CIRUGÍA HEPATOBILIAR

Cálculos biliares

Ian J Beckingham

Resumen
Los cálculos biliares son la emergencia quirúrgica más común y son
responsables de más de 60.000 operaciones al año en el Reino Unido y de 0,5
millones de procedimientos en los EE. UU. Este artículo explora la patogenia de
los cálculos biliares, la presentación y las opciones de manejo; la técnica de
colecistectomía y la prevención y reconocimiento de la lesión de la vía biliar.

Palabras clave Lesión del conducto biliar; cálculos del conducto biliar; colecistectomía;
cálculos biliares; Patogénesis

Anatomía
Figura 1 Anatomía de la vesícula biliar y los conductos biliares.
Figura 1 ilustra la anatomía de la vesícula biliar y los conductos biliares.

100 0
Patogénesis

La bilis es una solución compleja de bilirrubina (el subproducto de los 80

80
glóbulos rojos agotados), colesterol, ácidos grasos y varios minerales.

Fo
sfo
Cuando uno o más de los componentes principales están presentes en

líp
ol
exceso, la solución se vuelve sobresaturada y se pueden formar cristales 60 60
ter

ido
de colesterol dentro de la bilis que eventualmente se fusionan para formar % %
les

s
Súper-
Co

colesterol o cálculos biliares "mixtos" (colesterol / bilirrubina). La

40 saturado 40
sobresaturación de colesterol puede resultar de una secreción hepática
bilis
excesiva de colesterol o de una secreción hepática disminuida de sales
biliares. En más del 90% de los pacientes, la sobresaturación se debe a una 20 20
alteración del metabolismo del colesterol hepático (Figura 2). La mucina
secretada por la pared de la vesícula biliar actúa como nido y actúa como
0 0
proteína pro-nucleante (promotora de la cristalización).
La pérdida de la motilidad de la vesícula biliar y la contracción excesiva del 100 80 60 40 20 0
esfínter también están involucradas en la formación de cálculos biliares (figura 3
%
). Esta hipomotilidad conduce a una estasis biliar prolongada (retraso en el Bilirrubina
vaciamiento de la vesícula biliar), junto con una disminución de la función del
La bilis permanece en estado soluble
reservorio. Si la situación persiste durante el tiempo suficiente, los cristales se
Figura 2 Diagrama de fase de equilibrio de coordenadas triangular del
fusionan con la formación de lodo biliar y posteriormente cálculos biliares.
sistema de sal de colesterol-fosfolípido-bilis en la vesícula biliar.

Factores de riesgo
El sexo femenino (10: 1 femenino: masculino), los embarazos previos y los
Como ocurre con la mayoría de las enfermedades, el desarrollo de cálculos
antecedentes familiares de cálculos biliares están altamente correlacionados
biliares es una mezcla de factores genéticos y ambientales. Los pacientes con
con la colelitiasis. La motilidad disminuida de la vesícula biliar se observa
colelitiasis a menudo tienen un fuerte historial familiar y los cálculos biliares
comúnmente durante el embarazo con un 10mi15 veces mayor incidencia de
ocurren tres veces más frecuentemente en parientes de primer grado que en
colelitiasis observada en mujeres que han tenido hijos. Los lodos biliares se
cónyuges o controles no relacionados. Los cálculos biliares son más comunes en
encuentran en 5mi30% de mujeres embarazadas y cálculos biliares definitivos
las poblaciones blancas de Europa y América y menos comunes en los africanos
en 5%.
negros. Las tasas intermedias se encuentran en las poblaciones asiáticas. La
Varios procesos patológicos pueden dar como resultado la sobresaturación
prevalencia más alta se observa en las poblaciones nativas americanas, con una
del colesterol en la bilis, incluida la rápida pérdida de peso en el paciente con
prevalencia de aproximadamente el 60% en la población indígena Pima.
obesidad mórbida, nutrición parenteral total y fármacos que promueven la
ción del sur de Arizona.
secreción de colesterol en la bilis, por ejemplo, fi brates.
Otros factores de riesgo incluyen una alta ingesta dietética de grasas y
carbohidratos, un estilo de vida sedentario, diabetes mellitus tipo 2 y
Ian J Beckingham DM FRCS (Gen Surg) es Cirujano Consultor Laparoscópico y
dislipidemia (aumento de triglicéridos y bajo nivel de HDL). Una dieta rica
Hepatopancreato-biliar (HPB) en Nottingham University Hospitals NHS Trust,
en grasas y carbohidratos predispone al paciente a la obesidad, lo que
Reino Unido. Estafafltic de interés: ninguna declarada.
aumenta la síntesis de colesterol, la secreción biliar de colesterol,

