Componentes de la Protesis Parcial Removible Capitulo 2Diserio de Protesis Parcial Removible Il. COMPONENTES DE LA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE (PPR) Los elementos constitutivos de una PPR que deben considerarse en secuencia al momento del disefio (fig. 1) son * Los apoyos. * Los retenedores. * Los conectores mayores. * Los conectores menores. + Las retenciones para las bases de acrilico. + La extension de las bases. Apoyos | apoyo es una extensién rigida de la estructura metdlica que trasmite las fuerzas funcionales a los dientes y previene el movimiento de la prétesis hacia los tejidos blandos. Ha sido demostrado que las fuerzas generadas por una carga positiva de la PPR son trasmitidas a los pilares a través de los apoyos oclusales? En 1899, fue BONWILL el primero que recomendé el uso de protesis removibles con apoyos oclusales"®. HENDERSON y STEFFEL", MILLER y GRASSO” y MCCRACKEN', afirman que la principal funcién del apoyo oclusal es trasmitir las fuerzas oclusales verticales a los pilares y evitar el movimiento de la PPR en sentido gingival. MACGREGOR" y STEWART y col.’ dicen que los apoyos oclusales mantienen los retenedores en su posicién correcta, evitan la impactacién de alimentos y 1 ‘Apoyo Cingular Conector menor Conector mayor Rotenedor Rela para elacrlica Base dela Dentadura Retenedor Dientes Led Asticiales oove aes CConector menor CConector mayor Figura 1. Imagen grafica de PPR superior e inferior, en los que se pueden apreciar todos sus elementos constitutivos. 78 el hundimiento de la dentadura, que causarfa el desplazamiento de los tejidos blandos. Figs. 3 a 14. Sin embargo, MEINING'S afirma que las protesis parciales removibles sin apoyo oclusal pueden no causar las condiciones adversas predecibles como la inflamacién gingival, rebordes alveolares mutilados y rapida y excesiva reabsorci6n alveolar. Hizo un estudio a largo plazo en pacientes que usaban dentaduras parciales removibles con y sin apoyos oclusales sobre la base de un tratamiento periodontal. En muchos afios de practica clinica hemos podido observar que las afirmaciones de MEINING no se ajustan todas a lo que sucede cuando falta un buen apoyo oclusal. Figs. 18 a 21El apoyo es considerado el componente més importante porque brinda soporte y controla la posicién de la prétesis con relacién a los dientes y a los tejidos, el apoyo sirve ademds para restaurar él plano de oclusi6n o para ferulizar los dientes periodontalmente comprometidos. Los apoyos pueden estar localizados en las superficies oclusales de los dientes posteriores 0 en las superticies linguales 0 incisales de los dientes anteriores. Estas superficies dentarias con las cuales toma contacto él apoyo reciben el nombre de descansos oclusales, los mismos que se preparan sobre esmalte, Figs. 20 a 27, sobre restauraciones con amalgama, Figs. 28 a 33, sobre restauraciones coladas, sobre coronas provisionales de acrilico en los casos donde el tratamiento es prolongado. Figs. 34 a 37 1920 Descansos sobre la superficie del esmalteCuatro formas diferentes de descansos oclusales, sobre remanentes dentales con espigos tapa, sobre la superficie de esmalte en palatino del incisivo, en palatino de la corona metal ceramica de la pieza 16 y en oclusal sobre la corona metal ceramica de la pieza 26. Descansos sobre acrilico , Sg Las fuerzas oclusales para una prétesis dentosoportada son idealmente transmitidas a los pilares como fuerzas que siguen el eje longitudinal de los dientes de soporte (fig. 2)"”. En el maxilar inferior es frecuente la inclinaci6n de los pilares distales que pueden complicar la distribucién de fuerzas en 21Componentes de la Pratesis Parcial Remnovible el periodonto circundante. Cuanto més inclinado es el pilar distal mas dificil es trasmitir las fuerzas alo largo del eje longitudinal del diente. Figs. 46 a 52. 46 | . ” J | Figuras 46 y 47. El apoyo oclusal no debe ser paralelo al plano de oclusién, sino paralelo a la superficie oclusal de estos pilares posteriores inclinados. Figuras 48 y 49. Pilares posteriores inclinados mesialmente. El apoyo oclusal debe ser paralelo a la superficie oclusal del pilar y no al plano de oclusién. Figuras 50 a 52. El reto es disefiar un apoyo o un descanso que minimice las fuerzas inclinantes y permita una amplia distribucién de fuerzas a los dientes inclinados. Son varios los disefios propuestos para los descansos oclusales para los pilares inferiores posteriores: 1. Sélo mesial’’. 2. Sdlo distal”. 3. Mesial y distal” 22Disefio de Protesis Parcial Removible 4, Surco lingual'®, 5. Canal oclusal largo”®?" DYKEMA y col.2? recomiendan retenedores intracoronales que estabilizan los molares inclinados independientemente de su alineacién. JACOBSON y KroP®, extendieron el apoyo para cubrir mas de la mitad del diémetro mesiodistal de la superficie oclusal. Cuando es necesario una cobertura completa, algunos autores prefieren el uso de tapas oclusales como parte de la estructura metalica?>4 Para estudiar la distribucién de las fuerzas a través de los descansos oclusales en los pilares posteriores inclinados, SANSOM y col.?