autores han propuesto y discutido numerosas definiciones o descripciones de BWF y su causa. (James,
1922; Findlay, 1949; Ross, 1962; Bruce-Chwatt, 1980; Knochel, 1993) Hay descripciones generalizadas de casos con
fiebre, ictericia y hemoglobinuria u orina negra a lo largo de la historia de la medicina, que se remonta a
Hipócrates. . La notificación de casos comenzó principalmente alrededor de 1820; en 1850 se notificaron casos en
casi todos los continentes. El BWF se ha relacionado con infecciones por P. falciparum desde 1920. (Plehn, 1920) El
BWF se ha registrado incluso en infecciones inducidas por Plasmodium para el tratamiento de sifilíticos. (James,
1922) Es probable que muchos casos de BWF en el pasado fueran causados por otras enfermedades o
afecciones, como la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) o leptospirosis.

Aparentemente, el BWF es provocado por los antipalúdicos. El posible papel etiológico de la quinina se reconoció en
1937. (Stephens 1937) No está claro si la hemólisis es puramente inducida por fármacos o si existe otro vínculo
fisiopatológico con los antimaláricos. Hasta ahora, no se ha aclarado la función patogénica exacta del parásito y los
fármacos antipalúdicos. En BWF, la prueba de Coombs directa es negativa, mientras que en una hemólisis clásica
inducida por fármacos, la prueba de Coombs es inequívocamente positiva. (Dacie, 1991)

Recientemente se han añadido mefloquina y halofantrina como posibles desencadenantes, aunque en estos
casos no se excluyó una hemólisis clásica inducida por fármacos. (Danis, 1993; Vachon, 1992; Mojon, 1994) La
activación por mefloquina y halofantrina puede no ser tan sorprendente ya que los tres aminoalcoholes tienen
estructuras bastante similares (ver figura ##, capítulo ## de Wensdorfer, págs ##) , y se ha demostrado
resistencia cruzada in vitro entre aminoalcoholes. (Peel, 1994) Recientemente se han descrito dos casos de
síndromes sucesivos de BWF, donde el primer ataque fue provocado por quinina, el segundo por halofantrina.
(Van den Ende, datos no publicados)

La ausencia de BWF en la literatura durante décadas es interesante. Hay dos posibles explicaciones :

después de la Segunda Guerra Mundial, la campaña para la erradicación mundial de la malaria resultó en un control
temporal y relativo de la endemicidad de la malaria. La disminución de los esfuerzos para el control del paludismo en
muchas zonas del mundo, la resistencia de los mosquitos al DDT y del parásito a la cloroquina provocaron un
resurgimiento mundial del paludismo. Quizás vemos más BWF porque vemos más malaria. I

en ese período, la quinina se restringió a pacientes gravemente enfermos. El advenimiento generalizado de la resistencia a la

cloroquina hizo que el tratamiento con quinina o con antipalúdicos más nuevos como la mefloquina y la halofantrina fuera

más popular, también como tratamiento presuntivo para síntomas menores.

Reporte de un caso

Una hermana católica belga de 64 años, que trabajaba en Malí, no tomó ningún medicamento profiláctico para la malaria, pero
durante dos años trató los episodios de fiebre o fatiga con pequeñas dosis de quinina, consciente de la resistencia de los
parásitos a la cloroquina.

El 2 de octubre de 1990 se quejó de vómitos, fatiga y anorexia. La quinina se inició a razón de 2 x 500 mg / día. El 3
de octubre refirió orina roja, fiebre de hasta 38,5 ° C e ictericia incipiente. Al día siguiente hubo ictericia franca,
fiebre, náuseas y orina oscura. Una película gruesa mostró trofozoítos muy raros de P. malariae (diagnóstico en
Malí, frotis de sangre no disponible para confirmación). Las anomalías de laboratorio incluyeron: hemoglobina 6,2
g / dl, velocidad de sedimentación de 145 mm después de una hora, urea

13
83,4 mg / dl, creatinina sérica 0,64 mg / dl, fosfatasa alcalina 95 U / l (nl 21-92), bilirrubina conjugada 3,19 mg / dl,
bilirrubina no conjugada 5,6 mg / dl, ALT (alanina amino transferasa) 125 U / ml (nl <40), AST (aspartato amino
transferasa) 145 U / l (nl <45). Se administraron líquidos intravenosos, 4 x 500 mg de quinina IM y 3 x 300 mg de
cloroquina por vía oral antes de la repatriación.

