CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACIÓN DE RIESGOS

PSICOSOCIALES

FECHA: Día ________Mes _______Año________

CARGO: _________________________________
GRUPO: _________________________________

En cumplimiento a la Resolución 002646 de 2008 (julio 17), “ por la cual se establecen disposiciones y se definen responsabilidades
para la identificación, evaluación, prevención, intervención y monitoreo permanente de la exposición a factores de riesgo psicosocial
en el trabajo y para la determinación del origen de las patologías causadas por el estrés ocupacional”.

Yo _________________________________________________________________, identificado (a) con cédula de ciudadanía

número _________________________ de ________________________; declaro que fui informado (a) del objetivo, alcance,
instrumentos y usos que tendrán los resultados de la evaluación de factores de riesgo psicosocial. Igualmente, que mis dudas fueron
aclaradas y que mi participación en dicho proceso de evaluación es voluntaria.

Así mismo, que la información individual es de carácter confidencial y solo se utilizará para los fines pertinentes dentro del marco del
programa de Salud Ocupacional, de la normatividad vigente en Colombia en materia de riesgos psicosociales y de la ley que rige el
ejercicio ético del Psicólogo en el país.

Nombre del Trabajador: _________________________________________________________________________

Cédula Ciudadanía Número ____________________________ Firma: ____________________________________

Código: A4-FO-53 Vigencia: 27/08/2018 Pagina: 1 de 1

Versión: 02