°, evaluaron estas fuerzas cualitativamente por medio de modelos fotoeldsticos bidimensionales a fin de determinar el disefio de un descanso oclusal optimo para molares posteriores en Clase Ill y llegaron a la conclusion de que los apoyos mesiales en molares inclinados ejercen la mayor fuerza de inclinacién, mientras que los apoyos como canales motivan la menor fuerza de inclinacién, aunque todos los dientes inclinados mostraron mayor resultante de encorvadura que los verticales en el hueso interradicular. Figuras 53 y 54. Apoyo en borde incisal de la pieza 23. En pieza 22 se eliminé apoyo por falta de analisis de la oclusi6n. 56 Figura 55. Apoyo oclusal en incisal y en oclusal Figura 56. Apoyo oclusal sobre un descanso Es preferible que el conector menor tenga menor oclusal correctamente preparado en la corona recortido, metal cerémica. Los pilares no adecuados para brindar soporte debido a una restauracién existente, deben ser restaurados cuando el buen disefio exige un descanso oclusal. Los incisivos y los caninos inferiores con frecuencia no tienen el suficiente volumen de estructura dentaria para una adecuada preparacion y pueden ser restaurados con coronas de porcelana fundida sobre metal, descansos colados para el cingulo 0 con resinas compuestas. Los descansos sobre el cingulo deben ser mas profundos hacia el centro del diente, contorneados para formar un semicirculo, redondeados y cerca del soporte periodontal. Cuando se preparan estructuras dentales naturales, el factor limitante es la sensibilidad y-no el esmalte. Los descansos incisales deben extenderse sobre el centro del eje longitudinal hacia la superficie labial del diente que brinda el soporte para la prétesis y estabiliza al diente. Los descansos incisales son rara vez usados en los dientes superiores por consideraciones estéticas e interferencia oclusal con los dientes anteroinferiores*. 2324 ‘Componentes de la Prétesis Parcial Removible Cuando os pilares posteriores han sido restaurados con amalgama incluyendo el reborde marginal y hay mayor riesgo de fractura de la amalgama, de la ctispide con la adicion de un descanso oclusal o del apoyo oclusal, es recomendable que la cuspide sea protegida. Las superficies dentarias contactadas por los componentes de la PPR tienen una mayor incidencia de caries comparando con las superficies no contactadas’”*, El restaurar el diente con una corona completa le da al dentista la oportunidad del control de los contornos del pilar, la posibilidad de corregir un plano oclusal © una posicién dentaria desfavorables y puede reducir la incidencia de caries en una boca mal mantenida®. Eltamario de los descansos esta dado por las limitaciones anatémicas del diente, lainstrumentacién disponible, los requerimientos del disefio y la oclusién antagonista. El descanso oclusal debe ser redondeado, més profundo y mas angosto hacia el centro del diente y brindar un minimo de 1.5 mm de separacién con la oclusién opuesta. La causa més frecuente de la fractura del apoyo no es debido a un defecto estructural o a un manejo descuidado, sino a la falta del dentista para ofrecer suficiente espacio con el antagonista. Los apoyos de precision y los apoyos profundos afectan el movimiento del pilar de una manera similar. Las pruebas de laboratorio muestran que la profundidad del apoyo en el pilar es mas significante para el movimiento del pilar que el tipo de apoyo”. Retenedores Son los elementos de una prétesis que ofrecen resistencia al desplazamiento de la misma fuera de su sitio. Las bases de la prétesis, cuando tienen la extension adecuada, asi como una buena adaptacién a los tejidos subyacentes, contribuyen significativamente a la retencion como resultado de la adhesion, la cohesi6n, presion atmosférica y la gravedad, considerados en la retencién para dentaduras completas. Esto es también valedero para protesis parciales removibles de bases amplias © para las bases de la Clase | y Il de KENNEDY. Desde el siglo pasado el disefio de los retenedores ha sido discutido extensamente en la literatura" Actualmente, muchos disefios de retenedores se han desarrollado en un esfuerzo por mejorar las opciones de tratamiento y preservar los dientes remanentes. STEFFEL en 1962 ya sefialaba: “La mayoria de los disefios de retenedores tienen méritos asi como defectos. El problema es saber donde y cuando usar cada tipo y su disehio”. REQUISITOS DE UN RETENEDOR Un retenedor bien disefiado debe cumplir con las siguientes funciones: a) Soporte, evita el desplazamiento de la prétesis hacia los tejidos. El apoyo oclusal del retenedor es el que principalmente cumple con esta funcién, Fig. 57. Con un buen soporte se protege las estructuras periodontales y se distribuyen mejor la fuerzas oclusales. 7 Pas i Figura 57.Diserio de b) Retencién, es la resistencia al desplazamiento de la prétesis en sentido oclusal, Figs. 58 y 59. Esta funcién la cumplen los extremos de los retenedores que se ubican en la zona retentiva del pilar. La flexibilidad del retenedor determina el nivel de la zona retentiva que se usa. La forma, el volumen, la longitud y el metal que se emplea determinan la flexibilidad del retenedor. SE Figuras 58 y 59. ¢) Estabilidad, es \a resistencia que ofrece el retenedor al componente horizontal de fuerzas, Fig. 60. Esta funcidn la cumplen los elementos rigidos del retenedor como son el cuerpo del retenedor, el brazo de oposicién, los apoyos oclusales, los conectores menores y las placas de contacto proximal. Todos estos elementos rigidos toman contacto con la superficie del pilar en la zona no retentiva. Estabilidad Estabilidad Figuras 60 a 62.26 d) Reciprocaci6n, significa que la fuerza ejercida sobre el pilar por el brazo retentivo del retenedor debe ser neutralizada por una fuerza igual y opuesta, Figs. 63 a 70. Esta funcidn la cumple el brazo opositor o reciproco (flecha verde, Figs. 63 y 64), del retenedor que no debe penetrar dentro de la zona retentiva. La reciprocacion también se consigue con otros