El 6 de octubre, el paciente llegó al Hospital Universitario de Amberes. Estaba muy pálida y disnea con el
menor esfuerzo. La temperatura era de 38 ° C, la auscultación reveló algunos crepitantes leves, el hígado se
extendía 2 cm por debajo del margen costal, no se palpaba el bazo.
Pruebas de laboratorio clave: hemoglobina 4,9 g / dl, lactato deshidrogenasa 2040, bilirrubina total 3,5, AST y ALT normales,
hemoglobinuria (27 mg / l), urea elevada (113 mg / dl) y creatinina (1,8 mg / dl). Una película gruesa de paludismo resultó
negativa, los cultivos de sangre y orina permanecieron estériles.

Tratamiento posterior de la hemólisis: crioaglutininas anti-I: 1/32 a 4 ° C, resistencia osmótica ligeramente disminuida;
Prueba HAM, prueba polivalente RAGT, sucroselyse y Donath-Landsteiner negativo. La vitamina B 12, el ácido fólico y la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa estaban dentro del rango normal.
Serología: antígeno de superficie de hepatitis B negativo, anticuerpos IgM de hepatitis A negativos, Mycoplasma
pneumoniaeanticuerpos 1/100, anticuerpos VIH negativos, anticuerpos para P. falciparum 1/10240 en
inmunofluorescencia indirecta (IFAT). Una radiografía de tórax fue normal. Una ecografía abdominal mostró
hepatoesplenomegalia, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y algunos pequeños ganglios linfáticos en la
porta hepática. Un examen ecocardiográfico mostró cierto engrosamiento de la válvula aórtica sin vegetaciones.

Se administraron cuatro unidades de concentrado de células, halofantrina (3 x 500 mg / 12 h, una vez) y heparina
subcutánea como prevención de la trombosis. Un mes después, estaba libre de síntomas. La hemoglobina fue de 12
mg / dl y la velocidad de sedimentación fue de 110 mm / h. Dos meses después, la velocidad de sedimentación había
caído a 68 mm / h y la IFAT a 1/5120. Regresó a África con 300 mg de cloroquina a la semana y 200 mg de proguanil al
día como profilaxis contra la malaria.

Cuadro clinico (Tabla 4)

Se debe considerar un diagnóstico de BWF en una persona que vive en un área palúdica si hay hemoglobinuria, una caída
dramática de la hemoglobina y una película gruesa que muestre muy pocos parásitos o ninguno.

En la mayoría de los casos, es posible rastrear un historial de sucesivos ataques de malaria, a menudo tratados de manera
inadecuada. (Maegraith, 1948) En la mayoría de los casos, BWF sigue a la ingesta de quinina, mefloquina o halofantrina. Es
común la hemólisis masiva en una o varias ondas: se pueden destruir varios millones de RBC / mm3 en 24 h. La orina suele ser
roja al principio y luego marrón oscuro. El nitrógeno ureico en sangre está elevado, puede haber insuficiencia renal manifiesta.
A veces, una fase poliúrica sigue a la recuperación de la anuria. Puede haber malestar epigástrico agudo, náuseas y vómitos. La
ictericia estuvo presente en 33 de 46 (71%) casos fatales de BWF en las colonias británicas de África Occidental en el período
1941-43. (Findlay, 1949) Las anomalías de la función hepática aparecen temprano en muchos casos. Es posible el colapso
vascular, seguido de la muerte en 20 a 30% de los pacientes. (Bruce-Chwatt,
1980) La metaemalbuminemia es frecuente y representativa de la gravedad de la hemólisis. (Dacie, 1991;
Tietz, 1990)

La fiebre de aguas negras debe distinguirse de la malaria muy grave con hiperparasitemia, en la que la hemólisis
masiva, la insuficiencia hepática y renal contribuyen a la ictericia. Deben excluirse otras causas de hemólisis
intravascular.