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Se forman nubes de vapor de agua sobre las centrales eléctricas
donde el polvo de la torre de enfriamiento actúa como
un nido para permitir la formación de gotas
Nido Cálculo biliar
formación
súper Hipo-
saturación motilidad
Sobresaturados
Estanque estancado que permite
sulfato de cobre precipitación de sales
causando cristalización
figura 3 Diagrama de Venn que muestra los componentes esenciales en la formación
de cálculos biliares dentro de la vesícula biliar.
y sobresaturación de colesterol. Las mujeres con un índice de masa corporal
superior a 45 tienen una incidencia siete veces mayor de cálculos biliares en
comparación con las mujeres no obesas. Sin embargo, no se ha establecido
directamente una correlación directa entre la ingesta alta de grasas en la dieta y
el riesgo de colelitiasis.
Piedras de pigmento
Los cálculos de pigmento negro representan aproximadamente el 10% de
todos los cálculos biliares. Se forman cuando hay un exceso de bilis no
conjugada como resultado del aumento de la circulación enterohepática
de bilirrubina, debido a la degradación excesiva de los glóbulos rojos. El
aumento de la concentración de bilirrubina dentro de la bilis da como
resultado la precipitación de bilirrubinato de calcio para formar cálculos
pigmentados negros. Estos cálculos se observan con mayor frecuencia en
pacientes con anemias hemolíticas crónicas (p. Ej., Esferocitosis
hereditaria, drepanocitosis,B-talasemia), eritropoyesis ineficaz (por
ejemplo, anemia perniciosa) y cirrosis hepática.
Los pacientes con enfermedad ileal (p. Ej., Enfermedad de Crohn), colectomía total
o resecciones ileales extendidas tienen deterioro de la absorción de sales biliares
intestinales y una mayor incidencia de cálculos biliares. Estos pueden ser cálculos de
colesterol debido a la pérdida de transportadores de sales biliares específicos en el
íleon terminal, lo que da como resultado una excreción excesiva de sales biliares en las
heces y una disminución de la reserva de sales biliares. Sin embargo, en algunos
pacientes, estos cambios pueden conducir a la formación de cálculos biliares
pigmentados porque el aumento de la entrega de sales biliares al colon mejora la
solubilización de la bilirrubina no conjugada, aumentando así las concentraciones de
bilirrubina en la bilis. Los pacientes con fibrosis quística también tienen malabsorción
de ácidos biliares y aproximadamente 20
miEl 30% de los pacientes desarrollarán cálculos biliares.
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Los cálculos de pigmento marrón se diferencian de otros tipos de cálculos
biliares en que predominan dentro de las otras áreas del tracto biliar,
particularmente los conductos intrahepáticos, así como dentro de la vesícula
biliar. Se ven principalmente en el sudeste asiático y generalmente se asocian
con infestaciones de parásitos (Clonorchis sinensis, Ascaris
spp.) y estasis del tracto biliar, y secundaria Escherichia coli
infección.
Presentación
Los cálculos biliares son muy comunes con una incidencia de 10mi15% de la
población adulta. La mayoría de las personas con cálculos biliares son
asintomáticas. En los estudios post-mortem, aproximadamente el 90% de las
personas con cálculos biliares no presentaron síntomas atribuibles durante su
vida.
Dolor biliar
Los cálculos biliares causan síntomas cuando el conducto cístico se ocluye
durante el intento de expulsión de la bilis de la vesícula biliar. La
contracción resultante del músculo liso de la vesícula biliar da como
resultado la activación de las fibras nerviosas viscerales en la pared de la
vesícula biliar y la sensación de dolor referido en el dermatoma asociado
(T9) en el epigastrio con radiación redonda o hacia la espalda. Como dolor
con inervación visceral, a menudo está mal localizado y se acompaña de
náuseas o vómitos. La liberación local de citocinas puede causar irritación
del peritoneo parietal adyacente y provocar dolor en el cuadrante superior
derecho. El dolor dura un período de tiempo significativo (típicamente de
30 minutos a varias horas) y puede estar relacionado en parte con la
isquemia dentro de la pared de la vesícula biliar como resultado de la
oclusión muscular de la microcirculación de la vesícula biliar. La severidad
del dolor es suficiente para interferir con el desempeño de las actividades
diarias. Con frecuencia es muy grave y las mujeres lo describen a menudo
como "peor que el parto". El término popular 'cólico biliar' es un nombre
inapropiado, ya que el dolor es constante e implacable, y no es cólico por
naturaleza. Por lo tanto, se conoce con más precisión como dolor biliar. De
manera similar, debe evitarse el uso del término "colecistitis crónica" para
describir la enfermedad de cálculos biliares, ya que implica la presencia de
un infiltrado inflamatorio crónico que puede estar presente o no. Además,
el número de cálculos, su tamaño y el grosor de la pared de la vesícula
biliar no se correlacionan bien con la presencia, ausencia o gravedad de
los síntomas biliares. En muchos pacientes con dolor biliar significativo, la
vesícula biliar parece bastante normal en el momento de la cirugía.
Una vez que los pacientes desarrollan síntomas a partir de los cálculos
biliares, la probabilidad de tener más episodios es de aproximadamente 38
mi50% anual, aunque en general aproximadamente el 30% de los
pacientes nunca presentarán más síntomas. El riesgo de desarrollar