elementos rigidos omo son los conectores menores, la placa de contacto proximal, el gancho continuo, etcLa funci6n del retenedor es retener la PPR contra las fuerzas dislocantes razonables. E| soporte y la estabilidad se dan a la protesis por los otros componentes del retenedor: los apoyos, los conectores menores y otros brazos del retenedor:. Ademas, se debe reconocer que las placas proximales son un tipo de conector menor con una funcién especializada y puede darle a la prétesis mas estabilidad si se extiende de la linea proximal bucal a la lingual” €) Circunvalacién, se refiere a la extensién del perimetro del pilar que debe ser cubierta por el retenedor, este debe cubrir las tres cuartas partes de la circunferencia del pilar, Figs. 71 a 76 De esta manera se evita el movimiento del pilar fuera de la estructura del retenedor, asi como el deslizamiento del retenedor fuera del pilar. 2728 Componentes de la Prétesis Parcial Removible Figura 77. ) Pasividad, significa que cuando el retenedor esta en su sitio sobre el pilar, no debe ejercer fuerza activa sobre éste; la funcién retentiva se debe ejercer sdlo cuando se hace presente una fuerza que trata de desplazar a la protesis de su sitio. Para ser pasivo un retenedor, la punta de su brazo retentivo debe estar en la zona retentiva del pilar en una posici6n que le permita dar retencién estrictamente necesaria cuando se hacen presentes las fuerzas fisiolégicas que tratan de hacer sacar la protesis de su sitio. Esta ubicaci6n del brazo retentivo se consigue gracias a los calibradores que le permiten encontrar la ubicacién exacta del brazo retentivo en la zona sub-ecuatorial, Figs. 78 y 79. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FLEXIBILIDAD DE UN RETENEDOR 1. El diametro del brazo retentivo, cuanto mas delgado, més flexible. Fig. 80. 2. La longitud del brazo, cuanto més largo, mas eldstico Figuras 78 y 79. 3. El adelgazamiento del brazo. Un brazo de igual espesor en toda su longitud es menos flexible que el que se va adelgazando hacia su extremo:Diserio de Protesis Parcial Removible 8 Incorrecto Correcto Figuras 80 y 81. El espesor del brazo debe seguir la anatomia de la superficie del diente para evitar zonas de fatiga de trabajo que generan fractura del metal 4. La forma del brazo, el alambre redondo es mas flexible que el de media luna, Figs. 82 y 83. 2 8 Figuras 82 y 83. El brazo puede ser redondo (figura 82) 0 de media luna (figura 83). 5, El tipo de metal. Las aleaciones de cromo cobalto no son tan flexibles como las aleaciones de or0. Los retenedores de alambre adaptado son mas flexibles que los colados™. La flexibilidad del retenedor afecta la retencién y la funcién de la PPR. Phillips define la maxima flexibilidad como la tensi6n que existe cuando el material es forzado a su limite proporcional, 0, flexibiidad maxima = limite proporcional / médulo de elasticidad**. Por consiguiente es ventajoso 2930 Componentes de la Prétesis Parcial Removible en una PPR tener un metal con un limite proporcional aceptable para que el brazo retentivo retorne a su posicién original después que fue forzado a pasar de la zona supraecuatorial ala infraecuatorial durante la insercién de la prétesis. El médulo de elasticidad debe ser lo suficientemente bajo para que el brazo retentivo flexe facilmente para asentar y retirar la dentadura parcial confortablemente. Cuando el gancho tiene la longitud apropiada, el diametro y la forma del corte seccional, las diferentes aleaciones (oro, cromo-cobalto 0 niquel-cromo) tienen una adecuada flexibilidad®” CANTIDAD Y GRADO DE RETENCION UTILIZADO POR UN RETENEDOR Un retenedor debe ofrecer la resistencia necesaria para oponerse a las fuerzas funcionales que desplazan a la protesis de su sitio, la retencién exagerada no es necesaria. Para brindar la retenci6n necesaria la punta del brazo retentivo debe penetrar en la zona retentiva del pilar de acuerdo a su flexibilidad; a mayor flexibilidad del retenedor habra mayor penetracién del mismo dentro de la zona retentiva. La magnitud de la zona retentiva de un diente depende de la longitud de la corona del mismo, del grado de convergencia de sus paredes axiales hacia cervical y del diametro del ecuador protésico. Debe existir un balance entre la cantidad de retencién deseada, la flexibilidad del retenedor y el grado de retencién que presenta el pilar. Para determinar la ubicacién exacta de la punta del retenedor dentro de la zona retentiva se usan los calibradores que vienen en las dimensiones de 0.010", 0.020" y 0.030", Fig. 85. Estos instrumentos se usan con ayuda del paraleligrafo; el calibre 0.010" se usa para los retenedores menos flexibles y el 0.030" para los retenedores mas flexibles a Figura 84. La cantidad de retencién se consigue penetrando con el brazo retentivo a diferente altura de la zona subecuatorial segiin la forma de las piezas pilares.En el lado derecho el retenedor tiene que ubicarse mas hacia gingival que en el lado izquierdo para conseguir la misma cantidad de retencién. 