14
TABLA 4: SÍNTOMAS Y SIGNOS DE BWF

Caracteristicas clave

exposición a la malaria
hemólisis masiva
hemoglobinuria
parásitos escasos o nulos en película gruesa

Caracteristicas adicionales
antecedentes de sucesivos ataques de paludismo, a menudo tratados de forma

inadecuada. ingesta de quinina, mefloquina o halofantrina

malestar epigástrico, náuseas y vómitos

ictericia
nitrógeno ureico en sangre elevado, insuficiencia renal

fase poliúrica durante la recuperación

alteraciones de la función

hepática colapso vascular

glomerulonefritis
La albuminuria transitoria es posible tanto en el paludismo por P. falciparum complicado como en el no complicado. En casos
raros, puede desarrollarse una glomerulonefritis evidente. Se puede demostrar el antígeno plasmodial y los anticuerpos
antiplasmodiales en los depósitos glomerulares. (Sinniah, 1988; van Velthuysen, 1996)
La albuminuria, la presencia de cilindros en la orina y un síndrome nefrótico con edema de cara y tobillos y ascitis
son las principales manifestaciones clínicas. No hay hipertensión. A diferencia de la afectación renal por P.
malariae, este cuadro nunca evoluciona hacia glomerulonefritis crónica e insuficiencia renal. El tratamiento con
antipalúdicos solos es 100% efectivo.

Ruptura esplénica espontánea

Introducción

Esta complicación no se limita solo a P. falciparum: también se ha informado en infecciones con otros tipos de malaria.
La ruptura puede ocurrir durante la fase temprana o tardía. El bazo agrandado es muy vulnerable y el más mínimo
trauma o choque abdominal puede ser suficiente para la ruptura. Es un verdadero peligro para los médicos, ya que
puede ocurrir fuera de los ataques de fiebre y sin traumatismos.

Reporte de un caso

En uno de mis viajes de supervisión (JVdE) en Zaire en 1984, me llamaron a una mujer de 24 años, que tenía 7
meses de embarazo. El embarazo estuvo bien supervisado y no se informó ningún hallazgo anormal. Se había
administrado una profilaxis semanal del paludismo con 300 mg de cloroquina. Presentó diaforesis y dolor
abdominal. No hubo sangrado ni flujo vaginal. No hubo antecedentes de trauma. El examen físico reveló presión
arterial de 70/40, frecuencia cardíaca de 110 / min, palpación abdominal negativa, altura del útero
correspondiente a 7 meses y exploración vaginal negativa. El ultrasonido no estaba disponible y la evacuación de
emergencia era imposible dada la distancia y las carreteras en mal estado. Ante una situación clínica dramática,
decidimos operar en el centro de salud. Al abrir descubrimos una gran cantidad de sangre libre en la cavidad
abdominal, y con una exploración más profunda encontramos un bazo roto transversalmente. Era inevitable una
esplenectomía. Los ruidos cardíacos fetales eran normales al final de la operación, por lo que

15
no se realizó cesárea. Sin embargo, al amanecer, la paciente tuvo un mortinato. La vacuna antineumocócica no estaba
disponible, pero el paciente recibió profilaxis contra el paludismo de por vida.

Cuadro clinico

El dolor abdominal, la hipotensión y la transpiración pueden ser los únicos síntomas. La protección abdominal no siempre está
presente y el bazo roto puede pasarse por alto a la palpación. En las primeras horas, las pruebas de laboratorio son inútiles, ya
que los niveles de hemoglobina aún no se ajustan por hemodilución. La ecografía abdominal o la punción abdominal pueden
confirmar el diagnóstico de esta complicación, pero en condiciones de campo solo una laparatomía exploratoria puede revelar
el verdadero diagnóstico.

Vivax Malaria

Introducción

La presentación clínica de la malaria por Vivax es diferente de las infecciones por P. falciparum en varios aspectos. Su tiempo de
incubación es mayor, las recaídas de los hipnozoitos hepáticos son frecuentes, el patrón de fiebre terciana es frecuente, el tipo
de cepa influye en los hallazgos clínicos y nunca conduce a una malaria muy grave.

La OMS definió tres tipos de cepas: el tipo I tiene una incubación corta y recaídas frecuentes; el tipo II tiene la misma incubación
corta y pocas recaídas; el tipo III tiene un tiempo de incubación prolongado y pocas recaídas.

Reporte de un caso 5

En octubre de 1992, una mujer belga de 24 años viajó a Calcuta, India. Tomó meticulosamente 300 mg de cloroquina
una vez a la semana como profilaxis contra la malaria. Dos semanas después de su llegada a la India, desarrolló fiebre.
Sin diagnóstico parasitológico, se le administró cloroquina y la fiebre desapareció. Después de regresar a Bélgica en
diciembre de 1992, experimentó varios episodios menores de fiebre que no se trataron. En junio de 1993 desarrolló
fiebre alta y escalofríos cada dos días. Una mancha gruesa mostróP. vivax (1 parásito / campo de alta potencia 10x100).
Los recuentos de células sanguíneas y los parámetros bioquímicos fueron normales. Se administró cloroquina durante 3
días (900-300-300 mg), seguida de primaquina 15 mg / d durante 14 días. El nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
fue de 2,1 U / ml (normal 1-2,1).

