DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento: Edad:
Escolaridad:

MOTIVO DE LA CONSULTA

EVALUACIÓN DE ORGANOS ARTICULATORIOS

I.- ESTRUCTURA ORAL PERIFERICA

1.- ESTRUCTURA FACIAL.

( ) Simetría
( ) Asimetría
2.- LABIOS.
( ) Normal
( ) Asimetría
( ) Resequedad
( ) Frenillo labial
( ) Aumento Disminución
( ) Cicatriz uní o bilateral
( ) Hábitos
3.- MANDIBULA.
( ) Normal
( ) Desviación mandibular
( ) Prognatismo
( ) Retroprognatismo
4.- DIENTES.
( ) Normal
( ) Diastemas
( ) Caries
( ) Proceso de muda
( ) Falta de piezas
( ) Supernumerarios
Mala implantación dentaria
( ) Liguoversión
( ) Lavioversión
( ) Supravversión
( ) Infraversión
( ) Supraversión
( ) Otros
5.- OCLUSIÓN
( ) Norma (Clase I)
( ) Distoclusión (Clase II)
( ) Mesoclusión (Clase III)
( ) Abierta
( ) Cerrada
( ) Tope
( ) Lateral o cruzada.
6.- LENGUA
( ) Normal
( ) Geográfica
( ) Frenillo lingual
( ) Macroglosia
7.- PALADAR DURO
( ) Normal
( ) Rugosidades palatinas
( ) Paladar ojival
( ) Submucoso
( ) Paladar hendido
8.- PALADAR BLANDO
( ) Normal
( ) Corto
( ) Largo
( ) Parálisis velar
( ) Paladar hendido
( ) Cierre velo faríngeo
9.- ÚVULA
( ) Normal
( ) Bífida
( ) Corta
( ) Larga
( ) Desviada

II.- MOVILIDAD DE ÓRGANOS ARTICULATORIOS

1.- LABIOS
( ) Protrusión
( ) Retracción
( ) Laterales
( ) Vibratorios
( ) Tonicidad
2.- MANDÍBULA
( ) Articulación temporo mandibular
( ) Tonicidad maseteros
( ) Tonicidad maseteros
( ) Tonicidad de mentón
3.- LENGUA
( ) Protrusión
( ) Retracción
( ) Laleo
( ) Lateralidad dentro de la cavidad oral
( ) Lateralidad fuera de la cavidad oral
( ) Elevación dentro de la cavidad oral
( ) Descenso dentro de la cavidad oral
( ) Descenso fuera de la cavidad oral
( ) Movimientos circulares dentro de la cavidad oral
( ) Barrido de lengua
( ) Trompetilla
( ) Vibración de punta de lengua
( ) Cartucho
( ) Movimientos combinados
4.- OTROS – ABUCINAR
( ) Ambas mejillas
( ) Mejilla derecha
( ) Mejilla izquierda
 III. ASPECTOS NO VERBALES DEL LENGUAJE

( ) Tipo respiratorio
( ) Intensidad
( ) Tono
( ) Timbre
( ) Ritmo

IV. OBERVACIONES.