35 ow" Figuras 85 y 86. La ubicacién exacta del brazo retentivo se determina por los calibradores como se observa en las dos figuras inferioresDisero de Protess Prcal Removibe ELEMENTOS DE UN RETENEDOR Todo retenedor para cumplir con eficiencia su funcién debe tener los siguientes elementos a) Brazo retentivo, tiene una forma que le permite ser flexible. En su inicio es rigido y se ubica por encima del ecuador cerca del cuerpo del retenedor; la punta es més delgada y se ubica en la zona retentiva por debajo del ecuador, Fig. 87; esta forma de ir adelgazandose hacia la punta le da flexibilidad, y debido a esta propiedad, este brazo se deforma para pasar sobre el ecuador ofreciendo resistencia cuando la prétesis es desplazada en sentido oclusal. Este brazo, por lo general, se ubica en la cara bucal del pilar, sin embargo, hay situaciones donde el brazo retentivo se disefia en lingual. La parte retentiva del retenedor es la que genera mas controversia®, El tipo de brazo retentivo descrito aborda la zona retentiva desde oclusal; hay otros tipos de brazos retentivos que abordan la zona retentiva desde gingival, contactando la superficie del pilar solo con su extremo, y el resto esta libre de todo contacto con el tejido gingival y parte de la zona retentiva, Fig. 88. 87 Figuras 87 y 88. 6) Brazo opositor o reciproco, esta ubicado en la cara opuesta al brazo retentivo y hacia oclusal del ecuador dentario, Fig. 89; tiene un espesor uniforme en toda su extension y es mas grueso que el brazo retentivo. Su forma y volumen le da la rigidez que le permite neutralizar las fuerzas generadas por el brazo retentivo contra el diente. Por su rigidez, contribuye a dar estabilidad El brazo opositor puede estar representado por la combinacién de un apoyo oclusal y la placa de contacto proximal, o por dos conectores menores que nacen de dos apoyos oclusales Brazo Opositor 3132 Figuras 89 a 94. ©) Apoyo oclusal, es a porcién del retenedor que descansa sobre la superficie del diente (superficie oclusal, cingulo o borde incisal) y evita el desplazamiento del retenedor en sentido gingival; trasmite las fuerzas oclusales que actdan sobre la prétesis a lo largo del eje longitudinal de los pilares, mantiene la relacién de posicién de los brazos del retenedor con respecto al ecuador y también contribuye a dar estabilidad. El apoyo oclusal debe ser rigido y para ello debe tener el volumen adecuado sin interferir la oclusi6n con el antagonista eres >» | N Figura 95, La ubicacién del apoyo oclusal en los pilares vecinos a la base del extremo libre es importante y es motivo de muchas investigaciones. Hay mucha literatura sobre el tema de las fuerzas aplicadas a los pilares®?. KETCHUM, utiliz6 calibradores de tensién-fuerza en un estudio in vitro sobre la accién de los retenedores en los pilares de una Clase Il modificacién 1 y concluyé: 1). No hay relacién directa entre la fuerza aplicada por los brazos del retenedor y el movimiento resultante de los pilares y 2). El apoyo oclusal y el conector menor son los dos factores mas determinantes de aplicacion de la fuerza‘Muchas prétesis parciales removibles son fabricadas sobre dientes con sus coronas no paralelas y los descansos oclusales pueden ser colocados sobre esmalte o restauraciones de amalgama Es posible que estos descansos no sean simétricos perfectamente como articulacion de esfera y como los apoyos son el fulcrum, cualquier configuracién asimétrica del apoyo puede causar movimiento del diente en un grado que el brazo retentivo es alterado. STERN y col. han demostrado que el 20% de los apoyos oclusales nunca contactan el descanso oclusal en ningtin punto. Esto cuestiona acerca de las teorias del movimiento del retenedor alrededor del fulcrum de los apoyos oclusales* d) Cuerpo del retenedor, es el lugar de donde nacen todos los elementos constitutivos del retenedor, debe ser rigido y estar ubicado por encima del ecuador en la cara proximal vecina del espacio edéntulo, Fig. 96, no debe interferir la oclusién con el antagonista. Contribuye a dar estabilidad a la prétesis. En los retenedores tipo barra, este cuerpo no existe porque los elementos del retenedor nacen de la base e) Conector menor o conector del retenedor, es el que une el retenedor al esqueleto metalico Crs Cn) Coy Correa} 3334 Componentes de la Prétesis Parcial Removible TIPOS DE RETENEDORES Son dos tipos de retenedores los que se usan A. Retenedores directos. B. Retenedores indirectos. Los retenedores directos se ubican en los pilares localizados a cada extremo del espacio edéntulo y producen la retencién sobre la pieza pilar en que se ubican. Los retenedores indirectos son los que crean la retencién en un sitio alejado de la base de la dentadura, su indicacién mas precisa es el extremo libre. Estos retenedores indirectos no tienen la forma clésica del retenedor directo, se_ubican generalmente como apoyos oclusales alejados de los retenedores directos por delante de la linea de fulcrum de la PPR para evitar que la base de la dentadura a extremo libre que esta por detras de la linea de fulcrum se mueva facilmente en sentido oclusal a) Retenedores directos Para la prétesis parcial removible hay tres tipos de retenedores directos: los intracoronales, los retenedores de precision extracoronales y los retenedores extracoronarios 1. Retenedor intracoronario es el que se ubica dentro de la corona del pilar para crear retencién por friccién de sus elementos. Se le conoce con el nombre de atache de precisién o de semiprecision, Figs. 99 a 104. Este tipo de retenedor requiere la confeccién de una corona sobre la pieza pilar y esta corona lleva dentro de sus limites una cavidad de paredes verticales con una forma semejante a una cola de milano con angulos redondeados, Fig. 99, esta cavidad constituye la hembra del atache que es prefabricada en los ataches de precision 0 es fabricada por el técnico de laboratorio utilizando una matriz metalica al momento de encerar la corona en los ataches de semiprecision, Cuando se usan los ataches de precision, primero se hace el colado de la corona en oro