FORMATO DE PROTOCOLO Código: PROT-COV-F8

Versión: 01
DECLARACIÓN JURADA DE SALIDA DE
UNIDAD MINERA Fecha: 06/01/2021

DECLARACIÓN JURADA DE SALIDA DE UNIDAD MINERA

Por medio de la presente, yo.......................................................................................... ,

identificado con DNI N°………………………., con domicilio real en
………………………………………………………………………., trabajador de (indicar empresa) ................................ ,
declaro lo siguiente y bajo mi responsabilidad a la salida de la unidad minera de
…………………………….. ubicada en ……………………………., distrito de....................................... , provincia de
………………………………. Y región de…………………………………. para trasladarme hacia mi residencia
habitual ubicada en ……………………………………………………………………………………………….., distrito de
…………………………, provincia de ……………………………………………. Y región de……………………………………..

 Declaro que he recibido por parte de .................................... las capacitaciones y toda la

información sobre las medidas y condiciones de seguridad y salud en el trabajo que deben
observarse durante esta etapa a fin de prevenir la propagación del COVID-19.
 Declaro que en la unidad minera se han adoptado todas las medidas de prevención para
garantizar mi salud y evitar el contagio del COVID-19.
 Declaro que durante mi estadía he sido informado de los Protocolos de cumplimiento
obligatorio a fin de prevenir esta enfermedad y he seguido estrictamente dichos Protocolos
por mi salud e integridad y la de todos mis compañeros.
 Me comprometo a mantener los protocolos y cuidados informados durante el traslado al
lugar de mi residencia habitual y cuando me encuentre en ella, con el fin de evitar el contagio
del COVID-19.
 Declaro que he sido informado de los síntomas del COVID-19 y a la fecha no cuento con
dichos síntomas. Asimismo, para esta salida, he sido revisado por el personal de salud de la
mina, conforme reporte adjunto, sin que se haya advertido la presencia de síntoma alguno.
 Que expreso mi deseo de salir de la unidad minera de ...................................... hacia mi lugar
de residencia habitual, conociendo que existen restricciones por parte del Gobierno Peruano
para la movilización de personas en todo el territorio nacional, por lo que declaro que el
traslado se realizará bajo mi responsabilidad.

Suscribo el presente documento en señal de conformidad a los ……………… días del mes de
……………… de 2021.

Firma:
Nombres y Apellidos:
DNI: HUELLA