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HISTORIA CLÍNICA
l. DATOS PERSONALES

No. Historia: ____________ Fecha: _12/04/2021_______

Nombres: ____Renzo Jesus___________Apellidos: Rojas Saravia
Documento de identidad: DNI. X C.E.___ No. __70080241__________
Edad: ___21 años_______ Sexo: Masculino______ Estado Civil: __Soltero_____
Lugar y fecha de nacimiento: __Hospital María Auxiliadora – 13/12/1999_____________
Distrito: San Juan de Miraflores___ Provincia: _Lima____ Departamento: __Lima____
Ocupación: __Estudiante_____ Profesión: __Ninguno_ Carrera: __Ingeniería Ambiental__
Ciclo: __7mo__ Colegio: __Emblemática San Juan____ Nivel: __Secundaria__ Grado: 5to
Dirección actual: _San Francisco de la Cruz – Pamplona Alta___
Distrito: _San Juan de Miraflores__ Provincia: __Lima____ Departamento: __Lima____
Celular: ___948848930_______ Teléfono de casa: _______________
Dirección de la Familia: San Francisco de la Cruz – Pamplona Alta ___Distrito: _San Juan de Miraflores_
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:
______________________________________________________Si_____________

Evaluado por: ____Tejeda Orosco Karen Lissete________________________

ll. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente menciona que en su mayoría de veces tuvo mucha dificultad de realizar las tareas debido a que
tiene una falta de concentración y no puede manejar bien su tiempo en cuanto a sus tareas académicas, por
lo que significa que el paciente tiende a procrastinar sus trabajos.

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

EVOLUCIÓN: El paciente durante su escolaridad no tuvo problema alguno, era el primero de su clase. En la
actualidad, sus hábitos de estudio tornaron un cambio radical no logrando poder organizar sus deberes y
ocasionando bajas calificaciones.

CAUSAS: La falta de interés, es una de las causas por las que el paciente no cumple con sus actividades.
Prefiere optar por escoger los trabajos que le sean difícil e interesantes olvidando y dejando atrás las otras
tareas.

ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: Como primer paso, es necesario que el paciente
elabore un horario de todas las actividades que realiza durante todo el día. Además, es importante que
cuente con el apoyo familiar de brindarle soporte y así evitar las distracciones para mejorar su concentración.

IMPLICACIONES: (a nivel familiar (pareja y/o hijos), social, laboral, académico, etc.): Es necesario
empezar con una intervención psicológica empezando por una terapia cognitivo-conductual.

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lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

 FAMILIOGRAMA:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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 GENOGRAMA FAMILIAR:

o Consentimiento Informado Anexo Nº1

o Genograma familiar Anexo N°2

V. HISTORIA PERSONAL:
 PRENATAL (Gestación):
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 POST NATAL
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 INFANCIA:
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 NIÑES:
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 ADOLESCENCIA:
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 JUVENTUD:
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 ADULTEZ INTERMEDIA:
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 ADULTEZ TARDIA:
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VI. DESARROLLO PSICOSEXUAL:

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VII. HISTORIAL FAMILIAR:

MADRE:
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PADRE:
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HERMANOS:
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ABUELOS:
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ESPOSO (a):
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HIJOS:

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NIETOS:
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VIII. HISTORIA ESCOLAR:

INICIAL:
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PRIMARIA:
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SECUNDARIA:
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_______________________________________________________________________________________
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UNIVERSITARIA:
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POST UNIVERSITARIA
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IX. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje verbal y no verbal, actitud, etc.)

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X. DIMENSIONES:

 COMPORTAMENTAL:
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 AFECTIVA:
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 SOMATICA:
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 COGNITIVA:
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 SOCIAL:
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XI. SITUACIÒN SOCIOECONÒMICA:

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XII. PRUEBAS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

PRUEBAS PSICOLÒGICAS APLICADAS:

 ESTADO MENTAL:
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 PERSONALIDAD:
La paciente ha obtenido en el Test 16 PF de Cattell, en los factores Atención a las Normas, Privacidad,
Sensibilidad, Vigilancia y Abstracción un nivel ALTO. Lo cual demuestra ser exigente y respetuosa por el
cumplimiento de normas y principios. Se muestra como una persona reservada con la información que ofrece
sobre sí misma a personas lejanas a su entorno, es distraída, vulnerable y ansiosa por momentos. En los
factores de Aprensión, Autosuficiencia, Tensión, Afabilidad, Dominancia y Apertura al Cambio muestra un
Presenta un nivel PROMEDIO, lo cual la describe como una persona asertiva, que muestra interés por los
demás, es independiente y analítica. Sin embargo, muestra rasgos de ansiedad, frustración, irritabilidad y en
algunos momentos puede llegar a tener reacciones agresivas.

La paciente muestra en el factor de Estabilidad un nivel PROMEDIO BAJO lo que demuestra una
inestabilidad emocional controlada, Sin embargo, se muestra como una persona que posee madurez mental.

Finalmente, muestra un nivel BAJO en los factores Animación, Atrevimiento y Perfeccionismo, lo que la
describe como una persona tolerante al desorden, pero muestra faltas tanto propias como ajenas. Además,
es cohibida, cauta y temerosa al expresar sus emociones, por lo que suele reprimirlas ante los demás.

 INTELIGENCIA:
La paciente ha obtenido 27 puntos en la prueba de Wordelic, lo que muestra que posee un nivel de
inteligencia SUPERIOR AL TÉRMINO MEDIO, lo cual le permite aprender con gran facilidad y
resolver problemas mostrando alternativas limitadas para resolverlos

 HABILIDADES SOCIALES:

La paciente ha obtenido un puntaje general de 119, en el test de Ice de Barón, mostrando un nivel MUY
ALTO. Así mismo en los componentes de Animo general, Interpersonales e Intrapersonal lo cual muestra que
es una persona optimista, feliz y satisfecha mostrando una actitud positiva hacia la vida, capaz de expresar
sus emociones, sentimientos y pensamientos a lo demás, es una persona extrovertida y sociable. Sin

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embargo, en situaciones adversas podría no mostrar empatía hacia los demás. Se muestra como una
persona que le gusta disfrutar de la vida y lo que la rodea, es capaz de comunicarse asertivamente gracias a
que es capaz de comprenderse y aceptarse como es.

Por otro lado, la paciente en los componentes de Manejo de la tensión y Adaptabilidad ha obtenido un nivel
PROMEDIO lo cual muestra que la paciente es capaz de resolver problemas y tomar decisiones de manera
objetiva; puede controlar sus emociones, sentimiento y pensamientos ante las situaciones adversas. Sin
embargo, en momentos de mucha tensión podría reaccionar de forma poco adecuada, debido al estrés que
pueda padecer.

 OTRAS:
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XIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

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XIV. TRATAMIENTO A SEGUIR:

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Evaluador por: ________________________________________

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Anexo 1: Consentimiento Informado

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Anexo 2: Genograma Familiar

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AnexoNº3: Mini Examen Cognoscitivo de Lobo

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Anexo Nº4: Test Wordelic

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Anexo Nº 5: Test de 16 PF Cattell

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Anexo Nº6: Test de Ice de baròn

Nombre: LIZ SANDOVAL ORIHUELA Instrucción : Superior

Edad: 32 Sexo: Femenino

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EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Sesión No. ________ Fecha: ______________________

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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

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ELABORADO POR: ____________________________________

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