y luego se coloca la hembra prefabrieada pra soldaria a la corona. Dentro de la hembra entra en forma exacta la contraparte que se llama macho, el mismo que forma parte de la base metalica de la dentadura. La friccin entre la parte interna de la hembra y la externa del macho es la que da la retencién, Figs. 100 a 104 Ruse ie Figuras 9 a 102. Ena figura 99 se apreian las preparaciones itracoronales en los dienes plees canino y central En las figuras 100 y 101 se observa la perfecta adaptacin de la PPR con sus retenedores intracoronarios en el modelo de trabajo. En la figura 102 la PPR instalada en boca donde no se aprecian los retenedores intracoronarios.2, Retenedores extracoronario de precision, estos retenedores requieren de la fabricacién de una corona sobre el pilar en cuya parte externa se ubica uno de sus elementos y la otra dentro de la dentadura removible para dar retencién, hay gran diversidad de disefios en el mercado para estos retenedores de precision extracoronales, Figs. 105 a 111, 133 a 140 y 177 - Retenedor extracoronario tipo broche ERA. apm-sternsold” oo ae) * ae ® 35Componentes de la Prétesis Parcial Removible 4 Gonna Figuras 112 y 113. Entre el borde inferior de la argolla y las piezas antagonistas debe existir suficiente espacio para colocar con facilidad un diente artifical mr 9 Figura 114, Vista oclusal que muestra las argollas sobre la cima del reborde o ligeramente hacia lingual. Sus superficies verticales deben ser paralelas entre si. - Caso clinico utilizando retenedor tipo broche ERA: Figura 117. Encerado de diagnés- Figura 118. Se realiza primero el res- Figura 119. Colocacién del atache tico en el cual se ha corregido el to de las coronas para corregir el pla~ en el encerado. plano oclusal no de oclusién 36Componentes de la Protesis Parcial Removible Figuras 131 y 132. Una vez terminada la protesis se colocan sobre los anillos los broches de retenci6n blancos que seran incluidos en la prétesis terminada en el espacio que dejan las tapas de color negro. En una vista frontal estos retenedores no son visibles - Retenedor extracoronario tipo broche CEKA: 134] wo Figuras 133 y 140. Diferentes formas y disefios de aditamentos CEKA (no estan ilustrados todos). = Caso clinico utilizando retenedor tipo broche CEKA de precisién: “t 12 Figuras 141 y 142. Vista frontal inicial 38Gary : E SPNComponentes de la Frotesis Parcial Removible 158 Figuras 159 y 160. Bloqueo con cera para confeccionar la base metalica Figura 158. Machos cementados en Sobre la esfera del retenedor se coloca un broche de precisién de plastico. su lugar, 61 Figura 161, Base metélica terminada - Otra alternativa: 162] 163 Figuras 162 y 164. El broche de plistico se coloca dentro de un protector Figura 82. Asentamiento de la base metalico que tiene retenciones externas para el acrflico. 165 166 Figura 166. Caso terminado: Protesis combinada fijay removible en armonia para la rehabilitacién oral. Observe que no se aprecian los retenedores directos en el maxilar superior. Figura 165. Protesis fija terminada y cementada. 40- Caso clinico utilizando retenedor tipo broche CEKA de semiprecision. OES 4/ Removible Componentes de la Protesis Pi 176| Figura 176. Encetado de la parte Figura 177. Uno de los tipos de Figura 178. Colocacién de ataches imetilica de las coronas. componentes del sistema CEKA, _ en pilares distales con ayuda del pa- raleligrafo. 79 20f 181 ~ J. Figura 179. Observe que el borde Figuras 180 y 181. Colocacién de macho esférico calcinable. inferior de la cuchara debe de estar en contacto con la cima del reborde edéntulo, Figura 182. Colados en el modelo. _‘Figura 182. Colados en la boca a am Figuras 184 y 185. Debe haber suficiente espacio entre el macho y el diente antagonista que permita la colocacién de la hembra plastica y el diente artificial 42Figura 190. Note la distancia entre el macho y Figura 191. Prueba en boca de coronas la pieza antagonista, metal porcelana terminadas 4195 Figuras 194 y 195. Colocacién de un dispositivo plistico sobre macho colado para crear el espacio donde se alojara la hembra del atache. 433. Retenedores extracoronales, se ubican alrededor del pilar, penetran al rea cervical por la zona de mayor prominencia del pilar para lo cual debe flexar para salir de la zona retentiva generando resistencia a la remocién; la parte que penetra en esta zona cervical o infraecuatorial es el brazo retentivo del retenedor. La resistencia es proporcional a la flexibilidad del brazo retentivo y debe brindar suficiente retencién para resistir fuerzas dislocantes razonables. Estos brazos retentivos que se ubican en el area retentiva del pilar para generar la retencién son las partes de la dentadura que més se dafian*®“”: Estos retenedores son los que se usan mas frecuentemente. DEVAN? dividi6 los retenedores extracoronales en: a) Retenedores extracoronal supraecuatoriales porque abordan la zona retentiva desde la zona oclusal a la linea ecuatorial, en este grupo estan los retenedores circunferenciales y los retenedores de alambre adaptado. b) Retenedores extracoronal infraecuatoriales que abordan la zona retentiva desde la zona gingival a la linea ecuatorial. En este grupo estan los retenedores tipo barra. Para elegir el mejor brazo retentivo es esencial comprender los principios del paralelizado y del disefo, asi como considerar planos gufa, angulos retentivos de tejidos duros y blandos, retencién y las, caracteristicas asociadas que afectan la retencién y la reciprocacién. 