FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA

He recividp explicacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la

verdad

Empresa: Consorcio Señor De Burgos RUC:206032559280

APELLIDOS Y NOMBRE:……………………………………………………………………………………………………………….

AREA DE TRABAJO:…………………………………………………… D.N.I:………………………….

FECHA DE NACIMIENTO:………………………………………….. CELULAR:…………………….

En los ultimos 14 dias calendario ha tenido sintomas siguientes:

Senzacion de lata termica o fiebre

Tos, estornudos o dificultad para respirar
Expectoracion o flema amarilla o verdosa
Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
Estas tomando alguna medicaion (detallar cual o cuales)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis
compañerosy la mia propia, la cual, de constituir una falta grave a la saludpublica, asumo sus
consecuencias.

FECHA:……./……../…… FIRMA…………………………………………………