Ciudad _________________________, _____________ de 2015

Señores
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Ciudad

De conformidad con el artículo 29 del Decreto 836 de Marzo 26 de 1991, que regula lo
Correspondiente al Certificado de Ingresos para Personas Independientes No Obligados
a Declarar y que no requiere presentación ante la Administración de Impuestos,
manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración del impuesto sobre la renta y
Complementarios por el año gravable 2014 de acuerdo a lo previsto en los artículos 592
a 594-3 del Estatuto Tributario, en atención a que no soy responsable del impuesto a
las Ventas-IVA, y no obtuve ingresos superiores a treinta y ocho millones, cuatrocientos
setenta y nueve mil pesos (38.479.000), en mi condición de contribuyente de menores
ingresos, ni poseía un Patrimonio Bruto , ni valor acumulado en consignaciones
bancarias, depósitos o inversiones financieras en el último día del año 2014, superior a
ciento veintitrés millones seiscientos ochenta y tres mil pesos ($123.682.500).

Nombre: ______________________________________________________________

C.C. o NIT: ______________________________ Expedida en: ____________________

Dirección: _____________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________
Actividad económica: ____________________________________________________
Valor ingresos totales recibidos (año 2014):___________________________________
Valor patrimonio bruto (año 2014):__________________________________________
Valor retención en la fuente (año 2014):______________________________________

RELACIÓN PERSONAS A MI CARGO

Nombre Identificación Parentesco

La información aquí reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se

considera prestada con la firma del presente escrito.

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Firma
C.C. Nº