4546 Componentes de la Protesis Parcial Removible Todo retenedor extracoronal consta de un apoyo oclusal, planos guia, conectores menores y brazos retentivos y estabilizadores. Stone*® describié el término "accién de tropezar” y demostré que un retenedor infraecuatorial tiene més retencién que un retenedor supraecuatorial, porque se requiere més trabajo para "empujar” un gancho infraecuatorial fuera del area retentiva que para “jalar” un retenedor supraecuatorial. El afirma que el retenedor infraecuatorial asienta la PPR mejor que el retenedor supraecuatorial. El Angulo de aproximacién y el tipo de area retentiva afecta la retencion Retenedores supraecuatoriales a) Retenedores circunferenciales, vistos desde oclusal tienen la forma de una circunferencia; el cuerpo de estos retenedores esta generalmente en la cara proximal vecina del espacio edéntulo en la zona supraecuatorial, Fig. 210, y desde alli, sus elementos constitutivos se distribuyen alrededor del pilar de acuerdo a la localizacién del ecuador, Fig. 211. Estos retenedores van de oclusal hacia cervical Dentro de este tipo los més usados son: el Acker y el combinado con alambre adaptado en menor proporcién + Retenedores ACKER. Figs. 212 a 215. Calibracion: 0.010" - 0.020" 210 bi Figuras 210 y 211 Indicaciones: El retenedor tipo Acker esta indicado en PPR con maxima rigidez y estabilidad en funcién, La Clase III de KENNEDY es su mejor indicaci6n, en los pilares posteriores de la Clase IV, en el lado con pilar posterior de la Clase I! modificacién 1 y en la Clase I! pura entre molares 0 premolares del lado dentado. Cuando se requiera hacer una eleccién entre este retenedor y otro de igual capacidad, el retenedor tipo Acker debe ser el elegido. ; Figura 212.Diserio de Frotesis Parcial Removible Contraindicacién Esta contraindicado en la extensi6n distal de las Clases | y II 0 cuando el ecuador o la estética no lo permiten Ventajas: - Buen soporte y estabilidad - Disefio simple y facil de construir. - Facil de reparar cuando se rompe y de readaptar cuando se dobla - No se deforma facilmente. - Se puede usar con base de metal 0 de acrilico. - El cuerpo del retenedor y sus elementos que se ubican por encima del ecuador, brindan el soporte conjuntamente con el apoyo oclusal - Requiere menos metal que otros retenedores para su construccién. - Puede ser construido en el laboratorio del consultorio sin necesidad de recurrir a laboratorios comerciales. - Menos posibilidad de retener alimentos que otros retenedores. Desventajas: ~ Debido a que contacta la superficie del diente en toda la longitud de sus brazos, puede favorecer la caries dental, Figs. 213 a 215. - Puede ser menos estético de lo deseable en algunos casos. - Limitada posibilidad de variacién en su disefo. ~ Aumenta la circunferencia del pilar que hace que la carga que recibe el diente sea mayor y priva al tejido gingival del estimulo que le da el alimento al deslizarse sobre la superficie del diente. - Su poder de retencién es menor que el del retenedor tipo barra - Puede traumatizar los pilares cuando esta incorrectamente disefiado en el extremo libre. El retenedor combinado de alambre adaptado usa el reciproco y el apoyo oclusal colados, su brazo retentivo es un alambre adaptado calibre 14 de corte redondo, de diferentes aleaciones como las de oro o de acero inoxidable. Se le considera como un liberador de tensién sobre el pilar y sus ventajas son la flexibilidad, la ajustabilidad y la apariencia?”” Por su accién de rompefuerza se usa en el pilar posterior adyacente a la base de extremo libre * Sus atributos pueden ser disminuidos por inadecuados procedimientos de laboratorio y mal manejo. Algunos investigadores creen que la accién directora de la fuerza 0 tensién no se realiza, sin embargo, creen que es un buen retenedor para el extremo libre cuando la posicién del ecuador contraindica el uso del retenedor tipo barra o cuando los premolares superiores o inferiores en las Clases | y Il tienen el angulo retentivo en la superficie mesio bucal del pilar; se puede usar también en los pilares anteriores del 4748 Componentes de laPrtesisParcial Removible espacio modificado de la Clase I! o en los casos donde el pilar esté inclinado labialmente y en dientes periodontalmente comprometidos®. Su contraindicacién esta donde se requiere maxima rigidez y estabilidad, en dientes anteriores cuando la estética puede comprometerse y cuando la cantidad de retencién es menos de 0.020 de pulgada 23 Figuras 213 a 215. Estos retenedores tienen, dentro de sus desventajas, la falta de estética Cuando un retenedor circunferencial es colocado sobre el pilar vecino de un extremo libre, puede tener una accién destructora sobre el pilar si es que no se mantiene un soporte dptimo de la base. Tres consideraciones importantes son necesarias cuando se selecciona un retenedor circunferencial: la susceptibilidad a los errores del laboratorio, la inhabilidad para ser ajustados y su inferior capacidad de retencidn cuando son comparados a retenedores tipo barra®. + Retenedor de accién posterior. Figs. 216 y 217: Calibracién: 0.010" - 0.020" 216 Figuras 216 y 217. Indicaciones: - En premolares y caninos en el extremo libre cuando la retencién en la superficie distal de estos dientes no es usable y hay un adecuado espacio en mesial para el cuerpo y conector del retenedor. - En dientes cortos con poca area retentiva mesiobucal y distal - En los casos donde el retenedor tipo barra no esta indicado ni deseado y la estética ocupa un lugar menos importante. - En piezas anteriores de prétesis dentosoportadas cuando el pronéstico de los