complicaciones de cálculos biliares es mayor en pacientes con cálculos
biliares sintomáticos que en pacientes asintomáticos y es de
aproximadamente 1mi2% anual.1
Colecistitis aguda
Cuando el dolor biliar persiste durante más de unas pocas horas y se
acompaña de sensibilidad localizada en el cuadrante superior derecho
(RUQ), se denomina colecistitis aguda. Desde el punto de vista
fisiopatológico, la obstrucción prolongada del conducto cístico provoca la
liberación de prostaglandinas dentro de la mucosa de la vesícula biliar, lo
que produce una secreción de líquido que produce un ciclo de mayor
distensión y mayor daño e inflamación de la mucosa. El inflamatorio
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El proceso produce inflamación e irritación del peritoneo parietal. La
palpación del RUQ es sensible y la inspiración con la mano del examinador
en el RUQ produce dolor cuando la vesícula biliar inflamada la empuja
(signo de Murphy). Esto también se puede confirmar con una sonda de
ultrasonido. Los marcadores inflamatorios (recuento de glóbulos blancos
(WCC), velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva
(PCR)) pueden estar elevados. Las pruebas de función hepática a menudo
se elevan como resultado de una inflamación localizada dentro del
parénquima hepático adyacente o la compresión del conducto biliar
común (CBD) por la vesícula biliar inflamada. Puede desarrollarse una
infección secundaria, pero rara vez es el evento principal.
Sin embargo, la afección puede evolucionar y provocar una
variedad de complicaciones (Figura 4):
La obstrucción del conducto cístico por un cálculo en la bolsa de
Hartmann puede causar una vesícula biliar sensible y tensa que se llena
de moco (mucocele).
Si la vesícula biliar obstruida se infecta, puede llenarse de pus
(empiema) que se presenta clásicamente con fiebres más altas y
oscilantes, aumento del WCC y una PCR significativamente elevada
(> 50).
La vesícula biliar inflamada puede adherirse a un asa
adyacente del intestino (duodeno, yeyuno o colon) y
finalmente romperse en él, descargando su contenido. Rara
vez un cálculo grande que atraviesa la pared de la vesícula
biliar hacia el tracto gastrointestinal puede causar una
obstrucción del intestino delgado conocida como íleo biliar
Figura 5), o síndrome de Bouveret si el duodeno está
involucrado y causa obstrucción de la salida gástrica.
Manejo de cálculos biliares
Conservador
Los pacientes con cálculos biliares asintomáticos no requieren tratamiento ya
que el riesgo de que desarrollen síntomas es bajo, con un promedio de 2mi3%
por año, o aproximadamente 10% a los 5 años.2 Complicaciones mayores
Figura 4 Posibles complicaciones de los cálculos biliares.
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relacionados con los cálculos biliares son muy raros en estos pacientes.
Por lo tanto, el manejo expectante es una opción adecuada para los
cálculos biliares silenciosos en la población general. Los intentos de
terapia de disolución y litotricia extracorpórea por ondas de choque
(LEOC) no han resultado beneficiosos y ya no son terapias apropiadas.
Colecistectomía
A los pacientes con dolor biliar se les debe ofrecer colecistectomía como
tratamiento definitivo para su enfermedad. Antes de principios de la
década de 1990, la operación generalmente se realizaba a través de una
incisión en el cuadrante superior derecho (incisión de Kocher). A los pocos
años de la introducción del abordaje laparoscópico en 1985 por Erich
Muhe en Alemania, el procedimiento "abierto" fue reemplazado por el
procedimiento mínimamente invasivo. Ahora en Inglaterra, más del 98%
de las colecistectomías se realizan por vía laparoscópica (datos de Hospital
Episode Statistics (HES), 2016) y más del 70% se realizan como caso de día.
La técnica para una colecistectomía laparoscópica electiva de rutina consiste
en lograr la entrada a la cavidad abdominal bajo anestesia general,
generalmente mediante una técnica abierta de 'Hasson' en el área umbilical,
seguida de insuflación de la cavidad peritoneal con gas de dióxido de carbono a
una presión de 12 mmHg. . Después de la inserción de tres puertos adicionales
en el cuadrante superior derecho y el epigastrio, se sujeta el fondo de la vesícula
biliar y se empuja cefálicamente para exponer la porta hepática. Extracción
cuidadosa del peritoneo que recubre las estructuras del triángulo de Calot (
Figura 6) permite la identificación de la arteria y el conducto císticos. Una vez
que se confirman claramente como tales, estas dos estructuras se cortan y
dividen y la vesícula biliar se diseca para liberarla de la superficie inferior del
hígado. Después de la inspección de la fosa de la vesícula biliar para asegurar
que no haya sangrado ni fugas biliares, y que los clips del conducto cístico y la
arteria permanezcan intactos, la vesícula biliar se extrae generalmente dentro
de una bolsa para reducir la contaminación del sitio del puerto. El gas se vacía
de la cavidad abdominal y los sitios de los puertos son
cerrado. Los antibióticos no son habitualmente dado. El paciente es alimentado
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Figura 5 Íleo biliar. Piedra grande impactada en el intestino delgado causando
obstrucción. Nótese la neumobilia del colecistoyeyunal.fistula.
Figura 6 Calot's triángulo y el triángulo hepato-quístico. (a) Calot's descripción
