CMF “Dr.

Ignacio Chávez”
Residencia de Medicina Familiar

1er CASO CLÍNICO AGO 2020

Elaborado por : Mtro. Enrique Jesús Yáñez Puig

Prof. Titular del Curso de la Especialidad de Medicina familiar

Paciente: MAGS
No. EXP: AENM730728/4
Edo. Civil: Casado
Escolaridad: Preparatoria

Padecimiento actual

Masculino de 49 años el cual inicia su padecimiento desde el 2002 con herida por arma de fuego
en brazo derecho, la cual lesiono el musculo flexor radial del carpo, ruptura de extensor radial
corto del carpo, ruptura de extensores de la mano derecha, lesión de la aponeurosis cubital y
fractura multifragmentaria de cubito y radio en su porción proximal del lado derecho, el paciente es
tratado en diversos hospitales de la red ISSSTE, siendo intervenido quirúrgicamente en Cirugía
Plástica Reconstructiva en el 1º de Octubre en el año 2002, en donde le practicaron una
trasferencia de tendón de mano derecha, teniendo rechazo del material de quirúrgico no
especificado de que tipo. Entre el 2003 y 2004, presenta fístula cutánea, y en diciembre del 2004
toda vía presentaba secreción no describiendo en la nota las característica de esta, además de
tener disminución de la fuerza 3/5 de esa extremidad y la misma nota manifiesta además
secuelas de la fractura multifragmentaria pero no especifica de que tipo. Dos años después una
nota de Noviembre del 2006, describe que existe hay secreción purulenta en escasa cantidad con
la fistula cutánea y hay una limitación de movimientos de esa extremidad, pero no pone una
escala objetiva. Trece años después la nota del 14 de octubre del 2019 describe que presenta en
antebrazo derecho aumento de temperatura y calor local de tres días de evolución, encontrando a
la exploración física se observa en antebrazo derecho , edema de partes blandas, hiperemia ++ y
aumento de la temperatura local no describiendo extensión, las zonas que involucra y si hay
limitación en la movilidad, prescribiendo Clindamicina 1x3, dicloxacilina 1x3 y naproxeno, es
importante señalar que en este peacio de tiempo descrito en la evolución solo bajo 2 Kg y en este
momento presenta una SpO2 de 93. Cinco meses después acude a urgencias por presentar
celulitis de antebrazo derecho presentando codo derecho con edema, dolor intenso (sin escala
objetiva) , hipertermia, hiperalgisia, sin secreción de la región, cinco meses después el 5 de agosto
del 2020 se presenta refiriendo el paciente dolor con una EVA de 6-7, aumento de la temperatura
en la región y secreción sero-hematica escasa, la EF se encuentra paciente tranquilo, con
presencia de edema de tejidos blandos en región anterior de antebrazo parte proximal con una
extensión de aproximadamente 10 cm, con hiperemia agregada , en una extensión de 7 cm
circulares, incremento de la temperatura de 10cm en el entorno de una herida de menos de 2 cm,
que presenta secreción sero-hematica, sin mal olor, hay retracción de parte del tejido con una
rigidez del antebrazo que limita el movimiento de flexión de la extremidad superior derecha, así
como de movimientos pronación. Se prescribe , Clíndamicina 300mg cada 12 hrs VO, Metronidazol
500mg cada 12 hrs VO y Ceftriaxona 1gr cada 24 hrs I.M, además se efectuó curación,
mandándole estudios de lab y unas placas de antebrazo Ap y Oblicula de manera urgente.

Calle Oriental No. 10, Col. Alianza Popular Revolucionaria, C. P. 04800; Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México
Tel: (55) 5140 9617. www.gob.mx/organismos
 AHF
Padre finado de 56 años por neumonía, Madre y 6 hermanos aparentemente sanos.

AnoPP

Baño diario, con alimentación balanceada según refiere la HC, ejercicio diario no describe
cuanto tiempo. Trabajaba antes de esto a estar en la policía federal. No refiere alergias

APP
Fumador crónico desde los 13 años, en la actualidad a base de 15 cigarrillos diarios.
Alcoholismo ocasional, la HC no refiere más datos.
Antecedentes, digestivos, cardiológicos, respiratorios, metabólicos, renales y
neurológicos, negados.

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