pilares posteriores no es bueno. - En molares, por la longitud del brazo.Diserio de PrétesisParcial Removible Ventajas - Puede usar Areas retentivas pequefias. - La longitud del retenedor produce flexibilidad y efecto de rompefuerzas sobre los pilares en el extremo libre. Desventajas - Facil de distorsionarse por su longitud - Dificil de ajustar. - El 4rea dentaria que cubre es grande, Figs. 216 y 217. - Poca resistencia a las fuerzas laterales. - Retencién de alimentos entre el brazo lingual y el conector mayor, Fig. 216. Para actuar como un rompe fuerzas este retenedor necesita que haya espacio entre él y la base de la dentadura para que pueda flexar. + Retenedor de accién posterior invertido. Figs. 218 y 219: Calibracién: 0.010" - 0.020" 218 Figuras 218 y 219. Indicaciones - Premolares inferiores con inclinacién lingual en extremo libre. Contraindicaciones - Prétesis superiores por razones de estética. - Cuando existe un angulo retentivo severo en los tejidos blandos por debajo del margen gingival. Ventajas: - Tiene accion de rompefuerza. Desventajas - Cruza por tejidos blandos, Fig. 219. - Excesivamente largo, se distorsiona con facilidad, Fig. 218. 49Componentes de la Protesis Parcial Removible - Dificil de ajustar. - Estética pobre. - Contacta demasiada superficie dentaria, Fig. 218. Es un retenedor con accién de rompefuerza semejante al de accién posterior. Es una mezcla del retenedor de accién posterior con uno tipo barra sin ninguna de sus ventajas y todas sus desventajas + Retenedor seccionado (mitad y mitad). Figs. 220 a 224: Calibracién: 0.010" 20 221 Figuras 220 y 221. Indicaciones - En premolares aislados, rotados o inclinados. - Pilares premolares y molares en el extremo libre y en dentosoportados. - En estos casos en los que sdlo se utiliza como estabilizador, sus brazos no penetran en zona retentiva. 2 23 Figuras 222 a 224. Vista vestibular, oclusal y lingual de un retenedor seccional. Contraindicaciones - Ninguna. Debe ser construido para evitar trauma a los pilares en el extremo libre. Ventajas - Buen soporte y estabilidad - Facil de ajustar. 50Disero de Protess Parcial Removible - Contacta poca drea dental ~ Buena estética Desventajas: - Puede producir retencién de alimentos entre el brazo lingual y el conector mayor. + Retenedor en anillo. Figs. 225 a 233: Calibracién Mesolingual: 0.020" -0.030" en el maxilar inferior. Mesiobucal: 0.020” -0.030" en el maxilar superior. zal Figuras 225 y 226. Vista lingual y vista lineal Indicaciones: - En molares inferiores que tienen inclinacién hacia mesial y lingual con el ngulo retentivo en la superficie mesiolingual, Fig. 225 - En molares superiores que tienen inclinacién hacia mesial y bucal con el angulo retentivo en la superficie mesiobucal, Fig. 230. - En pilares molares posteriores de la Clase III 0 en el lado dentosoportado de la Clase II Contraindicaciones: - No es satisfactorio cuando existen zonas retentivas severas en distal. - En molares superiores con retencién distobucal a menos que no sea muy marcada Ventajas: - Buen soporte y estabilidad 51Componentes de la Prétesis Parcial Removible 230 jguras 227 a 231. Por su longitud estos retenedores se pueden deformar facilmente, por lo cual es aconsejable hacer refuerzos que vayan desde el conector mayor hasta el inicio de la cara distal del pilar, como se observa en las ilustraciones anteriores. 22 Figuras 232 y 233. Desventajas: - Se deforma facilmente y es dificil de ajustar. - Contacta areas dentales grandes - La estética es pobre si se usan areas retentivas linguales en el maxilar superior. = Los brazos accesorios pueden causar irritacién del margen gingival y favorecen la retencion de alimentos, Figs. 229 a 233. La tigidez del brazo estabilizador puede aumentarse con un brazo de refuerzo, lo cual es esencial cuando se usa el oro y es opcional con el cromo-cobalto. + Retenedor en anzuelo o Goslee. Figs. 234 a 238: Calibracion: Adyacente al area edéntula: 0.010" — 0.020. 234 SA Figuras 234 y 235 52Diserio de Protesis Parcial Removible Indicaciones: - Areas retentivas distobucales en caninos y premolares cuando un angulo retentivo agudo en los tejidos blandos, impide el uso de un retenedor tipo barra. = Cuando se requiere un brazo flexible y la zona retentiva est debajo del apoyo oclusal en molares. = Cuandb la longitud de la corona del pilar es lo suficientemente larga que brinda espacio para que el retenedor de la vuelta. Contraindicaciones: - En el maxilar superior, porque puede exhibirse mucho metal (razones estéticas) Ventajas: - Permite usar reas retentivas préximas al espacio edéntulo sin tener que cruzar los tejidos blandos con conectores menores. - Buen soporte y estabilidad. - Puede usarse en extremo libre o en la Clase III Figuras 236 a 238. Desventajas - Estética pobre. - Cubre mucho area dental. - Posibilidad de atrapar alimentos. Es un retenedor que puede usarse en lugar de retenedores tipo barra en premolares y caninos y en lugar del retenedor en anillo en molares. Se debe confeccionar manteniendo el volumen al minimo. + Retenedor Jackson o doble Acker. Figs. 239 a 245: Calibraci6n: igual que el retenedor Acker segtin la longitud del brazo retentivo Generalmente se usa mas de un rea retentiva. El ntimero y la profundidad de las zonas retentivas depende de cada situacion. 