original delimitada por el conducto cístico, la arteria cística y el conducto
hepático común. (B) El triángulo cistohepático delimitado por la pared de la
vesícula biliar, el conducto cístico y el conducto hepático común, con la arteria
cística dentro del espacio. (Aunque técnicamente incorrecto, el término Calot'El
triángulo s se usa ampliamente en los textos quirúrgicos para referirse al
triángulo cistohepático).
a las pocas horas del procedimiento y normalmente se le da de alta el
mismo día con la expectativa de volver a la función y las actividades
normales durante los siguientes 2mi4 semanas.
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Existen variaciones en el número y tamaño de los puertos (5 mm /
12 mm) utilizados para realizar el procedimiento laparoscópico. Se
han descrito técnicas más nuevas e incluso menos invasivas: la
cirugía laparoscópica de incisión única (SILS) implica una única
incisión más grande dentro del ombligo para reducir aún más las
cicatrices; La cirugía endoscópica transluminal con ori fi cio natural
(NOTES) permite una cirugía abdominal sin cicatrices utilizando un
endoscopio fl exible que se inserta a través de la boca o la vagina. Si
bien es factible, estas técnicas no han logrado convencer a la mayoría
de los cirujanos y pacientes de que la eliminación de tres o cuatro
pequeñas incisiones ofrece un beneficio significativo para la
recuperación del paciente suficiente para justificar los tiempos
quirúrgicos más largos, los mayores costos y los mayores desafíos
técnicos en los casos más difíciles. y un aumento de los riesgos
adicionales potencialmente graves de estos procedimientos.
Existen muy pocas contraindicaciones verdaderas para el abordaje
laparoscópico. Las situaciones que antes se consideraban
contraindicaciones, como en el caso de colecistitis aguda, obesidad,
enfermedad respiratoria y embarazo, ahora se prefieren por vía
laparoscópica en lugar de intentar una cirugía "abierta". Múltiples
laparotomías previas y estomas del lado derecho siguen siendo una
indicación relativa para cirugía abierta.
Imágenes de las vías biliares intraoperatorias y prevención de la lesión de las
vías biliares (BDI)
La colangiografía intraoperatoria (COI) es una habilidad esencial para todos los
cirujanos que realizan colecistectomía. Permite la identificación de cálculos de
CBD y la anatomía del tracto biliar. Algunos consideran que el uso rutinario de
IOC reduce la incidencia de lesión de los conductos biliares (BDI),3
sin embargo, muchas series no han mostrado una diferencia en la
incidencia de BDI ni en el número de BDI omitidos durante la cirugía.4
Otras series han demostrado que más del 50% de las lesiones
mostradas en las colangiografías fueron pasadas por alto por el
cirujano. En el Reino Unido, la colangiografía selectiva parece ser el
enfoque preferido con la CIO realizada en menos del 10% de los
procedimientos de colecistectomía laparoscópica (datos de HES).
La colecistectomía segura y la prevención de BDI requieren una
visualización clara de la anatomía que, en sí misma, exige una
exposición adecuada de las estructuras críticas. Evitar estas lesiones
requiere el uso de tracción caudal y lateral en la bolsa de Hartmann
para contrarrestar la retracción cefálica del fondo de ojo y siempre
disecar lo más cerca posible de la pared de la vesícula biliar. No se
debe cortar o dividir ninguna estructura a menos que su identidad
sea segura y se debe realizar un colangiograma intraoperatorio si
existe alguna duda. La conversión a cirugía abierta no debe
considerarse un fracaso y debe emprenderse si persisten las dudas.
Se han propuesto varios métodos para reducir la incidencia de
BDI, por ejemplo, la identificación del surco de Rouviere, la técnica de
la bandera, la técnica infundibular y la Visión crítica de la seguridad
(CVS). La vista crítica (Figura 7) se ha convertido en la técnica más
utilizada y es el método recomendado y enseñado por la Sociedad
Estadounidense de Cirujanos Gastroenterológicos y Endoscópicos
(SAGES). El CVS requiere la demostración de tres criteriosmi El
triángulo de Calot está limpio de tejido graso y fibroso; el tercio
inferior de la vesícula biliar se separa del hígado para exponer la
placa quística; y demostración de dos (y
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Figura 7 La visión crítica de la seguridad.
solo dos) estructuras que ingresan a la vesícula biliar.5 Se ha demostrado
que su uso reduce la incidencia de BDI en varios estudios grandes.6,7
Cuando la anatomía en el triángulo de Calot no está clara como
resultado de la inflamación y la fibrosis, la colecistectomía subtotal es una
técnica más segura que evita la necesidad de disecar en el área hostil del
triángulo de Calot. Colecistectomía subtotal con división de la vesícula
biliar al nivel de la bolsa de Hartmann, extracción de los cálculos con o sin
extracción completa de la pared posterior de la vesícula biliar y fijación de
la bolsa de Hartmann con sutura, endoloop o grapadora, según
corresponda. Ocasionalmente, el conducto cístico no se puede asegurar
en absoluto debido a los tejidos friables y se puede dejar un drenaje con la
mayoría de las fugas asentadas sin más intervención. Si toda el área está
'congelada' con adherencias densas, la colecistostomía (inserción de un
drenaje directamente en la vesícula biliar) ofrece una alternativa segura
que permite la transferencia a una unidad especializada si es necesario.
