FORMATO: SST-FO-024

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION : 1

AÑO : 2019
FORMATO INSPECCION DE EXTINTORES PAGINA 1 DE __

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: FECHA:

CARGO: PROYECTO:

CRITERIOS DE CALIFICACIÓN: B: BUENO R: REGULAR M: MALO

ESTADO DEL EXTINTOR

SEÑALIZACIÓN
MANOMETRO

PASADOR DE
SEGURIDAD

MANGUERA

VISIBILIDAD
FECHA DE

BOQUILLA

CILINDRO

PINTURA

ACCESO
CONDICION ACCION

MANIJA
No TIPO DE EXTINTOR UBICACIÓN CAPACIDAD PROXIMA SEGUIMIENTO
IDENTIFICADA CORRECTIVA
RECARGA

1
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5
6
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9

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OBSERVACIONES GENERALES:

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FIRMA RESPONSABLE INSPECCION FIRMA INSPECTOR HSQ