53Componentes de la Protesis Parcial Removible 239 240 PRS Figuras 239 y 240, Indicaciones - Cuando hay necesidad de usar un retenedor en una parte de la boca donde no hay espacio edéntulo (Clase II), Figs. 239 a 245. - Cuando el espacio edéntulo entre dos dientes naturales es pequefio para un diente attificial se usa este retenedor para dar retencién y para llenar el espacio. - Cuando no existe suficiente retencién en un s6lo pilar. Contraindicaciones: - No debe usarse cuando el retenedor va a traumatizar el pilar. - Cuando no hay espacio para que el conector menor cruce la superficie oclusal Ventajas: - Buen soporte y estabilidad - Distribuye el soporte, la retencién y la estabilidad a varios dientes remanentes. 2a3| iguras 241 a 245. En algunos casos, no hay espacio para los topes oclusales, como se puede apreciar en las figuras 244 y 245, 54 DesventajasDisero de Protesis Paci Removible - La retencién puede ser excesiva = El conector menor delgado se rompe facilmente - Hay necesidad de desgastar los pilares para crear espacio para el conector menor en oclusal y no producir interferencias oclusales, Fig. 244. Es un tipo de retenedor que debe usarse sdlo cuando no se puede usar en su reemplazo satisfactoriamente otro retenedor. + Retenedor miltiple. Figs. 246 a 251: Calibraci6n: 0.010" - 0.020" Figuras 246 y 247. Vista vestibular o bucal y vista lingual en la que se aprecian los topes oclusales en las fosas vecinas de los pilares. Consta de dos retenedores Acker unidos por la punta de los brazos linguales. Los brazos linguales ofrecen oposicién al brazo retentivo, y por consiguiente su espesor debe ser uniforme y deben estar sobre el ecuador dentario, Fig. 247. Sus conectores menores deben unirse directamente al conector mayor. Generalmente se usa en premolares juntos, o en combinacién entre un premolar y un molar. Los apoyos oclusales se pueden ubicar en las fosas vecinas de los pilares, Figs. 246 y 247, o separados como se observa en los graficos, Figs. 248 y 249. Indicacions - En pilares posteriores juntos y unidos que tengan zona retentiva por bucal - En premolares inferiores vecinos al espacio edéntulo, = Cuando se desea fortalecer o reforzar pilares posteriores debilitados periodontal- mente. - Cuando la retencién que ofrece el pilar més posterior no es suficiente y el diente préximo al pilar permite incrementar la retencién del pilar mas distal Figuras 248 y 249 55Componentes de la Protesis Parcial Removible ontraindicaciones: - No debe usarse cuando los dos pilares aislados tienen forma acampanada con zonas muy retentivas en las caras proximales - Cuando su presencia en el maxilar inferior muestre mucho metal. Ventajas: - Sirve para brindar soporte adicional a dientes periodontalmente debilitados permitiendo la distribuci6n de las fuerzas entre las dos piezas dentarias proximas entre si. - Buen soporte y estabilidad - Buena retencién. - Usa adecuadamente los escasos pilares remanentes en la parte posterior. 251] Figuras 250 y 251. Desventajas: - Cubre mucha superficie dentaria. - Se puede distorsionar con relativa facilidad - Puede acumular restos de alimentos entre los brazos linguales y el conector mayor. + Retenedor mesiodistal de Roach. Fig. 252: Calibracién: La retencién se logra por el paralelismo de las caras proximales y la friccién. Figura 252. Vista palatina y vista bucal. Indicaciones - Enincisivos laterales superiores que son pilares de una Clase II! oen el lado dentosoportado de una Clase Il. 56Diseflo de Protesis Parcial Removible Contraindicaciones: - Extremo libre - En dientes no bien preparados Ventajas: - Buena estética. - Buen soporte y estabilidad. Desventaj - El diente debe ser preparado para conseguir el paralelismo de las caras proximales Este retenedor traumatiza el pilar si se usa en extremo libre. Debe ser usado s6lo cuando hay pilar posterior, siendo mas recomendable evitar su uso porque fundamentalmente por su accién traumatica y porque hay otras alternativas mas conservadoras, estéticas y faciles de construir. Retenedores infraecuatoriales Fueron descritos por primera vez por ROACH en 1930 quien los llamé retenedores a puntos de contacto porque debian ser construidos de modo que s6lo tomaban contacto con la superficie del pilar las puntas de sus brazos retentivos. Este autor llamé a los retenedores por su forma de letras que los agrupo bajo la denominacin de TULICS*, posteriormente se decidio a mantener los brazos de los retenedores en contacto con los pilares en todo su recorrido con excepcidn del conector menor, que no debe contactar con la superficie del diente ni de los tejidos blandos vecinos, Figs. 259 a 262, y se les dio la denominacién de retenedores tipo barra en lugar de retenedores Roach ode puntos de contacto. a) Retenedores tipo barra, sus elementos constitutivos nacen de la estructura metalica de la prétesis, cruzan el margen gingival del pilar y toman contacto con él segiin la ubicacién del ecuador. Son retenedores que van de gingival a cervical y toman el nombre “tipo barra" por la barra que los une a la base de la dentadura. Figura 253. La barra que une al retenedor con la estructura metalica debe tener un recorrido que permita dejar un espacio libre para el didmetro mesio distal de la primera pieza artificial, para evitar el desgaste exagerado de esta pieza que luciria mas corta y antiestética. Los més usados son el "T", el “C" y el "I", todos tienen caracteristicas en comtin, nacen de la base o de la estructura metalica y se aproximan a la zona retentiva desde gingival del pilar, su conector menor, como ya se ha dicho, no debe contactar con la superficie del diente ni de los tejidos blandos vecinos, Figs. 259 a 262, cubren menos superficie dentaria y exhiben menos metal en comparacién con los retenedores circunferenciales. 57