Colecistitis aguda
Los pacientes con colecistitis aguda generalmente requieren ingreso para
analgesia y rehidratación de líquidos por vía intravenosa. Se ha demostrado que
los agentes antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenaco o la
indometacina reducen la inflamación y aceleran la recuperación.8 Se
recomiendan antibióticos de amplio espectro, como una cefalosporina de
segunda generación, para prevenir o tratar una infección bacteriana secundaria.
El enfoque del tratamiento de la colecistitis aguda ha cambiado
radicalmente en los últimos 20 años. El manejo óptimo ha pasado de retrasar la
colecistectomía durante 6 semanas en un esfuerzo por reducir la inflamación y
facilitar una disección más fácil, debido a la comprensión de que esta práctica
resultó en que el 20% de los pacientes necesitaran cirugía urgente, una tasa de
reingreso del 20%, así como una tasa de reingreso prolongada y dolor, malestar
e inactividad innecesarios. Ahora se reconoce que la cirugía debería realizarse
idealmente dentro de las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas, cuando el
proceso inflamatorio aún es agudo y antes de que comience el desarrollo de la
fibrosis. Los beneficios siguen siendo evidentes hasta 10 días después del inicio
de los síntomas.9,10 Estas
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Los procedimientos de colecistectomía pueden ser un desafío y sigue
habiendo una conversión significativa a cirugía abierta (10mi30%).
Por lo tanto, los cirujanos que operan en este grupo de pacientes
deben tener el repertorio completo de técnicas y equipos (por
ejemplo, colangiografía y coledocoscopia) y estar preparados para
realizar una colecistectomía subtotal o una colecistostomía.
Piedras del conducto biliar
Aproximadamente 8miEl 16% de los pacientes con cálculos sintomáticos
de la vesícula biliar tendrán cálculos de CBD simultáneos y (con la
excepción de los cálculos de pigmento marrón) la gran mayoría (si no
todos) de estos cálculos se originan dentro de la vesícula biliar y pasan a
través del conducto cístico al CBD. Se desconoce la historia natural de
estos cálculos de CBD, pero existe evidencia de que muchos no causan
síntomas; el muestreo fecal en estudios de pacientes con múltiples
cálculos en la vesícula biliar con fi rma que los cálculos a menudo pasan
libremente al intestino sin causar síntomas; los estudios de pacientes con
cálculos de CBD conocidos en espera o que se han sometido a una
colecistectomía laparoscópica y luego recuperados de imágenes muestran
con frecuencia el paso de los cálculos del CBD; Los cálculos de CBD
incidentales (asintomáticos) a menudo se identi fi can en pacientes que se
someten a imágenes por afecciones no biliares no relacionadas. Por lo
tanto, Parece que muchas piedras de CBD nunca causan ningún problema.
Sin embargo, debido a la incertidumbre en su historia natural, una vez que
se descubren los cálculos de CBD, en la actualidad, la mayoría de los
médicos recomiendan que se eliminen incluso cuando estén asintomáticos.
Cuando los cálculos ingresan al CBD y causan una obstrucción parcial o
completa, los pacientes presentan ictericia obstructiva. Clásicamente, la
ictericia obstructiva se acompaña de heces pálidas debido a la falta del
pigmento marrón estercobilina (que requiere la presencia de bilirrubina
en el intestino para formarse) en las heces y orina oscura (debido al
aumento de bilirrubina en la orina). Estas características no siempre están
presentes, particularmente en las primeras fases de la obstrucción o en la
obstrucción biliar incompleta. La ictericia obstructiva resultante de
cálculos de CBD a menudo se asocia con dolor biliar. Esto
686 2017 Publicado por Elsevier Ltd.
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contrasta con la ictericia asociada a obstrucción maligna que suele ser indolora,
pero la distinción no es absoluta. A medida que avanza la obstrucción, se
produce una dilatación del tracto biliar que es evidente en la ecografía o en las
imágenes transversales (p. Ej., Resonancia magnética, tomografía
computarizada).
Si la infección se desarrolla en un conducto biliar obstruido, la ictericia
se acompaña invariablemente de altas temperaturas y dolor RUQ (tríada
de Charcot) y se denomina colangitis. Las fiebres suelen fluctuar con
temperaturas elevadas de 39mi40 C, interrumpido por escalofríos y
ataques de temblores (rigores). La colangitis suele ser causada por
bacterias entéricas del duodeno (más comúnmente especies
Gramnegativas.mi E. coli (25mi50%), Klebsiella spp. (15mi20%),
Enterobacter spp. (5mi10%); o menos comúnmente Gram-positivos
bacterias Enterococcus spp. (10mi20%)). Es esencial el manejo temprano
con antibióticos intravenosos (cefalosporinas de amplio espectro o
ciprofloxacina) seguido de descompresión temprana de los conductos
mediante extracción de cálculos o colocación de stents. Si no se trata esta
afección, con frecuencia se produce una septicemia que puede ser fatal.
Pancreatitis aguda
Los cálculos de CBD (generalmente pequeños) pueden salir de la papila en
la parte inferior del conducto biliar y, en algunos casos, dar lugar a una
pancreatitis aguda. La teoría más popular para la patogenia de la
pancreatitis por cálculos biliares es que un cálculo biliar impactado en el
conducto biliar distal obstruye el conducto pancreático, aumentando la
presión pancreática, dañando así las células ductales y acinares.