En agosto de 1993 volvió a tener fiebre alta. Los frotis fueron nuevamente positivos para P. vivax (5 parásitos /
campo microscópico 10x100: 72% de trofozoítos, 28% de gametocitos). Con cloroquina (900-300300 mg) la fiebre
desapareció al cuarto día. Persistieron malestar general y sudores nocturnos. Ocho días después de iniciar el
tratamiento, la fiebre volvió y un frotis grueso mostró la misma parasitemia para P.vivax(5 parásitos / campo de
alta potencia, 93% trofozoítos). Inicialmente se administró sulfato de quinina oral (3 x 500 mg / d), pero se
sustituyó por clorhidrato de quinina intravenoso (3 x 500 mg / d durante 5 días), ya que la fiebre no bajó después
de 48 horas. La quinina se combinó con 200 mg de doxiciclina oral el primer día y 100 mg / día durante una
semana. La fiebre desapareció y el frotis grueso se volvió negativo. Regresó a casa con primaquina,
22,5 mg / d durante 15 días.

Al día 12 de tratamiento con primaquina, reapareció la fiebre. Nuevamente los frotis fueron positivos para P.vivax(4
parásitos / campo de alta potencia). Se repitió el tratamiento con sulfato de quinina oral y doxiciclina. Desde

5Ya publicado en otro lugar. (Van den Abbeele, 1995)

dieciséis
dosis más altas de primaquina a menudo provocan efectos secundarios graves (5), el paciente se mostró a favor de un régimen
profiláctico de mefloquina 250 mg / semana. No se produjeron más recaídas.

Cuadro clinico

El tiempo de incubación es más largo que para P. falciparuminfección, y depende de las cepas: actualmente de 12 a 20 días, para
algunas cepas puede ser de 6 a 9 meses. Durante los primeros días de la enfermedad, como en la infección por P. falciparum, la
fiebre seguirá un patrón irregular, casi todos los días. No hay nada para diferenciar unP. falciparumInfección temprana de una
infección por P. vivax: fiebre, escalofríos, transpiración, dolor de cabeza, artralgia, mialgia, sudores nocturnos, postración, dolor
en la región subcostal izquierda, orina de color oscuro, herpes labial, todos pueden estar presentes. Los síntomas
gastrointestinales completan el cuadro. En los niños puede haber convulsiones febriles. Sin tratamiento, la fiebre desaparece
después de algunos a varios ataques irregulares. Esto no significa que la infección haya desaparecido, ya que los hipnozoitos
pueden sobrevivir en el hígado y provocar recaídas.

La esplenomegalia es el único signo físico. La palidez e ictericia clínicamente detectables son raras y se observan
en la evolución hacia la forma más subaguda, que se observa en personas inmunodeprimidas o durante el
embarazo.

En la infección por P. vivax, las recaídas provocan fiebre cada dos días (“fiebre terciana benigna”) (fig. 4). El patrón periódico se
observa solo cuando el paciente está infectado por una cepa; cuando se infecta por dos cepas, puede producirse una “fiebre de
la doble terciana”, con un pico de fiebre todos los días. En las recaídas, los “ataques típicos de paludismo” son la regla:
escalofríos seguidos de fiebre alta, que se resuelven en unas pocas horas con sudoración abundante y una sensación de relativa
euforia. Los intervalos entre las recaídas dependen de la tensión. El tratamiento con cloroquina tiene un efecto rápido sobre el
síntomas, pero no tiene ningún efecto sobre las recaídas futuras.

típico no falciparum

infección

primo-infección recaída recaída

Figura 4: en la infección no falciparum, la fiebre es irregular durante la primoinfección. Durante las recaídas, que
surgen del hígado para la infección por vivax y oval, y de la sangre en la infección por malariae, la fiebre seguirá
una cierta periodicidad: terciana con vivax y ovale, cuartana con malariae.

En pacientes muy infectados, o donde hay inmunodepresión como durante el embarazo o desnutrición, una forma
subaguda grave puede seguir a la fase temprana. 6 Puede desarrollarse fiebre leve con episodios irregulares de fiebre
alta, postración, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y anemia. Como en P. falciparum subagudo

6La literatura francesa llama a esta forma subaguda "paludisme viscéral évolutif".

