DECLARACION JURADA LISTADO 4108 B IN FINE 108 A IN FINE ...2 Consignar con una X lo solicitado DNI 34043 305 FECHA_jB/0¢ /ecui _ APELLIDO Y NOMBRE CORN E30 Giants ee ISCRIPCION, (a Piara to es donde se debe prese! totalidad de la documentacién SexoTeMeniyo Fechade Nac 15/00 /jagq Estado Gi Nacionalidad jy @ gc s Tip Domicilio “By 9 4 w* 4 Codigo Postal i400 Localidad, a SATA Distrito de Residencia Teléfono Oo. 1 42s 14 ah email___Co&Qed( a Jubilado BR _NO (tachar lo que no corresponda) ULTIMO DISTRITO DE INSCRIPCION Su inscripcién se vera reflejada en el Listado Complementario, en los Niveles 0 Modalidades, (cargo/s y area/s) que su/s titulo/s habiliten conforme con el nomenclador vigente. Expedido Titulo / Certificado y/o por Capacitacién Docente Registro | Fecha Promedio | titulo (solo | registro los titulos ya de acreditados) titulo Qo ceSoRADS CP iS To Bip Eauce Nota: Los titulos y capacitaciones docentes se debe: inaci i y sin abreviaturas, N consignar con su denominacién Se debe adjuntar toda documentacién probatoria de lo declarado al inseripcion momento de laCédigos de Gestion: 0: Gestion Estatal 4: Gestion Privada ‘Cédigos de Nivel: J: Inicial G: Primaria E: Secundaria M: Bachillerato Adultos R: Superior (BI, PR) (Cédigos de Modalidades: K: Especial N:E.Fisica T:E. Adistica L:E,Adullos S: Psicologia ‘A: Técnico Profesional (ex Polimadal, Tecnica, Agraria y Formacién Profesional) G:Gestion N: Nivel M: Modalidad / D: Desfavorabllidad S: si N:no 1! Rv: Situacion Revista Consignar todo el desempefio docente en todos los Niveles ylo Modalidades, en cualquier Situacién de Revista. GIN] M Estab. [D] Cargo | Rv. [Desde [Hasta | Calif. | Sello y Firma Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes. t Fojas. Acompafio Sello y firma del funcionario interviniente