Figura 8 Síndrome de Mirizzi.

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Síndrome de mirizzi
Descrito por primera vez por el cirujano argentino Pablo Mirizzi en
1948, el término se utiliza para describir la situación en la que una
piedra impacta en la bolsa de Hartmann produciendo un proceso
inflamatorio crónico que da como resultado la adherencia de la bolsa
de Hartmann al CBD con pérdida del espacio entre los dos
estructuras (es decir, la obliteración del triángulo de Calot). El
resultado es una obstrucción parcial del conducto hepático común
con alteraciones de las pruebas de función hepática. La
subclasificación más útil es en el tipo I, donde no hay fístula presente,
y el tipo II, donde el cálculo se ha erosionado en el conducto biliar en
sí, dando como resultado una fístula colecistocoledocal (Figura 8).
endoscopio de visualización. La papila se canula con una cánula fina para
ingresar al conducto biliar. La papila se puede cortar usando un
esfinterotomo usando diatermia para dividir el esfínter de Oddi, y los
cálculos se pueden extraer con canastas o globos. Los cálculos más
grandes se pueden triturar con un litotriptor mecánico. Los cálculos
grandes, impactados o múltiples que no se pueden extraer pueden
tratarse mediante la inserción de un stent de plástico que se deja dentro
del conducto biliar para evitar que el cálculo se obstruya mientras se
espera el tratamiento quirúrgico definitivo. La CPRE se realiza bajo
sedación y conlleva riesgo de pancreatitis aguda por manipulación de la
papila (aproximadamente 5%), sangrado o perforación (aproximadamente
1%) y muerte (0,1%).