17
se pueden encontrar infecciones, leucopenia, trombopenia y niveles elevados de IgM en suero. El diagnóstico puede ser difícil, ya que

los parásitos no están presentes continuamente.

Paludismo por P. Ovale

Cuadro clinico
P. ovale ocupa el lugar de P. vivax en regiones de África donde el grupo sanguíneo Duffy está ausente. Clínicamente
Las infecciones por P. ovale son muy similares a las infecciones por P. vivax. La incubación puede ser relativamente larga, la fase
inicial con frecuencia está ausente o no se reconoce. El diagnóstico puede ser difícil, ya que la parasitemia puede ser muy baja
para un cuadro clínico impresionante, con escalofríos, fiebre alta y postración. Las recaídas se presentan casi invariablemente
como fiebre terciana y esto puede ayudar al diagnóstico, junto con hemólisis, trombocitopenia y esplenomegalia, en ausencia
de una película gruesa positiva.

Reporte de un caso

Yo (JVdE) conozco a P. ovaleinfección bastante bien, ya que yo mismo he tenido la enfermedad. Un año después de dejar Zaire
en 1985, comencé a tener escalofríos un lunes por la noche. La fiebre se elevó a 40 ° C. Hice algunas películas gruesas, tomé una
aspirina y me fui a la cama, donde comencé a sudar mucho unas horas después. Al día siguiente, nuestro laboratorio
especializado no pudo encontrar ningún parásito en las películas gruesas. El miércoles por la noche volví a tener escalofríos,
que fueron mucho más severos. La fiebre se elevó a 40,5 ° C. Nuevamente hice películas gruesas, bastante seguro de que era
malaria. Tomé un poco de aspirina y unas horas más tarde empezó a sudar. A la mañana siguiente, el mismo resultado llegó del
laboratorio. Yo mismo miré las películas gruesas, pero no pude encontrar la menor sospecha de un parásito. El viernes por la
noche, durante una reunión en nuestro instituto, comencé a temblar de nuevo. Seguro de que era malaria, dada la innegable
periodicidad, tomé cloroquina después de haber tomado varias películas gruesas. Pasé una noche terrible con fiebre alta, dolor
de cabeza, mialgias y una especie de delirio. Por la mañana, el laboratorio informó al principio que las películas gruesas eran
negativas, pero un esfuerzo concertado de dos técnicos y el parasitólogo jefe dio como resultado un solo trofozoíto después de
una hora de búsqueda.

P. Malariae Malaria

Presentación clásica

Si no tenemos en cuenta las complicaciones renales, esta es la menos agresiva de todas las especies de malaria. Sin
embargo, la discusión sobre el origen anatómico de las recaídas y la extrema esperanza de vida de este parásito lo
convierten en el más enigmático de todas las especies.
La incubación suele ser de tres semanas y la fase inicial suele ser muy leve, sin escalofríos. Solo se informa fiebre
y malestar general. La anemia es muy poco común.

Las recaídas se distinguen de P. vivax o P. ovale en un solo aspecto: en los casos típicos, los picos de fiebre están separados por
dos días, lo que da lugar a la fiebre cuartana. Sin tratamiento, las recaídas desaparecen después de algunos ataques, pero
pueden volver después de años (¡hasta 52 años después de la exposición!).

Afectación renal

18
Sobre todo en los niños, se puede desarrollar una glomerulonefritis. La prueba de una relación entre P. malariae y
este estado membranoproliferativo proviene de una congruencia geográfica y de la demostración de antígeno
plasmodial y anticuerpos antiplasmodiales en depósitos glomerulares.

La albuminuria, la presencia de cilindros en la orina y, a veces, un síndrome nefrótico manifiesto con edema de cara y
tobillos y ascitis son síntomas clínicos de la fase aguda. Este cuadro agudo suele evolucionar hacia glomerulonefritis
crónica e insuficiencia renal. El tratamiento con antimaláricos no es eficaz en el individuo afectado, pero las campañas
de erradicación de la malaria lograron hacer desaparecer esta enfermedad en el pasado.

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Leyenda de figuras (fotografías):

figura 2: SDRA como característica del paludismo grave en un paciente que presenta edema pulmonar, tos,
disnea, polipnea y cianosis.

figura 3: coagulación intravascular difusa que conduce a la oclusión vascular y necrosis de los dedos del pie.

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