Manejo de cálculos de CBD Exploración quirúrgica de la vía biliar

La exploración del conducto biliar se realizó originalmente mediante
Hay dos enfoques principales para la eliminación de cálculos de CBD. mi
laparotomía, pero cada vez más el procedimiento se realiza por vía
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y
laparoscópica. En la cirugía abierta, la vía biliar se abre longitudinalmente
exploración quirúrgica de la vía biliar.11
en la parte media de la pared anterior (coledocotomía) y los cálculos se
extraen con las pinzas de Desjardin, enjuague y coledocoscopia. Antes del
CPRE
desarrollo de coledocoscopios flexibles, la retención de cálculos de CBD
El enfoque más común para el tratamiento de los cálculos de CBD es mediante
era alta (10mi15%) y un tubo en T fue
CPRE (Figura 9). Este procedimiento implica la inserción de un lado

Figura 9 Técnicas endoscópicas de colangiopancreatografía retrógrada para la extracción de cálculos del colédoco. (a) extracción con balón, (b) colangioscopia directa
SpyGlass, (c) extracción con canasta.

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insertado en la coledocotomía para evitar una fuga inadvertida debido a la

posible impactación o hinchazón del cálculo debido a la extracción
traumática del cálculo. Con aumento óptico, visualización directa e
instrumentación más delicada, el traumatismo del conducto biliar se
reduce y los cálculos de CBD omitidos son más raros y, por lo tanto, el
cierre primario del conducto se ha vuelto más común.
La exploración laparoscópica del conducto biliar (LBDE) se puede realizar a
través del conducto cístico (transquístico) o directamente a través de una
coledocotomía (transductal). Los cálculos pequeños (<5 mm) pueden extraerse
mediante abordaje transquístico con un coledocoscopio de 3 mm o capturarse
en una cesta bajo fl uoroscopia y recuperarse a través del conducto cístico, o
pueden empujarse a través de la papila. El uso de un globo para ocluir el
conducto proximal mientras se administra un relajante del músculo liso como
Buscopan o glucagón y luego se enjuaga a través del catéter con globo también
se puede usar para eliminar cálculos pequeños del conducto distal. Por lo
general, no es posible acceder al conducto hepático proximal a través de la ruta
transquística debido a la incapacidad de retro fl exionar el coledocoscopio y
otros instrumentos.
Los cálculos más grandes pueden tratarse mediante un abordaje transductal
extrayendo los cálculos mediante una combinación de manipulación del
conducto, cesta de Dormia y extracción con balón con un coledocoscopio
flexible de 5 mm. Los cálculos grandes e impactados se pueden eliminar
rompiéndolos bajo visión directa con una litotricia piezoeléctrica o láser. La
mayoría de los conductos biliares ahora se cierran principalmente con una
sutura absorbible. La bilis puede filtrarse a través de la línea de sutura de la
coledocotomía y generalmente se deja un drenaje durante aproximadamente
24 horas después del procedimiento. Cuando el conducto está inflamado y es
friable, en presencia de pus o múltiples cálculos pequeños, se puede dejar un
tubo en T dentro de la coledocotomía para retirarlo después de un período de al
Figura 10 La "Clásico" Lesión del conducto biliar: la retracción cefálica excesiva del GB
menos 2 semanas para permitir un drenaje seguro y reducir el riesgo de bilis conduce a la disección del conducto biliar en la parte baja (1). Se produce la
peritoneal. fuga. movilización posterior del conducto biliar (2). La extracción de la muestra de GB
requiere una mayor división del conducto biliar (3) y, en alrededor del 25% de los

Complicaciones poscolecistectomía: identification y manejo casos, también la división de la RHA.

La falta de identificación de la fuente exacta de una pequeña fuga biliar debe

Presentación temprana
Dado que la mayoría de los procedimientos de colecistectomía
laparoscópica se realizan como un caso ambulatorio, los cirujanos deben
tener un alto índice de sospecha de complicaciones y los pacientes que se
desvían de la vía normal de retorno temprano y rápido a la función normal
dentro de las primeras horas o días deben revisarse. por un cirujano
experimentado.
El dolor excesivo en el período posoperatorio temprano puede ser un
indicador de fuga intraperitoneal de bilis o contenido intestinal. La hipotensión y
el dolor importantes pueden ser indicadores de hemorragia. La relaparoscopia
temprana, para identificar y corregir estos problemas, es superior a la obtención
de imágenes de diagnóstico, que probablemente añadan demora y pueden no
ser concluyentes.
Los sitios comunes de sangrado son por un deslizamiento de un clip de la
arteria cística o una arteria cística perdida, daño a la vena hepática media
dentro del lecho de la vesícula biliar del hígado o daño a los vasos epigástricos
superiores por la inserción del puerto. Las fugas biliares pueden resultar de
clips del conducto cístico deslizados, daño al conducto cístico durante la IOC,
lesión del conducto de Luschka o lesión del conducto biliar principal.
El conducto de Luschka es un conducto subvesical que se encuentra dentro
del lecho de la vesícula biliar cerca de la superficie del hígado y puede dañarse
durante la extracción de la pared posterior de la vesícula biliar. Estos conductos
son pequeños y están alejados de la porta hepática. Cuando se identifica una
fuga, debe recortarse o suturarse para sellarla y evitar una fuga continua.
tratarse mediante la inserción de un drenaje. La mayoría de las fugas de bajo
volumen de un conducto de Luschka se resolverán con un simple drenaje. En
pacientes con drenaje prolongado (> 5 días) la resolución puede acelerarse
mediante CPRE e inserción de endoprótesis. Las fugas persistentes requieren la
identificación formal del conducto dañado y la sutura o, en raras ocasiones, la
resección de un segmento del hígado y deben tratarse en una unidad
especializada en hepatopancreato-biliares (HPB).
Las fugas del muñón del conducto cístico requieren una mayor aplicación de
clips o suturas. Los clips que se utilizan para sujetar un catéter de
colangiograma en su lugar pueden causar un pequeño orificio cuando se retiran
y se debe tener cuidado para asegurarse de que el clip de fi nitivo inferior se
coloque debajo del clip de la cánula IOC para evitar esto.
La identificación de una fuga de bilis de la porta hepática debe tratarse
mediante la inserción de un drenaje en el área de la fosa de la vesícula
biliar con discusión y transferencia temprana a una unidad de HPB para su
investigación. El algoritmo para la investigación de un potencial BDI
dependerá del momento posterior a la colecistectomía, la presencia o
ausencia de sepsis y el bienestar fisiológico del paciente.
Presentación retrasada
Los pacientes que han sido dados de alta y vuelven a presentar dolor
abdominal en curso o de nueva aparición después de una colecistectomía
laparoscópica deben ser investigados con análisis de sangre de rutina y
considerar una TC. La ecografía rara vez es útil en este entorno

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 CIRUGÍA HEPATOBILIAR

debido a la presencia de dolor a la palpación RUQ y gas intraabdominal. Una pequeña aquellos en los que la CPRE no es posible, por ejemplo, pacientes con un
cantidad de gas y líquido en el lecho de la vesícula biliar puede ser normal, pero la gran divertículo duodenal o una cirugía de bypass gástrico previa.
acumulación de líquido o gas en otra parte puede representar una fuga de bilis. Si se
han utilizado agentes hemostáticos (por ejemplo, Surgicel) para controlar la Lesión del conducto biliar

hemorragia en el lecho de la vesícula biliar, es posible que se observe en la TC un gas Se sostiene ampliamente que la incidencia de lesiones de las vías biliares
que contenga material extraño. Las pruebas de función hepática anormales elevadas se duplicó después de la introducción de la cirugía laparoscópica hasta
también plantean la sospecha de una fuga de bilis o un cálculo de CBD retenido. Una aproximadamente el 0,4%.13 El creciente reconocimiento y el desarrollo y
CPRM o CPRE a menudo será diagnóstica y el enfoque exacto lo dictan los hallazgos promulgación de técnicas para prevenir la BDI ha reducido las tasas a
iniciales y la sospecha clínica, el estado del paciente y la urgencia clínica, y la aproximadamente 0,2mi0,3%, sin embargo, esto oculta el hecho de que ha
disponibilidad y experiencia local. Las preocupaciones sobre la resonancia magnética y habido un aumento significativo de BDI más grave, incluidos aquellos con
el desplazamiento del conducto cístico o los clips de las arterias en el período una lesión vascular asociada.
posoperatorio inmediato son infundadas, ya que prácticamente todos los clips Davidoff describió los mecanismos y errores involucrados en la causa
metálicos de uso actual son no ferrosos.12 La presencia de acumulaciones de bilis o de de una lesión "clásica" del conducto biliar en el área laparoscópica. En esta
lesión hay una identificación errónea del conducto común del conducto
conductos intrahepáticos dilatados suscita la sospecha de una lesión de los conductos
cístico con ligadura y división subsiguientes del CBC, a menudo con
biliares y justifica una consulta temprana y su traslado a una unidad especializada en
ligadura de la arteria hepática derecha. Esta lesión da como resultado la
HPB.
escisión completa de un segmento del conducto biliar (Figura 10).14
Cualquier acumulación de líquido en presencia de dolor excesivo,
sepsis y / o pruebas de función hepática anormales debe drenarse
Classificatión de BDI
mediante la inserción de un drenaje percutáneo ubicado radiológicamente
La clasificación más ampliamente utilizada y completa es la
(o, alternativamente, devolverse al quirófano para una laparoscopia). Si se
modificación de Strasberg de la clasificación de Bismuto de las
obtiene bilis, se debe programar una CPRM para buscar fugas de bilis o
estenosis del conducto biliar.15 (Figura 11). Manejo de tipo A (Figura
cálculos de CBD, con progresión a CPRE si se identifica alguno. Si ninguno
12) las lesiones son por abdominales
de los dos está presente y el paciente no está séptico, entonces es
inserción del drenaje y si el volumen del drenaje es alto o persiste durante más
probable que la fuga sea pequeña y se asiente sin más intervención y el
de 5 días. Es necesario realizar una CPRE y colocar un stent en la papila hasta
drenaje se puede quitar una vez seco.
que se detenga la fuga y posteriormente se pueda retirar el stent.
Los cálculos de CBD retenidos identificados por CPRM se tratan mejor
Las lesiones de tipo B y C son raras y requieren anastomosis del
con CPRE. Las tasas de éxito en la mayoría de los centros superan el 95% y
extremo hepático del conducto a un asa de Roux o resección de la porción
es probable que los desarrollos recientes de la colangioscopia ultrafina (p.
del hígado que es drenada por el conducto biliar dañado. Las lesiones de
Ej., SpyGlass) que permiten la ruptura de cálculos bajo visión directa
tipo D a veces pueden tratarse mediante la inserción de un tubo en T en el
mediante litotricia electrohidráulica o láser aumente aún más esta tasa. La
defecto que, si no se ha interrumpido el suministro de sangre,
exploración laparoscópica del conducto biliar se puede realizar en

Figura 11 Strasberg's classificatión de las lesiones de los conductos biliares.

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Figura 12 Fugas de bilis tipo A de Strasberg. (a) Fuga del muñón del conducto cístico; (B) conducto de fuga de Luschka.

por lo general, cicatrizan después de retirar el tubo en T después de utilizando la "visión crítica de la seguridad" técnica. J Cirugía gastrointestinal

aproximadamente 6 semanas. Las lesiones de tipo E requieren reconstrucción
biliar con hepaticoyeyunostomía en una unidad especializada en HPB. El
momento de la cirugía reconstructiva dependerá del momento del
descubrimiento de la lesión, que puede ser en la colecistectomía inicial o más
tarde, y de la presencia o ausencia de sepsis. Los resultados de la cirugía biliar
reconstructiva tienen cinco veces más probabilidades de tener éxito en el primer
intento cuando la realizan cirujanos especialistas en HPB que el cirujano que
dañó el conducto biliar.dieciséis La evaluación preoperatoria debe incluir una TC de
triple fase para evaluar la permeabilidad de la vasculatura hepática (en
particular, la arteria hepática derecha) que también influirá en el éxito de la
reparación posterior.A
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